FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]
1.1 ANALGESIK
NARKOTIK tab 10 mg v
Kodein
ANALGESIK NON
1.2
NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg v
tab 400 mg v v v
2. Ibuprofen Sir 200 mg/ 5 mL
sir 100 mg/5 mL
supp 240 mg v
supp 125 mg v
9. Metamizole inj 250mg/ml, v
Ampl@2ml
1.3 ANTIPIRAI
G
E
N
E
R
I
K
1 Alop t v
urino a
l b
1
0
0
m
g
,
t
a
b
5
0
0
m
g
,
b
t
l
1
0
0
/
1
0
0
0
t
a
b
2 AN K
ES
TE
TI
2.1 ANESTETIK
LOKAL
sempr
Etil ot, btl v v
100
Klori
da
Lidok ml,
Kemas v v v
ain
an
harus
kedap
udara
inj
inj infiltr v v v
2% ,
s.k
(HCl)
Comp,
Amp@
2 ml
2.2 ANESTETIK
UMUM dan
OKSIGEN
Oksig i.h, v v v
en gas
dalam
tabun
g
2.3 PROSEDUR
PRE
OPERATIF,
OBAT untuk
Diaze inj. v
pam i.v./i.
m5
mg/ml
,
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN
FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
1.1 ANALGESIK
NARKOTIK tab 10 mg
Kodein
ANALGESIK NON
1.2
NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg
tab 400 mg
2. Ibuprofen Sir 200 mg/ 5 mL
sir 100 mg/5 mL
Inj 30 mg/ml,
1.3 ANTIPIRAI
2 ANESTE K
TI
2.1 ANESTETIK LOKAL
semprot, btl 100 ml,
Etil Klorida Kemasan harus
kedap udara
inj infiltr 1% (HCl),
Lidokain Amp@ 2 ml
inj infiltr 2% , s.k (HCl)
Comp, Amp@ 2 ml
gel 2%, tube 10 g
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
Oksigen i.h, gas dalam
tabung
inj 5 mg/ml
(sebagai natrium
1 Deksametason fosfat),Amp @ 1 ml
inj i.v/i.m 10
2 Difenhidramin mg/ml (HCl), amp
@ 1 ml inj i.v/
s.k/i.m 0,1%
3 Epinefrin (Adrenalin) (sebagai
HCl/bitartrat), Amp
@
1 ml
4 Klorfeniramin tab 4 mg (maleat),
5 Loratadin tab. 10 mg
6 Setirizin tab. 10 mg
Sirup 5 mg/ml
4 ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 Atropin inj. 0,25 mg/mL
3 Kalsium Glukonat Inj. 100 mg/ml
(Ca Gluconat)
4.2 UMUM
Karbon Aktif (karbo Adsorben)
5 ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
4. Prazikuatel
tab scored 300 mg &
600 mg
6.1.2 Antifilaria tab scored 100
mg
(sitrat),
Dietilkarbamazin
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam tab scored 500
mg, ktk 10 str @
10 tab scored
1 Amoksisilin Trihidrat
3 Tetrasiklin
6.2.2. Kloramfenikol
2
Kloramfenikol Kaps 250 mg, 500
mg
Serbuk Inj. 1.000
mg
Thiamfenicol Kaps. 500 mg
susp 125 mg/5 ml ,
btl 60 ml
6.2.2. Sulfa-Trimetoprim
3
1 Kombinasi :
Sulfametoksazol 400
mg
Kotrimoksazol DOEN I
(dewasa)
Trimetoprim 80 mg
2 Tiap 5 ml Suspensi : Kombinasi :
Sulfametoksazol 200
mg
(Btl = 50 ml)
Trimetoprim 40 mg
3 Kotrimoksazol forte Kombinasi :
sulfametoksazol 800
mg
trimetropim 160 mg
kaps 500 mg
(sebagai
stearat),
6.2.2. Aminoglikosida
4 inj. 10 mg/ml, 40
mg/Ml
Gentamisin
Klofazimin, micronized
Rifampisin kaps 300 mg
6.3. Antituberkulosis
2
1 tab 300 mg, btl
2 Isoniazid 1000 tab
kombinasi untuk
dewasa: Paduan 1 tab/15 kg BB,
dalam bentuk dosis maks selama 2
tetap (KDT/FDC) bulan pertama.
Rifampisin kapl 150 mg
Isoniazid tab 75 mg
Pirazinamid tab 400 mg
Etambutol tab 275 mg
3 kombinasi untuk
dewasa: Paduan
1 tab/15 kg BB,
dalam bentuk
maks selama 2
dosis tetap
bulan pertama.
(KDT/FCD)
Rifampisin kapl 150 mg
Isoniazid tab 150 mg
4 Kombinasi untuk
anak : Paduan 1 tab/5-8 kgBB,
dalam bentuk dosis maks 2 bulan
tetap (KDT/FCD) pertama, pemberian
setiap
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 50 mg
Pirazinamid tab 150 mg
5 Kombinasi untuk 1 tab/5-8 kgBB,
anak : Paduan maks 4 bulan
dalam bentuk dosis lanjutan pemberian
tetap (KDT/FCD) 3x seminggu
Rifampisin kapl 75 mg
6 Isoniazid tab 50 mg
kombinasi untuk maksimal 448 tab
dewasa: (Paduan selama 2 bulan
dalam bentuk pertama,
Kombipak) pemberian setiap
hari.
Rifampisin kapl 150 mg; 450
mg
Isoniazid tab 75 mg; 300 mg
Pirazinamid tab 400 mg; 500 mg
tab 275 mg; 250
mg; 500 mg
Etambutol
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
7 Kombinasi untuk maksimal 144 tab
dewasa : Paduan selama 4 bulan,
dalam bentuk lanjutan pemberian 3x
kombipak seminggu
Rifampisin 450 mg
Isoniazid 300 mg
8 kombinasi untuk maksimal 280 tab
anak : (Paduan selama 2 bulan
dalam bentuk pertama pemberian
Kombipak) setiap hari.
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 100 mg
Pirazinamid tab 200 mg
9 maksimal 336 tab
selama 4 bulan
kombinasi untuk
lanjutan pemberian
anak : (Paduan
setiap hari.
dalam bentuk
kombipak)
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 100 mg
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi, Sistemik
2 Griseofulvin, micronized
3 Ketoconazol tab.200 mg
Ferro Glukonat
3 ………….250 mg Kapsul
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN
FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
1 DIAGNOSTIK
2
12.2 TES FUNGSI
12.2.3 Lain
Vit C - lain
…………………………
Fluoresein tts mata 2.5 mg/ml
12.3 50 mg
TES KULIT
Asam
Tuberkulin Protein Folat inj i.k 1:10, ktk 1
…………………
Purified Derivative vial 2 ml
1 mg
1 DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK
Vit B12 ……………………
3 7,5 mcg
13.1 ANTISEPTIK
inj 500 mcg/ml, amp
Hidrogen Peroksida cairan
@ 1 ml 3 % , btl
4 Sianokobalamin
1000 ml
(Vitamin B12) tab 50 mcg
10.2 Klorheksidin Glukonat
KOAGULASI, OBAT yanglar 15%
MEMPENGARUHI
1 Asam Traneksamat lar 4 %500 mg
Tablet
cairan
Inj. 100konsentrat
mg/ml
Polikresulen 3.6 mg/mL
tab salut 10 mg,
lar 100mg/ml,
inj 10 mg/ml,amp
Btl
Fitomenadion
Povidon Iodida(Vitamin 30
@ mL, 300mL
13.2 K1)
DISINFEKTAN 1 ml 70%. 1000
cairan
2
Etanol inj i.m 2 mg/ml,
mL
Kresol Tersaponifikasi amp btl 800 mL,
cairan,
50% (lisol) 1 ml
1000
1 GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN mL+C345+D494
untuk
4
PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK DAN
14.1
BAHAN UNTUK AKAR GIGI
2
serb, btl 10 g
lar, btl 6 g (4,8 ml)
3 Komposit light cure ( A2 A3
bahan tumpatan tetap
)
4 Bonding
5 Eaching
14.5 PREPARAT LAINNYA
anesteik lokal gigi
DOEN kombinasi :
1
lidokain HCl 2% inj 2 ml
epinefrin 1 : 80.000 pasta 5%
semprot 15% kertas
warna penanda
oklusi
2 artikulating paper
3 etil klorida semprot , btl 100 ml
4 Devitalisasi Pasta (Non pasta
Arsen)
5 surgical ginggival pack pasta
6 Spons Gelatin cubicles 1x1x1 cm,
klg 50 butir
7 Semen zinc fosfat Elite Cement
8 Celuloid Strip
9 Matrix Band
10 Mata Boor round, fissure panjang,
fissure pendek, tapper
boor poles, rubber poles
(untuk screening/ sikat gigi
11 Disclosing agent bersama)
15 DIURETIK
Furosemida tab 40 mg, btl 250 tab
inj i.v/i.m 10 mg/ml,
@ 2 ml
hidroklortiazid tab 25 mg
spironolakton tab 25 mg
16 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan
KONTRASEPTIK
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes, Oral
1 Glibenklamida tab 5 mg,
2 Metformin tab 500 mg,
3 glemipirid tab 2 mg
Kombinasi :
Levonorgestrel 150
mcg dan 7 tablet
Etinil Estradiol 30 mcg placebo
16.3.4. Kontraseptik,
2 Parenteral
Medroksi
Progesteron inj depo 150 mg
Asetat
Kontraseptik,
16.3.4. AKDR
3 (IUD)
copper T set / buah
16.3.4. kontraseptik, implan
4 implan 2 rods, 75
mg (3-4 thn)
levonorgestrel
etonogestrel implan 68 mg
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
Propilitiourasil ( PTU) tab scored 100 mg,
16.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason tab 0,5 mg, inj 5
mg/ml (sbg
Natrium
Fosfat),amp 1 ml
3 Metilprednisolon Tablet 8 mg,
4 Prednison tab 5 mg,
1 KARDI VASKULER, OBAT
7 O ANTIANGINA
17.1
1 Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg,
2 Lidokain inj. i.v 100 mg
3 Amlodipin tab 10 mg
17.2 ANTIARITMIA
1 Propanolol tab 10 mg (HCl),
2 digoksin tab 0.25 mg
17.3 ANTIHIPERTENSI
1 Amlodipin tab 10 mg
2 Hidroklorotiazida (HCT) tab 25 mg,
3 Kaptopril tab scored 25 mg,
4 nifedipin kaps 10 mg
Tab SR 20
mg
(ADALAT Oros )
Tab SR 30 mg
5 propanolol tab 10 mg
6 diltiazem tab 30 mg
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
5 Simvastatin tab scored 10 mg,
tab 20 mg
17.9 ANTIHEMORHOID
17.9.1 Antiheorhoid Oral
Haemorhogard Kap
17.9.1 Antiheorhoid Topikal
Antiheorhoid Doen Supp.
Antiheorhoid+ Steroid Supp.
Antiheorhoid + Neomicin Supp.
18.2 ANTIBAKTERI
1 Antibakteri DOEN salep, tube 5 g
Kombinasi :
Basitrasin 500 UI/g
Polimiksin B 10.000 UI/g
FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
inj 50 mg/ml
(sebagai
dekanoat), amp @
1 ml (long acting)
3 tab kunyah,
4 Omeprazol Kaps 20 mg, I Jam
ac
5 Ranitidin tab 150 mg
injeksi, 25 mg/ml,
Ampl @ 2 ml
25.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat tab 50 mg,
2 Domperidon tab 10 mg
sir 5 mg/ 5 mL
3 Klorpromazin tab salut 25 mg
(HCl),
inj i.m 25 mg/ml (HCl),
amp @ 1 ml
inj i.m 5 mg/ml
(HCl),amp @ 2 ml
4 Metoklopramid tab 10 mg
injeksi
Haemorhogard Kap
3 Antiheorhoid+ Steroid Supp.
4 Antiheorhoid + Supp.
Neomicin
25.4 ANTISPASMODIK
tab 0,5 mg (Sulfat),
klg 100 tab
Atropin inj i.m/i.v/s.k 0,25 mg/ml
(Sulfat), @ 1 ml
2 Garam Oralit
Kombinasi :
Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit
demi
Kalium Klorida 0,30 g sedikit 2-3 teguk
Trinatrium Sitrat untuk menghindari
Dihidrat muntah
0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,70
g
3 zinc tab disp 20 mg
sir 20 mg/5mL
4 Lactobacillus Komb Sachet = 1 gram
L. Acidophillus, B. Longum,
S. Thermophillus 1.000.000
cfu/g, kalsium susu, Vit C,
Vit
B3, Zink glukonat, Vit B6, Vit
B2, Vit B1
4 kombinasi Syrup
kaolin 550 mg
pektin 20 mg
5 Loperamid Tablet
tdk digunakan u/
anak
25.6 KATARTIK
1 Gliserin tts 10 mg/mL
tts 100 mg/mL
2 bisakodil tab sal 5 mg
sup 5 mg
sup 10 mg
3 Laktulosa sir 10 g/ 15 mL
2 SALURAN NAPAS, OBAT untuk
6
26.1 ANTIASMA
1 Metilprednisolon
2 Tablet 8 mg
Aminifilin Tablet 200 mg
Inj 24 mg/ml
2 Btl 60 ml
Per 5 ml mgd.Dekstromethorfan
7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg,
Ephedrine HCl 3 mg
CTM 1 mg
Sorbitol ……………. 25 mg
5 Ferro sulfat 200 mg tab salut
Asam folat 0.25 mg
Fitometadion (vitamin
6 K1) inj 10 mg/ml
inj 2 mg/ml
7 Kalsium Laktat (Kalk) tab 500 mg,
8 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml
inj 10%
9 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (HCl),
tab 25 mg (HCl),
inj 100 mg/ml
Hypafix
masker tali/ karet/loop
Handscoen steril
non steril
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN
FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
i.v cateter 18
20
22
24
cat gut chromic no 2/0
plain no 3/0
silk no 3/0
no 11, 13 bulat dan
runcing
mess
foley cateter 16
18
urin bag bag
NGT Neonatus set
Infuset dewasa
anak
kasa 30m x 80cm
16x16
4 x 10
elastis
kapas 0,25g
Transfusion set set
sarung tangan ginec,steril,non
streril
Selang Oksigen piece
Mortir Stamper pasang
Stik 3 GPH bh
GDA pak Easytouch
Monokonal A
Monokonal B
Planotest test/ pak
Kertas lakmus pak
3 ANTIALERGI dan
OBAT untuk
ANAFILAKSIS
inj 5
mg/m
1 l v v v
(seba
Deks gai
amet natriu
ason m
fosfat
),Am
p@1
ml
Difen inj
2 hidra i.v/i. v v v
min m
10
mg/
3 Epine v v v
ml
frin
(HCl
(Adre
),
nalin
amp
)
@1
ml
inj
i.v/
s.k/i.
m
0,1
%
(seba
gai
HCl/bi
tartrat
4 Klorf tab 4 v v v
enira mg
min (male
at),
5 Lorat tab. v
adin 10 mg
4 ANTIDOT dan OBAT
LAIN untuk
KERACUNAN
4.1 KHUSUS
4.2 UMUM
5 ANTIEPILEPSI -
ANTIKONVULSI
1 Diaze inj v
pam i.m/i.v
5
mg/ml
,
4. Prazikuatel
tab scored 300 mg &
600 mg v
6.1.2 Antifilaria tab scored 100
mg
(sitrat),
Dietilkarbamazin v
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam tab scored 500
mg, ktk 10 str @
10 tab scored
1 Amoksisilin Trihidrat v v v
v v
6.2.2. Aminoglikosida
4 inj. 10 mg/ml, 40
mg/Ml
Gentamisin v
v
Klofazimin, micronized
Rifampisin kaps 300 mg v
6.3. Antituberkulosis
2
1 tab 300 mg, btl v
2 Isoniazid 1000 tab
kombinasi untuk
dewasa: Paduan 1 tab/15 kg BB, v
dalam bentuk dosis maks selama 2
tetap (KDT/FDC) bulan pertama.
Rifampisin kapl 150 mg
Isoniazid tab 75 mg
Pirazinamid tab 400 mg
Etambutol tab 275 mg
3 kombinasi untuk
dewasa: Paduan
1 tab/15 kg BB,
dalam bentuk
maks selama 2 v
dosis tetap
bulan pertama.
(KDT/FCD)
Rifampisin kapl 150 mg
Isoniazid tab 150 mg
4 Kombinasi untuk
anak : Paduan 1 tab/5-8 kgBB,
dalam bentuk dosis maks 2 bulan
v
tetap (KDT/FCD) pertama, pemberian
setiap
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 50 mg
Pirazinamid tab 150 mg
5 Kombinasi untuk 1 tab/5-8 kgBB,
anak : Paduan maks 4 bulan
v
dalam bentuk dosis lanjutan pemberian
tetap (KDT/FCD) 3x seminggu
Rifampisin kapl 75 mg
6 Isoniazid tab 50 mg
kombinasi untuk maksimal 448 tab
dewasa: (Paduan selama 2 bulan
dalam bentuk pertama, v
Kombipak) pemberian setiap
hari.
Rifampisin kapl 150 mg; 450
mg
Isoniazid tab 75 mg; 300 mg
Pirazinamid tab 400 mg; 500 mg
tab 275 mg; 250
mg; 500 mg
Etambutol
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
7 Kombinasi untuk maksimal 144 tab
dewasa : Paduan selama 4 bulan,
v
dalam bentuk lanjutan pemberian 3x
kombipak seminggu
Rifampisin 450 mg
Isoniazid 300 mg
8 kombinasi untuk maksimal 280 tab
anak : (Paduan selama 2 bulan
v
dalam bentuk pertama pemberian
Kombipak) setiap hari.
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 100 mg
Pirazinamid tab 200 mg
9 maksimal 336 tab
selama 4 bulan
kombinasi untuk
lanjutan pemberian
anak : (Paduan
setiap hari. v
dalam bentuk
kombipak)
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 100 mg
Denga
n
Streptomisin serb inj 1000 mg/vial kemas
(sebagai sulfat), kotak an
100 vial khusus
Antiseptik Saluran
6.3.3 Kemih
Kaps 400 mg
(Katalogue 2014)-
Asam Pipemidat Urotractin 400 ( v
Rp.1815,-)
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi, Sistemik
untuk
Kandidis
ais
1 Flukonazol Kaps 50 mg, 150 mg sisemik
tab scored 125 v
mg, 500 mg,
v
2 Griseofulvin, micronized
3 Ketoconazol tab.200 mg v
Ferro Glukonat
3 ………….250 mg Kapsul v v v
Vit C
…………………………
50 mg
Asam Folat
…………………
1 mg
Vit B12 ……………………
7,5 mcg
Cupri Sulfat(CuSO4)…..
0,2 mg
Mangan Sulfat
(MnSO4)
0,2 mg
Sorbitol
……………………. 25 mg
v v v
2 v
serb, btl 10 g
lar, btl 6 g (4,8 ml)
3 Komposit light cure ( A2 A3 v
bahan tumpatan tetap
)
4 Bonding v
5 Eaching v
14.5 PREPARAT LAINNYA
anesteik lokal gigi
DOEN kombinasi : v v
1
lidokain HCl 2% inj 2 ml v v
epinefrin 1 : 80.000 pasta 5% v v
semprot 15% kertas v v
warna penanda
oklusi v v
v v
2 artikulating paper
3 etil klorida semprot , btl 100 ml
4 Devitalisasi Pasta (Non pasta v
Arsen)
5 surgical ginggival pack pasta v
6 Spons Gelatin cubicles 1x1x1 cm, v
klg 50 butir
7 Semen zinc fosfat Elite Cement v
8 Celuloid Strip v
9 Matrix Band v
10 Mata Boor round, fissure panjang, v
fissure pendek, tapper
boor poles, rubber poles
(untuk screening/ sikat gigi
11 Disclosing agent bersama) v
15 DIURETIK
Furosemida tab 40 mg, btl 250 tab v v
inj i.v/i.m 10 mg/ml,
@ 2 ml v
hidroklortiazid tab 25 mg v v v
spironolakton tab 25 mg v
16 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan
KONTRASEPTIK
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes, Oral
1 Glibenklamida tab 5 mg, v
2 Metformin tab 500 mg, v
3 glemipirid tab 2 mg v
16.3.4. Kontraseptik,
2 Parenteral
Medroksi
Progesteron inj depo 150 mg v v v
Asetat
Kontraseptik,
16.3.4. AKDR v
3 (IUD)
copper T set / buah
16.3.4. kontraseptik, implan v
4 implan 2 rods, 75
mg (3-4 thn)
levonorgestrel
etonogestrel implan 68 mg v
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
Propilitiourasil ( PTU) tab scored 100 mg, v
16.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason tab 0,5 mg, inj 5 v v v
mg/ml (sbg
Natrium
Fosfat),amp 1 ml v v v
3 Metilprednisolon Tablet 8 mg, v
4 Prednison tab 5 mg, v v v
1 KARDI VASKULER, OBAT
7 O ANTIANGINA
17.1
1 Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg, v
2 Lidokain inj. i.v 100 mg v
3 Amlodipin tab 10 mg v
17.2 ANTIARITMIA
1 Propanolol tab 10 mg (HCl), v
2 digoksin tab 0.25 mg v
17.3 ANTIHIPERTENSI
1 Amlodipin tab 10 mg v
2 Hidroklorotiazida (HCT) tab 25 mg, v v v
3 Kaptopril tab scored 25 mg, v v
4 nifedipin kaps 10 mg v
Tab SR 20
mg
v v v
(ADALAT Oros )
Tab SR 30 mg v
5 propanolol tab 10 mg v
6 diltiazem tab 30 mg v
v
17.6 GAGAL JANTUNG, OBAT
1 Bisoprolol tab 2,5 mg v
tab 0,25 mg,
2 Digoksin (Hanya u/ gagal v
jantung dg atrial
fibrilasi atau sinus
takikardi) tab 40
3 Furosemida mg, str @ 10 tab
inj i.v/i.m 10
mg/ml, amp @ 2
ml tab scored 12,5
mg,str@10 tab
5 Kaptopril
v
tab scored 25 mg, str
@ 10 tab scored v
7 spironolakton tab 25 mg v
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
5 Simvastatin tab scored 10 mg, v
tab 20 mg v
17.9 ANTIHEMORHOID
17.9.1 Antiheorhoid Oral
Haemorhogard Kap v
17.9.1 Antiheorhoid Topikal
Antiheorhoid Doen Supp. v
Antiheorhoid+ Steroid Supp. v
Antiheorhoid + Neomicin Supp. v
18.2 ANTIBAKTERI
1 Antibakteri DOEN salep, tube 5 g v
Kombinasi :
Basitrasin 500 UI/g
Polimiksin B 10.000 UI/g
ktk, amp/vial @
10
Air untuk Injeksi ml/20 ml v
2 MATA, OBAT untuk
1
21.1 ANESTETIK LOKAL
tts mata 0,5% (HCl),
Tetrakain btl 5 ml v
21.2 ANTIMIKROBA
4 Kloramfenikol tts mata 0,5 % v
tts mata 1 % v
salep mata 1 % v
Salep mata , Tetes
Mata 0,3 %
3 Gentamisin
FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]
inj 50 mg/ml
(sebagai
dekanoat), amp @
1 ml (long acting) v
3 tab kunyah, v
4 Omeprazol Kaps 20 mg, I Jam v
ac
5 Ranitidin tab 150 mg v
injeksi, 25 mg/ml,
Ampl @ 2 ml v
25.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat tab 50 mg, v
2 Domperidon tab 10 mg v
sir 5 mg/ 5 mL v
3 Klorpromazin tab salut 25 mg v
(HCl),
inj i.m 25 mg/ml (HCl),
amp @ 1 ml v
inj i.m 5 mg/ml
(HCl),amp @ 2 ml v
4 Metoklopramid tab 10 mg v
injeksi v
Haemorhogard Kap v
3 Antiheorhoid+ Steroid Supp. v
4 Antiheorhoid + Supp. v
Neomicin
25.4 ANTISPASMODIK
tab 0,5 mg (Sulfat),
klg 100 tab
Atropin inj i.m/i.v/s.k 0,25 mg/ml v
(Sulfat), @ 1 ml
v v
2 Garam Oralit
Kombinasi :
Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit
demi
Kalium Klorida 0,30 g sedikit 2-3 teguk
Trinatrium Sitrat untuk menghindari
Dihidrat muntah
0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,70
g
3 zinc tab disp 20 mg v v v
sir 20 mg/5mL
4 Lactobacillus Komb Sachet = 1 gram v
L. Acidophillus, B. Longum,
S. Thermophillus 1.000.000
cfu/g, kalsium susu, Vit C,
Vit
B3, Zink glukonat, Vit B6, Vit
B2, Vit B1 v
4 kombinasi Syrup
kaolin 550 mg
pektin 20 mg
5 Loperamid Tablet v
tdk digunakan u/
anak
25.6 KATARTIK
1 Gliserin tts 10 mg/mL
tts 100 mg/mL
2 bisakodil tab sal 5 mg v v
sup 5 mg
sup 10 mg v
3 Laktulosa sir 10 g/ 15 mL
2 SALURAN NAPAS, OBAT untuk
6
26.1 ANTIASMA
1 Metilprednisolon v v v
2 Tablet 8 mg
Aminifilin Tablet 200 mg v
Inj 24 mg/ml v
26. ANTITUSIF
3 Dekstrometorfan Tab.
Kombinasi : v v
1
Dekstromethorfan 15 mg,
Parasetamol 500 mg. PPA 12,5
mg, CTM 2 mg
Dekstrometorfan Syr.
Komb.:
2 Btl 60 ml v v
Per 5 ml mgd.Dekstromethorfan
7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg,
Ephedrine HCl 3 mg
CTM 1 mg
Sorbitol ……………. 25 mg
5 Ferro sulfat 200 mg tab salut v v v
Asam folat 0.25 mg
Fitometadion (vitamin
6 K1) inj 10 mg/ml v
inj 2 mg/ml v
7 Kalsium Laktat (Kalk) tab 500 mg, v v v
8 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml v
inj 10% v
9 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (HCl), v
tab 25 mg (HCl), v
inj 100 mg/ml v
Hypafix v v v
masker tali/ karet/loop v v v
Handscoen steril v v v
non steril v v v
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]
i.v cateter 18 v
20 v
22 v
24 v
cat gut chromic no 2/0 v
plain no 3/0 v
silk no 3/0 v
no 11, 13 bulat dan
runcing
mess v
foley cateter 16 v
18 v
urin bag bag v
NGT Neonatus set v v
Infuset dewasa v
anak v
kasa 30m x 80cm v v v
16x16 v v v
4 x 10 v
elastis v
kapas 0,25g v v v
Transfusion set set v
sarung tangan ginec,steril,non v v v
streril
Selang Oksigen piece v
Mortir Stamper pasang v
Stik 3 GPH bh v
GDA pak Easytouch v
Monokonal A v
Monokonal B v
Planotest test/ pak v
Kertas lakmus pak v