KEMENTRIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDRAL, BINA UPAYA KESEHATAN

RSUD. Kelompok tiga kuat sentosa baubau
Jln. Perintis Kemerdekaan km 11 Tlp+621245804546 email:kelopmoktigakuatsentosa66@gmail.com

Nama ibu: Nama bayi: Nomor:

Keadaan bayi saat lahir: Lahir tanggal:…………………………………………………………… Jam:……………………………
Jenis kelamin: Laki-laki Perempuan
Tanggal kelahiran
Kondisi saat lahir:
Hidup Kelahiran kembar atau multiple
Mati Sebelum persalinan
Dalam persalinan

Sebab kematian
Penilaian Bayi "APGAR SCORE"
Tanda 0 1 2

Frekuensi jantung Tidak ada 100 100

Usaha bernapas Tidak ada Lambat Menangis Kuat
Tenus otot Lumpuh Extremitas Gerakan Sedikit
Flexi
Sedikit
refleks Tidak Bereaksi Gerakan Sedikit Reaksi Melawan
warna Biru/Pucat Tubuh Kemerahan Kemerahan
Tngan&kaki biru

Penilaian 1 Menit sesudah Lahir Lengkap

Penilaian 5 Menit Sesudah Lahir Lengkap

Kisah Resusitasi :
Tindakan/Ventilasi
Pembersihan Jalan Napas Mount To Mount Breathing
Perangsangan Bag To Mount Breathing
Pemberian O2 biasa (Frog Breathing) Mount To Tube Breathing
Pemberian O2 Dengan Tekanan Tidak Langsung Bag To Tube Breathing
Pemberian O2 Dengan Tekanan Langsung
(I.P.P.V)
External Cordias Massage
Penghisapan Cairan Lambung
Medikasi Pada Bayi
Natrium Bikarbonat………………….%
Glukose…………………………………….%

Nallorpine
Plasenta: Berat Tali Pusar: Panjang
Ukuran Jumlah Pembulu
Kelamin Darah
Lain-lain yang perlu dilaporkan Kelamin
ATAN
au
kuatsentosa66@gmail.com

Nomor:
Jam:……………………………………………
puan

Jumlah Nilai