PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PELABUHAN DAGANG
Jln. Kesehatan Kec. Tungkal Ulu Kel. Pel. Dagang Kode Pos 36552

SURAT KETERANGAN HAMIL

NO : 870 / /PKM-PD/ VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Pelabuhan Dagang Kecamatan
Tungkal Ulu Kabupaten Tanjung Jabung Barat menerangkan :

Nama : SARI GUSTIA AYU, S.Gz

Umur : 32 Tahun
Jabatan : Nutritionist Ahli Pertama
Alamat : RT 008 Pelabuhan Dagang Kec. Tungkal Ulu

Pada pemeriksaan kami tanggal 24 Agustus 2020 Yang nama tersebut diatas benar dalam
keadaan HAMIL anak ke 3 ( Tiga ) dengan usia kehamilan 34 Minggu.

Demikianlah surat ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

Dibuat : Pelabuhan Dagang

Pada Tanggal : 24 Agustus 2020

Bidan Pemeriksa

Lia Yuliana, Am.Keb