DAFTAR PEMERIKSAAN PERANCA

Tanggal Pemeriksaan :

Nama Project :

Lokasi Kerja :

No POINT - POINT YANG DIPERIKSA OK

1 Adakah tanda Peringatan "SCAFFOLD UNSAFE FOR USE" dilokasi akses sebelum Inspeksi
Perancah?
2 Sudahkah Perancah dicheck oleh Supervisi Perancah?

3 Adakah Area sekitar atau Lokasi Perancah Sole Plate atau Base Plate dibanjiri Air?

4 Adakah kondisi komponen Perancah yang tidak bisa digunakan atau Berkarat?

5 Adakah Sole Plate atau Base Plate dalam kondisi aman diletakkan?

6 Adakah Tiang Penyangga Perancah/Standar tegak dari bawah hingga ke atas?

7 Adakah Ledgers dan Transom Perancah dalam posisi mendatar waktu pengecekan?

8 Adakah Bracing Perancah Ketat dan dipasang pada semua Perancah?

9 Adakah Akses Perancah dan Tangga digunakan Kuat dan Aman?

10 Adakah Lantai Kerja yang Rapat dan Kuat digunakan?

11 Adakah Pengaman Pekerja seperti Toeboard dan Hand Rail/Mid Rail terpasang kuat?

12 Apakah kondisi pengikat (Clamp) sudah terpasang dengan benar dan kuat?

13 Adakah Safety Net terpasang?

14 Apakah Scaffolding menghalangi Jalan atau Bangunan?

15 Adakah Teknisi atau Supervisi yang sudah bersertifikat?

16 Apakah Scaffolding yang terpasang sesuai dengan strandart dan layak pakai?

17 Apakah sudah dipasang rambu K3 dan Peringatan atau Signage?

18 Apakah tempat atau area Scaffolding untuk bekerja Aman?

Diapproved Oleh,

( ) ( )
MERIKSAAN PERANCAH

REJECT NOTES
 Dibuat Oleh,

(Anggiat Hotman)
Supervisi K3 Perancah
 JOB SAFETY ANALYSIS / ANALISIS KESELAMA
No/Nama Pekerjaan Tanggal :

Disusun Oleh,

Nama Pekerja : Diperiksa Oleh,

Disetujui Oleh,

Alat Pelindung Diri Yang Wajib Dipakai :

URUTAN DASAR LANGKAH KERJA RESIKO

1. Memeriksa dan Memakai Alat Pelindung Diri / APD 1.1. Kecelakaan Fatal, Terbentur, Tertusuk, Terpeleset

2. Periksa Kondisi Tiang Perancah 2.1. Terjepit

2.2. Kejatuhan Perancah

2.3. Pergores

3. Bawa Tiang Perancah Ke Lokasi Kerja 3.1. Cidera Punggung

3.2. Perancah Jatuh

4. Mendirikan Perancah 4.1. Tiang Perancah Amblas

4.2. Terjepit

4.3. Terpeleset
 4.4. Perancah Rubuh

5. Menaiki, Menuruni Perancah 5.1. Terpeleset Jatuh

5.2. Kejatuhan Beban

6. Bekerja diatas Perancah 6.1. Terjatuh

6.2. Terpeleset

6.3. Kejatuhan Barang

7. Bongkar Perancah 7.1. Barang Terjatuh

7.2. Cidera Punggung

8. Simpan Kembali 8.1. Terjepit

8.2. Cidera Punggung

SIS / ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN
No JSA,

Revisi :

Lokasi Kerja :

RESIKO TINDAKAN ATAU PROSEDUR PENCEGAHAN

Hanya orang yang dalam keadaan sehat dan sudah mendapatkan pelatihan
l, Terbentur, Tertusuk, Terpeleset 1.1.1. khusus yang boleh melakukan pekerjaan ini

Alat Pelindung Diri (APD) harus diperiksa dan dipakai dengan baik dan
1.1.2. benar sesuai dengan SOP yang berlaku

Pastikan bahwa Perancah yang dipakai adalah Perancah yang

2.1.1. direkomendasikan sesuai dengan Standar Keselamatan Perusahaan

Perancah yang akan digunakan harus memiliki KIP (Kartu Inspeksi

2.1.2. Peralatan) sudah diinspeksi secara rutin

2.1.3. Sarung Tangan, Helm Safety dan Sepatu Safety Wajib Dipakai

Hati-hati saat memeriksa Perancah, pastikan keadaan tumpukan Perancah

cah 2.2.1. stabil

Saat memeriksa Perancah, Checklist Inspeksi Perancah standar harus

2.2.2. digunakan

2.3.1. Bersihkan tangga Perancah dari sisa lumpur, tanah dan pelumas lainnya

2.3.2. Lakukan pembersihan dengan hati-hati, gunakan Majun atau Sikat

g 3.1.1. Tiang Perancah dibawa minimal 2 orang

3.1.2. Tehnik penanganan barang manual harus diikuti

Perhatikan Tempat yang akan dilewati, pastikan aman dari orang atau
3.2.1. aktifitas lainnya

3.2.2. Perancah hanya boleh diletakkan ditempat yang kering, stabil dan aman

Amblas 4.1.1. Pemasangan Perancah harus diawasi oleh pengawas yang kompeten

Sebelum Perancah dipasang, pastikan lokasi pemasangan adalah landasan

4.1.2. yang keras, stabil dan rata

Hati-hati saat menyambung tiang, perhatikan jari dan tangan. Sarung tangan
4.2.1. dan Helem Pelindung wajib dipakai

4.3.1. Jika harus menaiki Perancah, gunakan tehnik kontak tiga titik
 4.3.2. Hati-hati pada saat diatas Perancah, Jaga keseimbangan tubuh

4.4.1 Pasang Tiang Perancah sesuai dengan Tehnik Pemasangan

4.4.2. Setiap mekanisme pengunci harus difungsikan dan pastikan bekerja

Jika menggunakan Perancah Roda, pengunci roda harus dipasang sebelum

4.4.3. perancah bagian atas disambung

Jangan mendirikan Perancah beroda dengan tinggi melebihi 4 kali panjang

4.4.4. terpendek luas alasnya, kecuali bagian bawahnya dipasang out rigger

5.1.1. Pastikan Sepatu Safety bersih dari kotoran lumpur atau pelumas

Jika membawa perlatan atau beban, usahakan dengan tali digerek keatas
n 5.2.1. sehingga kedua tangan bebas berpegangan

Jika terpaksa membawa kunci atau peralatan lain, masukkan kedalam

5.2.2. kantong yang diikatkan pada ikat pinggang atau dipanggul

6.1.1. Gunakan Safety Harnest dengan benar

6.2.1. Jaga langkah kaki, jangan berpindah tempat mendadak

Hindari bersandar pada pagar lantai kerja dan berpegangan yang kuat
6.2.2. apabila ada angin kencang

g 6.3.1. Jika Perancah Roda dipindahkan, hal yang harus dilakukan :

- Tidak boleh ada orang diatas Perancah

- Semua Barang, alat dan peralatan Kerja harus diturunkan dahulu

- Pemindahan dilakukan minimal 2 orang

Sebelum Perancah dibongkar, pastikan tidak ada alat, peralatan atau

7.1.1. material yang tertinggal dilantai Perancah

7.1.2. Pastikan sudah ada perintah Bongkar dari pengawas

Pekerjaan dimulai dari titik tertinggi Perancah, Safety Harness/Lifeline harus

g 7.2.1 dipakai

8.1.1. Wajib memakai APD

g 8.2.1. Tiang Perancah dibawa minimal 2 orang

8.2.2. Tehnik penanganan barang manual harus diikuti