Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan

Tujuan dan Intervensi Rasio

Kriteria hasil nal
1. Ketidakefektifan Setelah 1.    Identifikasi Mamahami penyebab dari kolaps paru
pola pernapasan diberikan factor penyebab sangat penting untuk mempersiapkan
berhubungan dengan asuhan kolaps spontan, WSD pada pneumotoraks dan
menurunnya keperawatan trauma keganasan, menetukan untuk intervensi lainnya.
ekspansi paru pola infeksi komplikasi
sekunder terhadap pernapasan mekanik Dengan mengkaji kualitas, frekuensi,
peningkatan tekanan klien kembali pernapasan dan kedalaman pernapasan, kita dapat
dalam rongga pleura efektif dengan mengetahui sejauh mana perubahan
kriteria hasil 2.    Kaji kualitas, kondisi klien.
irama, frekuensi, dan
frekuensi, dan kedalaman Penurunan diafragma memperluas
kedalaman pernapasan, daerah dada sehingga ekspansi paru
pernapasan laporkan setiap bisa maksimal
berada dalam perubahan yang
batas normal, terjadi Peningkatan RR dan takikardi
pada merupakan indikasi adanya penurunan
pemeriksaan 3.    Baringkan fungsi paru.
rontgen torak klien dalam posisi
Auskultasi dapat menetukan kelainan
terlihat adanya yang nyaman, atau
suara napas pada bagian paru.
pengembangan dalam posisi duduk.
Kemungkinan akibat dari berkurangnya
paru, bunyi
atau tidak berfungsinya lobus, segmen,
napas terdengar 4.    Observasi
tanda-tanda vital dan salah satu dari paru. Pada daerah
jelas.
(nadi, RR) kolaps paru suara pernapasan tidak
terdengar tetapi bila hanya sebagian
5.    Lakukan yang kolaps suara pernapasan tidak
auskultasi suara terdengar dengan jelas. Hal tersebut
napas setiap 2-4 dapat menentukan fungsi paru yang
jam baik dan ada tidaknya atelektasis paru.

6.    Bantu dan Menekan daerah yang nyeri ketika

ajarkan klien untuk batuk atau napas dalam. Penekanan
batuk dan napas otot-otot dada serta abdomen membuat
dalam yang efektif batuk lebih efektif.

7.    Kolaborasi Dengan WSD memungkinkan udara

untuk tindakan keluar dari rongga pleura dan
dekompresi dengan mempertahankan agar paru tetap
 pemasangan WSD mengembang dengan jalan
mempertahankan tekanan negative
pada intrapleura

2. Bersihan jalan Setelah 1.   Auskultasi Beberapa derajat spasme bronkus

nafas tidak efektif diberikan bunyi nafas. Catat terjadi dengan obstruksi jalan nafas
yang berhubungan asuhan adanya bunyi nafas dan dapat/ tak dimanifestasikan adanya
dengan adanya keperawatan misalnya mengi, bunyi nafas adventisius, misalnya
akumulasi secret klien dapat krekels, ronki. penyebaran, krekels basah(bronchitis);
jalan nafas mempertahanka bunyi nafas redup dengan ekspirasi
n jalan nafas 2.   Kaji/ pantau mengi (empisema); atau tak adanya
paten dengan frekuensi bunyi nafas (asma berat)
bunyi nafas pernafasan. Catat
bersih atau rasio inspirasi/ Takipnea biasanya ada pada beberapa
jelas dengan ekspirasi. derajat dan dapat ditemukan pada
kriteria hasil penerimaan atau selama stress/ adanya
menunjukkan 3.   Catat adanya/ proses infeksi akut. Pernafasan dapat
perilaku untuk derajat dispnea, melambat dan frekuensi ekspirasi
memperbaiki misal keluhan memanjang disbanding inspirasi.
bersihan jalan gelisah, ansietas,
nafas misal distress pernafasan, Disfungsi pernafasan adalah variable
batuk efektif penggunaan otot yang tergantung pada tahap proses
dan bantu. kronis selain proses akut yang
mengeluarkan menimbulkan perawatan di rumah
secret. 4.   Kaji pasien sakit, misal infeksi, reaksi alergi.
untuk posisi yang
nyaman, misal Peninggian kepala tempat tidur
peninggian kepala mempermudah fungsi pernafasan
tempat tidur, duduk dengan menggunakan grafitasi.
pada sandaran Namun, pasien dengan distress berat
tempat tidur. akan mencari posisi yang paling mudah
untuk bernafas. Sokongan tangan atau
5.   Pertahankan kaki dengan meja, bantal, dll
polusi lingkungan membantu menurunkan kelemahan otot
minimum, misal dan dapat sebagai alat ekspansi dada.
debu, asap, dan
bulu bantal yang Pencetus tipe reaksi alergi pernafasan
berhubungan yang dapat mentriger episode akut.
dengan kondisi
 individu. Memberikan pasien beberapa cara
untuk mengatasi dan mengontrol
6.   Dorong/ bantu dispnea dan menurunkan jebakan
latihan nafas udara.
abdomen atau bibir.

3. Gangguan Setelah 1.   Kaji frekuensi , Berguna dalam evaluasi derajat

pertukaran gas yang diberikan kedalaman distress pernapasan dan/atau kronisnya
b.d penurunan asuhan pernafasan. Catat proses penyakit.
kemampuan ekspansi keperawatan penggunaan otot
paru dan kerusakan klien aksesori , nafas Pengiriman oksigen dapat diperbaiki
membrane alveolar menunjukkan bibir, dengan posisi duduk tinggi dan latihan
kapiler perbaikan ketidakmampuan napas untuk menurunkan kolaps jalan
ventilasi dan bicara/ berbincang. napas, dispnea dan kerja napas.
oksigenasi
jaringan 2.   Tinggikan Gelisah, mudah terangsang, bingung
adekuat dengan kepala tempat tidur, dan somnolen dapat menunjukkan
GDA dalam bantu pasien untuk hipoksemia atau penurunan oksigenasi
rentang normal memilih posisi serebral. Mencegah terlalu lelah dan
dan bebas yang mudah untuk menurunkan kebutuhan/konsumsi
gejala distress bernapas. Dorong oksigen.
pernafasan napas dalam
dengan criteria perlahan atau napas Ansietas adalah manifentasi masalah
hasil bibir sesuai psikologis sesuai dengan respon
berpartisipasi kebutuhan/toleransi fisiologi terhadap hipoksia. Pemberian
dalam program individu. keyakinan dan meningkatkan rasa
pengobatan aman dapat menurunkan komponen
dalam tingkat 3.   Kaji status psikologis, sehingga menurunkan
kemampuan/ mental kebutuhan oksigen dan efek merugikan
situasi. dari respon fisiologis.
4.   Pertahankan
istirahat
tidur,dorong
menggunakan
teknik ralaksasi dan
aktivitas senggang

5.   Kaji tingkat

ansietas. Dorong
menyatakan
 masalah/perasaan.
Jawab pertanyaan
dengan jujur.
Kunjungi dengan
sering, atur
pertemuan/kunjung
an oleh orang
terdekat/pengunjun
g sesuai indikasi

4. Cemas Setelah 1. Catat derajat Pemahaman bahwa perasaan normal

berhubungan dengan diberikan ansietas dan takut.  dapat membantu pasien meningkatkan
Dipsnea asuhan Informasikan beberapa perasaan control emosi.
berat/ketidakmampu keparawatan pasien/orang
an untuk bernapas Cemas yang terdekat bahwa Menghilangkan ansietas karena
dengan normal, dialami pasien perasaannya normal ketidaktahuan dan menurunkan
perubahan status berkurang dan dorong ketakutan tentang keamanan pribadi.
kesehatan. dengan criteria mengekspresikan Pada fase dini penjelasan perlu diulang
hasil perasaan. dengan sering dan singkat karena
Melaporkan pasien mengalami penurunan lingkup
cemas hilang 2. Jelaskan proses perhatian.
atau menurun penyakit dan
sampai tingkat prosedur dalam Alat untuk menurunkan stres dan
yang dapat tingkat kemampuan perhatian tak langsung untuk
ditangani , pasien untuk meningkatkan relaksasi dan
penampilan memahami dan kemampuan koping.
rileks dan menangani
istirahat/tidur informasi. Kaji Mekanisme koping dan partisipasi
dengan tepat situasi saat ini dan dalam program pengobatanmungkin
tindakan yang meningkatkan belajar pasien untuk
diambil untuk menerima hasil yang diharapkan dari
mengatasi masalah. penyakit dan meningkatkan beberapa
rasa kontrol.
3.  Berikan tindakan
kenyamanan Pengembangan dalam kapasitas
misalnya pijatan ansietas memerlukan evaluasi lanjut
punggung, dan kemungkinan intervensi dengan
perubahan posisi obat ansietas.

4.  Dukung
 pasien/orang
terdekat dalam
menerima realita
situasi, khususnya
rencana untuk
periode
penyembuhan yang
lama. Libatkan
pasien dalam
perencanaan dan
partisipasi dalam
perawatan.

5.  waspadai untuk

perilaku diluar
kontrol atau
peningkatandisfung
si kardiopulmonal,
misal
memburuknya
dipsnea da
takikardia.

5. Kurang Setelah 1.  Kaji keadaan Kondisi fisik tidak nyaman dan ketidak
pengetahuan engenai diberikan fisik dan emosional siapan mental merupakan factor utama
kondisi, aturan asuhan klien saat akan adanya halangan penyampaian
pengobatan keperawatan dilakukan tindakan informasi.
berhubungan dengan  diharapkan health education
keterbatasan pengetahuan (penyuluhan) Berulangnya pneumotorak memerlukan
informasi pasien intervensi medik un tuk mencegah atau
bertambah 2.  Kaji ulang tanda menurunkan potensial komplikasi.
dengan kriteria atau gejala yang
hasil memerlukan Mempertahankan kesehatan umum,
menyatakan evaluasi medic meningkatkan penyembuhan dan dapat
pemahaman cepat, contoh nyeri mencegah kekambuhan.
penyebab dada tiba-tiba,
masalah, dispnea, distress Pengertian membawa perubahan
mengidentifika pernapasan lanjut. pengetahuan, sikap dan psikomator.
si tanda/gejala
yang 3.  Kaji ulang
 memerlukan
evaluasi medik, praktik kesehatan Demonstrasi merupakan  suatu metode
mengikuti yang baik, contoh yang tepat dalam penyampaian suatu
program nutrisi baik, informasi sehingga mudah di pahami.
pengobatan dan istirahat, latihan.
menunjukkan
perubahan pola 4.  Berikan
hidup yang pengertian tentang
perlu untuk prosedur  tindakan
mencegah WSD
berulangnya
masalah. 5.  Demonstrasikan
perawatan  WSD i
depan  klien dan
keluarganya.

 
 Post Operasi
Diagnosa Perencanaan
Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
6. Perubahan Setelah diberikan asuhan 1.   Jelaskan dan bantu Pendekatan dengan
kenyamanan : keperawatan Nyeri klien klien dengan tindakan menggunakan relaksasi
Nyeri akut berkurang/hilang dengan pereda nyeri dan nonfarmakologi
berhubungan kriteria hasil : nonfarmakologi dan non lainnya telah
dengan trauma invasif. menunjukkan
jaringan Nyeri berkurang/ dapat keefektifan dalam
diadaptasi, dapat 2.   Ajarkan Relaksasi : mengurangi nyeri.
mengindentifikasi aktivitas Tehnik-tehnik untuk
yang menurunkan ketegangan Akan melancarkan
meningkatkan/menurunkan otot rangka, yang dapat peredaran darah,
nyeri, pasien tidak gelisah. menurunkan intensitas sehingga kebutuhan O2
nyeri dan juga oleh jaringan akan
tingkatkan relaksasi terpenuhi, sehingga
masase. akan mengurangi
nyerinya.
3.      Ajarkan metode
distraksi selama nyeri Mengalihkan perhatian
akut. nyerinya ke hal-hal
yang menyenangkan.
4.      Berikan

7. Gangguan  Setelah diberikan asuhan
mobilitas fisik keperawatan klien memiliki
berhubungan mobilitas fisik yang adekuat
dengan ketidak selama pemasangan WSD,
nyamanan dengan kriteria standar :
sekunder Klien merasakan nyeri
akibat berkurang selama bernafas
pemasangan dan bergerak, klien memiliki
WSD. range of motion optimal
sesuai dengan
kemampuannya, mobilitas
kesempatan waktu Istirahat akan
istirahat bila terasa nyeri merelaksasi semua
dan berikan posisi yang jaringan sehingga akan
nyaman; misal waktu meningkatkan
tidur, belakangnya kenyamanan.
dipasang bantal kecil.
Pengetahuan yang akan
5.      Tingkatkan dirasakan membantu
pengetahuan tentang: mengurangi nyerinya.
sebab-sebab nyeri, dan Dan dapat membantu
menghubungkan berapa mengembangkan
lama nyeri akan kepatuhan klien
berlangsung. terhadap rencana
teraupetik.
6.      Kolaborasi dengan
dokter, pemberian Analgetik memblok
analgetik. lintasan nyeri, sehingga
nyeri akan berkurang.
7.      Observasi tingkat
nyeri, dan respon Pengkajian yang
motorik klien, 30 menit optimal akan
setelah pemberian obat memberikan perawat
analgetik untuk data yang obyektif
mengkaji efektivitasnya. untuk mencegah
Serta setiap 1 – 2 jam kemungkinan
setelah tindakan komplikasi dan
perawatan selama 1 – 2 melakukan intervensi
hari. yang tepat.
1.  Kaji ROM pada Mengetahui tangda –
ekstrimitas  atas tempat tanda awal  terjadinya
insersi WSD kontraktur, sehingga
bias dibatasi.
2.  Kaji tingkat nyeri
dan pemenuhan Nyeri yang meningkat
aktifitas  sehari – hari akan membatasi
pergerakan sehingga
3.  Dorong exercise mobilitas fisik sehari –
ROM aktiif atau pasif hari mengalami
ada lengan dan bahu
 fisik sehari–hari terpenuhi.
dekat tempat insersi. gangguan.

4.  Dorong klien untuk Mencegah stiffness dan

exercise ekstrimitas kontraktur dari
bawah dan bantu kurangnya pemakaian
ambulansi lengan dan bahu dekat
tempat insersi
5.  Berikan tindakan
distraksi dan relaksasi Mencegah stasis vena
dan kelemahan otot

Distraksi dan relaksasi

berfungsi memberikan
kenyamanan untuk
beraktifitas sehari –
hari.

8. Gangguan Menunjukkan waktu 1.      Kaji warna kulit/ Kulit harus berwarna
integritas kulit penyembuhan yang tepat suhu dan pengisisan merah muda atau mirip
b.d adanya tanpa komplikasi. kapiler pada area dengan warna kulit
luka pasca operasi dan tandur kulit. sekitarnya. Lembaran
pemasangan Menunjukkan teknik tandur kulit harus
WSD meningkatkan 2.      pertahankan merah muda / hangat
penyembuhan / mencegah kepala tempat tidur dan memutih (bila
komplikasi. tinggi 30-45 derajat. ditekan dengan jari)
Awasi edema wajah dengan kembalinya
(biasanya meningkat warna dalam beberapa
pada hari ketiga detik. Sianosis dan
-kelimapascaoperasi). pengisian lambat dapat
menunjukkan kongesti
3.      lindungi lembaran vena, yang dapat
kulit dan jahitan dari menimbulkan iskemia/
tegangan atau tekanan. nekrosis jaringan.
Berikan bantal/
gulungan dan anjurkan Meminimalkan kongesti
pasien untuk jaringan pasca operasi
menyokong kepala/ dan edema sehubungan
leher selama aktivitas. dengan eksisi saluran
limfe.
4.      awasi drainase 
berdarah dari sisi Tekanan dari selang
operasi, jahitan dan dan plester trakeostomi
drein. Ukur drainase  atau tegangan pada
dari hemovak (bila jahitan dapat
digunakan). mengganggu sirkulasi /
menyebabkan cedera
5.      catat atau laporkan jaringan.
adanya d5rainase seperti
susu. Drainase berdarah
biasanya tetap sedikit
6.      ganti balutansesuai setelah 24 jam pertama.
indikasi bila digunakan. Perdarahan terus
menerus atau
7.      bersihkan insisi perdarahan nyata
dengan air garam faal menunjukkan masalah
steril dan peroksida yang memerlukan
setelah balutan diangkat. perhatian medik.

Drainase seperti susu

menunjukkan
kebocoran duktus limfe
torakal (dapat
menyebabkan
kekurangan cairan
tubuh dan elektrolit).
Kebocoran ini dapat
sembuh spontan atau
memerlukan penutupan
bedah.

Balutan basah
meningkatkan risiko
kerusakan jaringan /
infeksi.

Mencegah pembentukan
kerak, yang dapat
menjebak drainase
purulen, merusak tepi
kulit dan meningkatkan
 ukuran luka. Peroksida
tidak banyak digunakan
karena dapat membakar
tepi dan mengganggu
penyembuhan.

9. Resiko tinggi Setelah diberikan asuhan 1.   Kaji kualitas, Dengan mengkaji
trauma keperawatan resiko trauma frekuensi, dan kualitas, frekuensi, dan
pernapasan pernapasan tidak terjadi kedalaman pernapasan, kedalaman pernapasan,
berhubungan dengan kriteria hasil irama, laporkan setiap kita dapat mengetahui
dengan tidak frekuensi, dan kedalaman perubahan yang terjadi sejauh mana perubahan
optimalnya pernapasan berada dalam kondisi klien.
drainage selang batas normal, pada 2.   Observasi tanda-
sekunder pemeriksaan rontgen torak tanda vital (nadi, RR) Peningkatan RR dan
akibat pipa terlihat adanya takikardi merupakan
WSD terjepit pengembangan paru, bunyi 3.   Bariingkan klien indikasi adanya
napas terdengar jelas. dalam posisi yang penurunan fungsi paru.
nyaman, dalam posisi
duduk. Posisi setengah duduk
atau duduk dapat
4.   Perhatikan undulasi mengurangi resiko
pada selang WSD pipa/selang WSD
terjepit
5.   Anjurkan klien
untuk memegang selang .
apabila akan
mengubang posisi Undulasi (pergerakan
cairan di selang dan
6.   Beri tanda pada adanya gelemmbung
batas cairan setiap hari, udara yang keluar dari
catat tanggal dan waktu air dalam botol WSD)
merupakan indicator
7.   Botol WSD harus bahwa drainage selang
selalu lebih rendah dari dalam keadaan optimal.
tubuh Bila undulasi tidak ada,
ini mempunyai makna
8.   Beri penjelasan pada yang sangat penting
klien tentang perawatan karena beberapa
WSD kondisi dapat terjadi,
9.   Bantu dan ajarkan antara lain :
klien untuk melakukan
batuk dan napas dalam  Motor suction
edektif tidak berjalan
 Selang
tersumbat atau
terlipat
 Paru telah
mengembang

Oleh karena itu,

perawat harus yakin
apa yang menjadi
penyebab, segara
periksa kondisi system
drainage, dan amati
tanda-tanda kesulitan
bernapas.

Menghindari tarikan
spontan pada selang
yang mempunyai resiko
tercabutnya selang dari
rongga dada.

Tanda atau batas pada

botol dapat menjadi
indicator dan bahan
monitor terhadap
keadaan drainage
WSD.

Udara dan cairan

mengalir dari tekanan
yang tinggi ke tekanan
yang rendah.

Meningkatkan sikap
kooperatif klien dan
menguranngi resiko

10. Resiko Setelah diberikan asuhan
terjadi infeksi keperwatan klien bebas dari
berhubungan infeksi pada lokasi insersi
dengan insersi selama pemasangan WSD,
WSD dengan kriteria hasil : Bebas
dari tanda–tanda infeksi,
tidak ada kemerahan,
purulent, panas, dan nyeri
yang meningkat serta
fungsiolisa. Tanda – tanda
vital dalam batas normal.
trauma pernapasan.
Menekan daerah yang
nyeri ketika batuk atau
napas dalam.
Penekanan otot-otot
dada serta abdomen
membuat batuk lebih
efektif.
1.  Berikan pengertian Perawatan mandiri
dan motivasi tentang seperti menjaga luka
perawatan WSD dari hal yang septic
tercipta bila klien
2.  Kaji tanda – tanda memiliki pengertian
infeksi yang optimal
3.  Monitor reukosit dan Hipertemi, kemerahan,
LED purulent, menunjukan
indikasi infeksi.
4.  Dorongan untuk
nutrisi yang optimal Leukositosis dan LED
yang meningkat
5.  Berikan perawatan menunjukan indikasi
luka dengan teknik infeksi.
aseptic dan anti septic
Mempertahankan status
6.  Bila perlu berikan nutrisi serta mendukung
antibiotik sesuai advis. system immune
Perawatan luka yang
tidak benar akan
menimbulkan
pertumbuhan
mikroorganisme
Mencegah atau
membunuh
pertumbuhan
mikroorganisme