Anda di halaman 1dari 55

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID,


ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK
NARKOTIK tab 10 mg v
Kodein
ANALGESIK NON
1.2
NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg v

tab 400 mg v v v
2. Ibuprofen Sir 200 mg/ 5 mL
sir 100 mg/5 mL

3. Parasetamol tab 500 mg, v v v


sir 120 mg,/5
ml, btl 60 ml v v v

supp 240 mg v
supp 125 mg v
9. Metamizole inj 250mg/ml, v
Ampl@2ml

1.3 ANTIPIRAI

NOMOR NAMA OBAT FASILITAS


DAN URAIAN KESEHATA
N
KELAS TERAPI S P Poli
U F P U nde
B O U S s/P
R S T onk
K M K U esd
E U E es
L L S
A A M
S SI A
[BENTU S
T K
E SEDIAA
R N,
A KEKUAT
P AN,
I DAN
, KEMAS
AN]
N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
1 Alop t v
urino a
l b

1
0
0

m
g
,

t
a
b

5
0
0

m
g
,

b
t
l

1
0
0
/
1
0
0
0

t
a
b

2 AN K
ES
TE
TI
2.1 ANESTETIK
LOKAL
sempr
Etil ot, btl v v
100
Klori
da

Lidok ml,
Kemas v v v
ain
an
harus
kedap
udara
inj
inj infiltr v v v
2% ,
s.k
(HCl)
Comp,
Amp@
2 ml
2.2 ANESTETIK
UMUM dan
OKSIGEN
Oksig i.h, v v v
en gas
dalam
tabun
g

2.3 PROSEDUR
PRE
OPERATIF,
OBAT untuk
Diaze inj. v
pam i.v./i.
m5
mg/ml
,
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN
FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID,


ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK
NARKOTIK tab 10 mg
Kodein
ANALGESIK NON
1.2
NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg
tab 400 mg
2. Ibuprofen Sir 200 mg/ 5 mL
sir 100 mg/5 mL

4. Ketorolac Inj 10 mg/ml,

Inj 30 mg/ml,

5. Kalium Diklofenak tab 50 mg,


6. Natrium Diklofenak tab 50 mg,

7. Parasetamol tab 500 mg,


sir 120 mg,/5
ml, btl 60 ml
Tts (Drop) 60
mg/0,6 ml
supp 240 mg
supp 125 mg
8. Meloksikam Tablet 15 mg
9. Metamizole inj 250mg/ml,
Ampl@2ml

1.3 ANTIPIRAI

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
1 Alopurinol tab 100 mg,
tab 500 mg,
2 Probenesid btl 100/1000
tab

2 ANESTE K
TI
2.1 ANESTETIK LOKAL
semprot, btl 100 ml,
Etil Klorida Kemasan harus
kedap udara
inj infiltr 1% (HCl),
Lidokain Amp@ 2 ml
inj infiltr 2% , s.k (HCl)
Comp, Amp@ 2 ml
gel 2%, tube 10 g
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
Oksigen i.h, gas dalam
tabung

2.3 PROSEDUR PRE OPERATIF, OBAT untuk


Atropin tab 0,5 mg
inj. 0,25
mg/mL
(i.v./i.m/s.k.)
Diazepam inj. i.v./i.m 5 mg/ml,

3 ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

inj 5 mg/ml
(sebagai natrium
1 Deksametason fosfat),Amp @ 1 ml

inj i.v/i.m 10
2 Difenhidramin mg/ml (HCl), amp
@ 1 ml inj i.v/
s.k/i.m 0,1%
3 Epinefrin (Adrenalin) (sebagai
HCl/bitartrat), Amp
@
1 ml
4 Klorfeniramin tab 4 mg (maleat),
5 Loratadin tab. 10 mg
6 Setirizin tab. 10 mg
Sirup 5 mg/ml
4 ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1 KHUSUS
1 Atropin inj. 0,25 mg/mL
3 Kalsium Glukonat Inj. 100 mg/ml
(Ca Gluconat)
4.2 UMUM
Karbon Aktif (karbo Adsorben)
5 ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI

1 Diazepam inj i.m/i.v 5 mg/ml,

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
lar rektal 5 mg/2,5
mL kaps 100 mg
(garam Na), kaps
Fenitoin Na.
2
inj 50 mg/ml (garam
Na), ktk 10 amp @ 2
ml

3 Fenobarbital tab 30 mg,


Inj.50 mg/ml
4 Magnesium Sulfat inj 20%
inj 40%
tab sal 250 mg
5 Valproat tab sal 500 mg
sir 250 mg/5 mL
6 Karbamazepin tab 200 mg
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1. Albendazol tab 400 mg
2. Mebendazol tab 100 mg, 500 mg
tab scored 125 mg
&250 mg (sebagai
3. Pirantel
pamoat),

4. Prazikuatel
tab scored 300 mg &
600 mg
6.1.2 Antifilaria tab scored 100
mg
(sitrat),
Dietilkarbamazin

6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam tab scored 500
mg, ktk 10 str @
10 tab scored
1 Amoksisilin Trihidrat

sir `125 mg/5ml


Sir. forte 250 mg/5
ml serb inj i.m/i.v
1000 mg/vial
2 Ampisilin
(sebagai garam Na),

3 Amoksiklav Kapl. 625 mg


inj i.m 1,2 juta UI/ml, ktk
4 Benzatin Benzilpenisilin 25 vial @ 4 ml
inj i.m 2,4 juta UI/ml, ktk
25 vial @ 10 ml serb
5 Prokain Benzilpenisilin

inj i.m 3 juta UI/vial,


ktk 100 vial
6 Sefadroksil serb inj i.m 1 juta UI/vial,

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
Serbuk Inj 1000
7 Sefotaksim mg/Vial
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2. kaps 100 mg ,
1 Doksisiklin kaps 500 mg
1 (HCl), str @ 10
kaps

3 Tetrasiklin
6.2.2. Kloramfenikol
2
Kloramfenikol Kaps 250 mg, 500
mg
Serbuk Inj. 1.000
mg
Thiamfenicol Kaps. 500 mg
susp 125 mg/5 ml ,
btl 60 ml
6.2.2. Sulfa-Trimetoprim
3
1 Kombinasi :
Sulfametoksazol 400
mg
Kotrimoksazol DOEN I
(dewasa)
Trimetoprim 80 mg
2 Tiap 5 ml Suspensi : Kombinasi :
Sulfametoksazol 200
mg
(Btl = 50 ml)
Trimetoprim 40 mg
3 Kotrimoksazol forte Kombinasi :
sulfametoksazol 800
mg
trimetropim 160 mg

6.2.2. Makrolid sir 200 mg/5 ml


4 (sebagai etil
suksinat), btl 60 ml
Eritromisin

kaps 500 mg
(sebagai
stearat),
6.2.2. Aminoglikosida
4 inj. 10 mg/ml, 40
mg/Ml
Gentamisin

Krim 0,1 %, 5 gram


Kanamycin Serbuk Inj. 1.000
mg
klindamisin Kapsul Kaps. 150 mg
6.2.2. Kuinolon
7
Siprofloksasin tab scored 500 mg
6.2.2. Penggunaan Khusus
8
Metronidazol tab 500 mg
supp. 500 mg
lar infus 5 mg/mL
sir 125 mg/ 5 mL

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3. Antilepra tab scored 100
1 Dapson mg, kaps dalam
minyak 100 mg,

Klofazimin, micronized
Rifampisin kaps 300 mg
6.3. Antituberkulosis
2
1 tab 300 mg, btl
2 Isoniazid 1000 tab
kombinasi untuk
dewasa: Paduan 1 tab/15 kg BB,
dalam bentuk dosis maks selama 2
tetap (KDT/FDC) bulan pertama.
Rifampisin kapl 150 mg
Isoniazid tab 75 mg
Pirazinamid tab 400 mg
Etambutol tab 275 mg
3 kombinasi untuk
dewasa: Paduan
1 tab/15 kg BB,
dalam bentuk
maks selama 2
dosis tetap
bulan pertama.
(KDT/FCD)
Rifampisin kapl 150 mg
Isoniazid tab 150 mg
4 Kombinasi untuk
anak : Paduan 1 tab/5-8 kgBB,
dalam bentuk dosis maks 2 bulan
tetap (KDT/FCD) pertama, pemberian
setiap
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 50 mg
Pirazinamid tab 150 mg
5 Kombinasi untuk 1 tab/5-8 kgBB,
anak : Paduan maks 4 bulan
dalam bentuk dosis lanjutan pemberian
tetap (KDT/FCD) 3x seminggu
Rifampisin kapl 75 mg
6 Isoniazid tab 50 mg
kombinasi untuk maksimal 448 tab
dewasa: (Paduan selama 2 bulan
dalam bentuk pertama,
Kombipak) pemberian setiap
hari.
Rifampisin kapl 150 mg; 450
mg
Isoniazid tab 75 mg; 300 mg
Pirazinamid tab 400 mg; 500 mg
tab 275 mg; 250
mg; 500 mg
Etambutol

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN

FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
7 Kombinasi untuk maksimal 144 tab
dewasa : Paduan selama 4 bulan,
dalam bentuk lanjutan pemberian 3x
kombipak seminggu
Rifampisin 450 mg
Isoniazid 300 mg
8 kombinasi untuk maksimal 280 tab
anak : (Paduan selama 2 bulan
dalam bentuk pertama pemberian
Kombipak) setiap hari.
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 100 mg
Pirazinamid tab 200 mg
9 maksimal 336 tab
selama 4 bulan
kombinasi untuk
lanjutan pemberian
anak : (Paduan
setiap hari.
dalam bentuk
kombipak)

Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 100 mg

Streptomisin serb inj 1000 mg/vial


(sebagai sulfat), kotak
100 vial
Antiseptik Saluran
6.3.3 Kemih
Kaps 400 mg
(Katalogue 2014)-
Asam Pipemidat Urotractin 400 (
Rp.1815,-)

Metenamin mandelat tab salut enterik 500


(heksamin mandelat) mg

6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi, Sistemik

1 Flukonazol Kaps 50 mg, 150 mg


tab scored 125
mg, 500 mg,

2 Griseofulvin, micronized

3 Ketoconazol tab.200 mg

tab salut 500.000


UI/tab,
4 Nistatin susp 100.000 UI/ml,
btl 12 ml
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN
FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
6.4.2 Antifungi, Topikal
1 Antifungi DOEN Salep, pot 30 g
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
tab vagina 100.000
UI/tab,
Nistatin
2
3 Mikonazol krim 2 %
4 Ketokonazol krim 2 %
Lain-lain, obat
Topikal
6.4.3
Polikresulen Konsentrat 3,6
mg/ml
Toolgras
6.5 ANTIPROTOZOA
Antiamuba dan
6.5.1 Antigiardiasis
tab 500 mg, btl
Metronidazol 100 tab
sir 125 mg/5 mL
lar infus 5 mg/ mL
6.5.2 Antimalaria
6.5.2. Untuk Pencegahan
1
doksisiklin kaps 100 mg

6.5.2. Untuk Pengobatan


2
Antimalaria DOEN tab, btl 500 tab
Kombinasi :
Pirimetamin 25 mg
Sulfadoksin 500 mg
Arthemeter inj 80 mg/ml, @ 1
ml inj i.v/i.m 60
mg/ml,@ 1 ml
Artesunat
Kombinasi :
Artesunat tab 50 mg tab
Amodiakuin tab 200
mg Kombinasi:
artemether 20 mg
Lumefantrin 120 mg
Kuinin tab 200 mg
tab 222 mg
tab 250 mg
inj 25 % (i.v)
tab 15 mg (sebagai
fosfat),
Primakuin
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Asiklovir tab 400 mg
krim 5 %

NAMA OBAT DAN FASILITAS


NOMOR
URAIAN KESEHATAN
FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
7 ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
Propanolol Tab 10 mg
7.2 SERANGAN AKUT
tab 1 mg (tartrat),
btl 100 tab
1 Ergotamin
2Kombinasi : tab,
Ergotamin 1 mg
Kafein 50 mg
3 VERTIGO
Betahistin mesilat tab 8 mg
9 ANTIPARKINSON
Triheksifenidil tab 2 mg (HCl),
1 DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI
0
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat tab 1 mg,
tab 0.4 mg
2 kombinasi :
ferro sulfat 200 mg tab
asam folat 0.25 mg

Ferro Glukonat
3 ………….250 mg Kapsul
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN
FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
1 DIAGNOSTIK
2
12.2 TES FUNGSI
12.2.3 Lain
Vit C - lain
…………………………
Fluoresein tts mata 2.5 mg/ml
12.3 50 mg
TES KULIT
Asam
Tuberkulin Protein Folat inj i.k 1:10, ktk 1
…………………
Purified Derivative vial 2 ml
1 mg
1 DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK
Vit B12 ……………………
3 7,5 mcg
13.1 ANTISEPTIK
inj 500 mcg/ml, amp
Hidrogen Peroksida cairan
@ 1 ml 3 % , btl
4 Sianokobalamin
1000 ml
(Vitamin B12) tab 50 mcg
10.2 Klorheksidin Glukonat
KOAGULASI, OBAT yanglar 15%
MEMPENGARUHI
1 Asam Traneksamat lar 4 %500 mg
Tablet
cairan
Inj. 100konsentrat
mg/ml
Polikresulen 3.6 mg/mL
tab salut 10 mg,
lar 100mg/ml,
inj 10 mg/ml,amp
Btl
Fitomenadion
Povidon Iodida(Vitamin 30
@ mL, 300mL
13.2 K1)
DISINFEKTAN 1 ml 70%. 1000
cairan
2
Etanol inj i.m 2 mg/ml,
mL
Kresol Tersaponifikasi amp btl 800 mL,
cairan,
50% (lisol) 1 ml
1000
1 GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN mL+C345+D494
untuk
4
PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK DAN
14.1
BAHAN UNTUK AKAR GIGI

1 Eugenol cairan, btl 10 ml


2 Formokresol cairan,
gutta percha dan paper
3 points 15-40 mm
45-80 mm
Kalsium Hidroksida pasta
4 cairan,
Klor fenol
5 metholkamfer
6 klorheksidin (CHKM) lar 0.2%
7 Natrium Hipoklorid cairan konsentrat
Pasta Pengisi Saluran 5%
Akar
8
9 Cresofen cairan, btl
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
14 BAHAN TUMPAT
Bahan Tumpatan
Sementara
1
Glass Ionomer lar dan serb, btl 100 g
ART(High Str)

2
serb, btl 10 g
lar, btl 6 g (4,8 ml)
3 Komposit light cure ( A2 A3
bahan tumpatan tetap
)
4 Bonding
5 Eaching
14.5 PREPARAT LAINNYA
anesteik lokal gigi
DOEN kombinasi :
1
lidokain HCl 2% inj 2 ml
epinefrin 1 : 80.000 pasta 5%
semprot 15% kertas
warna penanda
oklusi
2 artikulating paper
3 etil klorida semprot , btl 100 ml
4 Devitalisasi Pasta (Non pasta
Arsen)
5 surgical ginggival pack pasta
6 Spons Gelatin cubicles 1x1x1 cm,
klg 50 butir
7 Semen zinc fosfat Elite Cement
8 Celuloid Strip
9 Matrix Band
10 Mata Boor round, fissure panjang,
fissure pendek, tapper
boor poles, rubber poles
(untuk screening/ sikat gigi
11 Disclosing agent bersama)
15 DIURETIK
Furosemida tab 40 mg, btl 250 tab
inj i.v/i.m 10 mg/ml,
@ 2 ml
hidroklortiazid tab 25 mg
spironolakton tab 25 mg
16 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan
KONTRASEPTIK
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes, Oral
1 Glibenklamida tab 5 mg,
2 Metformin tab 500 mg,
3 glemipirid tab 2 mg

HORMON KELAMIN dan OBAT yang


16.3
MEMPENGARUHI FERTILITAS
Sesuai dengan Program KB Nasional
yang dikoordinir BKKBN

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN


FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
16.3. Kontraseptik
4
16.3.4. Kontraseptik, Oral pil, 1 blister
1 @ 21 tablet
hormon

Kombinasi :
Levonorgestrel 150
mcg dan 7 tablet
Etinil Estradiol 30 mcg placebo

16.3.4. Kontraseptik,
2 Parenteral
Medroksi
Progesteron inj depo 150 mg
Asetat
Kontraseptik,
16.3.4. AKDR
3 (IUD)
copper T set / buah
16.3.4. kontraseptik, implan
4 implan 2 rods, 75
mg (3-4 thn)
levonorgestrel
etonogestrel implan 68 mg
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
Propilitiourasil ( PTU) tab scored 100 mg,
16.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason tab 0,5 mg, inj 5
mg/ml (sbg
Natrium
Fosfat),amp 1 ml
3 Metilprednisolon Tablet 8 mg,
4 Prednison tab 5 mg,
1 KARDI VASKULER, OBAT
7 O ANTIANGINA
17.1
1 Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg,
2 Lidokain inj. i.v 100 mg
3 Amlodipin tab 10 mg
17.2 ANTIARITMIA
1 Propanolol tab 10 mg (HCl),
2 digoksin tab 0.25 mg
17.3 ANTIHIPERTENSI
1 Amlodipin tab 10 mg
2 Hidroklorotiazida (HCT) tab 25 mg,
3 Kaptopril tab scored 25 mg,

4 nifedipin kaps 10 mg
Tab SR 20
mg
(ADALAT Oros )
Tab SR 30 mg
5 propanolol tab 10 mg
6 diltiazem tab 30 mg

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN


FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
17.4 ANTIAGREGASI LET
PLATE tab 80 mg, bls @
Asam Asetilsalisilat 10 tab tab 100 mg,
(Asetosal) bls @ 10 tab

17.6 GAGAL JANTUNG, OBAT


1 Bisoprolol tab 2,5 mg
tab 0,25 mg,
2 Digoksin (Hanya u/ gagal
jantung dg atrial
fibrilasi atau sinus
takikardi) tab 40
3 Furosemida

mg, str @ 10 tab


inj i.v/i.m 10
5 Kaptopril
mg/ml, amp @ 2
ml tab scored 12,5
tab scored 25 mg, str
@ 10 tab scored
7 spironolakton tab 25 mg

17.7 SYOK, OBAT untuk


Syok Kardiogenik
dan
17.7.
SEPSIS
1
3 Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml
norepinefrin inj 1 mg/ml

17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
5 Simvastatin tab scored 10 mg,
tab 20 mg
17.9 ANTIHEMORHOID
17.9.1 Antiheorhoid Oral
Haemorhogard Kap
17.9.1 Antiheorhoid Topikal
Antiheorhoid Doen Supp.
Antiheorhoid+ Steroid Supp.
Antiheorhoid + Neomicin Supp.

18 KULIT,OBAT TOPIKAL untuk


18.1 ANTIAKNE
asam retinoat krim 0,1 %

18.2 ANTIBAKTERI
1 Antibakteri DOEN salep, tube 5 g
Kombinasi :
Basitrasin 500 UI/g
Polimiksin B 10.000 UI/g

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI,
[BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK
KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
2 Natrium Fusidat Salep, Krim 20 mg/g
3 gentamicin salep 1 %, tube 5 g
Neomisin 0,5%+Ekstrak Jeli 15 gram, 20
placenta 10% gram
4
18.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi DOEN salep, pot 30 g
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
tab vaginal 100.000
UI/tab
2 Nistatin
3 Mikonazol krim 2 %
4 Ketokonazol Krim
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
krim 0,1% (valerat),
1 Betametason tube 5 g
4 Flusinolon Asetonit Krim , Salep 0,025
% krim 2,5%
(asetat), tube 5 g
5 Hidrokortison

18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS


1 Salep 2 - 4 Salep, pot 30 g
Kombinasi :
Asam Salisilat 2%
Belerang Endap 4%
2 Permetrin krim 5 %
3 Gamexan + Usnic Acid krim 15 mg
18.8 LAIN - LAIN
Bedak Salisil serb 2%, ktk 100 g

2 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN


0
20.1 ORAL
Garam Oralit
serb, 100 ktg, tiap
1 ktg untuk 200 ml air
Kombinasi :
Diminum sedikit demi
Natrium Klorida 0,52 g
sedikit 2-3 teguk untuk
Kalium Klorida 0,30 g menghindari muntah
Trinatrium Sitrat
Dihidrat
0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,70
g

2 Natrium Bikarbonat tab 500 mg,


3 Zinc tab 20 mg,
20.2 PARENTERAL
lar infus 5%, btl 500
Glukosa ml
lar infus 10%, btl
500
ml
lar infus 40%, btl 25
ml

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

Ringer Laktat lar infus, btl 500 ml


Ringer Asetat lar infus, btl 500 ml
KA-EN 3A, 3B lar infus, btl 500 ml
NaCl 0,9% lar infus, btl 500 ml
D5 1/2 NS, D5 1/4 NS lar infus, btl 500 ml
20.3 LAIN - LAIN
ktk, amp/vial @

Air untuk Injeksi ml/20 ml


2 MATA, OBAT untuk
1
21.1 ANESTETIK LOKAL
tts mata 0,5% (HCl),
Tetrakain btl 5 ml
21.2 ANTIMIKROBA
4 Kloramfenikol tts mata 0,5 %
tts mata 1 %
salep mata 1 %
Salep mata , Tetes
Mata 0,3 %
3 Gentamisin

2 OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS


2
22.1 OKSITOSIK
tab salut 0,125 mg
Metilergometrin (maleat),
inj 0,200 mg/ml amp
@ 1 ml

inj 10 UI/ml, amp @


Oksitosin 1 ml
2 PSIKOFARMAKA
3
23.1 ANTIANSIETAS danNTIINSOMNIA
A tab 2 mg,
Diazepam
tab 5 mg,
inj i.m 5 mg/ml,amp
@ 2 ml

23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA


tab salut 25 mg
Amitriptilin (HCl),bls @ 10 tab
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
23.4 ANTIPSIKOSIS
Haloperidol tab 0,5 mg,
tab 1,5 mg,
tab 2 mg,
tab 5 mg, inj i.m 2
mg/ml (HCl), p @ 1
ml
inj i.m 5 mg/ml (HCl),
amp @ 1 ml

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN

FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
inj 50 mg/ml
(sebagai
dekanoat), amp @
1 ml (long acting)

Klorpromazin tab salut 100 mg


(HCl),
inj i.m 25 mg/ml
(HCl), ktk 100 amp
@
1 ml
inj 5 mg/mL (i.m.)
SALURAN CERNA, OBAT untuk
2 25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
5
1 Antasida DOEN I tab kunyah,
Kombinasi :
Aluminium Hidroksida
200 mg
Magnesium Hidroksida
200 mg
Antasida + Simetikon
Susp
Antasida + Simetikon
2 Suspensi 60 ml
tab

3 tab kunyah,
4 Omeprazol Kaps 20 mg, I Jam
ac
5 Ranitidin tab 150 mg
injeksi, 25 mg/ml,
Ampl @ 2 ml
25.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat tab 50 mg,
2 Domperidon tab 10 mg
sir 5 mg/ 5 mL
3 Klorpromazin tab salut 25 mg
(HCl),
inj i.m 25 mg/ml (HCl),
amp @ 1 ml
inj i.m 5 mg/ml
(HCl),amp @ 2 ml
4 Metoklopramid tab 10 mg
injeksi

5 Ondansetron Tab, 4 mg, 8 mg


Inj. 2 mg/ml
25.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN sup, ktk 100 sup
Kombinasi :
Bismut Subgalat 150
mg
Heksaklorofen 2,5 mg
Lidokain 10 mg
Seng Oksida 120 mg
sup ad 2 g

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

Haemorhogard Kap
3 Antiheorhoid+ Steroid Supp.
4 Antiheorhoid + Supp.
Neomicin

25.4 ANTISPASMODIK
tab 0,5 mg (Sulfat),
klg 100 tab
Atropin inj i.m/i.v/s.k 0,25 mg/ml
(Sulfat), @ 1 ml

Hiosin butilbromid tab 10 mg


Inj 20 mg/ml

25. DIARE, OBAT untuk


5
Attapulgit tab, 600 mg
Tab. Komb.
1 (700 mg+50
mg)
tiap ktg untuk 200
ml air
Attapulgit + Pektin

2 Garam Oralit
Kombinasi :
Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit
demi
Kalium Klorida 0,30 g sedikit 2-3 teguk
Trinatrium Sitrat untuk menghindari
Dihidrat muntah
0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,70
g
3 zinc tab disp 20 mg
sir 20 mg/5mL
4 Lactobacillus Komb Sachet = 1 gram

L. Acidophillus, B. Longum,
S. Thermophillus 1.000.000
cfu/g, kalsium susu, Vit C,
Vit
B3, Zink glukonat, Vit B6, Vit
B2, Vit B1
4 kombinasi Syrup
kaolin 550 mg
pektin 20 mg
5 Loperamid Tablet
tdk digunakan u/
anak
25.6 KATARTIK
1 Gliserin tts 10 mg/mL
tts 100 mg/mL
2 bisakodil tab sal 5 mg
sup 5 mg
sup 10 mg
3 Laktulosa sir 10 g/ 15 mL
2 SALURAN NAPAS, OBAT untuk
6
26.1 ANTIASMA
1 Metilprednisolon
2 Tablet 8 mg
Aminifilin Tablet 200 mg

Inj 24 mg/ml

NOMOR NAMA OBAT DAN


URAIAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
3 Deksametason tab 0,5 mg,
inj i.v 5 mg/ml (Natrium
Fosfat) amp @ 1 ml

4 Efedrin tab 25 mg (HCl),


5 Epinefrin (Adrenalin) inj 0,1% (sebagai
HCl/Bitartrat), amp
@ 1 ml tab 4 mg
(sebagai
Sulfat),
6 Salbutamol
lar ih 0,5 %
lar ih 0,1 %
Nebules 2,5 mg/2,5
ml
Rotacap 200
mcg/cap
Ipratropium Bromida
7 Kombinasi (Nebules)
0,52 mg
Salbutamol 2,5 mg
(Combivent)

26. ANTI IFLUENZA


2 Parasetamol Komb. v
1 Tablet Tablet
Flu
Parasetamol ….. 500 mg
Tripolidina HCl ...2,5 mg
Pseudoefedrina ...30 mg
26. ANTITUSIF
3 Dekstrometorfan Tab.
1 Kombinasi :
Dekstromethorfan 15 mg,
Parasetamol 500 mg. PPA 12,5
mg, CTM 2 mg
Dekstrometorfan Syr.
Komb.:

2 Btl 60 ml

Per 5 ml mgd.Dekstromethorfan
7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg,

3 Codein tab 10 mg,


26. EKSPEKTORAN
4
1 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan 100 ml
2 OBH Komb Batuk Pilek Sirup 60 ml
komposisi, Setip 5 ml
mengandung :

Succus Liquiritiae 125 mg

Ammonium Chlorida 100 mg

Ephedrine HCl 3 mg

CTM 1 mg

3 Gliseril Guaiakolat Tab. 100 mg


3 Ambroxol Tab.30 mg
4 Bromheksin Tab.8 mg
5 Bromheksin Kombinasi TABLET
Tab : Bromheksin 8 mg,
Difenhydramin HCl 25 mg,
Parasetamol 400 mg

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
OBAT untuk PENYAKIT
PARU OBSTRUKSI
26.5 KRONIS
kombinasi nebulizer 0,025 %
Ipratropium Bromida
0,52 ih. 20 mcg/puff
mg
salbutamol 3,01 mg

2 SISTEM UN, OBAT yang MEMPENGARUHI


7 IM SERUM dan IMUNOGLOBULIN
27.1
inj i.m/i.v, ktk 10 vial
Serum Anti Bisa Ular @ 5 ml
A.B.U. I
inj i.m 10.000 UI/vial,
Serum Antidifteri (A.D.S) ktk 10 vial @ 5 ml
inj i.m 20.000 UI/vial, ktk 10
vial @ 10 ml

Serum Antirabies inj i.m 100 UI/ml, vial


@ 20 ml (Digunakan
untuk pengobatan
postexposure di
daerah
rabies)
inj i.m 200 UI/ml, vial
@
20 ml

Serum Antitetanus (A.T.S)


Untuk Pencegahan :
inj i.m 1500 UI/amp,
@ 1 ml
Untuk Pengobatan :
inj i.m/i.v 10.000 UI/amp,
amp @ 2 ml
inj i.m/i.v 20.000 UI
/vial,vial
@ 4 ml
hepatitis B imunoglubulin inj 0.5 ml
(human) inj i.m 250
Human tetanus UI
imunoglobulin
(Tetagam P) inj i.m 500 UI
tetanus toxoid inj
27.2 VAKSIN
Vaksin B.C.G

Vaksin Campak inj i.k


Vaksin Hepatitis B inj s.k, ktk 10 vial (10
Rekombinan dosis) @ 5 ml
Vaksin Jerap Difteri mcg/ml, ktk 1 vial
Tetanus (DT) 0,5; 1 ml inj i.m,
ktk 10 vial @ 5 ml

Vaksin Jerap Difteri inj i.m, ktk 10 vial @


Tetanus Pertusis (DTP) 5 ml

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
Vaksin Jerap
inj i.m, ktk 1 vial 5
Tetanus(Tetanus
ml
Adsorbed Toxoid)
tts, ktk vial 10/20
Vaksin Polio dosis
drops 10 dosis
Vaksin Rabies, untuk serb inj s.k/i.k, @ 1 dosis
manusia + 7 amp pelarut @ 2 ml
Booster : ktk 5 amp @
1 dosis + 5 amp
pelarut @ 4 ml

vaksin jerap difteri


tetanus (dT)

vaksin penta valent

2 TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN, OBAT untuk


8 1 hidrogen peroksida lar 3 %

2 lidokain cairan semprot 10%


2 VITAMIN dan MINERAL
9
Asam Ascorbat
1 (Vitamin C) tab 50 mg,
tab 250 mg
2 Asam Folat Tablet 1 mg
Tablet 400 mcg
2 Ergokalsiferol (vit D2) kaps 50.000 UI

susp 10.000 UI/ml


3 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg
4 Kombinasi :
Ferro Glukonat …250 mg Kapsul
Vit C ……………..… 50 mg
Asam Folat………… 1 mg
Vit B12 …………… 7,5
mcg Cupri
Sulfat(CuSO4) 0,2 mg
Mangan Sulfat (MnSO4)
0,2 mg

Sorbitol ……………. 25 mg
5 Ferro sulfat 200 mg tab salut
Asam folat 0.25 mg
Fitometadion (vitamin
6 K1) inj 10 mg/ml
inj 2 mg/ml
7 Kalsium Laktat (Kalk) tab 500 mg,
8 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml
inj 10%
9 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (HCl),
tab 25 mg (HCl),
inj 100 mg/ml

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]

kaps lunak 100.000


10 Retinol (Vitamin A) UI,
kaps lunak 200.000
UI (sebagai
Palmitat),
11 Sianokobalamin (vit tab 50 mcg
B12) Inj. 500 mg/ml -
Amp.1ml

12 Tiamin (Vitamin B1) tab 50 mg (HCl),


13 Vitamin B Kompleks tab,
14 Vitamin B Kompleks tablet salut gula
+Eksatrak Hati
15 Vitamin Neurotropic
a. Kombinasi Tab
Vit B1 100 mg,
Vit B6 200 mg
Vit B12 200 mcg
b Neurotopic Inj. (Vi B1 I
. 100 mg, B6 100 mg, n
B12 5000 mcg) j
16 Multivit + curcuma Btl
17 Syrup Tablet Salut selaput
multivit tambah darah +
18 as.folat Ampul
Fursitiamin HCl
19 (alinamin inj) Vegicapm / licap

Vitamin E 400, Vit E


200
d-alpha Tocopherol 200
d-alpha Tocopherol 400
3 Koenzym dan Metabolitikum lain
0.
Piracetam tablet 800mg
injeksi 3gr/ampul
citicolin injeksi
demakolin obat tablet
batuk pilek hustab
syr
Syrup
Librozym plus tablet
Vit E 400 IU sofcaps
bisoprolol 5 mg
gentian violet
lactobacilus tab
31 Alkes bis pakai
Ha lester Leucoplast

Hypafix
masker tali/ karet/loop
Handscoen steril
non steril
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN
FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN,
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN
KEMASAN]
i.v cateter 18
20
22
24
cat gut chromic no 2/0
plain no 3/0
silk no 3/0
no 11, 13 bulat dan
runcing
mess
foley cateter 16
18
urin bag bag
NGT Neonatus set
Infuset dewasa
anak
kasa 30m x 80cm
16x16
4 x 10
elastis
kapas 0,25g
Transfusion set set
sarung tangan ginec,steril,non
streril
Selang Oksigen piece
Mortir Stamper pasang
Stik 3 GPH bh
GDA pak Easytouch
Monokonal A
Monokonal B
Planotest test/ pak
Kertas lakmus pak

3 ANTIALERGI dan
OBAT untuk
ANAFILAKSIS
inj 5
mg/m
1 l v v v
(seba
Deks gai
amet natriu
ason m
fosfat
),Am
p@1
ml
Difen inj
2 hidra i.v/i. v v v
min m
10
mg/
3 Epine v v v
ml
frin
(HCl
(Adre
),
nalin
amp
)
@1
ml
inj
i.v/
s.k/i.
m
0,1
%
(seba
gai
HCl/bi
tartrat
4 Klorf tab 4 v v v
enira mg
min (male
at),
5 Lorat tab. v
adin 10 mg
4 ANTIDOT dan OBAT
LAIN untuk
KERACUNAN
4.1 KHUSUS
4.2 UMUM
5 ANTIEPILEPSI -
ANTIKONVULSI
1 Diaze inj v
pam i.m/i.v
5
mg/ml
,

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]
lar rektal 5 mg/2,5 v
mL kaps 100 mg
(garam Na), kaps
Fenitoin Na.
2 v
inj 50 mg/ml (garam
Na), ktk 10 amp @ 2
ml v

3 Fenobarbital tab 30 mg, v


Inj.50 mg/ml v
4 Magnesium Sulfat inj 20% v v v
inj 40% v v v
tab sal 250 mg v
5 Valproat tab sal 500 mg v
sir 250 mg/5 mL v
6 Karbamazepin tab 200 mg v
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1. Albendazol tab 400 mg v v v
2. Mebendazol tab 100 mg, 500 mg v
tab scored 125 mg
&250 mg (sebagai
3. Pirantel v v v
pamoat),

4. Prazikuatel
tab scored 300 mg &
600 mg v
6.1.2 Antifilaria tab scored 100
mg
(sitrat),
Dietilkarbamazin v

6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam tab scored 500
mg, ktk 10 str @
10 tab scored
1 Amoksisilin Trihidrat v v v

sir `125 mg/5ml v v v


Sir. forte 250 mg/5 v v v
ml serb inj i.m/i.v
1000 mg/vial
2 Ampisilin v
(sebagai garam Na),

3 Amoksiklav Kapl. 625 mg


inj i.m 1,2 juta UI/ml, ktk
4 Benzatin Benzilpenisilin 25 vial @ 4 ml v
inj i.m 2,4 juta UI/ml, ktk
25 vial @ 10 ml serb v
inj i.m 3 juta UI/vial,
ktk 100 vial
5 Prokain Benzilpenisilin serb inj i.m 1 juta UI/vial,
v
ktk 100 vial
v
Kaptab 500 mg
6 Sefadroksil v

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]
Serbuk Inj 1000
v
7 Sefotaksim mg/Vial
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2. kaps 100 mg ,
1 Doksisiklin kaps 500 mg v v
1 (HCl), str @ 10
kaps
v v v
3 Tetrasiklin
6.2.2. Kloramfenikol
2
Kloramfenikol Kaps 250 mg, 500 v
mg
Serbuk Inj. 1.000 v
mg
Thiamfenicol Kaps. 500 mg v
susp 125 mg/5 ml ,
v
btl 60 ml
6.2.2. Sulfa-Trimetoprim
3
1 Kombinasi :
Sulfametoksazol 400
mg
Kotrimoksazol DOEN I v v v
(dewasa)
Trimetoprim 80 mg
2 Tiap 5 ml Suspensi : Kombinasi :
Sulfametoksazol 200
mg
v v v
(Btl = 50 ml)
Trimetoprim 40 mg
3 Kotrimoksazol forte Kombinasi : v v v
sulfametoksazol 800
mg
trimetropim 160 mg

6.2.2. Makrolid sir 200 mg/5 ml


4 (sebagai etil
suksinat), btl 60 ml
kaps 500 mg
Eritromisin (sebagai v v
stearat),

v v

6.2.2. Aminoglikosida
4 inj. 10 mg/ml, 40
mg/Ml
Gentamisin v

Krim 0,1 %, 5 gram v v v


Kanamycin Serbuk Inj. 1.000 v
mg
klindamisin Kapsul Kaps. 150 mg v
6.2.2. Kuinolon
7
Siprofloksasin tab scored 500 mg v
6.2.2. Penggunaan Khusus
8
Metronidazol tab 500 mg v v v
supp. 500 mg v v
lar infus 5 mg/mL v
sir 125 mg/ 5 mL v v

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3. Antilepra tab scored 100
1 Dapson mg, kaps dalam v
minyak 100 mg,

v
Klofazimin, micronized
Rifampisin kaps 300 mg v
6.3. Antituberkulosis
2
1 tab 300 mg, btl v
2 Isoniazid 1000 tab
kombinasi untuk
dewasa: Paduan 1 tab/15 kg BB, v
dalam bentuk dosis maks selama 2
tetap (KDT/FDC) bulan pertama.
Rifampisin kapl 150 mg
Isoniazid tab 75 mg
Pirazinamid tab 400 mg
Etambutol tab 275 mg
3 kombinasi untuk
dewasa: Paduan
1 tab/15 kg BB,
dalam bentuk
maks selama 2 v
dosis tetap
bulan pertama.
(KDT/FCD)
Rifampisin kapl 150 mg
Isoniazid tab 150 mg
4 Kombinasi untuk
anak : Paduan 1 tab/5-8 kgBB,
dalam bentuk dosis maks 2 bulan
v
tetap (KDT/FCD) pertama, pemberian
setiap
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 50 mg
Pirazinamid tab 150 mg
5 Kombinasi untuk 1 tab/5-8 kgBB,
anak : Paduan maks 4 bulan
v
dalam bentuk dosis lanjutan pemberian
tetap (KDT/FCD) 3x seminggu
Rifampisin kapl 75 mg
6 Isoniazid tab 50 mg
kombinasi untuk maksimal 448 tab
dewasa: (Paduan selama 2 bulan
dalam bentuk pertama, v
Kombipak) pemberian setiap
hari.
Rifampisin kapl 150 mg; 450
mg
Isoniazid tab 75 mg; 300 mg
Pirazinamid tab 400 mg; 500 mg
tab 275 mg; 250
mg; 500 mg
Etambutol

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
7 Kombinasi untuk maksimal 144 tab
dewasa : Paduan selama 4 bulan,
v
dalam bentuk lanjutan pemberian 3x
kombipak seminggu
Rifampisin 450 mg
Isoniazid 300 mg
8 kombinasi untuk maksimal 280 tab
anak : (Paduan selama 2 bulan
v
dalam bentuk pertama pemberian
Kombipak) setiap hari.
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 100 mg
Pirazinamid tab 200 mg
9 maksimal 336 tab
selama 4 bulan
kombinasi untuk
lanjutan pemberian
anak : (Paduan
setiap hari. v
dalam bentuk
kombipak)

Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 100 mg
Denga
n
Streptomisin serb inj 1000 mg/vial kemas
(sebagai sulfat), kotak an
100 vial khusus
Antiseptik Saluran
6.3.3 Kemih
Kaps 400 mg
(Katalogue 2014)-
Asam Pipemidat Urotractin 400 ( v
Rp.1815,-)

Metenamin mandelat tab salut enterik 500


(heksamin mandelat) mg v

6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi, Sistemik
untuk
Kandidis
ais
1 Flukonazol Kaps 50 mg, 150 mg sisemik
tab scored 125 v
mg, 500 mg,
v
2 Griseofulvin, micronized

3 Ketoconazol tab.200 mg v

tab salut 500.000


UI/tab,
4 Nistatin susp 100.000 UI/ml,
btl 12 ml v
v

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]
6.4.2 Antifungi, Topikal
1 Antifungi DOEN Salep, pot 30 g v v v
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
tab vagina 100.000
UI/tab,
Nistatin v v v
2
3 Mikonazol krim 2 % v v v
4 Ketokonazol krim 2 % v v
Lain-lain, obat
Topikal
6.4.3 v
Polikresulen Konsentrat 3,6
mg/ml
Toolgras
6.5 ANTIPROTOZOA
Antiamuba dan
6.5.1 Antigiardiasis
tab 500 mg, btl
Metronidazol 100 tab v v v
sir 125 mg/5 mL v v
lar infus 5 mg/ mL v
6.5.2 Antimalaria
6.5.2. Untuk Pencegahan
1
doksisiklin kaps 100 mg v

6.5.2. Untuk Pengobatan


2
Antimalaria DOEN tab, btl 500 tab v
Kombinasi :
Pirimetamin 25 mg v
Sulfadoksin 500 mg
Arthemeter inj 80 mg/ml, @ 1 v
ml inj i.v/i.m 60
mg/ml,@ 1 ml
Artesunat v
Kombinasi : v
Artesunat tab 50 mg tab
Amodiakuin tab 200
mg Kombinasi: v
artemether 20 mg
Lumefantrin 120 mg
Kuinin tab 200 mg v
tab 222 mg v
tab 250 mg v
inj 25 % (i.v) v
tab 15 mg (sebagai
fosfat),
Primakuin v
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Asiklovir tab 400 mg v
krim 5 % v v

NAMA OBAT DAN FASILITAS


NOMOR NOMOR
URAIAN KESEHATAN
FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]
7 ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
Propanolol Tab 10 mg v
7.2 SERANGAN AKUT
tab 1 mg (tartrat),
btl 100 tab
1 Ergotamin v
2Kombinasi : tab, v
Ergotamin 1 mg
Kafein 50 mg
3 VERTIGO
Betahistin mesilat tab 8 mg v
9 ANTIPARKINSON
Triheksifenidil tab 2 mg (HCl), v
1 DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI
0
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat tab 1 mg, v v v
tab 0.4 mg v v v
2 kombinasi :
ferro sulfat 200 mg tab v v v
asam folat 0.25 mg

Ferro Glukonat
3 ………….250 mg Kapsul v v v
Vit C
…………………………
50 mg
Asam Folat
…………………
1 mg
Vit B12 ……………………
7,5 mcg
Cupri Sulfat(CuSO4)…..
0,2 mg
Mangan Sulfat
(MnSO4)
0,2 mg
Sorbitol
……………………. 25 mg

inj 500 mcg/ml, amp


4 Sianokobalamin v v v
@ 1 ml
(Vitamin B12) tab 50 mcg v v v
10.2 KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI
1 Asam Traneksamat Tablet 500 mg v
Inj. 100 mg/ml v
tab salut 10 mg, v v v
inj 10 mg/ml, amp
Fitomenadion (Vitamin
K1) v v v
2

v v v

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]
1 DIAGNOSTIK
2
12.2 TES FUNGSI
12.2.3 Lain - lain
Fluoresein tts mata 2.5 mg/ml
12.3 TES KULIT
Tuberkulin Protein inj i.k 1:10, ktk 1
Purified Derivative vial 2 ml
1 DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK
3
13.1 ANTISEPTIK
cairan 3 % , btl
Hidrogen Peroksida 1000 ml
v v v
Klorheksidin Glukonat lar 15% v
lar 4 % v
cairan konsentrat
Polikresulen 3.6 mg/mL v v v
lar 100 mg/ml, Btl
Povidon Iodida 30 mL, 300mL v v v
13.2 DISINFEKTAN cairan 70%. 1000 v v
Etanol mL v
Kresol Tersaponifikasi
cairan, btl 800 mL,
50% (lisol) 1000 v v v
mL+C345+D494
1 GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN untuk
4
PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK DAN
14.1
BAHAN UNTUK AKAR GIGI

1 Eugenol cairan, btl 10 ml v


2 Formokresol cairan, v
gutta percha dan paper
3 points 15-40 mm v
45-80 mm
4 Kalsium Hidroksida pasta v
Klor fenol cairan,
5 metholkamfer (CHKM) v

6 klorheksidin lar 0.2% v


7 Natrium Hipoklorid cairan konsentrat v
Pasta Pengisi Saluran 5%
Akar
8 v
9 Cresofen cairan, btl v
v
ANTIFUNGI
14.2 OROFARINGEAL v
Nistatin susp 100.000 IU/mL

14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN


KARIES
Fluor Kapl 1 mg v
Sediaan Topikal

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN


FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES Polindes/P
KELAS TERAPI PUSTU
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS onkesdes
KEMASAN]
14 BAHAN TUMPAT
Bahan Tumpatan
Sementara
1
Glass Ionomer lar dan serb, btl 100 g v
ART(High Str)

2 v
serb, btl 10 g
lar, btl 6 g (4,8 ml)
3 Komposit light cure ( A2 A3 v
bahan tumpatan tetap
)
4 Bonding v
5 Eaching v
14.5 PREPARAT LAINNYA
anesteik lokal gigi
DOEN kombinasi : v v
1
lidokain HCl 2% inj 2 ml v v
epinefrin 1 : 80.000 pasta 5% v v
semprot 15% kertas v v
warna penanda
oklusi v v
v v
2 artikulating paper
3 etil klorida semprot , btl 100 ml
4 Devitalisasi Pasta (Non pasta v
Arsen)
5 surgical ginggival pack pasta v
6 Spons Gelatin cubicles 1x1x1 cm, v
klg 50 butir
7 Semen zinc fosfat Elite Cement v
8 Celuloid Strip v
9 Matrix Band v
10 Mata Boor round, fissure panjang, v
fissure pendek, tapper
boor poles, rubber poles
(untuk screening/ sikat gigi
11 Disclosing agent bersama) v
15 DIURETIK
Furosemida tab 40 mg, btl 250 tab v v
inj i.v/i.m 10 mg/ml,
@ 2 ml v
hidroklortiazid tab 25 mg v v v
spironolakton tab 25 mg v
16 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan
KONTRASEPTIK
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes, Oral
1 Glibenklamida tab 5 mg, v
2 Metformin tab 500 mg, v
3 glemipirid tab 2 mg v

HORMON KELAMIN dan OBAT yang


16.3
MEMPENGARUHI FERTILITAS
Sesuai dengan Program KB Nasional
yang dikoordinir BKKBN

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN


FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]
16.3. Kontraseptik
4
16.3.4. Kontraseptik, Oral pil, 1 blister
1 @ 21 tablet
hormon
v
Kombinasi : v v
Levonorgestrel 150
mcg dan 7 tablet
Etinil Estradiol 30 mcg placebo

16.3.4. Kontraseptik,
2 Parenteral
Medroksi
Progesteron inj depo 150 mg v v v
Asetat
Kontraseptik,
16.3.4. AKDR v
3 (IUD)
copper T set / buah
16.3.4. kontraseptik, implan v
4 implan 2 rods, 75
mg (3-4 thn)
levonorgestrel
etonogestrel implan 68 mg v
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
Propilitiourasil ( PTU) tab scored 100 mg, v
16.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason tab 0,5 mg, inj 5 v v v
mg/ml (sbg
Natrium
Fosfat),amp 1 ml v v v
3 Metilprednisolon Tablet 8 mg, v
4 Prednison tab 5 mg, v v v
1 KARDI VASKULER, OBAT
7 O ANTIANGINA
17.1
1 Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg, v
2 Lidokain inj. i.v 100 mg v
3 Amlodipin tab 10 mg v
17.2 ANTIARITMIA
1 Propanolol tab 10 mg (HCl), v
2 digoksin tab 0.25 mg v
17.3 ANTIHIPERTENSI
1 Amlodipin tab 10 mg v
2 Hidroklorotiazida (HCT) tab 25 mg, v v v
3 Kaptopril tab scored 25 mg, v v

4 nifedipin kaps 10 mg v
Tab SR 20
mg
v v v
(ADALAT Oros )
Tab SR 30 mg v
5 propanolol tab 10 mg v
6 diltiazem tab 30 mg v

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN


FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]
17.4 ANTIAGREGASI LET
PLATE tab 80 mg, bls @
Asam Asetilsalisilat 10 tab tab 100 mg,
v
(Asetosal) bls @ 10 tab

v
17.6 GAGAL JANTUNG, OBAT
1 Bisoprolol tab 2,5 mg v
tab 0,25 mg,
2 Digoksin (Hanya u/ gagal v
jantung dg atrial
fibrilasi atau sinus
takikardi) tab 40
3 Furosemida mg, str @ 10 tab
inj i.v/i.m 10
mg/ml, amp @ 2
ml tab scored 12,5
mg,str@10 tab
5 Kaptopril
v
tab scored 25 mg, str
@ 10 tab scored v
7 spironolakton tab 25 mg v

17.7 SYOK, OBAT untuk


Syok Kardiogenik
dan
17.7.
SEPSIS
1
3 Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml v
norepinefrin inj 1 mg/ml v

17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
5 Simvastatin tab scored 10 mg, v
tab 20 mg v
17.9 ANTIHEMORHOID
17.9.1 Antiheorhoid Oral
Haemorhogard Kap v
17.9.1 Antiheorhoid Topikal
Antiheorhoid Doen Supp. v
Antiheorhoid+ Steroid Supp. v
Antiheorhoid + Neomicin Supp. v

18 KULIT,OBAT TOPIKAL untuk


18.1 ANTIAKNE
asam retinoat krim 0,1 % v

18.2 ANTIBAKTERI
1 Antibakteri DOEN salep, tube 5 g v
Kombinasi :
Basitrasin 500 UI/g
Polimiksin B 10.000 UI/g

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]
2 Natrium Fusidat Salep, Krim 20 mg/g v
3 gentamicin salep 1 %, tube 5 g v
Neomisin 0,5%+Ekstrak Jeli 15 gram, 20
placenta 10% gram
4 v
18.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi DOEN salep, pot 30 g v
Kombinasi :
Asam Benzoat 6%
Asam Salisilat 3%
tab vaginal 100.000
UI/tab
2 Nistatin v
3 Mikonazol krim 2 % v
4 Ketokonazol Krim v
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
krim 0,1% (valerat),
1 Betametason tube 5 g v
4 Flusinolon Asetonit Krim , Salep 0,025 v
% krim 2,5%
(asetat), tube 5 g
5 Hidrokortison v

18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS


1 Salep 2 - 4 Salep, pot 30 g v
Kombinasi :
Asam Salisilat 2%
Belerang Endap 4%
2 Permetrin krim 5 % v
3 Gamexan + Usnic Acid krim 15 mg v v
18.8 LAIN - LAIN
Bedak Salisil serb 2%, ktk 100 g v v

2 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN


0
20.1 ORAL
Garam Oralit
serb, 100 ktg, tiap
1 ktg untuk 200 ml air v v
Kombinasi :
Diminum sedikit demi
Natrium Klorida 0,52 g
sedikit 2-3 teguk untuk
Kalium Klorida 0,30 g menghindari muntah
Trinatrium Sitrat
Dihidrat
0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,70
g

2 Natrium Bikarbonat tab 500 mg, v v


3 Zinc tab 20 mg, v v
20.2 PARENTERAL
lar infus 5%, btl 500
Glukosa ml v
lar infus 10%, btl
500
ml v
lar infus 40%, btl 25 v
ml

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]

Ringer Laktat lar infus, btl 500 ml v v


Ringer Asetat lar infus, btl 500 ml v
KA-EN 3A, 3B lar infus, btl 500 ml v
NaCl 0,9% lar infus, btl 500 ml v
D5 1/2 NS, D5 1/4 NS lar infus, btl 500 ml v v
20.3 LAIN - LAIN

ktk, amp/vial @
10
Air untuk Injeksi ml/20 ml v
2 MATA, OBAT untuk
1
21.1 ANESTETIK LOKAL
tts mata 0,5% (HCl),
Tetrakain btl 5 ml v
21.2 ANTIMIKROBA
4 Kloramfenikol tts mata 0,5 % v
tts mata 1 % v
salep mata 1 % v
Salep mata , Tetes
Mata 0,3 %
3 Gentamisin

2 OKSITOSIK dan RELAKSAN UTERUS


2
22.1 OKSITOSIK
tab salut 0,125 mg
Metilergometrin (maleat), v v
inj 0,200 mg/ml amp
@ 1 ml

inj 10 UI/ml, amp @


Oksitosin 1 ml v v
2 PSIKOFARMAKA
3
23.1 ANTIANSIETAS danNTIINSOMNIA
A tab 2 mg,
Diazepam v
tab 5 mg, v
inj i.m 5 mg/ml,amp
@ 2 ml
v
23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
tab salut 25 mg
Amitriptilin (HCl),bls @ 10 tab v
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
23.4 ANTIPSIKOSIS
Haloperidol tab 0,5 mg, v
tab 1,5 mg, v
tab 2 mg, v
tab 5 mg, inj i.m 2 v
mg/ml (HCl), p @ 1
ml v
inj i.m 5 mg/ml (HCl),
amp @ 1 ml
v

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]
inj 50 mg/ml
(sebagai
dekanoat), amp @
1 ml (long acting) v

Klorpromazin tab salut 100 mg


(HCl), v
inj i.m 25 mg/ml
(HCl), ktk 100 amp
@
1 ml v
inj 5 mg/mL (i.m.) v
SALURAN CERNA, OBAT untuk
2 25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
5
1 Antasida DOEN I tab kunyah, v v
Kombinasi :
Aluminium Hidroksida
200 mg
Magnesium Hidroksida
200 mg
Antasida + Simetikon
Susp
Antasida + Simetikon
2 tab Suspensi 60 ml v

3 tab kunyah, v
4 Omeprazol Kaps 20 mg, I Jam v
ac
5 Ranitidin tab 150 mg v
injeksi, 25 mg/ml,
Ampl @ 2 ml v
25.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat tab 50 mg, v
2 Domperidon tab 10 mg v
sir 5 mg/ 5 mL v
3 Klorpromazin tab salut 25 mg v
(HCl),
inj i.m 25 mg/ml (HCl),
amp @ 1 ml v
inj i.m 5 mg/ml
(HCl),amp @ 2 ml v
4 Metoklopramid tab 10 mg v
injeksi v

5 Ondansetron Tab, 4 mg, 8 mg v


Inj. 2 mg/ml v
25.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN sup, ktk 100 sup v
Kombinasi :
Bismut Subgalat 150
mg
Heksaklorofen 2,5 mg
Lidokain 10 mg
Seng Oksida 120 mg
sup ad 2 g

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]

Haemorhogard Kap v
3 Antiheorhoid+ Steroid Supp. v
4 Antiheorhoid + Supp. v
Neomicin

25.4 ANTISPASMODIK
tab 0,5 mg (Sulfat),
klg 100 tab
Atropin inj i.m/i.v/s.k 0,25 mg/ml v
(Sulfat), @ 1 ml

Hiosin butilbromid tab 10 mg v


Inj 20 mg/ml
v

25. DIARE, OBAT untuk


5
Attapulgit tab, 600 mg v
Tab. Komb.
1 (700 mg+50
mg)
tiap ktg untuk 200
ml air
Attapulgit + Pektin

v v
2 Garam Oralit
Kombinasi :
Natrium Klorida 0,52 g Diminum sedikit
demi
Kalium Klorida 0,30 g sedikit 2-3 teguk
Trinatrium Sitrat untuk menghindari
Dihidrat muntah
0,58 g
Glukosa Anhidrat 2,70
g
3 zinc tab disp 20 mg v v v
sir 20 mg/5mL
4 Lactobacillus Komb Sachet = 1 gram v

L. Acidophillus, B. Longum,
S. Thermophillus 1.000.000
cfu/g, kalsium susu, Vit C,
Vit
B3, Zink glukonat, Vit B6, Vit
B2, Vit B1 v
4 kombinasi Syrup
kaolin 550 mg
pektin 20 mg
5 Loperamid Tablet v
tdk digunakan u/
anak
25.6 KATARTIK
1 Gliserin tts 10 mg/mL
tts 100 mg/mL
2 bisakodil tab sal 5 mg v v
sup 5 mg
sup 10 mg v
3 Laktulosa sir 10 g/ 15 mL
2 SALURAN NAPAS, OBAT untuk
6
26.1 ANTIASMA
1 Metilprednisolon v v v
2 Tablet 8 mg
Aminifilin Tablet 200 mg v

Inj 24 mg/ml v

NOMOR NAMA OBAT DAN FASILITAS KESEHATAN


URAIAN
FORMULASI
SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]
3 Deksametason tab 0,5 mg, v v v
inj i.v 5 mg/ml (Natrium
Fosfat) amp @ 1 ml
v v
4 Efedrin tab 25 mg (HCl),
5 Epinefrin (Adrenalin) inj 0,1% (sebagai v v v
HCl/Bitartrat), amp
@ 1 ml tab 4 mg
(sebagai
Sulfat),
6 Salbutamol v v v
lar ih 0,5 % v
lar ih 0,1 %
Nebules 2,5 mg/2,5 v
ml
Rotacap 200 v
mcg/cap
Ipratropium Bromida
7 Kombinasi (Nebules) v
0,52 mg
Salbutamol 2,5 mg v
(Combivent)

26. ANTI IFLUENZA


2 Parasetamol Komb. v
1 Tablet Tablet
v v
Flu
Parasetamol ….. 500 mg
Tripolidina HCl ...2,5 mg
Pseudoefedrina ...30 mg

26. ANTITUSIF
3 Dekstrometorfan Tab.
Kombinasi : v v
1
Dekstromethorfan 15 mg,
Parasetamol 500 mg. PPA 12,5
mg, CTM 2 mg
Dekstrometorfan Syr.
Komb.:

2 Btl 60 ml v v
Per 5 ml mgd.Dekstromethorfan
7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg,

3 Codein tab 10 mg, v


26. EKSPEKTORAN
4
1 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan 100 ml v v
2 OBH Komb Batuk Pilek Sirup 60 ml v
komposisi, Setip 5 ml
mengandung :

Succus Liquiritiae 125 mg

Ammonium Chlorida 100 mg

Ephedrine HCl 3 mg
CTM 1 mg

3 Gliseril Guaiakolat Tab. 100 mg v


3 Ambroxol Tab.30 mg v
4 Bromheksin Tab.8 mg v
5 Bromheksin Kombinasi TABLET v
Tab : Bromheksin 8 mg,
Difenhydramin HCl 25 mg,
Parasetamol 400 mg

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]
OBAT untuk PENYAKIT
PARU OBSTRUKSI
26.5 KRONIS
kombinasi nebulizer 0,025 % v
Ipratropium Bromida
0,52 ih. 20 mcg/puff
mg
v
salbutamol 3,01 mg

2 SISTEM UN, OBAT yang MEMPENGARUHI


7 IM SERUM dan IMUNOGLOBULIN
27.1
inj i.m/i.v, ktk 10 vial
Serum Anti Bisa Ular @ 5 ml v
A.B.U. I
inj i.m 10.000 UI/vial,
Serum Antidifteri (A.D.S) ktk 10 vial @ 5 ml v
inj i.m 20.000 UI/vial, ktk 10
vial @ 10 ml

Serum Antirabies inj i.m 100 UI/ml, vial


@ 20 ml (Digunakan
untuk pengobatan v
postexposure di
daerah
rabies)
inj i.m 200 UI/ml, vial
@
20 ml

Serum Antitetanus (A.T.S) v


Untuk Pencegahan :
inj i.m 1500 UI/amp, v
@ 1 ml
Untuk Pengobatan :
inj i.m/i.v 10.000 UI/amp,
amp @ 2 ml v
inj i.m/i.v 20.000 UI
/vial,vial v
@ 4 ml
hepatitis B imunoglubulin inj 0.5 ml
(human) inj i.m 250 v
Human tetanus UI
imunoglobulin v
(Tetagam P) inj i.m 500 UI v
tetanus toxoid inj v
27.2 VAKSIN
Vaksin B.C.G v v v

Vaksin Campak inj i.k v v v


Vaksin Hepatitis B inj s.k, ktk 10 vial (10
Rekombinan dosis) @ 5 ml inj 20
Vaksin Jerap Difteri mcg/ml, ktk 1 vial
Tetanus (DT) 0,5; 1 ml inj i.m,
ktk 10 vial @ 5 ml v

Vaksin Jerap Difteri inj i.m, ktk 10 vial @


Tetanus Pertusis (DTP) 5 ml v
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]
Vaksin Jerap
inj i.m, ktk 1 vial 5
Tetanus(Tetanus
ml
Adsorbed Toxoid) v v v
tts, ktk vial 10/20
Vaksin Polio dosis v
drops 10 dosis v
Vaksin Rabies, untuk serb inj s.k/i.k, @ 1 dosis
manusia + 7 amp pelarut @ 2 ml v
Booster : ktk 5 amp @
1 dosis + 5 amp
pelarut @ 4 ml inj i.m
v
vaksin jerap difteri
tetanus (dT)
v
vaksin penta valent
v

2 TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN, OBAT untuk


8 1 hidrogen peroksida lar 3 % v

2 lidokain cairan semprot 10% v


2 VITAMIN dan MINERAL
9
Asam Ascorbat
1 (Vitamin C) tab 50 mg, v
tab 250 mg v
2 Asam Folat Tablet 1 mg v
Tablet 400 mcg v
2 Ergokalsiferol (vit D2) kaps 50.000 UI
v

susp 10.000 UI/ml v


3 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg v
4 Kombinasi : v v v
Ferro Glukonat …250 mg Kapsul
Vit C ……………..… 50 mg
Asam Folat………… 1 mg
Vit B12 …………… 7,5
mcg Cupri
Sulfat(CuSO4) 0,2 mg
Mangan Sulfat (MnSO4)
0,2 mg

Sorbitol ……………. 25 mg
5 Ferro sulfat 200 mg tab salut v v v
Asam folat 0.25 mg
Fitometadion (vitamin
6 K1) inj 10 mg/ml v
inj 2 mg/ml v
7 Kalsium Laktat (Kalk) tab 500 mg, v v v
8 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml v
inj 10% v
9 Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (HCl), v
tab 25 mg (HCl), v
inj 100 mg/ml v

NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN


FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKE PUST Polindes/P
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN S MAS U onkesdes
KEMASAN]

kaps lunak 100.000


10 Retinol (Vitamin A) UI, v v v
kaps lunak 200.000
UI (sebagai v
Palmitat),
11 Sianokobalamin (vit tab 50 mcg v
B12) Inj. 500 mg/ml -
Amp.1ml
v
12 Tiamin (Vitamin B1) tab 50 mg (HCl), v
13 Vitamin B Kompleks tab, v v v
14 Vitamin B Kompleks tablet salut gula
+Eksatrak Hati v
15 Vitamin Neurotropic
a. Kombinasi Tab v
Vit B1 100 mg,
Vit B6 200 mg
Vit B12 200 mcg v
b Neurotopic Inj. (Vi B1 I
. 100 mg, B6 100 mg, n
B12 5000 mcg) j v
16 Multivit + curcuma Btl
17 Syrup Tablet Salut selaput
multivit tambah darah +
18 as.folat Ampul v
Fursitiamin HCl
19 (alinamin inj) Vegicapm / licap
v

Vitamin E 400, Vit E v


200
d-alpha Tocopherol 200
d-alpha Tocopherol 400
3 Koenzym dan Metabolitikum lain
0.
Piracetam tablet 800mg v
injeksi 3gr/ampul v
citicolin injeksi v
demakolin obat tablet v v v
batuk pilek hustab
syr
Syrup v v
Librozym plus tablet v
Vit E 400 IU sofcaps v
bisoprolol 5 mg v
gentian violet v v v
lactobacilus tab
31 Alkes bis pakai
Ha lester Leucoplast v v v

Hypafix v v v
masker tali/ karet/loop v v v
Handscoen steril v v v
non steril v v v
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
KELAS SUB KELAS TERAPI, [BENTUK SEDIAAN, PUSKES PUST Polindes/P
TERAPI NAMA GENERIK KEKUATAN, DAN MAS U onkesdes
KEMASAN]
i.v cateter 18 v
20 v
22 v
24 v
cat gut chromic no 2/0 v
plain no 3/0 v
silk no 3/0 v
no 11, 13 bulat dan
runcing
mess v
foley cateter 16 v
18 v
urin bag bag v
NGT Neonatus set v v
Infuset dewasa v
anak v
kasa 30m x 80cm v v v
16x16 v v v
4 x 10 v
elastis v
kapas 0,25g v v v
Transfusion set set v
sarung tangan ginec,steril,non v v v
streril
Selang Oksigen piece v
Mortir Stamper pasang v
Stik 3 GPH bh v
GDA pak Easytouch v
Monokonal A v
Monokonal B v
Planotest test/ pak v
Kertas lakmus pak v

Anda mungkin juga menyukai