ASUHAN KEPERAWATAN TN.

R DENGAN CHRONIC KIDNEY

DISEASE (CKD) DI RUANG PERAWATAN UMUM

RS HERMINA CIPUTAT

Disusun oleh

Silvia Rahmi

16160804

DIKLAT PERAWATAN UMUM III

HERMINA HOSPITAL GROUP

2020
 DAFTAR ISI

Cover ............................................................................................................... i

Daftar Isi ......................................................................................................... ii

BAB I : PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang .................................................................. 1

1.2 Batasan Masalah ............................................................... 2

1.3 Tujuan ............................................................................... 2

BAB II : TINJAUAN TEORI

1.1 Konsep Dasar Medik ......................................................... 3

1. Definisi ........................................................................ 3

2. Klasifikasi ................................................................... 3

3. Etiologi ........................................................................ 4

4. Patofisiologi ................................................................ 4

5. Komplikasi .................................................................. 5

6. Manifestasi Klinis ....................................................... 6

7. Penatalaksanaan .......................................................... 7

8. Pathway ....................................................................... 10

1.2 Konsep Asuhan Keperawatan ............................................ 11

1. Pengkajian ................................................................... 11

2. Diagnosa keperawatan ................................................ 13

ii
BAB III LAPORAN KASUS

3.1 Pengkajian ......................................................................... 18

3.2 Analisa Data ...................................................................... 27

3.3 Diagnosa Keperawatan ..................................................... 28

3.4 Intervensi Kepeawatan ...................................................... 29

3.5 Implementasi Keperawatan ............................................... 35

3.6 Evaluasi Keperawatan ....................................................... 39

BAB IV : PEMBAHASAN

4.1 Pengkajian ......................................................................... 42

4.2 Diagnosa keperawatan ...................................................... 43

4.3 Intervensi keperawatan ..................................................... 43

4.4 Implementasi Keperawatan ............................................... 43

4.5 Evaluasi ............................................................................. 44

BAB V : KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan ....................................................................... 45

5.2 Saran ................................................................................. 45

DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.
1.1 Latar Belakang

Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi
yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada
umumnya berakhir dengan gagal ginjal. (setiati, dkk, 2015). Saat ini, frekuensi
penyakit CKD cenderung terus meningkat setiap tahun di seluruh dunia. Riset
Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun 2013 melaporkan prevalensi penyakit gagal
ginjal kronis berdasarkan diagnosis prevalensi dokter di Indonesia sebesar 0,2 persen.
Di DKI JAKARTA menduduki peringkat kelima sebanyak 1087 yang menderita
penyakit CKD dari 31 provinsi di indonesia. Menurut KEMENKES 2017 angka
kejadian di provinsi DKI JAKARTA berdasarkan prevalensi nasional penderita gagal
ginjal kronis sebesar 0,2%. Dan berdasarkan gambaran di tahun 2013 dengan
menggunakan unit analisis individu menunjukkan bahwa secara nasional 0,2%
penduduk Indonesia menderita penyakit gagal ginjal kronis. Jika saat ini penduduk
Indonesia sebesar 252.124.458 jiwa maka terdapat 504.248 jiwa yang menderita gagal
ginjal kronis (0,2% x 252.124.458 jiwa* = 504.248 jiwa).

Di Rumah Sakit Hermina Ciputat sendiri memiliki catatan prevalensi dalam 3

bulan terakhir terdapat 122 pasien yang dirawat dengan penyakit CKD. Perawat
sebagai salah satu tim kesehatan mempunyai peran sebagai tim asuhan keperawatan
pada klien CKD melalui upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative.
Pelayanan asuhan keperawatan di tujukan untuk mempertahankan, meningkatkan
kesehatan dan menolong individu untuk mengatasi secara tepat masalah kesehatan
sehari-hari, penyakit, kecelakaan, atau ketidak mampuan bahkan kematian (Depkes
2004). Berdasarkan uraian diatas penulis tertarik melakukan asuhan keperawatan
dalam perawatan klien CKD, sehingga penulis melakukan studi kasus dan
menguraikan hasil karya tulis ilmiah tersebut dengan judul “Asuhan Keperawatan
Pada klien Tn. R dengan Chronic Kidney Disease (CKD) Di RS Hermina Ciputat”.

1
1.2 Batasan Masalah
Batasan masalah pada kasus CKD yaitu mulai dari pengertian sampai dengan asuhan
keperawatan CKD.

1.3 Tujuan

1. Mengetahui definisi Chronic Kidney Disease (CKD).

2. Mengetahui etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, komplikasi serta

penatalaksanaan Chronic Kidney Disease (CKD)

3. Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan Chronic Kidney Disease

(CKD).

2
 BAB II

TINJAUAN TEORI

1.1 Konsep Dasar Medik

1. Definisi Chronic Kidney Disease (CKD)

Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi
yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada
umumnya berakhir dengan gagal ginjal. (Setiati, dkk, 2015).

Gagal ginjal kronik biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut
secara bertahap, penyebab glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit vaskuler
(nefrosklerosis), proses obstruktif (kalkuli), penyakit kolagen (lupus sistemik), agen
nfritik (aminoglikosida), penyakit endokrin (diabetes). (Doengoes .2014)

2. Klasifikasi
Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju Filtration
Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m2 dengan rumus
kockrof – gault sebagia berikut : (Sudoyo 2010)
LFG (ml/mnt/1,73 m²) = (140 – umur) x berat badan

72 x kreatinin plasma (mg/dl)

Tabel klasifikasi penyakit ginjal kronik sesuai dengan derajadnya.

Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2 )

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90

2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↑ atau ringan 60-89

3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↑ atau sedang 30-59

4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↑ atau berat 15-29

5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

Sumber : setiati,2015 Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi 6. Jakarta : FKUI

3
3. Etiologi
Gagal ginjal kronis sering kali menjadi penyakit komplikasi dari penyakit
lainnya, sehingga merupakan penyakit sekunder (secondary illnes). Penyebab yang
sering adalah diabetes mellitus dan hipertensi. Selain itu ada penyebab lainnya dari
gagal ginjal kronis diantaranya: (Prabowo,Eko.2014)
1) Penyakit dari ginjal :

a. Penyakit pada saringan (glomerulus) : glomerulonefritis.

b. Infeksi kronis : pyelonefritis, ureteritis.

c. Batu ginjal : nefrolitiasis.

d. Kista di ginjal : polcystis kidney.

e. Trauma langsung pada ginjal.

f. Keganasan pada ginjal.

g. Sumbatan: batu, tumor, penyempitan/striktur

2) Penyakit umum di luar ginjal:

a. Penyakit sistemik : diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi

b. Dyslipidemia

c. SLE (Systemic Lupus Erythematosus)

d. Infeksi di badan : TBC paru, sifilis, malaria, hepatitis

e. Preeklampsia

f. Obat-obatan

g. Kehilangan banyak cairan yang mendadak (luka bakar)

4. Patofisiologi
Secara ringkas patofisiologi gagal ginjal kronik dimulai pada fase awal gangguan,
keseimbangan cairan, penahanan garam, serta penimbunan zat-zat sisa masih
bervariasi dan bergantung pada bagian ginjal yang sakit. Sampai fungsi ginjal turun
kurang dari 25% normal, manifestasi klinis gagal ginjal kronik mungkin minimal
karena nefron - nefron sisa yang sehat mengambil alih fungsi nefron yang rusak.
Nefron yang tersisa meningkatan kecepatan filtrasi, reabsorpsi, dan sekresinya, serta
4
 mengalami hipertrofi. Seiring banyaknya nefron yang mati, maka nefron yang tersisa
menghadapi tugas yang semakin berat sehingga nefron-nefron itu ikut rusak dan
akhirnya mati.
Sebagian dari siklus kematian ini tampaknya berkaitan dengan tuntutan pada
nefron-nefron yang ada untuk meningkatkan reabsorpsi protein. Pada saat penyusutan
progresif nefron-nefron, terjadi pembentukan jaringan parut dan aliran darah ke ginjal
akan berkurang. Pelepasan renin akan meningkat bersama dengan kelebihan beban
cairan sehingga mengakibatkan hipertensi. hipertensi akan memperburuk kondisi
gagal ginjal (Arif dan Kumala, 2008).

5. Komplikasi
Komplikasi penyakit gagal ginjal kronik menurut Suharyanto dan Majdid (2009),
diantaranya adalah :
1) Anemia
Anemia pada penyakit gagal ginjal kronik disebabkan oleh produksi eritropoietin
yang tidak adekuat oleh ginjal dan diobati dengan pemberian eritropoietin
subkutan atau intravena. Pemberian eritropoietin subkutan atau intravena bisa
bekerja dengan baik apabila kadar besi, fosfat, dan vit B12 adekuat dan keadaan
pasien baik.
2) Hipertensi
Penyakit vaskuler merupakan penyebab utama kematian pada gagal ginjal kronik.
Sebagian besar penyakit hipertensi pada gagal ginal kronik disebabakan oleh
hipervolemia akibat retensi 12 12 natrium dan air. Jika fungsi ginjal memadai,
pemberian furosemid dapat bermanfaat.
3) Dehidrasi
Hilangnya fungsi ginjal biasanya menyebabbkan retensi natrium dan air akibat
hilangnya nefron. Ginjal tetap mempertahankan filtrasi namun kehilangan fungus
tubulus sehingga mengekskresikan urin yang sangat encer yang menyebabkan
dehidrasi.
4) Gastrointestinal
Gejala mual, muntah, anoreksia, dan dada terasa terbakan sering dirasakan pasien
gagal ginjal kronik. Esofagitis, angiodisplasia dan pancreatitis juga tinggi terjadi
pada pasien gagal ginjal kronik.

5
 5) Endokrin
Pada pria, gagal ginjal kronik dapat menyebabkan kehilangan libido, impotensi,
dan penurunan jumlah serta mortilitas sperma. Pada wanita, sering terjadi
kehilangan libido, berkurangnya ovulasi dan infertilitas.
6) Peyakit jantung
Perikarditis dapat terjadi dan lebih besar kemungkinan terjadinya jika kadar
ureum, fosfat tinggi atau terdapat hiperparatiroidisme sekunder yang berat.
Kelebihan cairan dan hipertensi dapat menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri atau
kardiomiopati dilatasi.

6. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala klinis pada gagal ginjal kronik dikarenakan gangguan yang
bersifat sistemik. Gagal sebagai organ koordinasi dalam peran sirkulasi memiliki
fungsi yang banyak (organ multifuncsion), sehingga kerusakan klinis secara
fisisologis ginjal akan mengakibatkan gangguan keseimbangan sirkulasi dan
vasomotor. Berikut ini ada tanda dan gejala gagal ginjal ronik (Robinson, 2013):
1) Ginjal dan gastrointestinal
Sebagai akibat dari hiponatremia maka timbul hipotensi, mulut kering penurunan
turgor kulit, kelemahan, fatigue, dan mual. Kemudian terjadi penurunan kedasaran
(somnolen) dan nyeri kepala berat. Dampak dari peningkatan kalium adalah
peningkatan iritabilitas otot dan akhirnya otot mengalami kelemahan. Kelebihan
cairan yang tidak terkompensasi akan mengakibatkan asidosis metabolik. Tanda
paling khas adalah terjadinya penurunan urine output dengan sedimentasi yang
tinggi.
2) Kardiovaskuler
Biasanya terjadi hipertensi, aritmia, kardiomyopati, uremia pecarditis, effuse
pericardial (kemungkinan bisa terjadi temponade jantung), gagal jantung, odema
periorbital dan odema perifer.
3) Respiratory system
Biasanya terjadi edema pulmonal, nyeri pleura, friction rub dan efusi pleura,
cracles, sputum yang kental, uremia pleuritis dan uremia lung, dan sesak nafas.
4) Gastrointestinal
Biasanya menunjukkan adanya inflamasi dan userasi pada mukosa gastrointestinal
karena stomatitis, ulserasi dan perdarahan gusi, dan kemungkinan juga disertai
6
 parotitis, caofagotis, gastritis, ulserasi, lesi pada usus halus/usus besar, dan
pancreatitis. Kejadian sekunder biasanya mengikuti seperti anoreksia, nausea, dan
vomiting.
5) Integument
Kulit pucat, kekuning- kuningan , kecoklatan, kering dan ada sclap. Selain itu
biasanya juga menunjukkan adanya purpura, ekimosis, petechiae, dan timbunan
urea pada kulit.
6) Neurologis
Biasanya ditunjukkan dengan adanya neurophati perifer, nyeri, gatal pada lengan
dan kaki. Selain itu juga adanya kram pada otot reflek kedutan, daya memori
menurun, apatis, rasa kantuk meningkat, pusing, koma, kejang. Dari hasil EEG
menunjukkan adanya perubahan metabolik enchepalophaty.
7) Endokrin
Biasa terjadi infertilisasi dan penurunan libido, amenorhea dan gangguan siklus
menstruasi pada wanita, impoten, penurunan sekresi sperma, peningkatan sekresi
aldosterone, dan kerusakan metabolisme karbohidrat.
8) Hematopoitiec
Terjadi anemia, penurunan waktu hidup sel darah merah, trombositopenia
(dampak dari dialisis) dan kerusakan platelet. Biasanya masalah yang serius pada
system hematologi ditunjukkan dengan adanya perdarahan (purpura, ekimosis,
dan petechiae).
9) Muskuloskletal
Nyeri pada sendi dan tulang, demineralisasi tulang, fraktur pathologis dan
klasifikasi (otak, mata, gusi, dan miokard)

7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan klien CKD untuk mengoptimalkan fungsi ginjal yang ada dan
mempertahankan keseimbangan secara maksimal untuk memperpanjang kehidupan
klien. Sebagai penyakit yang komplek, gagal ginjal kronik membutuhkan
penatalaksanaan yang terpadu dan serius, sehingga akan meminimalisir komplikasi
dan meningkatkan angka harapan hidup. Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam
melakukan penatalaksanaan pada gagal ginjal kronik (Robinson, 2013).
1) Perawatan kulit yang baik.

7
2) Perhatikan hygiene pasien dengan baik melalui personal hygiene (mandi/sex)
secara rutin. Gunakan sabun yang mengandung lemak/ gliserin dan lotion tanpa
alcohol untuk mengurangi rasa gatal dan mencegah kulit kering.
3) Jaga kebersihan
Lakukan perawatan oral hygiene melalui sikat gigi dengan bulu sikat yang lembut.
Kurangi konsumsi gula (bahan makan dan minum) untuk mengurangi rasa tidak
nyaman di mulut.
4) Beri dukungan nutrisi
Kolaborasi dengan nutritionist untuk menyediakan menu makanan favorit sesuai
diet. Beri dukungan intake tinggi kalori, rendah natrium dan kalium.
5) Pantau adanya hiperkalemia Hiperkalemia
Biasanya ditunjukkan dengan adanya kejang/ kram pada lengan dan abdomen, dan
diare. Selain itu pemantauan hiperkalemia dengan hasil ECG. Hiperkalemia biasa
diatasi dengan dialisis.
6) Atasi hiperfosfatemia dan hipokalsemia Kondisi hiperfosfatemia dan
hipokalsemia biasa diatasi dengan pemberian antasida (kandunga alumunium/
kalsium karbonat).
7) Kaji status hidrasi dengan hati-hati.
Dilakukan dengan memeriksa ada/ tindakanya disertasi vena jugularis, ada/
tidaknya crackles pada auskultasi paru. Selain itu, status hidrasi bias dilihat dari
keringat berlebih pada aksila, lidah yang kering, hipertensi dan edema perifer.
Cairan hidrasi yang berlebihan adalah 500-600 ml atau lebih dari keluaran urine
24 jam.
8) Kontrol tekanan darah
Tekanan darah diupayakan dalam kondisi normal. Hipertensi dicegah dengan
mengontrol volume intravaskuler dan obat-obatan antihipertensi
9) Latih klien nafas dalam untuk mencegah terjadinya kegagalan nafas akibat
obstruksi.
10) Jaga kondisi septic dan aseptic setiap prosedur perawatan
11) Observasi ginjal adanya tanda- tanda perdarahan
Pantau kadar hemoglobin dan hematokrit klien. Pemberian heparin selama klien
menjalani dialisi harus sesuai dengan kebutuhan.

8
12) Tatalaksana dialisis/ transplantasi ginjal
Untuk membantu mengoptimalkan fungsi ginjal maka dilakukan dialisis/cuci
darah karena ginjal yang seharusnya menyaring racun-racun sisa metabolisme
tidak sanggup melakukan tugasnya. Imbasnya, racun sisa metabolisme tidak bisa
keluar dalam tubuh dan bercampur dalam darah. Jika darah yang berisi racun ini
diedarakan ke seluruh tubuh, maka akan menggangu organ lainnya. Mesin yang
digunakan untuk mencuci darah adalah hemodialisa. Cara kerjanya, yakni dengan
mengalirkan dari tubuh menuju mesin, lalu dalam mesin darah di saring, racun
dalam darah dibuang, lalu darah bersih kembali dialirkan dalam tubuh. Jika
memungkinkan koordinasikan untuk dilakukan transplantasi ginjal.

9
8. Pathway CKD

Pola nafas tidak efektif

10
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan
Menurut Muttaqin dan Sari (2014) penatalaksanaan Asuhan Keperawatan pada pasien
gagal ginjal kronik adalah:
1. Pengkajian
1) Identitas
2) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Aktivitas/ istirahat : kelelahan yang ekstrim, kelemahan, malaise.
(2) Sirkulasi : riwayat hipertensi lama adalah berat, palpitasi, nyeri dada
(3) Integritas ego : faktor stress, contohnya finansial, hubungan dan
sebagainya, perasaan tak berdaya, tidak ada harapan, tidak ada kekuatan.
(4) Eliminasi : penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen kembung,
diare/ konstipasi.
(5) Makanan/ cairan : berat badan naik (edema), berat badan turun
(malnutrisi), anorexia, nyeri ulu hati, mual/ muntah, rasa metalik pada mulut
yang tidak sedap (nafas amoniak), dan penggunaan diuretic.
(6) Neurosensori : sakit kepala, pengelihatan kabur, kram otot/ kejang,
sindrom kaki gelisah, kebas rasa terbakar pada telapak kaki, kebas/ kesemutan
dan kelemahan, terutama ekstremitas bawah (neuropati perifer).
(7) Nyeri/ kenyamanan : nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/ nyeri kaki
(memburuk pada malam hari).
(8) Pernafasan : nafas pendek, dipsnoe nokturnal paraksismal, batuk
dengan/tanpa sputum kental dan banyak.
(9) Keamanan : kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi
b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Kaji adanya riwayat penyakit chronik kidney disease, infeksi saluran kemih,
payah jantung, penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign Prostatic
Hyperplasia, dan prostatektomi, kaji adanya riwayat penyakit batu saluran
kemih, infeksi saluran perkemihan berulang, penyakit diabetes mellitus, dan
penyakit hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi predisposisi
penyebabnya. Penting untuk dikaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan
masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat kemudian
dokumentasikan.

11
 c) Psikososial Adanya perubahan fungsi struktur tubuh dan adanya tindakan
dialisis akan menyebabkan klien mengalami gangguan pada gambaran diri.
Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan
menyebabkan klien mengalami kecemasan, gangguan konsep diri (gambaran
diri) dan gangguan peran keluarga (self esteem).
3) Pengkajian Fokus
Menurut Muttaqin dan Sari (2014) pengkajian fokus pada pasien gagal ginjal
kronik adalah sebagai berikut:
a) B1 (Breathing) : klien bernafas dengan bau urine (Fetor Uremik) sering
didapatkan pada fase ini. Respon uremia didapatkan adanya pernafasan
kusmaul. Pola nafas cepat dan dalam, merupakan pembuangan karbondioksida
yang menumpuk di sirkulasi.
b) B2 (blood) : Pada kondisi uremia berat, tindakan auskultasi perawat akan
menemukan adanya Friction Rub yang merupakan tanda khas efusi
pericardial. Didapatkan tanda gagal jantung kongestif, TD meningkat, akral
dingin, CRT >3 detik, palpitasi, nyeri dada/ angina dan sesak nafas, gangguan
irama jantung, edema penurunan perfusi perifer sekunder dari penurunan
curah jantung akibat hiperkalemia, dan gangguan konduksi elektrikal otot
ventrikel.
c) B3 (Brain) : Didapatkak penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral (
perubahan proses pikir dan disorientasi), klien sering kejang, adanya neuropati
perifer, burning feet perifer,restless leg syndrome, kram otot, dan nyeri otot.
d) B4 (Bladder) : Penurunan urine output <400ml/hari, terjadi penurunan libido
berat.
e) B5 (Bowel) : Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia dan diare
sekunder dari bau mulut ammonia, peradangan mukosa mulut, dan ulkus
saluran cerna sehingga sering didapatkan penurunan intake nutrisi dari
kebutuhan.
f) B6 (Bone) : Didapatkan adanya nyeri panggul, sakit kepala,kram otot, nyeri
kaki, kulit gatal, pruritas, demam (sepsis, dehidrasi), petekie, area ekimosis
pada kulit, fraktur tulang, defosit fosfat kalsium pada kulit, dan terjadi
keterbatasan gerak sendi.

12
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon manusia
terhadap gangguan kesehatan atau proses kehidupan atau kerentanan respon dari
seorang individu.
Menurut Herdman dan Kamitsuru (2015), diagnosa yang muncul pada pasien
chronic kidney disease (CKD) adalah :
1) Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
a) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan volume cairan
dalam rentan normal.
b) kriteria hasil :
(1) Terbebas dari odema, efusi, anaskara.
(2) Bunyi nafas bersih, tidak ada dypsneu/ ortopneu.
(3) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jatung dan
vital sign dalam batas normal.
(4) Terbebas dari kelelahan , kecemasan atau kebingungan.
(5) Menjelaskan indikator kelebihan cairan.
c) Intervensi :
(1) Monitor cairan
(2) Pemasangan infus
(3) Manajemen elektrolit atau cairan
(4) Monitor tanda-tanda vial
(5) Manajemen edema serebral
d) Implementasi
(1) Memonitor cairan
(2) Memasang infus
(3) Melakukan menejemen elektrolit atau cairan
(4) Memonitor tanda-tanda vital
(5) Melakukan menejemen edema serebral.
e) Evaluasi : Volume cairan klien dalam rentan normal.
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d factor biologis
a) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan kebutuhan
nutrisi dapat terpenuhi.
b) Kriteria hasil :
(1) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan.
13
 (2) Berat badan ideal sesuai berat badan.
(3) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi.
(4) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
(5) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.
c) Intervensi :
(1) Monitor nutrisi
(2) Konseling nutrisi
(3) Monitor tanda-tanda vital
(4) Manajemen gangguan makan
(5) Penahapan diet
d) Implementasi :
(1) Memonitor nutrisi
(2) Memberikan konseling nutrisi
(3) Memonitor tanda-tanda vital
(4) Memenejemen gangguan makan
(5) Meberikan penahapan diet.
e) Evaluasi : kebutuhan nutrisi dapat teratasi.
3) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi
ke jaringan sekunder.
a) Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan perfusi jaringan
adekuat.
b) Kriteria Hasil
(1) Membran mukosa merah muda
(2) Conjunctiva tidak anemis
(3) Akral hangat
(4) TTV dalam batas normal
(5) Tidak ada edema
c) Intervensi
(1) Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi
periper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas).
(2) Kaji nyeri.
(3) Inspeksi kulit dan Palpasi anggota badan.
(4) Atur posisi klien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki
sirkulasi.
14
 (5) Monitor status cairan intake dan output.
(6) Evaluasi nadi, oedema.
(7) Berikan therapi antikoagulan.
d) Evaluasi : perfusi jaringan adekuat
4) Intoleransi aktifitas b.d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
a) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien bisa
aktivitas secara mandiri dan normal.
b) Kriteria Hasil :
(1) Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa ada peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR.
(2) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
(3) Tanda-tanda vital normal
(4) Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat.
(5) Status kardiopulmonari adekuat.
c) Intervensi :
(1) Bantu perawatan diri : IADL
(2) Manajemen nyeri
(3) Terapi oksigen
(4) Manajemen lingkungan : nyaman.
(5) Peningkatan tidur
d) Implementasi :
(1) Membantu IADL klien.
(2) Memenejemen nyeri
(3) Memberikan terapi oksigen.
(4) Memberikan klien lingkungan nyaman.
(5) Meningkatkan tidur klien.
e) Evaluasi : Pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
5) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi paru
a) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas
membaik
b) Kriteria Hasil :
(1) Dispneu menurun
(2) Penggunaan otot bantu pernafasan menurun
(3) Ortopneu (sesak dalam kondisi berbaring) menurun
15
 (4) Pernafasan cuping hidung menurun
(5) Pola nafas normal
(6) Kapasital vital membaik
(7) Tekanan ekspirasi membaik
(8) Tekanan inspirasi membaik
c) Intervensi :
(1) Monitor tanda-tanda vital
(2) Terapi oksigen
(3) Manajemen jalan nafas
(4) Manajemen jalan nafas buatan
(5) Manajemen alergi.
d) Implementasi :
(1) Memonitor tanda-tanda vital
(2) Memberikan Terapi oksigen
(3) Memenajemen jalan nafas
(4) Memajemen jalan nafas buatan
(5) Memenajemen alergi.
e) Evaluasi : Pola nafas klien dalam rentan normal.
6) Kerusakan integritas kulit b.d gangguan metabolisme
a) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak ada
gangguan kulit klien dapat teratasi.
b) Kriteria Hasil :
(1) Integritas kulit yang baik bisa dipertahanka
(2) Tidak ada luka/ lesi pada kulit.
(3) Mampu melindungi kulit dan mempetahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami.
(4) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang.
c) Intervensi :
(1) Monitor elektrolit
(2) Monitor tanda-tanda vital
(3) Pengecekan kulit
(4) Menejemen pengobatan
(5) Manajemen elektrolit atau cairan.
16
d) Implementasi ;
(1) Memonitor elektrolit
(2) Memonitor tanda-tanda vital
(3) Melakukan Pengecekan kulit
(4) Memanejemen pengobatan
(5) Mamenajemen elektrolit atau cairan.
e) Evaluasi : kulit klien tidak mengalami kerusakan yang parah.

17
 BAB III

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R DENGAN CKD

3.1 Pengkajian
1. Identitas Diri
Nama Pasien : Tn. R
TTL/ Usia : 01 Mei 1961/ 59th
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pendidikan : Tamat Sarjana
Agama : Hindu
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Komp. CPT Baru Jl. Parkit Blk B6 RT 7/8 Kel Sawah, Ciputat
2. Assesmen Keperawatan
Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai
Asesmen dimulai : tanggal 30 November 2020 pkl 10.00
Diperoleh dari : √ Pasien √ Keluarga □ OT pasien □ PJ pasien □ Lain-lain
Cara masuk : □ Jalan tanpa bantuan □ Jalan dengan bantuan √ Dengan kursi roda □
Dengan stretcher
Asal pasien : √ IGD □ Poliklinik □ Kamar bersalin □ Kamar operasi □ Rujukan

I. Status Sosial, Ekonomi, Agama, Suku/Budaya, Nilai Kepercayaan Dan Kebutuhan

Privasi
1. Pekerjaan pasien : □ PNS/TNI/POLRI □ Swasta √ Pensiun □ Pelajar/ Mahasiswa
Pekerjaan penanggung jawab/OT pasien : □ PNS/ TNI/ POLRI □ Swasta □ Pensiun √
Lain-lain : ex pelajar
Pendidikan pasien : □ TK □ SD □ SMP □ SLTA □ Akademi/PT √ Pasca Sarjana □ Lain-
lain :
Pendidikan suami /Penanggung jawab/OT: □ SD □ SMP √ SLTA □ Akademi/ PT □ Pasca
Sarjana
Cara pembayaran : □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi √ BPJS
Tinggal bersama : □ Keluarga □ Orang tua √ Anak □ Mertua □ Teman □ Sendiri □ Panti
Asuhan □ Panti jompo □ Lain-lain _______
2. Spiritual (Agama) : □ Islam □ Protestan □ Katolik √ Hindu □ Budha □ Konghucu
Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
√ Tidak □ Ya : □ Ketidakmampuan untuk mempertahankan praktek spiritual
□ Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
□ Konflik kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.

18
 □ Bimbingan Rohani
□Lain – lain : _____________________
3. Suku / budaya : Bali
4. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga: □ Ada √ Tidak ada
□ Tidak mau dilakukan tranfusi □ Tidak mau pulang dihari tertentu
□ Tidak mau imunisasi □ Tidak boleh menyusui (ASI)
□ Tidak memakan daging / ikan yang bersisik □Lain – lain
5. Kebutuhan privasi pasien : √ Tidak □ Ya
□ Keinginan waktu /tempat khusus saat wawancara & tindakan___________
□ Kondisi penyakit/ Pengobatan
□ Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada ______________________
□ Tidak mau dirawat petugas laki-laki /perempuan ____________________
□ Transportasi □ Lain – lain ____________________________________

II. Anamnesis :
- Diagnosa medis saat masuk: CKD on HD + ASCITES + ANEMIA
- Keluhan Utama : Perut membesar, sesak nafas dan begah
- Riwayat Penyakit Sekarang: Sesak nafas, perut membesar sejak 1 bulan terakhir dan terasa
begah. Badan lemas dan terasa sesak nafas saat aktivitas. Lebih nyaman dengan posisi
setengah duduk. Satu tahun terakhir pasien rutin cuci darah 2x seminggu di RS Hermina
Ciputat.
- Riwayat Penyakit Dahulu termasuk riwayat pembedahan :
a. Pernah dirawat : □ Tidak √ Pernah, kapan: september 2020 Diagnosis medis: CKD
ON HD + Ascites
b. Pernah operasi/ tindakan: □ Tidak √ Ya, kapan : Juli 2020
jenis operasi: post AV shunt
c. Masalah operasi/ pembiusan : √ Tidak □ Ya , sebutkan ________________________
- Riwayat Penyakit Keluarga : □ Tidak ada √ Ada, sebutkan: gagal ginjal
- Obat dari rumah : □ Tidak ada √ Ada: Bicnat, CACO3, Vit b12, folic acid, gunakan
formulir rekonsiliasi obat
- Apakah pernah mendapatkan obat pengencer darah ( aspirin, warfarin,plavix dll )
□ Tidak, √ Ya, kapan : saat HD
- Riwayat Alergi: √ Tidak ada □ Ada, sebutkan __________________________
- Nyeri : √ Tidak ada □ Ada, Dengan skala nyeri : √ VAS/NRS, □ FLACSS □ Wong
Baker
Deskripsi : Provokes : □ Benturan □Tindakan □ Proses penyakit, □ Lain-
lain,_______________________
Quality : □ Seperti tertusuk-tusuk benda tajam/tumpul □ Berdenyut □ Terbakar
□Tertindih benda berat □ Diremas □Terpelintir □ Teriris

19
 Region : □ Lokasi :________ □ Menyebar: □ Tidak □ Ya___________________

Severity : □ FLACSS, Score:__□ Wong Baker Faces, Score:___ √ VAS/NRS, Score : 0

□ BPS,Score :___
Time/ durasi nyeri : _________________________________________________
Jika ada keluhan nyeri lakukan asesmen lanjutan dan intervensi
- Riwayat Tranfusi darah : □ Tidak pernah √ Pernah, kapan September 2020
Timbul reaksi □ Tidak / Ya_____________________________________________
- Golongan darah / Rh : □A □B √O □ AB Rh : √ Positif □ Negatif
- Khusus pasien dengan riwayat kemoterapi & radioterapi :
a. √ Tidak pernah □ Pernah, kapan__________Sudah berapa kali_______,
terakhir___________
b. Cara pemberian : □ Melalui Suntik □ Melalui infus □ Melalui oral /
minum
c. Riwayat radioterapi: √ Tidak pernah □ Pernah, kapan ________, berapa kali
________________
d. Efek samping : □ Mual □ Muntah □ Jantung berdebar □ Pusing □ Rambut
rontok □ Lain-lain________________________________
- Riwayat merokok : □ Tidak √ Ya, jumlah/hari: 1 bungkus, Lamanya: > 10 th
- Riwayat minum minuman keras : □ Tidak √Ya, Jumlah/hari: 1-2 botol
- Riwayat penggunaan obat penenang : √ Tidak □Ya, jenis______Jumlah/hari __________
- Riwayat Pernikahan : □ Belum menikah √ Menikah, Lama menikah: >10 th, Pernikahan
keberapa: ke 1

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: □ Tampak tidak sakit □ Sakit ringan √ Sakit sedang □ Sakit berat
2. Kesadaran : √ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Sopor coma □ Coma
3. GCS : E 4, M 5, V 6
4. Tanda Vital : TD 130/90 mmHg, Suhu : 36.7C, Nadi : 78 x/mnt, Pernafasan :22x/ mnt
5. Atropometri : BB 69kg, TB 159 cm, LK: tidak dikaji, LD : tidak dikaji, LP :145 cm

6. Pengkajian Persistem dan pengkajian fungsi :

Pengkajian Hasil Pemeriksaan
Persistem/ fungsi
Sistem Susunan Kepala : √ TAK □ Hydrocephalus □ Hematoma □ Mikrocepalus □ Lain-
saraf pusat lain_____
Ubun – ubun : √ Datar □ Cekung □ Menonjol □ Lain-lain______
Wajah: √TAK □ Asimetris □ Bell’s Palsy □ Kelainan kongenital : ____
Leher : □ TAK □ Kaku Kuduk □ Pembesaran Tiroid □ Pembesaran
KGB □ Keterbatasan gerak √ Lain-lain: terpasang CDL
Kejang : √ Tidak □ Ada, Tipe_______________________

20
 Sensorik : □ Tidak ada kelainan □ Sakit nyeri √ Rasa kebas
Motorik : √ TAK □ Hemiparese □ Tetraparese
Sistem Gangguan penglihatan : √ TAK □ Minus □ Plus □ Buta
Penglihatan/ Mata
Posisi mata : √ Simetris □ Asimetris
Pupil : √ Isokor □ Anisokor
Kelopak Mata : √TAK □ Edema □ Cekung □ Lain-lain
Konjungtiva : □ TAK √ Anemis □ Konjungtivitis □ Lain-lain__
Sklera : √ TAK □ Ikterik □ Perdarahan □ Lain-lain___
Alat bantu penglihatan: √ Tidak □ Ya □ Mata palsu □ Kaca mata
□ Lensa kontak
Sistem √ TAK □ Nyeri □Tuli □ Keluar cairan □ Berdengung □ Lain-lain____
Pendengaran
Menggunakan alat bantu pendengaran : √ Tidak □ Ya
Sistem Penciuman √ TAK □ Asimetris □ Pengeluaran cairan □ Polip □ Sinusitis □ Epistaksis
□ Lain-lain__________________________________________
Sistem Pernafasan Pola napas : □ Normal □ Bradipneu √ Tachipneu □ Kusmaull □ Cheyne
stokes □ Biot □ Apnea □ Lain-lain _______________
Retraksi : √ Tidak □ Ya,________________________________
NCH : √ Tidak □ Ya
Jenis pernafasan : √ Dada □ Perut □ Alat bantu napas, sebutkan______
Irama napas : √ Teratur □ Tidak teratur
Terpasang WSD : √Tidak □ Ya, Produksi __________________
Kesulitan bernapas : □ Tidak □ Ya, jika ya : √ Dyspneu □ Orthopneu
□ Lain-lain __________________________
Batuk dan sekresi : √ Tidak □ Ya, jika ya: □ Produktif □ Non produktif
Warna sputum : □ Putih □ Kuning □ Hijau □ Merah
Suara napas : □ Vesikuler √ Ronchi □ Wheezing □ Kreckles
Perkusi : √ Sonor □ Hiper sonor □ Redup
Sistem Warna kulit : □ Normal □ Kemerahan □ sianosis √ Pucat □ Lain-lain __
Kardiovaskuler/ Clubbing Finger : √ Tidak □ Ya
jantung Nyeri dada: √ Tidak □ Ya , sebutkan ________________________
Denyut nadi: √ Teratur □ Tidak teratur
Sirkulasi : □ Akral hangat √ Akral dingin √ Rasa kebas □ Palpitasi
√ Edema, lokasi kaki kanan dan kiri
Pulsasi : √ Kuat □ Lemah □ Lain-lain ____________
CRT : □ < 2 detik √ > 2 detik
Bunyi jantung: √ Normal □ Murmur □ Gallop
Sistem Pencernaan Mulut : √ TAK □ Stomatitis □ Mukosa kering □ Lain-lain_______
Gigi : √ TAK □ Karies □ Tambal □ Goyang □ Gigi palsu □ Lain-lain
Lidah : √ Bersih □ Kotor □ Lain-lain______________________
Tenggorokan : √ TAK □ Hiperemis □ Pembesaran Tonsil □
Sakit menelan
Abdomen : □ TAK □ Lembek □ Distensi √ Kembung √ Asites □
hepatomegali □ Splenomegali □ Nyeri tekan/lepas, lokasi _____ □ Ada
benjolan/ massa, lokasi __________________

21
 Peristaltik usus: √ TAK □ Tidak ada bising usus □ Hiperperistaltik
Anus : √ TAK □ Atresia Ani □ Haemoroid □ Fistula □ Lain – lain _
BAB: √ TAK □ Konstipasi □ Melena □ Inkontinensia alvi □
Colostomy □ Diare Frekuensi_________/hari
Sistem Kebersihan : √ Bersih □ Kotor □ Bau □ Lain-lain
Genitourinaria Kelainan : √ TAK □ Hipospadia □ Hernia □ Hidrokel □ Ambigous
□ Phimosis □ Lain-lain--_______
BAK : □ TAK √ Anuria □ Disuria □ Poliuria □ Retensi urin
□ Inkontinensia urin □ Hematuri □ Urostomy, Warna _
Palpasi : √ TAK, □ Ada kelainan,__________________
Perkusi: √ TAK, □ Nyeri ketok, lokasi : ________
Sistem Reproduksi Wanita ( Tidak dikaji)
Menarche : umur___ th, Siklus haid ___ hari, Lama haid : __hari,
HPHT _______
Gangguan haid: □TAK □Dismenorhe □Metrorhagi □Spotting □Lain-
lain :______
Penggunaan alat kontrasepsi: □ Tidak □ Ya, sebutkan_______
Payudara : □TAK □Benjolan □Tampak seperti kulit jeruk □ Lain-lain
Puting susu: □ menonjol/lecet/masuk kedalam,
ASI sudah keluar/belum, □ Keluar darah/cairan
Tanda – tanda mastitis : □ Bengkak □ Nyeri □ Kemerahan □ Tidak
ada
Uterus : TFU____________Kontraksi uterus : keras / lembek
Laki-laki
Sirkumsisi : √ Tidak □ Ya
Gangguan prostat: √ Tidak □ Ya Lain-lain : ____________
Sistem Integumen Turgor : □ Baik, elastis √ Sedang □ Buruk
Warna : □ TAK □ Ikterik √ Pucat
Integritas : □ Utuh □ Dekubitus □ Rash/ruam □ Ptekiae
Kriteria risiko dekubitus : (tidak ada)
□ Pasien immobilisasi □ Penurunan kesadaran □ Malnutrisi □
Inkontinensia uri/alvi □ Kelumpuhan □ Penurunan persepsi sensori :
□ Penurunan respon nyeri
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian
dengan menggunakan formulir pengkajian resiko dekubitus/ score
Braden Scale)
Sistem Pergerakan sendi : √ Bebas □ Terbatas
Muskuloskletal
Kekuatan otot : □ Baik √ Lemah □ Tremor
Nyeri sendi : √ Tidak ada □ Ada lokasi______________
Oedema : □ Tidak ada √ Ada lokasi kaki kanan dan kiri
Fraktur : √ Tidak ada □ Ada lokasi____________

22
 Parese : √ Tidak ada □ Ada lokasi____________
Postur tubuh : √ Normal □ Skoliosis □ Lordosis □ Kyphosis
Sistem Endokrin Mata : √ TAK  Exophtalmus  Endophtalmus
Metabolik
Leher : √ TAK  Pembesaran kelenjar tiroid
Ekstremitas : √ TAK  Tremor  Berkeringat

IV. Pengkajian fungsi kognitif dan motorik

1. Kognitif
√ Orientasi penuh □ Pelupa □ Bingung
2. Motorik
a. Aktifitas sehari-hari : □ Mandiri √ Bantuan minimal □ Bantuan sebagian □
Ketergantungan total
b. Berjalan : □ Tidak ada kesulitan √ Perlu bantuan □ Sering
jatuh □ Kelumpuhan □ Paralisis □ Deformitas □ Hilang keseimbangan
c. Riwayat patah tulang: Tidak Ada □ Lain – lain_______________
d. Alat ambulan : □ Walker □ Tongkat √ Kursi roda □
Tidak menggunakan
e. Ekstremitas atas : √ Tidak ada kesulitan □ Lemah
f. Ekstremitas bawah : □ TAK □ Varises √ Edema □ Tidak simetris □
Lain –lain _____
g. Kemampuan menggenggam : √ Tidak ada kesulitan □ Ada, sejak
____________ □ Lain-lain _____
h. Kemampuan koordinasi : √ Tidak ada kelainan □ Ada
masalah:_________________________
i. Kesimpulan gangguan fungs : □ Ya (konsul DPJP ) dan asesmen fungsi
oleh fisioterapi √ tidak ( tdk perlu konsul DPJP )
3. Pengkajian risiko pasien jatuh
a. Risiko Jatuh Humpty Dumpty
□ Risiko rendah 0 – 6 □ Risiko sedang 7 – 11 □ Risiko Tinggi > 12
b. Risiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non
intensif)
□ Risiko rendah 0 – 24 √ Risiko sedang 25 – 44 (skor 30) □ Risiko Tinggi ≥ 45
c. Risiko jatuh geriatri ( usia > 60 tahun ) Ontario Modified Stratify- Sydney
Scoring)
□ 0-5 Risiko rendah □ 6-16 Risiko sedang □ > 16 Risiko tinggi
Keterangan : Gelang warna kuning dipasang pada asesmen risiko tinggi dan
lakukan asesmen lanjutan
4. Proteksi
a. Status Mental : □ Orientasi □ Tidak ada respon □ Agitasi □ Menyerang
√ Kooperatif □ Letargi □ Disorientasi : □ Orang □Tempat □ Waktu
b. Penggunaan restrain : √ Tidak □ Ya, alasan :□ Membahayakan diri sendiri □
Membahayakan orang lain □ Merusak lingkungan /peralatan □ Gaduh gelisah
□ Pembatasan gerak □ Kesadaran menurun □ Pasien geriatri dengan
keterbatasan Jenis restraint : □ Mekanik □ Farmakologi □ Psikologi □
Penghalang □ Pengikatan □ Lain-lain
5. Psikologis
Status psikologis : √ Tenang □ Cemas □ Sedih □ Depresi □ Marah □ Hiperaktif □
Mengganggu sekitar □ Lain-lain ________________________________

23
 6. Kebutuhan pendidikan / komunikasi dan pengajaran
a. Bicara : √ Normal □ Tidak gangguan bicara sejak __________
b. Bahasa sehari-hari : √ Indonesia □ Daerah___□ Inggris aktif/ pasif □ Lain-lain__
c. Penerjemah : √ Tidak □ Ya, Bahasa :___________ □ bahasa isyarat
□ Ya □ Tidak
d. Hambatan belajar : √ Tidak □ Ya □ Bahasa □ Cemas □ Kognitif □
Pendengaran □ Emosi □ Hilang memori □ Motivasi buruk □ Masalah
penglihatan □ Kesulitan bicara □ lain-lain :
e. Cara belajar yang disukai : □ Menulis □ Diskusi √ Mendengar √ Demonstrasi √
Membaca √ Audio/visual
f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi / bersedia : √ Bersedia □ Tidak
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : √ Proses penyakit √
Terapi atau obat □ Nutrisi □ Penggunaan alat medis □ Tindakan □ Manajemen
nyeri √ Pencegahan risiko jatuh
√ Lain –lain : edukasi asuhan keperawatan
h. Perencanaan Edukasi :
1. Penkes pembatasan cairan
2. Penkes pembatasan aktivitas

SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

Dewasa ( berdasarkan Nutritional Risk Screening / NRS – 2002 )

No Kriteria Skor
0 1 2 3
1 Penurunan BB sebesar > 5% : □Tidak □ Ya , jika ya dalam kurun waktu : 3 0
bulan terakhir( skor 1) , 2 bulan ( skor 2 ) , 1 bln( skor 3 )
2 ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu terakhir : 0
□ Tidak □ Ya, jika ya sebesar : penurunan 25% ( skor 1) , 50% ( skor 2 ),
75% ( skor 3)
Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi
3 Ada penyakit penyerta/ kebutuhan khusus : □ Tidak √ Ya , CKD 3
4 Usia pasien < 70 tahun ( skor 0 ) ≥ 70 tahun ( skor 1 ) 0
Total skor 3
Risiko Nutrisi : □ Tidak (Total skor 1-2) √ Ya ( Total skor ≥ 3 ), lanjutkan asuhan gizi
oleh ahli gizi

Anak ( Berdasarkan STRONG )

No Aspek Yang Dinilai Tidak Ya
1 Apakah pasien tampak kurus 0 1
2 Penurunan BB selama 1 bulan terakhir ?( berdasarkan penilaian obyektif 0 1
data BB bila ada/ penilaian subyektif dari orangtua pasien atau untuk bayi
≤ 1 tahun BB tidak naik selama 3 bln terakhir)
3 Apakah terdapat kondisi salah satu diare ≥ 5 kali / hari, muntah ≥3 kali/ 0 1
hari & asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
4 Adakah penyakit / keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko 0 2
mengalami malnutrisi?
Total skor
Risiko Nutrisi : □ Rendah ( Total skor 0 ) □ Sedang ( Total skor 1-3 ) □ Tinggi ( Total skor
4-5 ) , Risiko sedang dan tinggi lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi

24
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
 Nyeri  Keselamatan pasien  Tumbuh kembang  Nutrisi  Pola Tidur  Suhu
Tubuh √ Perfusi jaringan  Eliminasi √ Mobilitas/aktifitas  Pengetahuan/
komunikasi  Jalan nafas/pertukaran gas  Konflik peran √ Integritas kulit
 Perawatan diri  Keseimbangan cairan dan elektrolit  Infeksi √ Pola nafas
√ Kelebihan volume cairan

RENCANA KEPERAWATAN :
1) Observasi KU dan TTV
2) Posisikan pasien semi fowler
3) Penkes pembatasan cairan
4) Libatkan keluarga dalam membantu aktivitas pasien
5) Kolaborasi DPJP dalam terapi
PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi : Tidak √ Ya : diet rendah protein

2. Rehabilitasi medik : √Tidak  Ya : ________________
3. Farmasi : √Tidak  Ya : ________________
4. Perawatan luka : √Tidak  Ya : ________________
5. Manajemen nyeri : √Tidak  Ya : ________________
6. Lain-lain : √Tidak  Ya : ________________

PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )

Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang : □ Tidak √ Ya
Lama perawatan rata- rata : 3-5 hari, tanggal rencana pulang : 3-12-20
Jika tidak masuk dalam kondisi khusus edukasi yang diberikan sebagai berikut :
□ Perawatan diri/ personal hygiene □ Perawatan nifas/ post SC
□ Perawatan luka □ Perawatan bayi
□ Pemantauan pemberian obat □Bantuan medis/ ( Home care )
□ Perawatan payudara □ penanganan kejang/demam/diare dirumah
□ Pemantauan diet □ Lain – lain ___________________
Bila salah satu jawaban “ Ya “ dari kriteria perencanaan pulang dibawah ini,
maka akan dilanjutkan dengan asesmen awal pasien pulang dalam kondisi khusus
1. Geriatri  Ya  Tidak
2. Umur > 65 tahun  Ya  Tidak
3. Keterbatasan mobilitas  Ya  Tidak
4. Perawatan lanjutan ( menggunakan alat, perawatan luka dll)  Ya  Tidak
5. Pengobatan lanjutan ( DM, TBC,Jantung, kemoterapi dll ) √ Ya  Tidak
6. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari  Ya  Tidak

Asesmen transportasi
1. Transportasi pulang :  Mandiri □ Berjalan √ Dibantu sebagian  Dibantu
keseluruhan
2. Transportasi yang digunakan :  Kendaraan pribadi ( mobil , beroda dua ) 
Mobil ambulance √ Kendaraan umum, sebutkan: taxi online

25
V. Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb 6,7 g/dl 13.2 – 17.3

Ht 21 % 40.0 – 52.0

Leukosit 5100 /uL 3800 – 10.600

Trombosit 193.000 /uL 150.000 – 440.000

GDS 129 mg/dl <100 bukan DM

100 – 199 belum
pasti DM
CRP 12 mq/L 0.00 – 6.00

Natrium 138,40 mmol/L 137.00 – 147.00

Kalium 4.96 mmol/L 3.50 – 5.30

Chlorida 106.70 mmol/L 98.00 – 108.00

Ureum 134 Mg/dl 10 - 50

Creatinin 5.1 mg/dl <1.4

2. Hasil Radiologi
Rontgen thorax : Bronchopneumonie, cardiomegali, suspek congesti, edema pulmonum
dan pleural effusion bilateral
3. EKG : Sinus Rhytm
4. Usg abdomen marker

VI. Penatalaksaan Medis

1. Transfusi PRC 750CC
2. Pungsi acites
3. Bicnat 3x1
4. CACO3 3X1
5. VIT B12 3X1
6. Folic Acid 1x1
7. Cefixime 2x1
8. PCT 3X1
9. Premed Furosemid IV 1 amp

26
3.2 Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 DATA SUBJEKTIF: retensi Na –> total CES Pola napas tidak
- Klien mengeluh sedikit efektif bd edema
sesak naik -> tek kapiler naik - paru
> vol. intertisial naik ->
DATA OBJEKTIF:
- nadi: 78x/menit edema -> preload naik ->
- RR: 22x/menit beban jantung naik ->
- Tekanan darah: 130/90
mmHg hipertrofi ventrikel kiri -
- Saturasi oksigen: 98% dgn > gagal jantung kiri ->
02 3lpm (udara bebas spo2
95%) bendungan atrium kiri
- Ronchi +/+
- NCH dan retraksi tdk ada
naik -> tek. Vena
- Rontgen thorax : pulmonalis naik ->
Bronchopneumonie,
cardiomegali, suspek kapiler paru naik ->
congesti, edema pulmonum edema paru -> pola nafas
dan pleural effusion
bilateral tidak efektif
2 DATA SUBJEKTIF: sekresi eritropoitin turun Perfusi jaringan
- Klien mengatakan badan
terasa lemas dan ujung2 jari -> produksi Hb turun -> perifer tidak
terasa kebas dan dingin oksihemoglobin turun-> efektif

DATA OBJEKTIF: suplai O2 ke jar turun -> berhubungan

- Ku sedang gangguang perfusi dengan penurunan
- Kes CM
- Kulit pucat, konjungtiva perifer konsentrasi
anemis hemoglobin
- TD : 130/90, nadi 78x/mnt,
suhu: 36.6, RR: 22x/mnt
- CRT > 2 detik
- Akral dingin
- Pasien tampak lemah
- Hb: 6.7
3 DATA SUBJEKTIF: retensi Na –> total CES Kelebihan volume
- Klien mengeluh perut
membuncit sejak 1bulan yll, naik -> tek kapiler naik - cairan bd
kaki kanan dan kiri agak > vol. intertisial naik -> penurunan perfusi
bengkak
- Pasien mengeluh nafas edema -> preload naik -> ginjal,
terasa sesak dan perut begah beban jantung naik -> peningkatan
DATA OBJEKTIF: hipertrofi ventrikel kiri - natrium/ retensi air
- Ku sedang > gagal jantung kiri ->
- TD : 130/90, nadi 78x/mnt,
suhu: 36.6, RR: 22x/mnt COP turun -> aliran

27
 - Pitting Edema di kaki darah ginjal turun ->
kanan dan kiri derajat 1
RAA turun -> retensi Na
- Ascites
- Pasien tampak sesak dan H20 naik ->
- Rontgen thorax :
kelebihan volume cairan
cardiomegali
edema pulmonum dan
pleural effusion bilateral
4 DATA SUBJEKTIF: sekresi eritropoitin turun Intoleransi
- Pasien mengeluh sesak saat
berpindah posisi dan -> produksi Hb turun-> aktivitas bd
berjalan oksihemoglobin turun-> ketidakseimbangan
- Pasien mengeluh badan
terasa lemah dan cepat lelah suplai O2 ke jar turun -> antara suplai dan
saat beraktivitas intoleransi aktivitas kebutuhan oksigen
DATA OBJEKTIF:
- Ku sedang
- TD : 130/90, nadi 78x/mnt,
suhu: 36.6, RR: 22x/mnt
- Pasien tampak pucat
- Akral dingin
5 DATA SUBJEKTIF: Sekresi protein Resiko gangguan
- Pasien mengeluh badan
terasa gatal, kulit kering dan terganggu -> sindrom integritas kulit/
menghitam uremia -> urokrom jaringan bd uremia

DATA OBJEKTIF: tertimbun di kulit ->

- Kulit tampak kering dan perubahan warna kulit ->
menghitam
- Turgor kulit tidak elastic resiko gangguan
- Ureum 134 integritas kulit
- Creatinin 5.1

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif bd edema paru
2. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin
3. Kelebihan volume cairan bd penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium/ retensi
air
4. Intoleransi aktivitas bd ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
5. Resiko gangguan integritas kulit/ jaringan bd uremia

28
3.4 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tanggal Perencanaan Tanggal
DX ditegakkan teratasi
& nama Tujuan Kriteria hasil Rencana Tindakan dan nama
perawat perawat
1 POLA 30/11/20 Setelah dilakukan √ Dispneu menurun Observasi
NAPAS Sr. Silvi tindakan √ Penggunaan otot √ Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
TIDAK keperawatan bantu pernafasan tidak usaha nafas)
EFEKTIF selama 3x24 jam ada √ Monitor adanya kelelahan otot bantu nafas
pola napas efektif Ortopneu (sesak √ Monitor status respirasi dan oksigenasi
teratasi dalam kondisi Terapeutik
berbaring) menurun √ Pertahankan kepatenan jalan nafas
Pernafasan cuping √ Posisikan semi fowler atau fowler
hidung menurun √ Bantu untuk merubah posisi jika diperlukan
√ Pola nafas normal √Analisa efek perubahan posisi pada
Kapasital vital pernafasan
membaik □ Lakukan pengukuran nafas dengan
Tekanan ekspirasi spirometri, jika perlu
membaik □ Berikan bantuan resusitasi, jika perlu
Tekanan inspirasi Edukasi
membaik √ Ajarkan pasien melakukan tehnik relaksasi
Ekskursi dada nafas dalam
normal Ajarkan pasien merubah posisi secara
mandiri
□ Ajarkan pasien melakukan batuk efektif
Kolaborasi
√ Kolaborasi pemberian therapy oksigen
Kolaborasi pemberian obat

29
2 PERFUSI 30/11/20 Setelah dilakukan √ Edema perifer Observasi
JARINGAN Sr Silvi intervensi menurun √ Monitor TTV dan catat perubahan terutama
PERIFER keperawatan □ Nyeri ekstremitasfrekuensi, kekuatan nadi
TIDAK selama 3x24 jam, menurun □ Monitor kondisi luka
EFEKTIF perfusi perifer □ Nekrosis menurun √ Identifikasi adanya pucat, sianosis, cutis
meningkat √ Perasaan kesemutan
memorata, kulit dingin atau lembab
menurun √ Catat kekuatan nadi perifer
□ Kelemahan otot √ Pantau hasil pemeriksaan laboratorium:
menurun AGD, BUN, creatinin dan elektrolit
□ Kram otot menurunTerapeutik
√ CRT normal √ Posisikan pasien semi ekstensi untuk
√ Suhu ekstremitas mengurangi dispnue
normal Edukasi
√ Denyut nadi normal
√ Berikan edukasi untuk pembatasan aktivitas
√ Tekanan darah Kolaborasi
normal √ Kolaborasi dengan DPJP dalam
□ Tekanan arteri rata -
pemeriksaan lab :
rata normal √ HB
□ AGD
□ BUN
√ Creatinin
√ Elektrolit
v Kolaborasi dengan Dokter dalam pemberian
komponen darah
3 KELEBIHAN 30/11/20 Setelah dilakukan √ Tanda-tanda vital Observasi
VOLUME Sr Silvi tindakan dalam batas normal √ Auskultasi bunyi nafas untuk mengetahui
CAIRAN keperawatan √Edema tidak ada adanya bunyi nafas abnormal
selama 3x24 jam √Bunyi nafas √Observasi adanya edema
kelebihan volume vesikuler √Ukur intake dan output dan catat adanya
cairan teratasi √Diuresis 0,5-1 penurunan output
cc/kgBB/ jam Timbang berat badan tiap hari
√Ascites menurun Terapeutik

30
 √Libatkan keluarga untuk pertahankan
pemasukan total cairan 500 ml/24 jam
Edukasi
√Jelaskan pentingnya pembatasan cairan
Kolaborasi
√Pemberian diet rendah natrium
√Pemberian diuretik
√Penyesuaian lama dialysis
4 Intoleransi 30/11/20 Setelah dilakukan √KU baik Observasi
aktivitas Sr Silvi intervensi √Spo2 meningkat √Monitor TTV sebelum dan sesudah aktivitas
keperawatan √Tekanan darah √Monitor keadaan umum pasien
selama 3x24jam normal √Identifikasi kemampuan pasien dalam
toleransi √Frekuensi nadi beraktivitas
aktivitasmeningkat normal  Identifikasi penyebab kelelahan
√Frekuensi nafas  Monitor kehilangan/ gangguan
normal keseimbangan gaya jalan & kelemahan otot
√Kemudahan dalam √Monitor frekuensi dan irama jantung
aktivitas sehari –hari Terapeutik
meningkat √Tingkatkan istirahat
√Kecepatan berjalan  Berikan aktivitas yang tidak berat
meningkat √Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan
 Jarak berjalan sehari –hari
meningkat √Libatkan keluarga dalam pemenuhan
 Kekuatan tubuh kebutuhan sehari –hari
bagian atas  Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas
meningkat perawatan diri yang dapat ditoleransi
 Kekuatan tubuh  Libatkan keluarga dalam meningkatkan
bagian bawah kemandirian aktivitas yang dapat ditoleransi
meningkat pasien
√Warna kulit √Libatkan pasien/keluarga untuk
membaik meningkatkan istirahat pasien
 Toleransi dalam  Bantu pasien mengubah posisi tidur secara

31
 menaiki tangga berkala
membaik  Atur periode istirahat dan aktivitas
√Berikan lingkungan yang tenang
√Batasi jumlah pengunjung
Edukasi
√Jelaskan pasien untuk istirahat jika
mengalami kelelahan/sesak nafas saat
beraktivitas
√Jelaskan tentang pentingnya istirahat dan
membatasi jumlah pengunjung
√Jelaskan pada pasien pentingya
mobilisasi/latihan bertahap
 Jelaskan pada pasien agar tidak mengejan
saat defekasi
 Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan
kondisi kesehatan
√Ajarkan tehnik perbafasan yang tepat untuk
memaksimalkan oksigen selama latihan fisik
Kolaborasi
 Kolaborasi untuk konsultasi ke bagian
rehabilitasi jantung
 Kolaborasi untuk pemberian suplemen
5 RESIKO 30/11/20 Setelah dilakukan  Nyeri menurun Observasi
GANGGUAN Sr Silvi intervensi  Perdarahan menurun √ Identifikasi penyebab gangguan integritas
INTEGRITAS 3x24jam integritas  Kerusakan jaringan kulit
KULIT/ kulit/jaringan membaik √Monitor kulit akan adanya kemerahan,ruam
JARINGAN tidak terjadi √Kerusakan lapisan dan kulit kering
kulit membaik □ Monitor aktifitas dan mobilitas pasien
 Kemerahan □ Monitor status nutrisi pasien
membaik □ Monitor proses kesembuhan area insisi
 Hematoma Terapeutik
□ Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring

32
membaik □ Hindari kerutan pada tempat tidur
□ Lakukan pemijatan pada area penonjolan
tulang, jika perlu
□ Bersihkan perineal dengan air hangat
terutama selama periode diare
√Gunakan pelembab pada kulit yang
kering/tertekan
□ Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
√Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
□ Anjurkan pasien menggunakan pakaian
yang longgar
□ Libatkan keluarga agar menghindari kerutan
pada linen di tempat tidur
□ Libatkan keluarga untuk mobilisasi pasien
(ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali)
√ Libatkan keluarga untuk mempertahankan
kebersihan kulit
Edukasi
√Anjurkan menggunakan pelembab
□ Anjurkan minum air yang cukup
□ Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
□ Anjurkan meningkatkan asupan sayur dan
buah
√Edukasi tentang kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
□ Edukasi mobilisasi setiap 2 jam sekali
Kolaborasi
√ Kolaborasi dalam pemberian terapi
□ Kolaborasi ahli gizi pemberian TKTP
□ Kolaborasi jadwal perawatan luka

33
3.5 Implementasi Keperawatan
Waktu No Dx Implementasi TTD
Tgl I Mengobservasi TTV Sr
30/11/20 Respon : TD 130/90 mmHg Nadi 80x/m RR 22x/m Sh Silvi
Jam 10.05 36’6 C

10.10 Memonitor status respirasi dan oksigenasi

Respon: spo2 95%, NCH (-), retraksi (-), nafas cuping
hidung (-), penggunaan otot bantu nafas (-), ronchi +/+
10. 20
Memberikan terapi 02 4lpm
Respon : spo2 naik 98%

Mengatur posisi semi fowler

Respon : Pasien tampak nyaman, RR 21x/mnt

Tgl II Mengobservasi TTV Sr

30/11/20 Respon : TD 130/90 mmHg, Nadi 80x/m teraba kuat, RR Silvi
Jam 10.05 22x/m, Sh 36’6 C, spo2 95%

10.20 Mengidentifikasi adanya pucat, sianosis, kulit dingin

Respon: os tampak pucat, akral dingin

10.30 Memberikan posisi semi fowler

Respon: pasien nyaman dengan posisi semi fowler

11.00 Memberikan edukasi agar pasien membatasi aktifitas

Respon: pasien mengerti

Kolaborasi DPJP untuk transfusi darah

Respon: Transfusi prc 500cc

Tgl III Mengobservasi adanya oedema dan acites

30/11/20 Respon : terdapat pitting oedema derajat 1 dikaki kanan
Jam 10.40 kiri, perut membuncit

10.45 Menjelaskan pada pasien untuk membatasi minum

(500cc/24 jam)
Respon: pasien mengerti

13.00 Kolaborasi DPJP dalam tindakan pungsi acites

Respon: pungsi keluar 4liter, perut tampak mengecil

14.00 Mengukur intake dan output

Respon/ evaluasi: intake 200cc, output 4201cc, balance 7
jam : -4001cc, diuresis = 0

Tgl IV Memonitor TTV sebelum dan setelah aktivitas

30/11/20 Respon: pasien tampak sesak setelah berubah posisi tidur

34
Jam 10. 20 miring kanan kiri dan dari tidur ke posisi duduk

13.00 Melibatkan keluarga dalam membantu aktivitas pasien

Respon : keluarga terlibat

14.00 Menjelaskan pada pasien pentingnya istirahat

Respon: os mengerti

Tgl V Mongobservasi kulit pasien

30/11/20 Respon: kulit tampak kering dan menghitam
Jam 10. 20
Menganjurkan os untuk menggunakan pelembab pada kulit
12.00 dan menghindari produk pelembab yang mengandung
alcohol
Respon: Os mengerti

12.30 Memberikan edukasi tentang pentingnya menjaga

kebersihan kulit
Respon: os mengerti

13.00 Kolaborasi ahli gizi dalam memberikan diet rendah

natrium
Respon : lapor bagian pantry untuk diet pasien

Waktu No Dx Implementasi TTD

Tgl I Mengobservasi TTV Sr
01/12/20 Respon : TD 120/80 mmHg Nadi 78x/m RR 21x/m Sh Silvi
Jam 08.00 36’7 C

08. 10 Memonitor status respirasi dan oksigenasi

Respon: spo2 98%, NCH (-), retraksi (-), nafas cuping
hidung (-), penggunaan otot bantu nafas (-)

08.20 Memberikan terapi 02 3lpm

Respon : spo2 98%

10.00 Mengajarkan pasien untuk merubah posisi semi fowler atau

fowler saat sesak
Respon : Pasien tampak nyaman dengan posisi duduk

Tgl II Mengobservasi TTV Sr

02/12/20 Respon : TD 120/80 mmHg, Nadi 78x/m teraba kuat, RR Silvi
Jam 08.00 21x/m, Sh 36’7 C

08.10 Mengidentifikasi adanya pucat, sianosis, kulit dingin

Respon: os tampak pucat, akral dingin

09.00 Melakukan pemberian transfusi darah PRC kantong ke 2

(250cc)

35
 Respon: transfusi lancar, reaksi alergi tidak ada

13.00 Kolaborasi DPJP dalam pemeriksaan HR1 post transfusi

Respon: cek HR1 6 jam post transfusi
Tgl III Mengobservasi adanya oedema
02/12/20 Respon : terdapat pitting oedema derajat 1 dikaki kanan
Jam 10.40 kiri
Melibatkan keluarga untuk mempertahankan intake cairan
pasien (500cc/24 jam)
Respon: keluarga terlibat
14.00
Mengukur intake dan output
Respon: intake 400cc, output 251cc, Balance 7 jam = +
149cc, diuresis = 0,1

Tgl IV Memonitor TTV sebelum dan setelah aktivitas

30/11/20 Respon: pasien tidak sesak setelah berubah tidur ke posisi
Jam 10. 00 duduk

12.00 Melibatkan keluarga dalam membantu pemenuhan

kebutuhan sehari hari pasien
Respon : keluarga terlibat

12.15 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk

memaksimalkan oksigen selama aktivitas fisik
Respon: os mengerti

Tgl V Mongobservasi kulit pasien

30/11/20 Respon: kulit tampak kering dan warna kulit menghitam
Jam 10. 00

12.00 Libatkan keluarga untuk memberikan pelembab pada kulit

pasien
Respon: kelg terlibat

12.10 Menganjurkan pasien untuk mandi menggunakan sabun

yang mengandung gliserin
Respon: os mengerti

Waktu No Dx Implementasi TTD

Tgl I Mengobservasi TTV Sr
02/12/20 Respon : TD 110/70 mmHg Nadi 67x/m RR 20x/m Sh Silvi
Jam 08.00 36’6 C

08. 10 Memonitor status respirasi dan oksigenasi

Respon: spo2 99%, NCH (-), retraksi (-), nafas cuping
hidung (-), penggunaan otot bantu nafas (-)

08.20 Memberikan terapi 02 2lpm

36
 Respon : spo2 99%

10.00 Mengajarkan pasien untuk merubah posisi semi fowler atau

fowler saat sesak
Respon : Pasien tampak nyaman dengan posisi duduk

Tgl II Mengobservasi TTV

02/12/20 Respon : TD 110/70 mmHg, Nadi 67x/m teraba kuat, RR
Jam 08.00 20x/m, Sh 36’6 C

08.10 Mengidentifikasi adanya pucat, sianosis, kulit dingin

Respon: pucat berkurang, akral hangat,sianosis tidak ada

09. 05 Melakukan pemberian transfusi darah PRC kantong ke 3

(250cc)
Respon: transfusi lancar, reaksi alergi tidak ada

12.00 Kolaborasi DPJP untuk pemeriksaan HR1 post transfuse

Respon: cek HR1 6jam post transfuse

Tgl III Mengobservasi adanya oedema

02/12/20 Respon : terdapat oedema derajat 1 dikaki kanan kiri
08.00

09.00 Kolaborasi pemberian premed furosemid sebelum transfusi

Respon: furosemid 1 amp masuk sebelum transfusi

Jam 10.40 Melibatkan keluarga untuk mempertahankan intake cairan

pasien (500cc/24 jam)
Respon: keluarga terlibat

12.00 Kolaborasi DPJP untuk hemodialisa

Respon: HD sesuai jadwal selama 4-5jam

12.10 Mengukur intake dan output

Respon: intake 350cc, output 251cc, Balance 7 jam =
+99cc, diuresis = 0,1

Tgl IV Melibatkan keluarga dalam membantu pemenuhan

02/11/20 kebutuhan sehari hari pasien
Jam 08.00 Respon : keluarga terlibat

10.00 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk

memaksimalkan oksigen selama aktivitas fisik
Respon: os mengerti

12.00 Membantu pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda

Respon : pasien mampu berpindah posisi tanpa kelelahan

37
Tgl V Mongobservasi kulit pasien
02/12/20 Respon: kulit tampak kering dan warna kehitamam
Jam 08.00
Libatkan keluarga untuk memberikan pelembab pada kulit
10.00 pasien
Respon: kelg terlibat

11.00 Menganjurkan pasien untuk mandi menggunakan sabun

yang mengandung gliserin
Respon: os mengerti

38
3.6 Evaluasi Keperawatan
SOAP tgl 30/11/20 Jam 13.30

Dx I : Pola Nafas Tidak Efektif b.d Edema Paru

S : Pasien mengatakan sesak berkurang

O : Ku sedang, kesadaran CM, akral dingin, nadi kuat teratur, Nadi 80x/m TD 130/90,
RR 22x/mnt, spo2 98% dgn o2 4lpm, suhu : 36.6C, NCH (-), retraksi (-), nafas cuping
hidung (-), penggunaan otot bantu nafas (-), Ronchi +/+
A : Pola Nafas Tidak Efektif teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Dx II Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan

konsentrasi hemoglobin

S : Klien mengatakan badan terasa lemas dan ujung2 jari terasa kebas dan dingin
O : Ku sedang, kesadaran CM, akral dingin, nadi kuat teratur, Nadi 80x/m TD 130/90,
RR 22x/mnt, spo2 98% dgn o2 4lpm, suhu : 36.6C, os tampak pucat, konjungtiva
anemis, CRT > 2 detik, Pasien tampak lemah, Hb: 6.7
A : Perfusi jaringan perifer tidak efektif belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Dx III Kelebihan volume cairan bd penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium/

retensi air
S : Pasien mengatakan perut buncit berkurang, kaki masih bengkak, sesak dan begah
berkurang
O : Ku sedang, kesadaran CM , akral dingin, nadi teraba kuat teratur, Nadi 80x/m TD
130/90, RR 21x/mnt, spo2 98% dgn o2 4lpm, suhu : 36.6C, terdapat oedema derajat 1
dikaki kanan kiri, pungsi acites keluar 4liter, balance 7 jam : -4001, diuresis = 0,
A : Kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Dx IV : Intoleransi aktivitas bd ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

S : Pasien mengeluh sesak saat berpindah posisi dan berjalan, pasien mengeluh badan
terasa lemah dan cepat lelah saat beraktivitas
O : Ku sedang, kesadaran CM, akral dingin, nadi kuat teratur, Nadi 80x/m TD 130/90,
RR 22x/mnt, spo2 98% dgn o2 4lpm, suhu : 36.6C,Pasien tampak pucat, Akral dingin
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Dx I : Resiko gangguan integritas kulit/ jaringan bd uremia

S : Pasien mengatakan kulit kering dan menghitam

O : Ku sedang, kesadaran CM, akral dingin, nadi kuat teratur, Nadi 80x/m TD 130/90,
RR 22x/mnt, spo2 98% dgn o2 4lpm, suhu : 36.6C, turgor kulit tidak elastic, kulit
tampak kering dan warna kulit menghitam
A : Resiko gangguan integritas kulit/ jaringan
P : Intervensi dilanjutkan

39
SOAP Tgl 01/12/20 Jam 13.30

Dx I : Pola Nafas Tidak Efektif b.d Edema Paru

S : Pasien mengatakan sesak berkurang

O : Ku sedang, kesadaran CM, akral dingin, nadi kuat teratur, Nadi 78x/m TD 120/80,
RR 21x/mnt, spo2 98% dgn o2 3lpm, suhu : 36.7C, retraksi (-), nafas cuping hidung
(-), penggunaan otot bantu nafas (-)
A : Pola Nafas Tidak Efektif teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Dx II Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan

konsentrasi hemoglobin

S : Klien mengatakan lemas berkurang

O : Ku sedang, kesadaran CM, akral hangat, nadi kuat teratur, Nadi 78x/m TD 120/80,
RR 21x/mnt, spo2 98% dgn o2 3lpm, suhu : 36.7C, os tampak pucat, konjungtiva
anemis, CRT > 2 detik, Pasien tampak lemah, Hb: 7.7 (post transfusi 500cc)
A : Perfusi jaringan perifer tidak efektif teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Dx III Kelebihan volume cairan bd penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium/

retensi air
S : Pasien mengatakan perut buncit berkurang, kaki masih bengkak, sesak dan begah
berkurang
O : Ku sedang, kesadaran CM , akral hangat, nadi teraba kuat teratur, Nadi 78x/m TD
120/80, RR 21x/mnt, spo2 98% dgn o2 3lpm, suhu : 36.7C, terdapat pitting oedema
derajat 1 dikaki kanan kiri, intake 400cc, output 251cc, Balance 7 jam = + 149cc,
diuresis = 0,1
A : Kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Dx IV : Intoleransi aktivitas bd ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

S : Pasien mengatakan tidak sesak setelah berubah posisi tidur ke posisi duduk,
O : Ku sedang, kesadaran CM, akral hangat, nadi kuat teratur, Nadi 78x/m TD 120/80,
RR 21x/mnt, spo2 98% dgn o2 3lpm, suhu : 36.7C, Pasien tampak pucat
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Dx I : Resiko gangguan integritas kulit/ jaringan bd uremia

S : Pasien mengatakan kulit kering dan menghitam

O : Ku sedang, kesadaran CM, akral dingin, nadi kuat teratur, Nadi 78x/m TD 120/80,
RR 21x/mnt, spo2 98% dgn o2 3lpm, suhu : 36.7C, turgor kulit tidak elastic, kulit
tampak kering dan warna kulit menghitam
A : Resiko gangguan integritas kulit/ jaringan
P : Intervensi dilanjutkan

40
SOAP tgl 02/12/20 Jam 12.30

Dx I : Pola Nafas Tidak Efektif b.d Edema Paru

S : Pasien mengatakan sesak berkurang

O : Ku sedang, kesadaran CM, akral dingin, nadi kuat teratur, Nadi 67x/m TD 110/70,
RR 20x/mnt, spo2 98% tanpa 02, suhu : 36.6C, NCH (-), retraksi (-), nafas cuping
hidung (-), penggunaan otot bantu nafas (-)
A : Pola Nafas Tidak Efektif teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Dx II Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan

konsentrasi hemoglobin

S : Klien mengatakan badan mulai terasa lebih baik, lemas jauh berkurang
O : Ku sedang, kesadaran CM, akral dingin, nadi kuat teratur, Nadi 67x/m TD 110/70,
RR 20x/mnt, spo2 98% tanpa 02, suhu : 36.6C, pucat (-), konjungtiva tdk anemis,
CRT < 2 detik
A : Perfusi jaringan perifer tidak efektif teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Dx III Kelebihan volume cairan bd penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium/

retensi air
S : Pasien mengatakan perut buncit berkurang, kaki bengkak berkurang,
O : Ku sedang, kesadaran CM , akral hangat, nadi teraba kuat teratur, Nadi 67x/m TD
110/70, RR 20x/mnt, spo2 98% tanpa 02, suhu : 36.6C, terdapat oedema derajat 1
dikaki kanan kiri, intake 350cc, output 251cc, Balance 7 jam = +99cc, diuresis = 0,1
A : Kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Dx IV : Intoleransi aktivitas bd ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

S : Pasien mengatakan mampu berpindah posisi tanpa kelelahan

O : Ku sedang, kesadaran CM, akral hangat, nadi kuat teratur, Nadi 67x/m TD 110/70,
RR 20x/mnt, spo2 98% tanpa 02, suhu : 36.6C, pucat (-), mampu pindah dari tempat
tidur ke kursi roda tanpa kelelahan
A : Intoleransi aktivitas teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Dx I : Resiko gangguan integritas kulit/ jaringan bd uremia

S : Pasien mengatakan kulit lebih lembab sejak pakai lotion

O : Ku sedang, kesadaran CM, akral dingin, nadi kuat teratur, Nadi 67x/m TD 110/70,
RR 20x/mnt, spo2 98% tanpa 02, suhu : 36.6C, turgor kulit tidak elastic, kulit kering
berkurang dan warna kulit kehitaman
A : Resiko gangguan integritas kulit/ jaringan tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan

41
 BAB IV
PEMBAHASAN

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. R dengan CKD diruang perawatan
umum lantai 3 di RS Hermina ciputat dari tanggal 30 November - 2 Desember 2020, dalam
BAB ini penulis akan membahas kesenjangan yang terjadi serta mengidentifikasi faktor
pendukung dan penghambat dalam melakukan asuhan keperawatan ini mulai dari tahap
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, Implementasi, dan evaluasi.
4.1 Pengkajian
Pada tahap pengkajian penulis mengacu pada format yang telah disediakan,
format pengkajian yang tidak jauh berbeda dengan format yang ada pada tinjauan teoritis.
Dalam pengumpulan data, penulis melakukan pengkajian secara komprehensif yang
mengacu pada tinjauan teoritis yang meliputi aspek bio, psiko, sosio, dan spiritual yang
dilakukan dengan memperhatikan kondisi klien. Data hasil pengkajian penulis didapatkan
dari hasil wawancara dengan klien dan keuarga, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan
diagnostik, catatan medis, catatan keperawatan, serta bekerja sama dengan perawat
ruangan, dan tim kesehatan lainnya yang mendukung pengkajian.
Dari hasil pengkajian, klien di diagnosa Chronic Kidney Disease (CKD) dan
Anemia, Diagnosa pada Tn. R dibuktikan dengan adanya penurunan filtrasi Ginjal, hasil
penghitungan GFR dengan menggunakan Creatinin didapatkan hasil 14.9 %. Dengan ini
menunjukan bahwa klien termasuk gagal ginjal. Faktor resiko terjadi CKD pada Tn, R
mempunyai riwayat sering konsumsi minuman beralkhohol, sering konsumsi minuman
manis, jarang minum air putih, dan sering konsumsi obat obatan pereda nyeri dari warung
tanpa resep dokter.
Berdasarkan hasil pengkajian, terdapat beberapa kesenjangan yang penulis
temukan pada manifestasi klinis antara teori dengan kasus Tn. R, pada kasus tidak
ditemukan manifestasi Krekels, pernapasan Kusmaul, Napas berbau amonia, ulserasi,
pendarahan pada mulut, mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran
gastrointestinal, konfusi, disorientasi, kejang, panas pada telapak kaki, perubahan
perilaku, Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, dan atrofi testikuler.
Dalam melakukan pengkajian, adapun faktor pendukung yang penulis temukan
dalam melakukan pengkajian yaitu perawat ruangan yang sangat membantu dan adanya
status klien sehingga memudahkan penulis dalam mengumpulkan data dan kerjasama
yang baik antara tim kesehatan lain seperti, dokter, serta klien yang sangat kooperatif.

42
 Adapun faktor penghambat yang ditemui saat melakukan pengkajian seperti data yang
penulis kaji kurang maksimal.

4.2 Diagnosa Keperawatan

Setelah proses pengumpulan data dan analisa sesuai dengan masalah yang
ditentukan, maka penulis merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan data-data
tersebut. Dari hasil analisa data maka didapatkan lima diagnosa yang muncul di kasus,
yaitu:
1. Pola napas tidak efektif bd edema paru
2. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin
3. Kelebihan volume cairan bd penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium/ retensi
air
4. Intoleransi aktivitas bd ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
5. Resiko gangguan integritas kulit/ jaringan bd uremia
Berdasarkan tinjauan teoritisnya, terdapat diagnosa yang tidak muncul dari kasus
yaitu perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Tidak muncul karena tidak
ditemukanya atau tidak ada data yang kuat atau relevan untuk penulis meneggakan
diagnosa ini mual muntah, tidak nafsu makan, penurunan berat badan
Faktor pendukung dalam menegakan diagnosa keperawatan yaitu data-data yang di
temukan cukup menunjang untuk menegakan diagnosa tersebut seperti data-data hasil
observasi terhadap pasien,dan data subyektif yang diungkapkan anak pasien serta
berdasarkan penunjang medis. Dalam menegakkan diagnosa keperawatan penulis tidak
menemukan factor penghambat dikarenakan Tn.R kooperatif.
4.3 Perencanaan
Dalam penyusunan rencana tindakan penulis terlebih dahulu menentukan dengan
prioritas masalah yang berdasarkan pada masalah yang mengancam kehidupan atau
keselamatan berdasarkan kebutuhan Hendersen, diantaranya adalah: Diagnosa pola nafas
tidak efektif. Penetapan waktu dan tujuan disesuaikan berdasarkan kondisi klien
diruangan. Penetapan kriterian hasil berdasarkan tujuan teoritis. Intervensi yang penulis
buat dari diagnosa pertama sampai ke 5 berdasarkan tinjauan teori

43
4.4 Implementasi Keperawatan
Pada tahap pelaksanaan keperawatan ,tidak semua rencana tindakan dilakukan karena
waktunya terbatas. Ppenulis melakukan beberapa tindakan perawatan sesuai dengan
perencanaan yang telah di buat dan mengacu kepada tujuan dan kriteri hasil yang telah
ditetapkan dalam perencanaan serta menentukan hasil dari pelaksanaan tersebut.

4.5 Evaluasi
Dalam tahap evaluasi, penulis tidak menemukan adanya kesenjangan antara teorri dan
kasus. Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien, penulis menggunakan
metode atau system SOAP dalam mengevaluasi. Dari proses keperawatan dan hasil
kualitas pelayanan tindakan perawatan penulis mendapatkan dari 3 diagnosa keperawatan
yang teratasi sebagian dikarenakan pasien belum pulang dan sedang menjalani
hemodialisa. Faktor pendukung dalam melakukan asuhan keperawatan adalah orang tua
pasien sangat kooperatif, kerja sama yang baik antara penulis dan perawat ruangan
sehingga penulis dapat melakukan evaluasi

44
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan

Dalam teori telah disampaikan bahwa Chronic Kidney Disease (CKD) adalah
penurunan fungsi ginjal. Banyak penderita CKD yang baru saja menyadari penyakitnya
saat kondisi sudah berat. Jika dilihat dari klasifikasi CKD menurut Sudoyo, 2015 Tn. S
mengalami CKD dimana kemampuan filtrasi ginjal 14.9 % dari normal (90-100%).
Perawat sebagai salah satu tim kesehatan mempunyai peran sebagai tim asuhan
keperawatan pada klien CKD melalui upaya promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitative.
Dalam upaya promotif perawat berperan untuk memberikan pendidikan kesehatan
sehingga dapat mencegah terjadinya komplikasi. mengenai cara-cara pencegahan sampai
dengan komplikasi dengan membiasakan pola hidup sehat dengan cara rajin berolah raga
dan menghindari minuman beralkohol, rokok dan zat-zat kimia yang berbahaya. Upaya
preventif perawat memberikan perawatan kepada klien dengan memantau cairan dan
elektrolit yang seimbang, dan tanda adanya perubahan fungsi regulator tubuh serta
membatasi cairan klien. Peran perawat dalam upaya kuratif yaitu berkolaborasi dalam
menyiapkan tindakan hemodialisa dan memberikan obat. Peran perawat dalam upaya
rehabilitative yaitu mempertahankan keadaan klien agar kondisi tidak bertambah berat
atau mencegah terjadinya komplikasi yang tidak diinginkan dengan patuh pada terapi
dan pembatasan aktivitas.

5.2 Saran
1. Penulis selanjutnya
Diharapkan penulis selanjutnya dapat melakukan pengkajian yang lebih lengkap
untuk mendapatkan hasil yang optimal dan mampu memberikan asuhan yang optimal
bagi klien
2. Perawat Ruangan
Diharapkan kepada perawat ruangan hendaknya melakukan asuhan keperawatan yang
komprehensif meliputi bio, psiko, social, kultural dan spiritual dimulai dari
pengkajain hingga pendokumentasian dengan lebih terperinci setelah melakukan
tindakan keperawatan yang adekuat ke pasien.

45
 BAB VI
DAFTAR PUSTAKA

Doenges E, Marilynn, dkk. (2014). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk

Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC.
Muttaqin Arif dan Sari Kumala. 2014. Asuhan Keperawatan Gangguan System Perkemihan.
Jakarta : Salemba Medika.
Robinson JM. 2013. Professional Guide To Desease Tenth Edition . Philadelphia : Lippincot
William Dan Walker
Setiati, (2015). Buku Ajar ILMU PENYAKIT DALAM JILID II. Jakarta 47.
Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2015.

46