PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS PENDIDIKAN DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT KETERANGAN PERORANGAN LNAMA 2NTP Bau 3.NTP LamaNUPTK 4, NOMOR SERI KARPEG 5. TEMPAT/TGLLAKIR 6. PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA, KREDITWYA 7. PANGKAT/GOL. RUANG/TMT 8. JABATAN FUNGSIONAL/TMT 9. GOLONGAN RUANG CPNS 10. DIKLAT PRAIABATAN 41, TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK 12. a. NPSN . NAMA SEKOLAH JALAN <. KELURAHAN/DESA €¢. KABUPATEN/KOTA *) f. KODE POS 13. TUGAS UTAMA 14. TUGAS TERTENTU LAINNYA 415. TMT. TUGAS DI PEMDA, 16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP) 17, STATUS PERKAWINAN 418. NOMOR KARTU-KARTU 19. TMT. GAII BERKALA 20. MASA PENILAIAN MULAI DARI Keterangan : *) coret yang tidak pertu (DENIS KELAMIN : AGAMA : § nent ttn 0O-0O-Ccr) + Program Studi ‘Nama Universitas TAHUN LULUS, ..., —eRN ER -o- ooo. meen eae Eg," CTT, ereorr rmrcrns: C1] =) - Ens - 0 - Oooo (9-0 - Cr ance sao: curv: CO) -O)-CCC (17-1) - C1, sents Guru: G.Kelas / G. Mata Pelajaran / G. Pembimbing*) (DO COO eresorseounm: §$OO-CO-Ccooo . KECAMATAN | TELEPON : COATT) weeyerean. i . suman: Tamsin *) Kepala sekolah / Waki kepala sekolah / Ketua program keahlian, program studi atau yang sejenisnya / Kepala perpustakaan / Kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnyat) (J - 5) - CA, kanror pemsavaran Gat RT. Rw. KEL/DESA {1 KECAMATAN KAB,/KOTAS) KODE POS Tw. : KAWIN/TIDAK KAWIN/DUDA/JANDA®), JUMLAH ANAK: [—] TANGGUNGAN: [] KARIS/KARSU") AsKES NPP : CO) - CD - Canc. penetaran pac ama: C1] - O09 - OC C9) 09 - TD strat ence - 0) - EO, Coser [yang Menyerahkan Kepala Sekolah Yang Menerima [Berkas usulan telah diverifikast an, Seketarit Tim Penal Kabupater/Kota *) —- Nomar Agenda : NP.Guru & Kepala Sekolah ‘A IDENTITAS GURU YANG DINILAI 1 Nama dan Gelar 2 Status PNS 3NIP 4 Nomor Seri Karpeg 5 Pangkat/golongan ruang/TMT 6 Jabatan Fungsional 7 NUPTK 8 Mata Pelajaran yang diampu ‘9 Tempat/Tanggal Lahir 10 Periode Penilaian B. IDENTITAS SEKOLAH 1 Nama Sekolah NSS/NPSN Status Alamat Sekolah a.talan b.Desa/Kelurahan ¢.Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi {Kode Pos g.Telepon hh. Faks e-mail |. Website C. DATA PENILAIAN 11. Waktu Pelaksanaan 2. Tgl Pengamatan b Rentang Pemantauan 2. Petugas Penilal 2.Nama dn Gelar, b. Status PNS NIP <. Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Fungsional 4. NUPTK i. Mata Pejaran yang diampuIDENTITAS SEKOLAH DA TAHUN PENILAIAN : 20 A. IDENTITAS SEKOLAH 1. Nama Sekolah 2. NSS/NPSN 3. Status 4, Alamat Sekolah a. Jalan b. Desa/Keturahan c. Kecamatan 4. Kabupaten/Kota €. Provinsi f. Kode Pos 8 Telepon he Faks. i. email i. Website 5. Kepala Sekolah a. Nama D. Status PNS NIP 4. Pangkat/gotongan ruang/TMT e. _Jabatan Fungsional f. NUPTK 8. TMT sebagai Kepala Sekolah h. TMT Kepsek di sekolah ini i. Periode penitaian 7. Komite Sekolah a. Nama b. Telp. B. PENILAIAN 1 Waktu Pelaksanaan a. Tal. Awal Pemantuan b. Tel. Akhir Pemantuan Petugas Penilai Nama NIP Pangkat /golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja Telp. sponge Kepala Sekolah N PENILAIDAFTAR ISI ‘Surat Pengantar Kepala Sekolah ‘A. DOKUMEN KEPEGAWAIAN 1, Foto Copy Kartu Pegawai 2. Foto Copy SK NIP Baru 3. Foto Copy PAK Lama 4. Foto Copy PAK Penyesuaian Jabatan Guru 5. Foto Copy SK Penyesuaian Jabatan Guru 6. Foto Copy SK Pangkat Terakhir 7. Foto Copy SK Berkala 8. Foto Copy Sertipikat Pendidik ‘9. Foto Copy SKP Penyesuaian lijazah - SK Penugasan ~ SK PNS ~ Ijazah & Transkrip Nilai = Ijin Belajar B. DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT 1. LAMPIRAN I: Daftar Usulan Penetapan PAK (Permenegpan RB 16 Tahun 2009) 2. Dartar Usul Penetapan PAK (Permenpan 84 Tahun 1993) 3, LAMPIRAN II : Surat Pernyataan Melaksanakan PBM atau BK a. SK Penugasan b. SK Penugasan Tugas Tambahan . Laporan dan Evaluasi Penilaian Kinerja Guru 4, LAMPIRAN III : Surat Pernyataan Melaksanakan PKB a. Pengembangan Diri . Publikasi Ilmiah c. Karya Inovatif 5. Lampiran IV : Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Penunjang a. Surat Keterangan atau bukti fisik melaksanakan Kegiatan Penunjang