KEMENTRIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDRAL, BINA UPAYA KESEHATAN

RSUD.Kelompok tiga kuat sentosa Baubau
Jln.Perintis kemerdekaan km 11 Tlp +621245804546 email:kelompoktigakuatsentosa66@gmail.com

SMF ANAK
Nama : Jenis kelamin Ruangan Nomor
Alamat : Tlp Anak(ke…..dari…….anak) keguguran……kali
Dikirim : No sex Umur sehat/sakit Karena
Diagnos : 1
umur : Bangsa Suku 2
Lahir Tanggal BB: PB: 3
cukup kurang bulan 4
Tempat: Rumah rumah besalin rumah sakit 5
Ditolong oleh: Dokter Bidan Dukun AYAH IBU
Agama: Nama
Riwayat penyakit diberikan oleh: Umur
Lamanya penyakit: Pekerjaan
Pendidikan terakhir
KESEHATAN
Ayah :
Ibu :
Keluarga Lain :
PDIGREE

mengamati tangan satu suku kata

meraih benda menunjuk gambar
tengkurap sendiri gigi pertama
Riwayat alergi:
Makanan:
ASI:Pernah sampai umur Eksklusif/tidak ekslusif
Tidak pernah
Status imunisasi Belum pernah 1 2 3 4 Tidak Tahu
Masuk bagian anak ke kali
BCG tanggal
Hep B meninggal tanggal
POLIO Pulang tanggal
DPT Sembuh/tidak sembuh/permintaan/pindahanke
CAMPAK
HIB
IPD/pneumokokus Dirawat selama bulan hari jam
Varicella DIAGNOSIS NO.Code
Thypoid 1

lain-lain
2
 PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITANYA Dokter Penanggung jawab, tanda tangan:
Difteri Varicella
Tetanus Diare
Pertusis Kejang Dokter (PPDS)
Demam thypoid Hepatitis
T.B.C Morbili
 mail.com

or
guguran……kali
Karena

IBU

AN

kali
jam
jam
jam
mintaan/pindahanke

hari jam
O.Code
anda tangan: