DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR

DI PUSKESMAS CEMPAKA MULIA

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub KelasTerapi, Formulasi (Bentuk
KelasTerapi Puskesmas Pustu Polindes
NamaGenerik Sediaan dan Kemasan
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK,
ANTIINFLAMASI NON STEROID
1.1. ANALGESIK NARKOTIKA
1. Codein 10 mg √
20 mg √

1.2. ANALGESIK NON

NARKOTIKA
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg √ √ √
Kaps 250 mg √ √ √
2. Ibuprofen Tab 200 mg √ √ √
Tab 400 mg √ √ √
Susp 100 mg/ 5 ml √ √ √
Susp 200 mg/ 5 ml √ √ √
3. Ketorolak Inj 30 mg/ml √
4. Natrium Diklofenat Tab 25 mg √ √ √
5. Paracetamol Tab 500 mg √ √ √
Sir 120 mg/ 5 ml √ √ √
Drops 100 mg/ml √ √ √

1.3. ANTI PIRAI

1. Allopurinol Tab 100 mg √ √ √
Tab 300 mg √ √ √

1.4. NYERI NEUROPATIK

1. Amitriptilin Tab 25 mg √
2. Karbamazepin Tab 100 mg √

2. ANESTETIK
2.1. ANASTETIK LOKAL
1. Etil Klorida Spray 100 ml √ √ √
2. Lidokain Inj 2 % (infltr / p.v ) √ √ √
Gel 2% √
Spray oral 10% √
2.2. ANASTETIK UMUM dan
OKSIGEN
Oksigen Gas Oksigen dalam
√
tabung
2.3. OBAT untuk PROSEDUR PRE
OPERATIEF,
1. Atropin Inj. 0,25 mg/ml
√
(i.v/i.m/s.k)
2. Diazepam Inj. IV/i.m 5 mg/ml √

1
 Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub KelasTerapi, Formulasi (Bentuk
KelasTerapi Puskesmas Pustu Polindes
NamaGenerik Sediaan dan Kemasan
3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK
ANAFILAKSIS
1. Dexametason Inj 5 mg/ml √
2. Difenhidramin Inj IV / i. m 10 mg/ml √
3. Efinefrin (Adrenalin) Amp 1 ml √
4. Klorfeniramin Maleat Tab 4 mg √ √ √
5. Setrizin Sir 5 mg/ml √ √ √

4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK

KERACUNAN
4.1. KHUSUS
1. Atropin Inj 0,25 mg/ ml √ √
2. Klasium Glukonat Inj 10 % √ √
4.2. UMUM
1. Karbon Aktif Tab 0,5 g √

5. ANTI EPILEPSI - ANTIKONVULSI

1. Diazepam Inj i . V 5 mg/ml √
Enema 5 mg/ 2,5 ml √
2. Fenitoin Kaps 100 mg √
3. Fenobarbital Tab 30 mg √
Inj 50 mg/ ml √
4. Magnesium Sulfat Inj. 20% (i.v) √ √ √
Inj. 40% (i.v) √ √ √

6. ANTI INFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1. Albendazole Tab 400 mg √ √ √
2. Pirantel Pamoat Tab 125 mg √ √ √
Susp 125 mg/ 5 ml √ √ √
6.1.2. Antifilaria
1. Dietilkarbamazin Tab 100 mg √ √ √

6.2. ANTI BEKTERI

6.2.1. Beta Laktan
1. AmoxicilinTrihidrat Tab 250 mg √ √ √
Tab 500 mg √ √ √
Sir 125 mg /5 ml √ √ √
Sir 250 mg/5mg √ √ √
2. Sefadroksil Kaps 500 mg √ √ √

6.2.2. Antibakteri Lain

6.2.2.1. Sulfa – Trimetropin
1. Kotrimaxazole Sulfametoxazole 400 mg √ √ √
(Dewasa) Trimetropin 80 mg
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub KelasTerapi, Formulasi (Bentuk
KelasTerapi Puskesmas Pustu Polindes
NamaGenerik Sediaan dan Kemasan
2. Kotrimaxazole Kombinasi tiap Sulfametoksazole 200 mg √ √ √
5ml Trimetropin 40s mg
6.2.2.2. Aminoglikosida
1. Gentamicin Inj 40 mg/ ml √ √ √
2
 6.2.2.3. Kuinolon
1. Siprofloxacin Tab 500 mg √ √ √

6.2.2.4. Lain -Lain

Metronidazole Tab 500 mg √ √ √
Tab 250 mg √ √ √
Inf 5mg/ml √

6.3. ANTI INFEKSI KHUSUS

6.3.1. Anti Lepra
1. Isoniazid Tab 300 mg √
2. Kombinasi : Paduan Dalam
Bentuk Kombinasi Dosis Tetap (
KDT, FDC ) untuk dewasa
4KDT ( FDC ) Mengandung :
a. Rifampisin 150 mg
b. Isoniazid 75 mg
c. Pirazinamid 400 mg
d. Etambutol 275 mg
Tab √
3. Kombinasi : Paduan Dalam
Bentuk Kombinasi Dosis Tetap (
KDT, FDC ) untuk dewasa
2KDT ( FDC ) Mengandung :
a. Rifampisin 150 mg
b. Isoniazid 150 mg
Tab √
4. Kombinasi : Paduan Dalam
Bentuk Kombinasi Dosis Tetap (
KDT, FDC ) untuk anak 3KDT (
FDC ) Mengandung :
a. Rifampisin 75 mg
b. Isoniazid 50 mg
c. Pirazinamid 150 mg
Tab √
5. Kombinasi : Paduan Dalam
Bentuk Kombinasi Dosis Tetap (
KDT, FDC ) untuk anak 2KDT (
FDC ) Mengandung :
a. Rifampisin 75 mg
b. Isoniazid 50 mg
Tab √

6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sitemik
1. Ketokonazol Tab 200 mg √ √ √

2. Nistatin Tab Sal Gula √ √ √

500.000IU

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Sub KelasTerapi, Formulasi (Bentuk
KelasTerapi Puskesmas Pustu Polindes
NamaGenerik Sediaan dan Kemasan
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan
Antigiardiasis
1. Metronidazol Tab 250 mg √ √ √

3
 Tab 500 mg √ √ √
Inf 5 mg / ml √ √ √

6.6. Anti virus

6.6.1. Anti herpes
Asiklovir Tab 400 mg √ √ √
Tab 200 mg
Krim 5 % √ √ √

7. ANTIMIGREN dan VERTIGO

7.1. ANTIMIGREN
7.1.1 Profilasksis
1. Propranolol Tab 10 mg √ √ √

7.1.2 Serangan Akut

1. Kombinasi :
a. Ergotamin 1 mg
b. Kafein 50 mg
Tab √ √ √

7.2 ANTIVERTIGO
1. Betahistin Tab 6 mg √ √ √

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN
DAN OBAT UNTUK TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON DAN
ANTIHORMON
1. Deksametason Tab 0.5 mg √ √ √
Inj 5 mg/ml √ √ √

9. ANTIPARKINSON
1. Triheksifenidil Tab 2 mg √

10. OBAT YANG MEMENGARUHI DARAH

10.1 ANTIANEMIA
1. Asam Folat Tab 0,4 mg √ √ √
2. Ferro Sulfat Tab sal selaput 300 mg √ √ √

2. Sianokobalamin ( vitamin B12 ) Tab 50 mcg √ √ √

Inj 500 mcg/ml √ √ √

10.2 OBAT YANG

MEMPENGARUHI
KOAGULASI
1. Asam Traneksamat Tab Sal Selaput 500 mg √ √ √
Inj 50 mg/ml √ √ √
2. Fitomenadion ( vitamin K1 ) Tab sal gula 10 mg √ √ √
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub KelasTerapi, Formulasi (Bentuk
KelasTerapi Puskesmas Pustu Polindes
NamaGenerik Sediaan dan Kemasan
Inj 2 mg/ml ( i.m ) √ √ √

11. DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK

11.1. ANTI SEPTIK
1. Povidon Iodine 300 ml √ √ √
1000 ml √ √ √
2. Hidrogen Peroksida Cairan 3%

4
 11.2. Disinfektan
1. Etanol Cairan 70 %, 1.000 ml √ √ √

12. DIURETIK dan OBAT UNTUK

HIPERTROFI PROSTAS
12.1 DIURETIK
1. Furosemid Tab 40 mg √ √ √
Inj 10 mg/ml ( i.v/i.m ) √ √ √
2. Hidroklortiazid 25 mg √ √ √

13. OBAT dan BAHAN untuk GIGI

13.1 ANTISEPTIK dan BAHAN
untuk PERAWATAN
SALURAN AKAR GIGI
1. Eugenol Cairan
2. Klorfenol kamfer mentol Cairan
(CHKM)

13.2 OBAT untuk PENCEGAHAN

KARIES
1. Flour Sediaan topikal

13.3 PREPARAT LAINNYA

1. Etil klorida Spray 100 ml
2. Lidokain Inj 2%
3. Spray oral 10%

14. ANTIDIABETES
14.1 ANTIDIABETES ORAL
1. Glibenklamid Tab 5 mg √ √ √
2. Metformin Tab 500 mg √ √ √

15. KONTRASEPSI
15.1 KONTRASEPSI, ORAL
1. Catatan: disediakan oleh
program BKBN.
a. Levonorgestrel 150 mcg √
b. Etinilestradiol 30 mcg √
15.2 KONTRASEPSI, PARENTAL
1. Catatan: disediakan oleh
program BKBN.
a. Medroksi progesterone Inj 150 mg / 8ml
asetat √

15.3 KONTRASEPSI, IMPLAN

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub KelasTerapi, Formulasi (Bentuk
KelasTerapi Puskesmas Pustu Polindes
NamaGenerik Sediaan dan Kemasan
1. Catatan: disediakan oleh
program BKBN.
a. Levonorgestrel Implan 2 rods, 75 mg
(3-4 tahun) √

16. KORTIKOSTEROID
1. Deksametason Tab 0.,5 mg √ √ √

5
 Inj 5 mg/ml √ √ √
2. Metilprednisolon Tab 4 ng √ √ √
3. Prednison Tab 5 mg √ √ √

17. OBAT KARDIOVASKULER

17.1. ANTI ANGINA
1. Isosorbit Dinitrat Tab 5 mg √ √ √

17.2. ANITIARITMIA
1. Digoksin Tab 0,25 mg √
2. Propranolol Tab 10 mg √
17.3. ANTIHIPERTENSI
17.3.1 Antihipertensi Sitemik
1. Kaptopril Tab 25 mg √ √ √
Tab 12,5 mg √ √ √
2. Hidroklorotiazide Tab 25 mg √
3. Nifedipine Kaps 10 mg √

17.4 GAGAL JANTUNG

1. Digoksin Tab 0,25 mg √
2. Furosemida Tab 40 mg √
3. Kaptopril Tab 12,5 mg √
Tab 25 mg √

17.5 OBAT UJNTUK SYOK

KARDIOGENIK DAN SEPSIS
1. Efinefrin (adrenalin) Inj.0,1 % ( i.v ) √ √ √

17.6 ANTIHIPERLIPIDEMIA
2. Simvastatin Tab 20 mg √ √ √

18. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

18.1 ANTIBAKTERI
1. Perak Sulfadiazin Krim 1 % Tube √ √ √

18.1 ANTIFUNGI
1. Ketokonazol Krim 2 % Tube √ √ √
2. Mikonazol Krim 2 % Tube √ √ √
3. Nistatin Tab 100.000IU √ √ √

18.2 ANTIINFLAMASI DAN

ANTIPRURITIK
1. Betametason Krim 0,1 % Tube √ √ √
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub KelasTerapi, Formulasi (Bentuk
KelasTerapi Puskesmas Pustu Polindes
NamaGenerik Sediaan dan Kemasan
2. Hidrokortison Krim 2,5 % Tube √ √ √

18.2 ANTISKABIES DAN

ANTIPEDIKULOSIS
1. Permetrim Krim 5%
2. Salep 2-4, kombinasi
a. Asam salisilat 2%
b. Belerang endap 2%
POT salep √ √ √

6
 18.2 LAIN-LAIN
1. Bedak Salisil Serb 2 % √ √ √

19. LARUTAN ELEKTROLIT

19.1. ORAL
1. Garam oralit Serb 100 ktg √ √ √
2. Zinc Tab 20 mg √ √ √
Sir 20 mg/ml √ √ √
19.2 PARENTERAL
1. Glukosa Lar infuse 5 % √ √ √
500 mg
2. Ringer Laktat Lar infuse 500 ml √ √ √
3. NaCL 0,9 % Lar infuse 500 ml √ √ √

19.3 LAIN-LAIN
1. Air Untuk Injeksi Cairan Inj √ √ √

20. OBAT UNTUK MATA

20.1 ANTIMIKROBA
1. Gentamisin Tetes Mata 0,3 % √ √ √
2. Kloramfenikol Salep mata 1 % √ √ √

21. OKSITOSIK
1. Metilergometrin Tab Sal Selaput 0,125 √ √ √
mg
Inj 0,2 mg/ml √ √ √
2. Oksitosin Inj 10 IU/ml √ √ √

22. PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS
1. Diazepam Tab 2 mg √
Inj 5mg/ml ( i.v ) √
2. Klobazam Tab 10 mg √
22.2 ANTIDEPRESI
1. Amitripilin Tab sal Selaput 25 mg √

22.3 ANTIPSIKOSIS
1. Haloperidol Tab 1,5 mg √
Tab 5 mg √
Inj 5 mg/ml ( i.m ) √
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub KelasTerapi, Formulasi (Bentuk
KelasTerapi Puskesmas Pustu Polindes
NamaGenerik Sediaan dan Kemasan
2. Klorpromazin Tab Sal 25 mg √
Tab Sal selaput 100 mg √
3. Klozapin Tab 25 mg √
Tab 100 mg √

23. OBAT UNTUK SALURAN CERNA

23.1 ANTASIDA DAN
ANTIULKUS
1. Antasida, kombinasi :
a. Alumunium hidroksida 200 mg
b. Magnesium hidroksida 200 mg
Tab kunyah √ √ √
Susp √ √ √
2. Omeprazol Kaps 20 mg √ √ √

7
 3. Ranitidin Tab 150 mg √ √ √
Inj 25 mg/ml √ √ √

23.2 ANTIEMETIK
1. Deksametason Inj 5 mg/ml √ √ √
2. Dimenhidrinat Tab 50 mg √ √ √
3. Domperidon Tab 10 mg √ √ √
Sir 5 mg/ml √ √ √
4. Klorpromazin Tab sal 25 mg √

23.3 ANTIHEMOROID
1. Antihemoroid, Kombinasi :
a. Bismut Subgalat
b. Heksaklorofen
c. Lidokain
d. Seng oksida
Sup √ √ √

23.4 ANTISPASMODIK
1. Atropin Inj 0,25 mg/ml ( i.m / √
i.v / s.k )

23.5 OBAT UNTUK DIARE

1. Antapulgit Tab √ √ √
2. Garam Oralit Serb √
3. Zinc Tab dispersible 10 mg √ √ √

24. OBAT UNTUK SALURAN NAPAS

24.1 ANTIASMA
1. Aminofilin Inj 24 mg/ml √
2. Deksametason Tab 0,5 mg √ √ √
Inj 5 mg/ml √ √ √
3. Epinefrin ( adrenalin ) Inj 0,1 % √ √ √
4. Metilprednisolon Tab 4 mg √ √ √
5. Salbutamol Tab 2 mg √ √ √
Tab 4 mg √ √ √
Cairan ih 1 mg/ml √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Sub KelasTerapi, Formulasi (Bentuk
KelasTerapi Puskesmas Pustu Polindes
NamaGenerik Sediaan dan Kemasan
24.1 ANTITUSIF
1. Kodein Tab 10 mg √
Tab 20 mg √

25. OBAT YANG MEMENGARUHI SITEM

IMUN
25.1 SERUM DAN
IMUNOGLOBULIN
1. Hepatitis B Vaksin Hepatitis B
Rekombinan uniject / 1 √
ml
2. Serum anti bisa ular
A.B.U.I Inj ( i.m / i.v ) √
3. Serum Antirabies 2,5 IU √

8
 25.2 VAKSIN
1. Vaksin BCG Serb Inj 0,75mg/ml + √
plearut ( i.k )
2. Vaksin Campak Serb Inj + plearut ( i.k ) √
3. Vaksin, kombinasi DPT –HB- Inj ( i.m ) √
Hib
4. Vaksin DT ( difteri tetanus ) Inj 40/15 If per ml (i.m) √
Inj 15/4 If per ml (i.m) √
7. Vaksin Measles Rubella (MR) Inj 0,5 ml ( s.k ) √
8. Vaksin polio IPV Inj 0,5 ml ( i.m ) √

26. OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG, DAN

TENGGOROKAN
1. Karbogliserin Tetes Telinga 10 % √ √ √

27. VITAMIN DAN MINERAL

1. Asam Askorbat ( vitamin C ) Tab 50 mg √ √ √
2. Ferro Sulfat Tab sal 300 mg √ √ √
3. Kalsium glukonat Inj 10 % √ √ √
4. Kalsium Laktat Tab 500 mg √ √ √
5. Piridoksin ( vitamin B6 ) Tab 10 mg √ √ √
Inj 50 mg/ml √ √ √
6. Retinol ( vitamin A ) Kaps 100.000 IU √ √ √
Kaps 200.000 IU √ √ √
7. Sianokobalamin ( vitamin B12 ) Tab 50 mcg √ √ √
8. Tiamin ( vitamin B1 ) Tab 50 mg √ √ √
9. Vitamin B komplek Tab √ √ √

TAMBAHAN
1. Ambroxol Tab 30 mg √ √ √
2. Multivitamin Syr √ √ √
3. Antihemoroid Tab √ √ √
4. Acyclovir Krim √ √ √
5. Piracetam Tab 800 mg √ √ √
6. Ranitidin Inj √ √ √
7. Cefotaxim Inj 1000 mg √ √ √
8. Ceftriaxone Inj 1 g √ √ √
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub KelasTerapi, Formulasi (Bentuk
KelasTerapi Puskesmas Pustu Polindes
NamaGenerik Sediaan dan Kemasan
9. Guaiafenesin Tab 100 mg √ √ √

TAMBAHAN BAHAN GIGI

1. Double check/ Articulating √
2. Kalsium Hidroksida Pasta √
3. CHKM √
4. Tricresol Formalin (TKF) √
5. Pulp X √
6. Cresotin Liq. √
7. Cotton Roll √
8. GC Gold Label G Extra 1-1 √
PKG
9. GC Fuji IX ART 1-1 √
10. Dentin Conditioner 20 g √
11. GC Tooth Mousse √
12. Caviton √

9
 MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS CEMPAKA MULIA,

ANANG KUSTAR

10