DAFTAR PEMERIKSAAN PERANCA

Tanggal Pemeriksaan :

Nama Project :

Lokasi Kerja :

No POINT - POINT YANG DIPERIKSA OK

1 Adakah tanda Peringatan "SCAFFOLD UNSAFE FOR USE" dilokasi akses sebelum Inspeksi
Perancah?
2 Sudahkah Perancah dicheck oleh Supervisi Perancah?

3 Adakah Area sekitar atau Lokasi Perancah Sole Plate atau Base Plate dibanjiri Air?

4 Adakah kondisi komponen Perancah yang tidak bisa digunakan atau Berkarat?

5 Adakah Sole Plate atau Base Plate dalam kondisi aman diletakkan?

6 Adakah Tiang Penyangga Perancah/Standar tegak dari bawah hingga ke atas?

7 Adakah Ledgers dan Transom Perancah dalam posisi mendatar waktu pengecekan?

8 Adakah Bracing Perancah Ketat dan dipasang pada semua Perancah?

9 Adakah Akses Perancah dan Tangga digunakan Kuat dan Aman?

10 Adakah Lantai Kerja yang Rapat dan Kuat digunakan?

11 Adakah Pengaman Pekerja seperti Toeboard dan Hand Rail/Mid Rail terpasang kuat?

12 Apakah kondisi pengikat (Clamp) sudah terpasang dengan benar dan kuat?

13 Adakah Safety Net terpasang?

14 Apakah Scaffolding menghalangi Jalan atau Bangunan?

15 Adakah Teknisi atau Supervisi yang sudah bersertifikat?

16 Apakah Scaffolding yang terpasang sesuai dengan strandart dan layak pakai?

17 Apakah sudah dipasang rambu K3 dan Peringatan atau Signage?

18 Apakah tempat atau area Scaffolding untuk bekerja Aman?

Diapproved Oleh,

( ) ( )
MERIKSAAN PERANCAH

REJECT NOTES
 Dibuat Oleh,

(Anggiat Hotman)
Supervisi K3 Perancah
 JOB SAFETY ANALYSIS / ANALISIS
No/Nama Pekerjaan Pemasangan Monumen, Wall & Letter Sign Tanggal

Disusun Oleh

Nama Pekerja : Diperiksa Oleh

Disetujui Oleh

: safety shoes, sarung tangan, helm safety, full body harnes, safety
APD
googles & safety vest

: sekop, obeng, bor, tang, scaffolding, tool kit, bor listrik, gerinda,
Alat Kerja
cangkul

URUTAN DASAR LANGKAH KERJA RESIKO

I PEKERJAAN PERSIAPAN

1. Persiapan Peralatan Kerja 1.1 Tersandung Jatuh, terpeleset

1.2 Kejatuhan Barang

Cidera tulang punggung, persendian dan ot

1.3 akibat beban yang diangkat terlalu berat

1.4 Tangan Tergores

1.5 Tersandung dan tersengat arus listrik

2. Pengamanan Lokasi Kerja .2.1 Di lokasi masih terdapat aktivitas

II PEKERJAAN PONDASI
1. Pekerjaan Gali Tanah 1.1 Tersandung Jatuh, terpeleset

Cidera tulang punggung, persendian dan ot

1.2 akibat beban yang diangkat terlalu berat

1.3 Tangan Tergores

2. Pekerjaan Cor 2.1 Tersandung Jatuh, terpeleset

Cidera tulang punggung, persendian dan ot

2.2 akibat beban yang diangkat terlalu berat

2.3 Tangan Tergores

3 Pengamanan Lokasi Kerja 3.1 Di lokasi masih terdapat aktivitas

Pekerjaan Pemasangan Monumen, Letter & Wall

III Sign

1. Memeriksa dan Memakai Alat Pelindung Diri / APD 1.1. Kecelakaan Fatal, Terbentur, Tertusuk, Terpeleset

2. Periksa Kondisi Tiang Perancah 2.1. Terjepit

 2.2. Kejatuhan Perancah

2.3. Pergores

3. Bawa Tiang Perancah Ke Lokasi Kerja 3.1. Cidera Punggung

3.2. Perancah Jatuh

4. Mendirikan Perancah 4.1. Tiang Perancah Amblas

4.2. Terjepit

4.3. Terpeleset

4.4. Perancah Rubuh

5. Menaiki, Menuruni Perancah 5.1. Terpeleset Jatuh

 5.2. Kejatuhan Beban

6. Bekerja diatas Perancah 6.1. Terjatuh

6.2. Terpeleset

6.3. Kejatuhan Barang

7 Pemasangan logo 7,1 Terjepit

7 Bongkar Perancah 7.1. Barang Terjatuh

7.2. Cidera Punggung

8 Simpan Kembali 8.1. Terjepit

8.2. Cidera Punggung

1. Memeriksa dan Memakai Alat Pelindung Diri / APD 1.1. Kecelakaan Fatal, Terbentur, Tertusuk, Terpeleset
2. Periksa Kondisi Tiang Perancah 2.1. Terjepit

2.2. Kejatuhan Perancah

2.3. Pergores

3. Bawa Tiang Perancah Ke Lokasi Kerja 3.1. Cidera Punggung

3.2. Perancah Jatuh

4. Mendirikan Perancah 4.1. Tiang Perancah Amblas

4.2. Terjepit

4.3. Terpeleset

4.4. Perancah Rubuh

5. Menaiki, Menuruni Perancah 5.1. Terpeleset Jatuh

5.2. Kejatuhan Beban

6. Bekerja diatas Perancah 6.1. Terjatuh

 6.2. Terpeleset

6.3. Kejatuhan Barang

7 Pemasangan logo 7,1 Terjepit

7 Bongkar Perancah 7.1. Barang Terjatuh

7.2. Cidera Punggung

8 Simpan Kembali 8.1. Terjepit

8.2. Cidera Punggung

TY ANALYSIS / ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN
: 7 Mei 2019 No JSA,

: Dwiki Adi Nugroho

: Puguh Hary Pramono Revisi :

: Krisnanto Triwijaya

Lokasi Kerja :

RESIKO TINDAKAN ATAU PROSEDUR PENCEGAHAN

Material dan alat kerja harus disusun rapi, jangan tercecer/diletakan tidak pada
atuh, terpeleset 1.1.1 tempatnya sebelum, pada saat kerja dan sesudah kerja agar pekerja tidak tersandung
material atau alat kerja

Selalu pakai chin trap helm safety saat bekerja, dan selalu usahakan standby person di
rang 1.2.1 lokasi kerja

punggung, persendian dan otot
yang diangkat terlalu berat
Gunakan teknik mengangkat/membawa barang manual yang benar Maks beban 25 kg,
lebih dari 25 kg memakai bantuan alat atau teman untuk mengangkat (maksimal
1.3.1 beban diangnkat dengan teman 36 Kg), lebih dari itu gunakan alat bantu)
Lakukan pemanasan saat akan melakukan pekerjaan berat, min 5 menit senam ringan
di lokasi

1.3.2 Alat dan Peralatan yang dipakai harus dalam keadaan baik

res 1.4.1 Gunakan hand glove

Material dan alat kerja harus disusun rapi, jangan tercecer/diletakan tidak pada
an tersengat arus listrik 1.5.1 tempatnya sebelum, pada saat kerja dan sesudah kerja agar pekerja tidak tersandung
material atau alat kerja

Pemasangan Baricade, Baricade Line, Pembuatan Permit / Ijin kerja ( isi log book
h terdapat aktivitas 2.1.1
permitte di operator setempat-confined space not permitted )

atuh, terpeleset
punggung, persendian dan otot
yang diangkat terlalu berat
res
atuh, terpeleset
punggung, persendian dan otot
yang diangkat terlalu berat
res
h terdapat aktivitas
l, Terbentur, Tertusuk, Terpeleset
Material dan alat kerja harus disusun rapi, jangan tercecer/diletakan tidak pada
1.1.1 tempatnya sebelum, pada saat kerja dan sesudah kerja agar pekerja tidak tersandung
material atau alat kerja
Gunakan teknik mengangkat/membawa barang manual yang benar Maks beban 25 kg,
lebih dari 25 kg memakai bantuan alat atau teman untuk mengangkat (maksimal
1.2.1 beban diangnkat dengan teman 36 Kg), lebih dari itu gunakan alat bantu)
Lakukan pemanasan saat akan melakukan pekerjaan berat, min 5 menit senam ringan
di lokasi
Alat dan Peralatan yang dipakai harus dalam keadaan baik
1.3.1 Gunakan hand glove
Material dan alat kerja harus disusun rapi, jangan tercecer/diletakan tidak pada
2.1.1 tempatnya sebelum, pada saat kerja dan sesudah kerja agar pekerja tidak tersandung
material atau alat kerja
Gunakan teknik mengangkat/membawa barang manual yang benar Maks beban 25 kg,
lebih dari 25 kg memakai bantuan alat atau teman untuk mengangkat (maksimal
2.2.1 beban diangnkat dengan teman 36 Kg), lebih dari itu gunakan alat bantu)
Lakukan pemanasan saat akan melakukan pekerjaan berat, min 5 menit senam ringan
di lokasi
Alat dan Peralatan yang dipakai harus dalam keadaan baik
2.3.1 Gunakan hand glove
Pemasangan Baricade, Baricade Line, Pembuatan Permit / Ijin kerja ( isi log book
3.1.1 permitte di operator setempat-confined space not permitted )
Hanya orang yang dalam keadaan sehat dan sudah mendapatkan pelatihan khusus yang boleh melakukan
1.1.1. pekerjaan ini
Alat Pelindung Diri (APD) harus diperiksa dan dipakai dengan baik dan benar sesuai dengan SOP yang
1.1.2. berlaku
Pastikan bahwa Perancah yang dipakai adalah Perancah yang direkomendasikan sesuai dengan Standar
2.1.1. Keselamatan Perusahaan
Perancah yang akan digunakan harus memiliki KIP (Kartu Inspeksi Peralatan) sudah diinspeksi secara
2.1.2. rutin
2.1.3. Sarung Tangan, Helm Safety dan Sepatu Safety Wajib Dipakai
cah 2.2.1. Hati-hati saat memeriksa Perancah, pastikan keadaan tumpukan Perancah stabil

2.2.2. Saat memeriksa Perancah, Checklist Inspeksi Perancah standar harus digunakan

2.3.1. Bersihkan tangga Perancah dari sisa lumpur, tanah dan pelumas lainnya

2.3.2. Lakukan pembersihan dengan hati-hati, gunakan Majun atau Sikat

g 3.1.1. Tiang Perancah dibawa minimal 2 orang

3.1.2. Tehnik penanganan barang manual harus diikuti

3.2.1. Perhatikan Tempat yang akan dilewati, pastikan aman dari orang atau aktifitas lainnya

3.2.2. Perancah hanya boleh diletakkan ditempat yang kering, stabil dan aman

Amblas 4.1.1. Pemasangan Perancah harus diawasi oleh pengawas yang kompeten

4.1.2. Sebelum Perancah dipasang, pastikan lokasi pemasangan adalah landasan yang keras, stabil dan rata

Hati-hati saat menyambung tiang, perhatikan jari dan tangan. Sarung tangan dan Helem Pelindung wajib
4.2.1. dipakai

4.3.1. Jika harus menaiki Perancah, gunakan tehnik kontak tiga titik

4.3.2. Hati-hati pada saat diatas Perancah, Jaga keseimbangan tubuh

4.4.1 Pasang Tiang Perancah sesuai dengan Tehnik Pemasangan

4.4.2. Setiap mekanisme pengunci harus difungsikan dan pastikan bekerja

Jika menggunakan Perancah Roda, pengunci roda harus dipasang sebelum perancah bagian atas
4.4.3. disambung

Jangan mendirikan Perancah beroda dengan tinggi melebihi 4 kali panjang terpendek luas alasnya, kecuali
4.4.4. bagian bawahnya dipasang out rigger

5.1.1. Pastikan Sepatu Safety bersih dari kotoran lumpur atau pelumas
 Jika membawa perlatan atau beban, usahakan dengan tali digerek keatas sehingga kedua tangan bebas
n 5.2.1. berpegangan

Jika terpaksa membawa kunci atau peralatan lain, masukkan kedalam kantong yang diikatkan pada ikat
5.2.2.
pinggang atau dipanggul

6.1.1. Gunakan Safety Harnest dengan benar

6.2.1. Jaga langkah kaki, jangan berpindah tempat mendadak

6.2.2. Hindari bersandar pada pagar lantai kerja dan berpegangan yang kuat apabila ada angin kencang

g 6.3.1. Jika Perancah Roda dipindahkan, hal yang harus dilakukan :

- Tidak boleh ada orang diatas Perancah

- Semua Barang, alat dan peralatan Kerja harus diturunkan dahulu

- Pemindahan dilakukan minimal 2 orang

7,1,1 Pastikan alat bor sudah kencang dan sesuai

perhatikan celah barang yang akan di pasang

gunakan sarung tangan

Sebelum Perancah dibongkar, pastikan tidak ada alat, peralatan atau material yang tertinggal dilantai
7.1.1. Perancah

7.1.2. Pastikan sudah ada perintah Bongkar dari pengawas

g 7.2.1 Pekerjaan dimulai dari titik tertinggi Perancah, Safety Harness/Lifeline harus dipakai

8.1.1. Wajib memakai APD

g 8.2.1. Tiang Perancah dibawa minimal 2 orang

8.2.2. Tehnik penanganan barang manual harus diikuti

 Hanya orang yang dalam keadaan sehat dan sudah mendapatkan pelatihan khusus yang boleh melakukan
l, Terbentur, Tertusuk, Terpeleset 1.1.1. pekerjaan ini
Alat Pelindung Diri (APD) harus diperiksa dan dipakai dengan baik dan benar sesuai dengan SOP yang
1.1.2. berlaku
 Pastikan bahwa Perancah yang dipakai adalah Perancah yang direkomendasikan sesuai dengan Standar
2.1.1. Keselamatan Perusahaan
Perancah yang akan digunakan harus memiliki KIP (Kartu Inspeksi Peralatan) sudah diinspeksi secara
2.1.2. rutin

2.1.3. Sarung Tangan, Helm Safety dan Sepatu Safety Wajib Dipakai

cah 2.2.1. Hati-hati saat memeriksa Perancah, pastikan keadaan tumpukan Perancah stabil

2.2.2. Saat memeriksa Perancah, Checklist Inspeksi Perancah standar harus digunakan

2.3.1. Bersihkan tangga Perancah dari sisa lumpur, tanah dan pelumas lainnya

2.3.2. Lakukan pembersihan dengan hati-hati, gunakan Majun atau Sikat

g 3.1.1. Tiang Perancah dibawa minimal 2 orang

3.1.2. Tehnik penanganan barang manual harus diikuti

3.2.1. Perhatikan Tempat yang akan dilewati, pastikan aman dari orang atau aktifitas lainnya

3.2.2. Perancah hanya boleh diletakkan ditempat yang kering, stabil dan aman

Amblas 4.1.1. Pemasangan Perancah harus diawasi oleh pengawas yang kompeten

4.1.2. Sebelum Perancah dipasang, pastikan lokasi pemasangan adalah landasan yang keras, stabil dan rata

Hati-hati saat menyambung tiang, perhatikan jari dan tangan. Sarung tangan dan Helem Pelindung wajib
4.2.1. dipakai

4.3.1. Jika harus menaiki Perancah, gunakan tehnik kontak tiga titik

4.3.2. Hati-hati pada saat diatas Perancah, Jaga keseimbangan tubuh

4.4.1 Pasang Tiang Perancah sesuai dengan Tehnik Pemasangan

4.4.2. Setiap mekanisme pengunci harus difungsikan dan pastikan bekerja

Jika menggunakan Perancah Roda, pengunci roda harus dipasang sebelum perancah bagian atas
4.4.3. disambung
Jangan mendirikan Perancah beroda dengan tinggi melebihi 4 kali panjang terpendek luas alasnya, kecuali
4.4.4. bagian bawahnya dipasang out rigger

5.1.1. Pastikan Sepatu Safety bersih dari kotoran lumpur atau pelumas

Jika membawa perlatan atau beban, usahakan dengan tali digerek keatas sehingga kedua tangan bebas
n 5.2.1. berpegangan
Jika terpaksa membawa kunci atau peralatan lain, masukkan kedalam kantong yang diikatkan pada ikat
5.2.2. pinggang atau dipanggul

6.1.1. Gunakan Safety Harnest dengan benar

 6.2.1. Jaga langkah kaki, jangan berpindah tempat mendadak

6.2.2. Hindari bersandar pada pagar lantai kerja dan berpegangan yang kuat apabila ada angin kencang

g 6.3.1. Jika Perancah Roda dipindahkan, hal yang harus dilakukan :

- Tidak boleh ada orang diatas Perancah

- Semua Barang, alat dan peralatan Kerja harus diturunkan dahulu

- Pemindahan dilakukan minimal 2 orang

7,1,1 Pastikan alat bor sudah kencang dan sesuai

perhatikan celah barang yang akan di pasang

gunakan sarung tangan

Sebelum Perancah dibongkar, pastikan tidak ada alat, peralatan atau material yang tertinggal dilantai
7.1.1. Perancah

7.1.2. Pastikan sudah ada perintah Bongkar dari pengawas

g 7.2.1 Pekerjaan dimulai dari titik tertinggi Perancah, Safety Harness/Lifeline harus dipakai

8.1.1. Wajib memakai APD

g 8.2.1. Tiang Perancah dibawa minimal 2 orang

8.2.2. Tehnik penanganan barang manual harus diikuti

AU PROSEDUR PENCEGAHAN

usun rapi, jangan tercecer/diletakan tidak pada

erja dan sesudah kerja agar pekerja tidak tersandung

y saat bekerja, dan selalu usahakan standby person di

embawa barang manual yang benar Maks beban 25 kg,

an alat atau teman untuk mengangkat (maksimal
36 Kg), lebih dari itu gunakan alat bantu)
melakukan pekerjaan berat, min 5 menit senam ringan

harus dalam keadaan baik

usun rapi, jangan tercecer/diletakan tidak pada

erja dan sesudah kerja agar pekerja tidak tersandung

Line, Pembuatan Permit / Ijin kerja ( isi log book

onfined space not permitted )
 usun rapi, jangan tercecer/diletakan tidak pada
erja dan sesudah kerja agar pekerja tidak tersandung

embawa barang manual yang benar Maks beban 25 kg,

an alat atau teman untuk mengangkat (maksimal
36 Kg), lebih dari itu gunakan alat bantu)
melakukan pekerjaan berat, min 5 menit senam ringan

harus dalam keadaan baik

usun rapi, jangan tercecer/diletakan tidak pada

erja dan sesudah kerja agar pekerja tidak tersandung

embawa barang manual yang benar Maks beban 25 kg,

an alat atau teman untuk mengangkat (maksimal
36 Kg), lebih dari itu gunakan alat bantu)
melakukan pekerjaan berat, min 5 menit senam ringan

harus dalam keadaan baik

Line, Pembuatan Permit / Ijin kerja ( isi log book

onfined space not permitted )

at dan sudah mendapatkan pelatihan khusus yang boleh melakukan

a dan dipakai dengan baik dan benar sesuai dengan SOP yang

adalah Perancah yang direkomendasikan sesuai dengan Standar

memiliki KIP (Kartu Inspeksi Peralatan) sudah diinspeksi secara

tu Safety Wajib Dipakai

stikan keadaan tumpukan Perancah stabil

speksi Perancah standar harus digunakan

mpur, tanah dan pelumas lainnya

gunakan Majun atau Sikat

us diikuti

pastikan aman dari orang atau aktifitas lainnya

pat yang kering, stabil dan aman

leh pengawas yang kompeten

okasi pemasangan adalah landasan yang keras, stabil dan rata

atikan jari dan tangan. Sarung tangan dan Helem Pelindung wajib

tehnik kontak tiga titik

ga keseimbangan tubuh

Tehnik Pemasangan

ngsikan dan pastikan bekerja

ngunci roda harus dipasang sebelum perancah bagian atas

engan tinggi melebihi 4 kali panjang terpendek luas alasnya, kecuali

ran lumpur atau pelumas

ahakan dengan tali digerek keatas sehingga kedua tangan bebas

alatan lain, masukkan kedalam kantong yang diikatkan pada ikat

mpat mendadak

ja dan berpegangan yang kuat apabila ada angin kencang

ang harus dilakukan :

ja harus diturunkan dahulu

esuai

asang

tidak ada alat, peralatan atau material yang tertinggal dilantai

ari pengawas

ancah, Safety Harness/Lifeline harus dipakai

us diikuti
at dan sudah mendapatkan pelatihan khusus yang boleh melakukan

a dan dipakai dengan baik dan benar sesuai dengan SOP yang
 adalah Perancah yang direkomendasikan sesuai dengan Standar

memiliki KIP (Kartu Inspeksi Peralatan) sudah diinspeksi secara

tu Safety Wajib Dipakai

stikan keadaan tumpukan Perancah stabil

speksi Perancah standar harus digunakan

mpur, tanah dan pelumas lainnya

gunakan Majun atau Sikat

us diikuti

pastikan aman dari orang atau aktifitas lainnya

pat yang kering, stabil dan aman

leh pengawas yang kompeten

okasi pemasangan adalah landasan yang keras, stabil dan rata

atikan jari dan tangan. Sarung tangan dan Helem Pelindung wajib

tehnik kontak tiga titik

ga keseimbangan tubuh

Tehnik Pemasangan

ngsikan dan pastikan bekerja

ngunci roda harus dipasang sebelum perancah bagian atas

engan tinggi melebihi 4 kali panjang terpendek luas alasnya, kecuali

ran lumpur atau pelumas

ahakan dengan tali digerek keatas sehingga kedua tangan bebas

alatan lain, masukkan kedalam kantong yang diikatkan pada ikat

mpat mendadak

ja dan berpegangan yang kuat apabila ada angin kencang

ang harus dilakukan :

ja harus diturunkan dahulu

esuai

asang

tidak ada alat, peralatan atau material yang tertinggal dilantai

ari pengawas

ancah, Safety Harness/Lifeline harus dipakai

us diikuti