KASUS PNEUMONIA & TB

A. PASIEN 1

1. DATA PASIEN
a. No. MR : 780xxx
b. Jenis kelamin : laki – laki
c. Umur : 40 tahun
d. BB : 66 Kg
e. TB : 171 cm
f. Ruang perawatan : Ward-4A
g. Tanggal masuk RS : 28 Oktober 2016
h. Tanggal keluar RS : 2 November 2016
i. Riwayat Penyakit Terdahulu : asma ada  debu waktu kecil
j. Riwayat penyakit sekarang : Pasien 3 minggu demam, nyeri perut kanan
bawah sejak 2 minggu bila diare, diare ada hilang timbul terakhir tiga hari ini
sudah mulai berkurang dang tidak diare lagi minum vermine 3x2 tab, mual
ada, batuk pilek ada, klien bawa hasil lab tgl 27-10-2016 dari luar PARAHITA
; Hb 11,7 ; Ht 36,5 ; lekosit 7,620 ; trombosit 420 rb ; S.typhi O+ 1/160 ;
S.typhi H+ 1/320
k. Obat rutin : ciprofloxacin 2x500 mg
dexycole 3x500 mg
alphamol 3x600 mg
terakhir minum jam 21:00
l. Diagnosis : TB paru
2. SOAP NOTES
SOAP Dokter
Tanggal Subjective Objective Assessment Planning
28/10/2016 Demam sejak 3 Hb : 11,7 Pleural Cernevit
minggu ↑↓, diare Ht : 36,5 efusion kanan Ozid injeksi
hilang timbul Leukosit : suspect
disertai nyeri perut 7,620 spesifik
bagian kanan, tidak Trombosit : proses
diare lagi, obat 420 rb
minum vermine 3x2 S.Thypi O+
tab, mual ada, batuk 1/160
 pilek, RPD  asma S. Thypi H+
1/320
31/10/2016 Demam ↑↓, batuk Efusi pleura USG
tidak ada, kembung suspect tb, abdomen,HbsAg
hipoalbumine antihcv, antibiotik
mia, CLD ganti tripenem 3x1
g. Zitadim diganti
tripenem. Thorax :
gambaran bronko
dengan indikasi
pneumonia & efusi
pleural tbc. Asering
/12 jam/ cairan
2/11/2016 Demam ↑↓ Paru sn TBC pleurisy, Meiact 2x200 mg,
veskular +/ confirmed Pro Tb 1x4 (TMT
+, ronki -/-, bacteriology 1/10/16), Hezandra
mengi -/- cally & 2x1
histologi cally.
Hipoalbumine
mia perbaikan

SOAP FARMASI
Subjective Objective Assessment Planning
Demam ↑↓, diare hiang Suhu : 38,5 TBC Penderita TB paru BTA
timbul nyeri perut Skala nyeri 3x10 +, menggunakan obat
bagian kanan, batuk Igra test + kategori 1 (4FDC)
HR 108 X/menit yaitu PRO TB 4.
RR 18 X/menit Menggunakan obat
ulkus lambung dan
untuk menurunkan
demam pasien
 3. HASIL PEMERIKSAAN PASIEN
a. Hasil Pemeriksaan fisik (Tanda-tanda vital)

Obeservation Nilai normal 31/10/2016 1/11/2016 2/11/2016

item
Suhu (⁰C) 36-37 37,7 38,5 37,7
Nadi (X/mnt) 100-140 88 90 86
Pernafasan 22-34 18 18 20
(X/mnt)
Sistolik Bp 120 110 120 120
(mmHg)
Diastolik Bp 80 70 80 70
(mmHg)
Saturasi (%) % 96 95 97
Adakah rasa nyeri Tidak Tidak Tidak

b. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Reference 28/10/1 30/10/1 31/10/1

Test item 29/10/16 1/11/16
range 6 6 6
Hemoglobi 13,2-17,3
12,4 12,2
n g/dL
40,0-52,0
Hematocrit 37,7 38,2
%
3,80-
WBC 10,60 6,99 7,94
k/Ul
50,0-70,0
Segmented 65,4 67,9
%
Lymphosite 7,0-8,0 % 19,5 21,5
Monocyte 2,0-8,0 % 11,4 8,3
Eosinophile 2,0-4,0 % 2,1 1,3
Basophil 0,0-1,0 % 1,6 1,0
Total
150-440
platelet 436 497
k/uL
count
4,40-5,90
RBC 5,08 5,03
M/uL
135-150
Na 133
mmol/L
K 3,5-5,0 3,8
 mmol/L

Reference 28/10/1 29/10/1 31/10/1

Test item 30/10/16 1/11/16
range 6 6 6
98-109
Cl 99
mmol/L
6,4-8,6
Protein total 8,1
g/dL
Albumin 3,4-5,0 g 2,80 2,6 3,5
2,0-3,5
Globulin 5,5
g/dL
0,10-1,20
Bilirubin total
mg/dL
15,0-37,0
AST, GOT 20,0
U/L
16,0-63,0
ALT, GPT 24,0
U/L
Cholinesteras 7-19
7
e U/mL
0,00-3,00
Hs-CRP 70.90 57,80
mg/L
ADA U/L 136,0
Igra test Positif

Referenc 28/10/1 29/10/1 30/10/1 1/11/

Test item 31/10/16
e range 6 6 6 16
Non
Non
HBsAg reacti
reactive
ve
Non
Non
Anti – HCV reacti
reactive
ve
CRP <5 mg/L 74
0,00-0,05
Procalcitonin 0,12
ng/Ml
400-1800
CD4
sel/uL
Urin Normal
 Trombosit 436
leukosit 2647,0

4. DATA PENGOBATAN PASIEN

a. Profil Pengobatan
Instalasi Rawat Inap:

obat 28/10/16 29/10/16 30/10/16 31/10/16 1/11/16 2/11/16

Pranza inj.
40 mg 1x √ (06:00)
sehari
Ozid inj.
40 mg 1x
√ (18:00) √ √
sehari
(pagi)
Narfoz inj.
4 mg/2mL √
1x1
Starxon inj.
1 g/2g √
1xsehari
Cernevit
inj. 750 mg
√ √ √ √
1 vial 1x
sehari
Otsu-Ds-
infus 100 √
ml 1xsehari
Ecosol RL
inf. 500 ml √
1x sehari
Zitadim
inj. 1g 3x √ √ √
sehari

Obat 28/10/16 29/10/16 30/10/16 31/10/16 1/11/16 2/11/16

Lasix inj. √ √
10 mg/mL
1xsehari
pagi (1/2
ampul)
Sanmol
infus 10
√ √
mg/mL
3x1
Tripenem
inj. 1g 3x1 √
hari
Albumina
r infusion
25% 100 √ √
mL 1x1
hari pagi
Hezandra
FC tablet
(1 tab)
√ √
2x1 pagi
(malam 1
bln)
Pro tb 4
( 4 tab) 1x
sehari √ √
pagi ( 1
bln)
Ozid
tablet 20
mg 1
√
capsul 1x
pagi (2
minggu
Dumin
tablet 500
mg (1 tab) √
3x sehari
(5 hari)
Meiact
2x200 mg √
(5 hari)
B. PASIEN 2

5. DATA PASIEN
a. NAMA : Tn. YYY
b. Umur : 53 Tahun
c. BB : 86 kg
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. MR : 486595
f. Tanggal masuk RS : 12 November 2016
g. Tanggal keluar RS : 17 November 2016
h. Ruangan : Ward Lantai 4 -A
i. Diagnosa : Bronkopneumonia dan TBC
j. Keluhan utama : nyeri di kepala
k. Riwayat penyakit sekarang : pasien mengatakan sakit kepala sudah
-/+ 2 hari yang lalu, leher tegang, jika tangan kiri dan nafas mulai sesak
6. SOAP NOTES

Tanggal S O A P
13
Novembe Masih X-Ray Pneumonia  Pro TB 2
r 2016 demam infiltrat low baris Tab (1x3)
tebal kiri dada  Morofen
lobus proses di stop
inferior spesifik  Cortidex
kiri injeksi 5
mg/mL-1
mL

Dexameta
sone 3x1
amp IV
bila suhu
>370C

Tanggal S O A P
14
Novembe Keluhan X-Ray Pneumonia  Pro
r 2016 berkuran infiltrat TBC lobus TB 2
g tebal inferior Tab
lobus kiri (1x3)
inferior 
 kiri Codein
20mg
(3x1)
bila
batuk

Avelox
Injeksi
IV 400
mg/25
0mL
(1x1)
bila
suhu
>39,60
C

Tanggal S O A P
15
Novembe Keluhan X-Ray Pneumonia Terapi
r 2016 demam infiltra TBC lobus teruskan
tidak t tebal inferior
ada lobus kiri
inferio
r kiri

Tanggal S O A P
16
Novembe Keluhan X-Ray Pneumonia Besok
r 2016 tidak ada infiltrat TBC lobus pulang
dan tebal inferior
demam lobus kiri
berkuran inferior
g kiri

Tanggal S O A P
17
Novembe Keluhan X-Ray Pneumonia Pasien
r 2016 tidak infiltrat TBC lobus pulang
ada tebal inferior dan terapi
lobus kiri teruskan
inferior dengan
kiri pro TB 2
dan
 avelox
diteruskan

7. HASIL PEMERIKSAAN PASIEN

c. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Test Item Reference 12/11/16 13/11/16 14/11/16

Hemoglobine 13,2-17,3 (g/dL) 16,2 14,9 14,3

Hematrocrit 40,0-52,0 (%) 46,7 43,3 42,2
Total White 3,80-10,60 11,45 11,93 7,09
Blood Cells (K/uL)
Count / WBC
Segmented 50,0-70,0 (%) 68,2 67,5 72,2
Lymphocyte 25,0-40,0 (%) 20,9 24,6 18,2
Monocyte 2,0-8,0 (%) 10,3 7,1 9,2

Test Item Reference 12/11/16 13/11/16 14/11/16

Eosinophile 2,0-4,0 (%) 0,3 0,5 0,3

Basophile 0,0-1,0 (%) 0,3 0,3 0,1
Total Platelets 150-440 (K/uL) 392 368 389
Count
Total Eryhrocyte 4,40-5,90 (M/uL) 5,43 5,02 4,85
Count / RBC
D.Dimer 0-500 (ng/mL) 860
Sodium / 135-150 129
Natrium (mmol/L)

Test Item Reference 12/11/16 13/11/16

Chloride (CL) 98-109 (mmol/L) 93

Potassium (K) / 3,5-5,0 (mmol/L) 3,5
Kalium
 Albumin 3,4-5.0 (g/dL) 3,7
Aspartate Transminase 15,0-37,0 (U/L) 43,0 37,0
(AST, GOT)
Gamma Glutamyl 5,0-85,0 (U/L) 50,0 46,0
Transferase (GGT)
Glucose, Ad Random 60-200 (mg/dL) 124

Test Item Reference 12/11/16 13/11/16 14/11/16

Ureum 15,0-39,0 34,0

(mg/dL)
Creatinine 0,7-1,3 (mg/dL) 1,3
Anti Toxoplasma 0,00-2,99 50,10
Ig G (IU/mL)
Anti Toxoplasma 0,00-0,59 index 0,35
Ig M
Anti Rubella Ig 0,000-9,990 102,400
G (IU/mL)
Anti Rubella Ig 0,000-1,590 0,090
M index

Test Item Reference 12/11/16 13/11/16 14/11/16

Cytomegalovir 0,00-5,99 165,00

us Ig G Antibody (AU/mL)
(CMV)
Cytomegalovir 0,00-1,00 index 0,09
us Ig M
Antibody (CMV)
CRP (C-Reactive > 5 mg/L 67
Protein)
Procalcitonin 0,00-0,05 ng/mL 0,18
8. DATA PENGOBATAN PASIEN
b. Profil Pengobatan
Instalasi Rawat Inap: