PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

KANTOR KEPALA PEKON WAY JAHA

KEC.PUGUNG KAB. TANGGAMUS
Alamat : Jln. Ruslan Pekon Way Jaha Kecamatan Pugung Kabupaten Tanggamus 35375

Way Jaha, 29 Januari 2021

Nomor : 140/ 033/17.54/i/2021 Kepada:

Sifat : Penting Sdr. Camat Pugung
Lampiran : 1 (Satu) berkas Di
Perihal : Permohonan Rekomendasi Rantau Tijang
Pemberhentian Perangkat Desa

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa sebagaiamana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 67 Tahun 2017
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun
2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa.

Karena Saudara/i Ratu Kurnia Dewi, S.Pd. menjadi Kaur Perencanaan

sebagaimana Keputusan Kepala Pekon Way Jaha Nomor
141/002/56.17/2016 tertanggal 29 Juni 2016 telah menyatakan
mengundurkan diri dengan surat pernyataan tertanggal 04 Januari 2021,
maka dengan ini mohon kepada Saudara Camat Pugung Untuk memberikan
rekomendasi untuk pemberhentiannya dari Perangkat Desa dalam jabatan
Kaur Perencanaan.

Sebagai pendukungnya, bersama ini disampaikan:

1. Draf keputusan kepala desa nomor 01 tahun 2021 tentang
pemberhentian perangkat pekon (Kaur Perencanaan).
2. Foto copy Salinan keputusan kepala desa nomor 001 tahun 2016
tentang pengangkatan Perangkat Pekon Way Jaha.
3. Surat pernyataan Mengundurkan diri.
4. Foto copy kartu tanda penduduk.
5. Foto copy kartu keluarga.

Demikian Surat Permohonan ini disampaikan dan terimakasih natas

kerjasamanya.

PJ. Kepala Pekon Way Jaha

PIRDA SANTI, S.Kom., MM.

NIP.19870721 201001 2 002

Tembusan
Yth. Sdr. Ketua BHP Way Jaha
 DRAF

KEPALA PEKON WAY JAHA

KEPUTUSAN KEPALA PEKON

NOMOR 001 TAHUN 2021

TENTANG

PEMBERHENTIAN KAUR PERENCANAAN

PEKON WAY JAHA

KEPALA PEKON WAY JAHA

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa sebagaiamana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 67 Tahun 2017 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun
2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa.

b. Bahwa saudara/i Ratu Kurnia Dewi, S,Pd. Sebagai Perangkat Desa

dalam jabatan Kaur Perencanaan telah menyatakan mengundurkan
diri dengan surat pernyataan tertanggal 04 Januari 2021

c. Bahwa berdasarkan pertimbaqngan diktum a dan diktum b di atas,

maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Desa tentang
Pemberhentian Perangkat Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa, Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539.
Sebagaimana telah di ubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717. Sebagaimana
telah di ubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun
2019 tentang Perubahan kedua Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6321.
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Teknis Peraturan Di Desa, Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091;
 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 Tentang
Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat Desa, Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 5; sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 67 Tahun
2017 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 83
tahun 2015 tentang Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat
Desa;.Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1223;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 Tentang
Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa, Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 6;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016 Tentang
Kewenangan Desa, Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1037;
7. Peraturan Menteri Desa,Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
TransmigrasiNomor 1 Tahun 2015 Tentang Pedoman
KewenanganBerdasarkan Hak Asal UsulDan Kewenangan Lokal
Berskala Desa, Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 158;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 3 Tahun 2015
tentang Desa; Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun
2015 Nomor 3; Tambahan Berita Daerah Kabupaten Lamongan
Tahun 2015 Nomor 222; Sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 3 Tahun 2015
tentang Desa; Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun
2018 Nomor 8; Tambahan Berita Daerah Kabupaten Lamongan
Nomor 366-8;
9. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 41 Tahun 2015 Tentang
Pedoman Teknis Pembentukan Peraturan Di Desa; Berita Daerah
Kabupaten Lamongan Tahun 2015 Nomor 41;
10. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 17 Tahun 2016 Tentang
Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat Desa Di Kabupaten
Lamngan; Berita Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2016
Nomor 17; Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
Lamongan Nomor 91 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Lamongan Nomor 17 Tahun 2016 tentang
Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat Desa Di Kabupaten
Lamngan; Berita Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2016
Nomor 91; Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
Lamongan Nomor 43 Tahun 2017 Tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Bupati Lamongan Nomor 17 Tahun 2015 Tentang
Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat Desa Di Kabupaten
Lamngan; Berita Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2017
Nomor 43;

Memperhatikan : Rekomendasi Camat Pugung Nomor ……………. Tertanggal ……………….

Tentang Rekomendasi Pemberhentian Perangkat Pekon Way Jaha.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Memberhentikan dengan hormat saudari Ratu Kurnia Dewi, S.Pd.
dari jabatan Kaur Perencanaan Desa Way Jaha Dan mencabut seluruh
haknya sebagai Perangkat desa Way Jaha dengan ucapan terima kasih
dan penghargaan setinggi-tingginya atas pengabdiannya kepada Desa
Way Jaha selama menjabat sebagai Kaur Perencanaan.
Kedua : Dengan berlakunya keputusan kepala desa ini, maka keputusan kepala
desa nomor 001 tahun 2016 tentang Pengangkatan Perangkat Desa
dalam Jabatan Kaur Perencanaan dinyatakan dicabut.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan
Keempat : Salinan keputusan ini disampaikan kepada Bupati melalui Camat
sebagai laporan dan kepada ketua BHP sebagai pemberitahuan.
Kelima Petikan keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Way Jaha

Pada Tanggal : 25 Januari 2021

KEPALA PEKON WAY JAHA

PIRDA SANTI, S.Kom., MM.

NIP.19870721 201001 2 002
Salinan Sebagaimana Aslinya
Pada Tanggal ………………….
Oleh:
SEKRETARIS PEKON WAY JAHA

GIAN GINANDAR P.
 DRAF SALINAN

KEPALA DESA ………………..

KEPUTUSAN KEPALA DESA

NOMOR … TAHUN …..

TENTANG

PEMBERHENTIAN ………………………
DESA ……………

KEPALA DESA ……………..

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa sebagaiamana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 67 Tahun 2017
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
83 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa.

b. Bahwa saudara/i ……………. Sebagai Perangkat Desa dalam jabatan

……………… telah menyatakan mengundurkan diri dengan surat
pernyataan tertanggal ……………………..

c. Bahwa berdasarkan pertimbaqngan diktum a dan diktum b di atas,

maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Desa tentang
Pemberhentian Perangkat Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa, Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539.
Sebagaimana telah di ubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5717. Sebagaimana telah di
ubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
tentang Perubahan kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6321.
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 Tentang
 Pedoman Teknis Peraturan Di Desa, Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 Tentang
Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat Desa, Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 5; sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 67 Tahun
2017 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 83
tahun 2015 tentang Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat
Desa;.Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1223;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 Tentang
Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa, Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 6;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016 Tentang
Kewenangan Desa, Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1037;
7. Peraturan Menteri Desa,Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
TransmigrasiNomor 1 Tahun 2015 Tentang Pedoman
KewenanganBerdasarkan Hak Asal UsulDan Kewenangan Lokal
Berskala Desa, Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 158;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 3 Tahun 2015
tentang Desa; Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun
2015 Nomor 3; Tambahan Berita Daerah Kabupaten Lamongan
Tahun 2015 Nomor 222; Sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Nomor 8 Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan Nomor 3 Tahun 2015
tentang Desa; Lembaran Daerah Kabupaten Lamongan Tahun
2018 Nomor 8; Tambahan Berita Daerah Kabupaten Lamongan
Nomor 366-8;
9. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 41 Tahun 2015 Tentang
Pedoman Teknis Pembentukan Peraturan Di Desa; Berita Daerah
Kabupaten Lamongan Tahun 2015 Nomor 41;
10. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 17 Tahun 2016 Tentang
Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat Desa Di Kabupaten
Lamngan; Berita Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2016
Nomor 17; Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
Lamongan Nomor 91 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Lamongan Nomor 17 Tahun 2016 tentang
Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat Desa Di Kabupaten
Lamngan; Berita Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2016
Nomor 91; Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati
Lamongan Nomor 43 Tahun 2017 Tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Bupati Lamongan Nomor 17 Tahun 2015 Tentang
Pengangkatan Dan Pemberhentian Perangkat Desa Di Kabupaten
Lamngan; Berita Daerah Kabupaten Lamongan Tahun 2017
Nomor 43;

Memperhatikan : Rekomendasi Camat …………….. Nomor ……………. Tertanggal

………………. Tentang ……………………………..

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Memberhentikan dengan hormat saudari …………………dari jabatan
………………… Desa ………………. Dan mencabut seluruh haknya sebagai
Perangkat desa ……………… dengan ucapan terima kasih dan
 penghargaan setinggi-tingginya atas pengabdiannya kepada Desa
…………… selama menjabat sebagai ………………..
Kedua : Dengan berlakunya keputusan kepala desa ini, maka keputusan kepala
desa nomor … tahun …. tentang Pengangkatan Perangkat Desa dalam
Jabatan ………………… dinyatakan dicabut.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan
Keempat : Salinan keputusan ini disampaikan kepada Bupati melalui Camat
sebagai laporan dan kepada ketua BPD sebagai pemberitahuan.
Kelima Petikan keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : ……………..
Pada Tanggal : ……………..

KEPALA DESA ………………..

ttd

……………………….
Salinan Sebagaimana Aslinya
Pada Tanggal ………………….
Oleh:
SEKRETARIS DESA ……………..

………………….
 DRAF

KEPALA DESA ………………..

PETIKAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA
NOMOR … TAHUN …..

TENTANG

PEMBERHENTIAN ………………………
DESA ……………

KEPALA DESA ……………..

Menimbang : Dan seterusnya;

Mengingat : Dan seterusnya;
Memperhatikan : Dan seterusnya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Memberhentikan dengan hormat saudari …………………dari jabatan
………………… Desa ………………. Dan mencabut seluruh haknya sebagai
Perangkat desa ……………… dengan ucapan terima kasih dan
penghargaan setinggi-tingginya atas pengabdiannya kepada Desa
…………… selama menjabat sebagai ………………..
Kedua : Dengan berlakunya keputusan kepala desa ini, maka keputusan kepala
desa nomor … tahun …. tentang Pengangkatan Perangkat Desa dalam
Jabatan ………………… dinyatakan dicabut.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan
Keempat : Salinan keputusan ini disampaikan kepada Bupati melalui Camat
sebagai laporan dan kepada ketua BPD sebagai pemberitahuan.
Kelima Petikan keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : ……………..
Pada Tanggal : ……………..

KEPALA DESA ………………..

ttd
……………………….
Salinan Sebagaimana Aslinya
Pada Tanggal ………………….
Oleh:
SEKRETARIS DESA ……………..

………………….