PER BULAN - INSPEKSI PERALATAN (NECK COLLAR)

Langkah 1: Diidentifikasi satu-persatu.

Langkah 2. Periksa neck collar dengan menggunakan daftar cek berikut:
2.1. Pastikan Tidak retak
2.2. pastikan perekat masih bisa digunakan
2.3. Tali tidak terdapat goresan

Langkah 3. Setiap Neck Collar yang dibawah standar tidak boleh digunakan dan laporkan ke Supervisor.
Langkah 4. Catat peralatan yang di bawah standar pada daftar tindakan perbaikan dan tindaklanjuti.
CATATAN: Standart : √ Dibawah Standart : x
MEI 2018
Minggu Ke 1 Minggu Ke 2 Minggu Ke 3 Minggu Ke 4 Minggu Ke 5
Di bawah standar

Di bawah standar

Di bawah standar

Di bawah standar

Di bawah standar
No Seri/Peralatan Jenis/Nama Peralatan Komentar
Standar

Standar

Standar

Standar

Standar
Neck Collar 1 √ √ √ √ √
No. ID: 31000951 31000951 31000951 31000951 31000951
Tanda tangan: TS & Medik TS & Medik TS & Medik TS & AUDY TS & AUDY
Tanggal 4/5/2018 9/5/2018 18/5/2018 25/5/2018 31/5/2018

FRESH 11 Peralatan ROPE

 PER BULAN - INSPEKSI PERALATAN (LIFE SUPPORT PRODUCT)

Langkah 1: Diidentifikasi satu-persatu.

Langkah 2. Periksa life support product dengan menggunakan daftar cek berikut:
2.1. Pastikan Isi oksigen
2.2. Perekat dalam kondisi baik
2.3. Kebersiahan dalam tabung

Langkah 3. Setiap Life support product yang dibawah standar tidak boleh digunakan dan laporkan ke Supervisor.
Langkah 4. Catat peralatan yang di bawah standar pada daftar tindakan perbaikan dan tindaklanjuti.
CATATAN: Standart : √ Dibawah Standart : X
MEI 2018
Komentar
Minggu Ke 1 Minggu Ke Minggu Ke 3 Minggu Ke 4 Minggu Ke 5

Di bawah standar

Di bawah standar

Di bawah standar

Di bawah standar

Di bawah standar
No Seri/Peralatan Jenis/Nama Peralatan
Standar

Standar

Standar

Standar

Standar
Life Suport Product (LSP) √ √ √ √ √ 1400 Psi
No. ID: 31000951 31000951 31000951 31000951 31000951
Tanda tangan: TS & Medik TS & Medik TS & Medik TS & AUDY TS & AUDY
Tanggal: 4/5/2018 9/5/2018 18/5/2018 25/5/2018 31/5/2018

FRESH 11 Peralatan Harness

 PER BULAN - INSPEKSI PERALATAN (RESPONDER BAG)

Langkah 1: Diidentifikasi satu-persatu.

Langkah 2. Periksa Responder BAG dengan menggunakan daftar cek berikut:
2.1. Tidak terdapat kain yang sobek
2.2. Rest tidak longgar
Langkah 3. Setiap Responder BAG yang dibawah standar tidak boleh digunakan dan laporkan ke Supervisor.
Langkah 4. Catat peralatan yang di bawah standar pada daftar tindakan perbaikan dan tindaklanjuti.
CATATAN: Standart : √ Dibawah Standart : X
MEI 2018
Minggu Ke 1 Minggu Ke 2 Minggu Ke 3 Minggu Ke Minggu Ke 5

Di bawah standar

Di bawah standar

Di bawah standar

Di bawah standar

Di bawah standar
No Seri/Peralatan Jenis/Nama Peralatan Komentar

Standar

Standar

Standar

Standar

Standar
Responder Bag Rescue + Neck Collar √ √ √ √ √
Responder Bag Medical Trimed + neck Collar √ √ √ √ √
No. ID: 31000951 31000951 31000951 31000951 31000951
Tanda tangan: TS & Medik TS & Medik TS & Medik TS & AUDY TS & AUDY
Tanggal: 4/5/2018 9/5/2018 18/5/2018 25/5/2018 31/5/2018

FRESH 11 Peralatan Ascender

 PER BULAN - INSPEKSI PERALATAN MEDICAL ( LSB,Basket Stercher,Scoop Stercher)

Langkah 1: Diidentifikasi satu-persatu.

Langkah 2. Periksa Tandu dengan menggunakan daftar cek berikut:
2.1. Pastikan tidak ada tali imobilisasi yang putus
2.2.Rest imobilisasi yang masih baik
Langkah 3. SetiapTandu yang dibawah standar tidak boleh digunakan dan laporkan ke Supervisor.
Langkah 4. Catat peralatan yang di bawah standar pada daftar tindakan perbaikan dan tindaklanjuti.
CATATAN: Standart : √ Dibawah Standart : X
MEI 2018
Minggu Ke 1 Minggu Ke 2 Minggu Ke 3 Minggu Ke 4 Minggu Ke 5

Di bawah standar

Di bawah standar

Di bawah standar

Di bawah standar

Di bawah standar
No Seri/Peralatan Jenis/Nama Peralatan Komentar
Standar

Standar

Standar

Standar

Standar
Long Spinal Board 1 √ √ √ √ √
Long Spinal Board 2 √ √ √ √ √
Long Spinal Board 3 (Papan) √ √ √ √ √
Basket Stretcher √ √ √ √ √
Brankar Ambulance √ √ √ √ √
Scoop Stretcher √ √ √ √ √
No. ID: 31000951 31000951 31000951 31000951 31000951
Tanda tangan: TS & Medik TS & Medik TS & Medik TS & AUDY TS & AUDY
Tanggal: 4/5/2018 9/5/2018 18/5/2018 25/5/2018 31/5/2018
 PER BULAN - INSPEKSI PERALATAN (SPALAK)

Langkah 1: Diidentifikasi satu-persatu.

Langkah 2. Periksa SPALAK dengan menggunakan daftar cek berikut:
2.1. Pastikan Tidak retak / patah
2.2. Pastikan Tidak bengkok
2.3. Pastikan semua strep tersedia dan dalam kondisi baik
2.4. Pastikan tidak ada tanda goresan Pada KED
Langkah 3. Setiap SPALAK yang dibawah standar tidak boleh digunakan dan laporkan ke Supervisor.
Langkah 4. Catat peralatan yang di bawah standar pada daftar tindakan perbaikan dan tindaklanjuti.
CATATAN: Standart : √ Dibawah Standart : X
MEI 2018

Minggu Ke 1 Minggu Ke 2 Minggu Ke 3 Minggu Ke 4 Minggu Ke 5

Di bawah standar

Di bawah standar

Di bawah standar

Di bawah standar

Di bawah standar
No Seri/Peralatan Jenis/Nama Peralatan
Standar

Standar

Standar

Standar

Standar
Spalak 1 √ √ √ √ √
Spalak 2 √ √ √ √ √
Spalak 3 √ √ √ √ √
Spalak 4 √ √ √ √ √
Spalak 5 √ √ √ √ √
Spalak 6 √ √ √ √ √
KED 1 √ √ √ √ √
KED 2 √ √ √ √ √
No. ID: 31000951 31000951 31000951 31000951 31000951
Tanda tangan: TS & Medik TS & Medik TS & Medik TS & AUDY TS & AUDY
Tanggal: 4/5/2018 9/5/2018 18/5/2018 25/5/2018 31/5/2018

FRESH 11 Peralatan Carabiner

NSPEKSI PERALATAN (SPALAK)

Komentar

FRESH 11 Peralatan Carabiner

 PER BULAN - INSPEKSI PERALATAN (A

Langkah 1: Diidentifikasi satu-persatu.

Langkah 2. Periksa AED dengan menggunakan daftar cek berikut:
2.1.Pastikan baterai AED masih Full/menyala
2.2. AED pads masih layak digunakan (Masih dalam batas waktu pengunanan)
2.3. Pastikan kebersihan AED
Langkah 3. Setiap AED yang dibawah standar tidak boleh digunakan dan laporkan ke Supervisor.
Langkah 4. Catat peralatan yang di bawah standar pada daftar tindakan perbaikan dan tindaklanjuti.

CATATAN: Standart : √ Dibawah Standart : X

MARET 2018
Minggu Pertama Minggu Kedua Minggu Ketiga

Di bawah standar

Di bawah standar
No Seri/Peralatan Jenis/Nama Peralatan

Standar

Standar

Standar
No. ID:
Tanda tangan:

Tanggal:

FRESH 11 Peralatan Decender

NSPEKSI PERALATAN (AED)

MARET 2018
Minggu Ketiga Minggu Keempat
Di bawah standar

Di bawah standar

Komentar
Standar

FRESH 11 Peralatan Decender

 TINDAKAN PERBAIKAN DAN PELAPORAN

JENIS PERALATAN : MEDICAL

Tanggal Jenis Peralatan No. Lokasi Deskripsi Masalah/Penyimpangan No. WO Tindakan Perbaikan oleh Selesai Tgl.

FRESH 11 Tindakan Perbaikan Pelaporan