Case Base Learning

CBL 10 Kel 1
01
● Chelsea Quatro 201806000244
02 ● Bryan Yehezkiel 201806000180
03 ● Maxmillion Budiman K. 201806000246
● Rivaldi Ruby 201806000226
04
Seorang perempuan, Nn. A usia 28 tahun, datang ke
poliklinik di puskesmas dengan keluhan dada terasa
berdebar-debar dan tidak nyaman sejak 1 bulan terakhir
serta mudah lelah saat beraktivitas sejak 2 bulan
terakhir
 Tidak diketahui
1 bulan lalu

BB Turun 12 kg dalam
2 bulan, kepanasan
Dada berdebar dan berkeringat terus Ibu hipertiroid
menerus, dan mudah
emosi
01

02

03 Riwayat Pekerjaan : Karyawati Bank

04 Riwayat Kebiasaan : tidak diketahui
Status pernikahan : belum menikah
Kondisi Lingkungan dan Sosial : Anak pertama
dari 3 bersaudara.
 ● Keadaan Umum :
Tampak sakit ringan, cemas dan
01 terburu-terburu
● Berat Badan : 42 kg
02 ● Tinggi Badan : 162 cm
● Kesadaran : Compos Mentis
03 ● Tekanan Darah : 132/84 mmHg,
● Frekuensi Nadi:
04 124x/mnt, reguler, teraba kuat,
● Frekuensi Napas: 18 x / mnt,
● Suhu Aksila: 37.2oC.
● Kepala dan Wajah : eksoftalmus sedang di
kedua mata yang tidak simetris
 Hidung dan mulut: tidak tampak kelainan
Leher : leher pasien membesar merata dan pada auskultasi didapatkan
bunyi bruit
01 Thoraks:
● Jantung: ukuran kesan normal, bunyi jantung 1 dan 2 normal,
murmur (-), gallop (-)
02 ● Paru:
o Inspeksi : Simetris
03 o Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
o Perkusi : Sonor Kanan = Kiri
04 o Auskultasi : Vesikular +/+, Ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen:
● Inspeksi :Tidak ada kelainan
● Auskultasi: Tidak ada kelainan
● Palpasi: Tidak ada kelainan
● Perkusi: Tidak ada kelainan
Ekstremitas:
● Tremor halus di kedua tangan dan
kedua telapak tangan basah
● Hiperrefleks pada refleks patela
● Kedua tungkai tampak bengkak
(non-pitting).
01
● Free T4 (FT4) = 5,2
02
(normal range: 0,93 – 1,70)
03 ● TSH = 0,001
04 (normal range: 0,4 – 4,2)
Dorothy Moore, DNP, FNP-C, CCRN
01

02

03

04

USG tiroid menunjukkan gambaran tiroid membesar difus, kasar, dan

hipervakularisasi
Sinus Takikardia
 1. 2.
01

02

03

04 3. 4.
 5. 6.
05

06

07

08 7. 8.
 9. 10.
09

10

11

12 11. 12.
01

02

03

04

Sebutkan Diagnosis kerja dan

diagnosis banding dari kasus ini!
01

02 Graves’ Diseases
& Struma Nodosa
03 Tiroiditis
Graves’ Toksik
04 orbitopathy
01

02

03

04

Jelaskan tentang dasar penegakan

diagnosis kerja!
 Data Anamnesis Penting dalam penegakkan diagnosis:
1. Identitas:
01 ● Perempuan
● Usia 28 tahun → Prevalensi Graves’ disease
02 2. KU: Jantung berdebar-debar dan tidak nyaman 1 bulan terakhir
3. RPS:
03 ● Penurunan BB dalam 2 bulan terakhir
● Polifagia / makan lebih banyak
04
● Iritabel
● Berkeringat dan merasa kepanasan
4. RPK: Riwayat Hipertiroid pada ibu pasien
 1. TTV
a. Keadaan Umum: Tampak sakit ringan, cemas dan terburu-terburu
b. Tekanan Darah : 132/84 mmHg,
01 c. Frekuensi Nadi : 124x/mnt, reguler, teraba kuat
d. Berat Badan : 42 kg
02 e. Tinggi Badan : 162 cm
f. BMI : 16
03 2. Kepala dan Wajah : eksoftalmus sedang di kedua mata yang tidak simetris
3. Leher : leher pasien membesar merata dan pada auskultasi
04 didapatkan bunyi bruit
4. Ekstremitas:
a. Tremor halus di kedua tangan dan kedua telapak tangan basah
b. Hiperrefleks pada refleks patela
c. Kedua tungkai tampak bengkak (non-pitting).
01
1. Free T4 (fT4) = 5,2 (normal range: 0,93 – 1,70)
02 2. TSH = 0,001 (normal range: 0,4 – 4,2)
3. USG tiroid menunjukkan gambaran tiroid membesar
03
difus, kasar, dan hipervakularisasi
04 4. EKG → Sinus Takikardi
01

02

03

04

Dari hasil laboratorium, USG tiroid, dan EKG apakah sudah bisa
ditegakkan diagnosis penyakit hipertiroid pada pasien?
Pemeriksaan penunjang apa lagi yang bisa diperiksakan pada
pasien untuk membantu diagnosis pada kondisi-kondisi yang
meragukan?
01
“Dari pemeriksaan Klinis, fT4 yang
02 meningkat, TSH yang menurun, dan
03 gambaran USG kelenjar tiroid yang
membesar sudah dapat mendiagnosis
04 Graves’ Disease”
01

02

03

04
01

02

03

04
01

02

03

04

Jelaskan patofisiologi dari kasus

ini!
●

●
01

02

03

04

Apa perbedaan antara tirotoksikosis dan hipertiroidisme?

Manakah yang dialami pasien, apakah tirotoksikosis atau
hipertiroidisme atau kedua-duanya?
● Tirotoksikosis → keadaan di mana kadar
hormon tiroid di atas kadar normal
● Hipertiroidisme → keadaan di mana
fungsi tiroid berlebihan
01

02

03

04

Bagaimana penatalaksanaan
komprehensif dari kasus ini?
● beta-bloker →

● Bila ukuran kelenjar tiroid besar →

● Bila ukuran kelenjar tiroid sangat besar menekan jaringan di

sekitarnya →
● Graves’ ophthalmopathy
01

02

03

04

Berapa lamakah pengobatan penyakit

ini dan bagaimana teknik pengobatan
anti-tiroid pada pasien ini?
 Pengobatan dipertimbangkan berdasarkan pilihan obat, dosis, dan durasi terapi

01

02

03 - PTU 3-4 X/Hari 200-300mg

- Metimazol 2-3X/Hari 10-20 mg
04 EBM menunjukkan durasi optimal
- Pertukaran dosis Metimazol
untuk pemberian anti-tiroid adalah
1:15-20
12-18 bulan
- PTU dan Metimazol dapat
ditingkatkan jika perlu

Abraham P, Avenell A, Mcgeoch SC, Clark LF, Bevan JS. Antithyroid drug regimen for treating Graves' hyperthyroidism. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010;
01
● 1. Regimen titrasi dimulai dari dosis awal hingga ke dosis terendah untuk
02
mempertahankan keadaan eutiroid. Pemberian dosis tinggi di awal bergantung

03 pada kadar fT4 dan TSH, lalu dosis obat akan dititrasi sesuai dengan evaluasi
kadar fT4 dan TSH. Pada pasien ini sebaiknya digunakan regimen titrasi.
04
● 2. Regimen penggantian dimulai dari dosis setandar obat antitiroid dan dilakukan

penambahan levothroxine. Kelemahan metode ini menyebabkan efek samping

yang lebih banyak.

Liu J, Fu J, Xu Y, Wang G. Antithyroid Drug Therapy for Graves’ Disease and Implications for Recurrence. International Journal of Endocrinology. 2017;2017:1–8.
01

02

03

04

Bagaimana pemantauan laboratorium

pada pasien ini?
 Pemantauan Lab untuk Pemantauan Lab untuk Melihat
kesembuhan Pasien adanya komplikasi Pasien

1. SGOT dan SGPT untuk

1. Free T4 levels dipantau setiap
mengetahui apakah ada efek
bulan
samping dari obat yang
2. TSH diperiksa jika kadar fT4
digunakan seperti
normal
thiocarbamide
3. TSH receptor antibodies
2. Pemeriksaan CBC dilakukan
4. Yang wajib diperiksa untuk
untuk mengetahui apakah
menyatakan remisi yaitu fT4
neutropenia karena efek
dan TSH harus dalam batas
samping thiocarbamide
normal.
ataupun ada infeksi
DeGroot LJ. Diagnosis and Treatment of Graves' Disease [Internet]. Endotext
Bernard MH. Diagnostic et surveillance biologiques de l'hypothyroïdie de l'adulte:
[Internet]. U.S. National Library of Medicine; 2016 [cited 2021Jan24]. Available from:
février 2000. Paris: Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé; 2000.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285548/
01

02

03

04

Apa edukasi yang dapat diberikan

pada pasien ini ?
● Meminta pasien minum obat teratur EDUKASI
● Memberitahu kemungkinan efek samping yang dapat muncul dari obat
yang diminum
● Rutin kontrol ke dokter
● Melakukan monitoring terhadap klinis dan hasil laboratorium pasien
● Perbaiki gaya hidup seperti:
○ Stop dan menghindari rokok atau asap rokok
○ Olahraga teratur, terkena cahaya matahari (sumber vitamin D)
● Atur pola makan dengan
○ Konsumsi kalsium dan vitamin D
○ Menghindari makanan dengan pengawet atau penyedap buatan
○ Menghindari pewarna buatan
● Hindari stress atau manajemen stress yang baik dengan melakukan
aktivitas seperti olahraga, meditasi, dan tidur yang cukup.
01

02

03

04

Apa komplikasi paling berat dari penyakit

ini yang tidak diobati dan bagaimanakah
menangani komplikasi tersebut ?
● Thyroid KOMPLIKASI Storm
Akut dan mengancam jiwa (eksaserbasi tirotoksikosis)
Penanganan: suportif (seperti beristirahat, sedasi), spesifik
(propranolol, antithyroid, dexamethasone)
● Graves’ Orbitopathy
Manifestasi ekstratiroid paling umum dari Graves’ disease
Terdapat perubahan struktur jaringan mata, penampilannya berubah
dan dapat terlihat
Mild - sight threatening
Penanganan: glukokortikoid, siklosporin, rituximab (moderate - severe)
● Gangguan Jantung
Jika Graves’ Disease tidak segera ditangani, dapat merubah struktur
dan fungsi Jantung, seperti: aritmia karena kemampuan menurun
● Osteoporosis
01

02

03

04

Bagaimana kondisi mata eksoftalmus

pasien diobati?
EKSOFTALMUS
EKSOFTALMUS
01

02

03

04

Apabila pasien menikah dan hamil,

bagaimana pengobatannya pada
kehamilan dan saat menyusui?
Pengobatan pada Kehamilan KEHAMILAN
Anti-Thyroid Drugs
→ Merupakan first choice therapy pada Graves’ Disease dalam
kehamilan
● Propylthiouracil (PTU) → trimester I
● Methimazole (MMI) → trimester II dan III
● Atau kombinasi MMI dengan PTU pada trimester II dan III
Pilihan lain (jika ATD tidak berhasil)
→ pembedahan atau tiroidektomi atau radioterapi
Pengobatan pada Pasien menyusui
→ MMI
 ● Gardner DG, Shoback D. Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology. 10th ed. New
York: McGraw-Hill Education; 2018.
● Kahaly GJ, Bartalena L, Hagedus L, Leenhardt KP, Pearce SH. 2018 European Thyroid
01
Association Guideline for the Management of Graves’ Hyperthyroidism. Eur Thyroid J.
2018;7:167-186.
02
●
03
●
04
.
● Bartalena L. Graves’ Disease: Complications [Internet]. Ncbi.nlm.nih.gov. 2018 [cited
24 January 2021]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285551/
● Task Force on Thyroid Diseases, T. I. S. of E. (2014). Indonesian Clinical Practice
Guidelines for Hyperthyroidism. Journal of the ASEAN Federation of Endocrine
Societies, 27(1), 34. Retrieved from
https://www.asean-endocrinejournal.org/index.php/JAFES/article/view/10
● Bartalena L, Baldeschi L, Boboridis K, Eckstein A, Kahaly G, J, Marcocci C, Perros P, Salvi
M, Wiersinga W, M: The 2016 European Thyroid Association/European Group on
Graves' Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves' Orbitopathy. Eur
Thyroid J 2016;5:9-26. doi: 10.1159/000443828
● Abraham P, Avenell A, Mcgeoch SC, Clark LF, Bevan JS. Antithyroid drug regimen for
treating Graves' hyperthyroidism. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010;
● Liu J, Fu J, Xu Y, Wang G. Antithyroid Drug Therapy for Graves’ Disease and Implications
for Recurrence. International Journal of Endocrinology. 2017;2017:1–8.
● Bernard MH. Diagnostic et surveillance biologiques de l'hypothyroïdie de l'adulte:
février 2000. Paris: Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé;
2000.
● DeGroot LJ. Diagnosis and Treatment of Graves' Disease [Internet]. Endotext
[Internet]. U.S. National Library of Medicine; 2016 [cited 2021Jan24]. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285548/
01

02

03

04
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,
including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik