Perwali 1 Tahun 2017

WALIKOTA MOJOKERTO
PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO

NOMOR 1 TAHUN 2017
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH

KOTA MOJOKERTO
WALIKOTA MOJOKERTO
Menimbang : bahwa dalam upaya meningkatkan tertib administrasi dan penyeragaman

mekanisme sistem administrasi perkantoran, sesuai dengan
perkembangan pemerintahan dan pembangunan maka dipandang perlu
mengatur Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Mojokerto,
yang dituangkan dalam Peraturan Walikota Mojokerto.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Kota Kecil Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur /
Jawa Tengah / Jawa Barat sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1954 tentang Pengubahan
Undang-Undang Nomor 16 dan 17 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Kota-Kota Besar dan Kota-Kota Kecil di Jawa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954 Nomor 40,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 551) ;
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang tentang Bendera,
Bahasa dan Lambang Negara serta Lagu Kebangsaan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 109, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5035);
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234) ;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679) ;
2
5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951 Nomor
111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 176);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang Penggunaan
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1958 Nomor 71, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1636) ;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 1982 tentang Perubahan
Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Mojokerto (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1982 Nomor 74, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3242) ;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578) ;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5887);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah ;
11. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80
Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah ;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah ;
13. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 30 Tahun 2002 tentang
Penetapan dan Penggunaan Lambang Daerah Kota Mojokerto ;
14. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 8 Tahun 2016 tentang
Pembentukkan Perangkat Daerah.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO TENTANG TATA NASKAH

DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO.
3
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dengan Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :

1. Kota adalah Kota Mojokerto.
2. Pemerintah Kota adalah Pemerintah Kota Mojokerto.
3. Walikota adalah Walikota Mojokerto.
4. Wakil Walikota adalah Wakil Walikota Mojokerto.
5. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, selanjutnya disingkat DPRD
adalah sebagai Badan Legislatif Daerah.
6. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota Mojokerto.
7. Perangkat Daerah, selanjutnya disebut Instansi adalah unsur
pembantu kepala daerah dalam penyelenggaraan pemerintah
daerah yang terdiri dari sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas
daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga
lain.
8. Unit Kerja adalah Satuan Organisasi di Lingkungan Instansi.
9. Satuan kerja perangkat daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah
Satuan Kerja Perangkat Daerah Kota Mojokerto yang terdiri dari
sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis
daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga lain.
10. Kecamatan adalah wilayah kerja camat sebagai perangkat daerah.
11. Kelurahan adalah wilayah kerja lurah sebagai perangkat daerah
dalam wilayah kerja kecamatan.
12. Unit pelaksana teknis, selanjutnya disebut UPT adalah unsur
pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan
sebagian urusan dinas atau badan.
13. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
14. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
15. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
16. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau
SKPD.
4
17. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
18. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan
jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan di bagian atas
sampul naskah.
19. Lambang Negara adalah Simbol Negara yang dituangkan dalam
gambar burung garuda sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
20. Lambang Daerah adalah Lambang Kota Mojokerto yang berbentuk
perisai dengan gambar pohon maja bergaris biru bergelombang
dengan pita yang bertuliskan Kota Mojokerto.
21. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
22. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
23. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
24. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
25. Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh kepala
daerah setelah mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah untuk mengatur urusan otonomi daerah dan tugas
pembantuan.
26. Peraturan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh Walikota.
27. Peraturan Bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh
dua atau lebih kepala daerah.
28. Keputusan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual,
dan final.
29. Keputusan Kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit
dan final.
30. Instruksi Walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari
Walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas
pemerintahan.
5
31. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,

penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak.
32. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
33. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
34. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaaan tertentu.
35. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap
suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
36. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
37. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
38. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
39. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan.
40. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
41. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah menjalankan tugas.
42. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
43. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
44. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
6
45. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
46. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran
secara sistematis.
47. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
48. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan
tugas kedinasan.
49. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
50. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
51. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
52. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan
peraturan daerah.
53. Berita daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan
peraturan walikota.
54. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak.
55. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
56. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
catatan tertentu.
57. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
58. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan
yang telah diwujudkan.
59. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP
adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.
60. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
61. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
7
62. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu

naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
63. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas
dianggap tidak pernah dikeluarkan.
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2
(1) Asas-asas Tata Naskah Dinas merupakan pedoman atau acuan

dasar mengenai pelaksanaan naskah dinas SKPD di Lingkungan
Pemerintah Kota.
(2) Asas-asas Tata Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) terdiri :
a. asas efisien dan efektif;
b. asas pembakuan;
c. asas akuntabilitas;
d. asas keterkaitan;
e. asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. asas keamanan.
Pasal 3
(1) Asas Efiesien dan Efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

ayat (2) huruf a, dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar dan lugas.
(2) Asas Pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2)
huruf b, yaitu naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara
dan bentuk yang telah dibakukan menurut jenis, penyusunan
naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraannya.
(3) Asas Akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2)
huruf c, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan, dan dokumentasi.
8
(4) Asas Keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2)

huruf d, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
(5) Asas Kecepatan dan Ketepatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 ayat (2) huruf e, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan
tepat waktu dan tepat sasaran.
(6) Asas Keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2)
huruf f, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman
secara fisik dan substansi.
Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :

a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat; dan
d. logis dan meyakinkan.
Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a,

diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan
didalam pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b,
diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan
materi dengan menggunakan metode yang cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4
huruf c, diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia.
(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
4 huruf d, diselenggarakan secara runtut, logis dan meyakinkan
serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
Pasal 6
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :

a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
9
c. tingkat keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas surat;
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
g. warna dan kualitas kertas.
Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a,

dilakukan melalui :
a. Intansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan :
1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat
dan arahan pimpinan; dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak;
c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.
Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b,

dilakukan melalui tahapan :
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya serta diagendakan oleh masing-
masing sekretariat dan bagian tata usaha dalam rangka
pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha
pada masing-masing SKPD;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim; dan
d. surat keluar yang ada parafnya diarsipkan pada sekretariat atau
pada bagian tata usaha.
10
Pasal 9
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c,

dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas
sebagai berikut :
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan
negara;
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
negara, disintegrasi bangsa;
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan
isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat;
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak
kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan;
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses penyampaian atau jawaban surat disesuaikan dengan

sifat surat yang bersangkutan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6
huruf d, sebagai berikut :
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e

dan huruf g, sebagai berikut :
11
a. kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah adalah HVS 70

gram atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk
kegiatan surat-menyurat penggandaan dan dokumen pelaporan;
b. pengunaan kertas HVS di atas 70 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman
tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama; serendah-rendahnya
dengan nilai keasaman (PH) 7;
c. penyediaan kop surat naskah dinas berlambang negara berwarna
kuning emas dan lambang daerah berwarna hitam dicetak di atas
kertas 70 gram;
d. warna dan kualitas, kertas berwarna putih dengan kualitas terbaik
(white bond) digunakan untuk surat dinas yang asli, sedangkan
yang berkualitas biasa digunakan untuk copy surat dinas. Apabila
digunakan mesin ketik elektronik atau komputer akan lebih efisien
jika tembusan dibuat pada kertas biasa dengan menggunakan
mesin foto copy. Naskah dengan jangka waktu simpan 10 (sepuluh)
tahun atau lebih bernilai guna permanen harus menggunakan kertas
serendah-rendahnya dengan nilai keasaman (PH) 7;
e. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4
(215 x 330 mm);
f. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan
adalah A4 (210 x 297); dan
g. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 setengah
kuarto (165 x 215 mm).
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud

dalam Pasal 6 huruf f, sebagai berikut :
a. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan;
b. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan; dan
c. warna tinta adalah hitam.
BAB III
NASKAH DINAS
Pasal 13
(1) Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Daerah dirumuskan dalam

bentuk :
12
a. produk hukum; dan

b. surat.
(2) Naskah dinas yang dirumuskan dalam bentuk produk hukum
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri :
a. peraturan daerah;
b. peraturan walikota;
c. peraturan bersama kepala daerah;
d. keputusan walikota.
(3) Naskah dinas yang dirumuskan dalam bentuk Surat sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf b terdiri :
a. instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f. surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i. surat perintah perjalanan dinas;
j. surat kuasa;
k. surat undangan;
l. surat keterangan melaksanakan tugas;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
o. nota pengajuan konsep naskah dinas;
p. lembar disposisi;
q. telaahan staf;
r. pengumuman;
s. laporan;
t. rekomendasi;
u. surat pengantar;
v. telegram;
w. lembaran daerah;
x. berita daerah;
y. berita acara;
z. notulen;
aa. memo;
13
ab. daftar hadir;

ac. piagam;
ad. sertifikat; dan
ae. STTPP.
BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN,

ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS,
PELAKSANA HARIAN, DAN PENJABAT
Pasal 14
(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan

wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
setingkat di bawahnya.
(2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
dua tingkat dibawahnya.
(3) u.b. sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hanya diberlakukan pada
Kepala Bagian di Sekretariat Daerah.
(4) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan
pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
Pasal 15
(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara

pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif belum
dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan
Keputusan Walikota dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas
naskah dinas yang dilakukannya.
14
Pasal 16
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat

sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif
berhalangan sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan
keputusan kepala SKPD atau keputusan gubernur atau keputusan
walikota dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggung-
jawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya
kepada pejabat definitif.
Pasal 17
(1) Penjabat yang disingkat PJ. merupakan pejabat sementara untuk

jabatan walikota.
(2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas
pemerintahan Kota sampai dengan pelantikan pejabat definitif.
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN

PENGGUNAAN TINTA
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 18
(1) Setiap naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
sebelum ditandatangani terlebih dahulu harus diparaf.
(2) Setiap naskah dinas dalam bentuk surat sebelum ditandatangani
dapat diparaf.
(3) Naskah dinas dalam bentuk produk hukum dan surat yang terdapat
paraf sebagai pertinggal/arsip.
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) dilakukan oleh
pejabat terkait secara hierarki dan koordinasi.
(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) merupakan
tanda tangan singkat sebagai bentuk kontrol terhadap muatan
materi, subtansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
15
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 19
(1) Penulisan nama Walikota dan Wakil Walikota pada naskah dinas :
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan
gelar; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat dapat menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1)
menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan pangkat.
Bagian Ketiga
Penandatanganan
Pasal 20
(1) Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk produk

hukum dan bentuk surat yang materinya memuat kebijakan
dan/atau pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang
lebih tinggi.
(2) Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditujukan
kepada Pejabat di lingkungan Pemerintah Daerah, Bupati/Walikota,
Gubernur, Presiden, Wakil Presiden, Menteri/Anggota Kabinet,
Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Kementerian dan Pimpinan
Organisasi Kemasyarakatan serta pihak lain yang dianggap perlu.
(3) Apabila Walikota berhalangan, penandatanganan naskah dinas
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), dilakukan Wakil Walikota
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(4) Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri :
a. peraturan daerah;
b. peraturan walikota;
c. peraturan bersama kepala daerah; dan
d. keputusan walikota.
(5) Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri :
a. instruksi;
b. surat edaran;
16
c. surat biasa;
e. surat perintah;
f. surat izin;
i. surat kuasa;
j. surat undangan;
k. surat keterangan melaksanakan tugas;
l. surat panggilan;
m. nota dinas;
n. lembar disposisi;
o. pengumuman;
p. laporan;
q. rekomendasi;
r. telegram;
s. berita acara;
t. memo;
u. piagam;
v. sertifikat; dan
w. STTPP.
(6) Walikota dapat mendelegasikan penandatanganan naskah dinas
sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dan ayat (5) kepada pejabat
yang ditunjuk secara tertulis dengan Keputusan Walikota, kecuali
Peraturan Daerah, Peraturan Walikota, Peraturan Bersama Kepala
Daerah dan Instruksi.
Pasal 21
(1) Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk produk

hukum dan bentuk surat sebagai petunjuk pelaksanaan yang telah
ditetapkan oleh Kepala Daerah serta dalam bentuk dan susunan
surat sesuai tugas dan tanggung jawabnya.
(2) Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditujukan
kepada Pejabat di lingkungan Pemerintah Daerah, Bupati/Walikota,
Gubernur, Presiden, Wakil Presiden, Menteri/Anggota Kabinet,
Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Kementerian dan Pimpinan
Organisasi Kemasyarakatan serta pihak lain yang dianggap perlu.
17
(3) Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri :
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perintah tugas;
f. surat keterangan melaksanakan tugas;
g. nota dinas;
h. lembar disposisi;
i. telaahan staf;
j. laporan;
k. rekomendasi; dan
l. memo.
(4) Wakil Walikota atas nama Walikota menandatangani naskah dinas
meliputi :
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum keputusan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1); dan
b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) terdiri :
1. surat edaran;
2. surat biasa;
3. surat keterangan;
4. surat perintah;
5. surat izin;
6. surat perjanjian;
7. surat perintah tugas;
8. surat kuasa;
9. surat undangan;
10. surat keterangan melaksanakan tugas;
11. surat panggilan;
12. nota dinas;
13. lembar disposisi;
14. pengumuman;
15. laporan;
16. rekomendasi;
17. telegram;
18. berita acara;
18
19. piagam; dan

20. sertifikat.
Pasal 22
(1) Sekretaris Daerah atas wewenang jabatannya menandatangani

naskah dinas dalam bentuk surat dalam rangka pengaturan
dan/atau koordinasi teknis administrasi untuk kelancaran
pelaksanaan tugas di lingkungan Pemerintah Kota.
(2) Sekretaris daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri :
a. keputusan;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan
e. surat perintah;
f. surat izin;
j. surat kuasa;
k. surat undangan;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
q. telaahan staf;
r. pengumuman;
s. laporan;
t. rekomendasi;
u. surat pengantar;
v. berita daerah;
w. lembaran daerah;
x. berita acara;
y. notulen;
z. memo;
19
aa. daftar hadir;

bb. piagam;
cc. sertifikat; dan
dd. STTPP.
(3) Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) yang ditujukan kepada pejabat di
lingkungan Pemerintah Kota, pejabat instansi lain dan pihak-pihak
lain yang dianggap perlu.
(4) Sekretaris Daerah atas nama Walikota menandatangani naskah
dinas yang meliputi:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat
penetapan berupa Keputusan Walikota; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat yang materinya merupakan
penjelasan atau petunjuk pelaksanaan dari suatu kebijakan
Pemerintah Kota terdiri atas :
1. surat edaran;
2. surat biasa;
3. surat keterangan;
4. surat perintah;
5. surat izin;
6. surat perjanjian;
7. surat perintah tugas;
8. surat perintah perjalanan dinas;
9. surat undangan;
10. surat keterangan melaksanakan tugas;
11. surat panggilan;
12. pengumuman;
13. telegram;
14. berita acara;
15. piagam; dan
16. sertifikat.
Pasal 23
(1) Asisten Sekretaris Daerah berdasarkan wewenang jabatannya

menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat ditujukan kepada
pejabat di lingkungan Sekretariat Daerah.
(2) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
a. surat kuasa;
20
b. nota dinas;
c. nota pengajuan konsep naskah dinas;
d. lembar disposisi;
e. daftar hadir;
f. telaahan staf;
g. laporan; dan
h. notulen.
(3) Asisten Sekretaris Daerah atas nama Sekretaris Daerah
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
yang materinya memuat informasi sebagai pelaksanaan teknis
operasional yang mendukung kelancaran pelaksanaan tugas di
lingkungan Pemerintah Kota.
(4) Naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri :
a. surat edaran;
b. surat biasa;
c. surat keterangan;
d. surat perintah;
f. surat perintah perjalanan dinas;
g. surat pengumuman;
h. surat undangan;
i. surat panggilan;
j. laporan;
k. surat pengantar;
l. piagam;
m. sertifikat;
n. daftar hadir; dan
o. telegram.
Pasal 24
Staf Ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat terdiri :

a. nota pengajuan konsep naskah dinas;
b. telaahan staf; dan
c. laporan.
21
Pasal 25
(1) Kepala SKPD berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani

naskah dinas yang materinya memuat kegiatan berkaitan dengan
tugas dan fungsinya serta memuat petunjuk pelaksanaan teknis
masing-masing perangkat daerah yang ditujukan kepada pejabat
intern SKPD bersangkutan dan/atau SKPD di lingkungan
Pemerintah Kota.
(2) Kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
a. keputusan;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
e. surat perintah;
f. surat izin;
j. surat kuasa;
k. surat undangan;
m. surat panggilan;
n. nota dinas;
q. telaahan staf;
r. pengumuman;
s. laporan;
t. rekomendasi;
u. surat pengantar;
v. berita acara;
w. notulen;
x. daftar hadir;
y. piagam;
z. sertifikat.
22
(3) Kepala SKPD atas nama Walikota menandatangani naskah dinas

dalam bentuk surat ditujukan kepada pejabat di lingkungan
pemerintah pusat dan pejabat di lingkungan pemerintah daerah lain
serta pihak-pihak lain yang dianggap perlu.
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat undangan; dan
e. sertifikat.
Pasal 26
(1) Sekretaris DPRD berdasarkan wewenang jabatannya menanda-

tangani naskah dinas materinya memuat kegiatan yang berkaitan
dengan tugas pokok dan fungsinya yang ditujukan kepada kepala
SKPD di lingkungan pemerintah kota.
(2) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas :
a. keputusan;
b. surat biasa;
d. surat perintah;
e. surat izin;
f. surat perjanjian;
g. surat perintah tugas;
h. surat perintah perjalanan dinas;
i. surat kuasa;
j. surat undangan;
l. surat panggilan;
m. nota dinas;
n. nota pengajuan konsep naskah dinas;
o. lembar disposisi;
p. telaahan staf;
q. pengumuman;
r. laporan;
s. rekomendasi;
t. berita acara;dan
23
u. daftar hadir.
(3) Sekretaris DPRD atas nama Walikota menandatangani naskah
dinas dalam bentuk surat ditujukan kepada pejabat di lingkungan
pemerintah pusat dan pejabat di lingkungan pemerintah daerah lain
dan pihak-pihak lain yang dianggap perlu.
a. surat biasa;
b. surat keterangan; dan
c. surat perintah.
Pasal 27
(1) Kepala Bagian atas wewenang jabatannya dapat menandatangani

naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang ditujukan
kepada unit kerja dalam lingkungan Sekretariat Daerah.
(2) Kepala Bagian menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
a. surat kuasa;
b. nota dinas;
e. laporan;
f. daftar hadir; dan
g. telaahan staf.
(3) Kepala Bagian pada Sekretariat Daerah atas nama atasan langsung
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
berdasarkan wewenang yang diberikan oleh atasan/pimpinan yang
bersifat informasi biasa/bersifat teknis serta tidak mengandung
konsekuensi tanggung jawab yang lebih luas.
a. keputusan;
b. surat biasa;
c. surat undangan;
e. surat pengantar;
f. surat perintah;
i. surat panggilan;
24
j. rekomendasi;
k. laporan;
l. notulen;
m. nota dinas;
n. daftar hadir;
o. telaahan staf; dan
p. lembar disposisi.
Pasal 28
(1) Camat berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani naskah

dinas yang materinya memuat kegiatan yang berkaitan dengan
tugas pokok dan fungsinya dan bersifat koordinatif ditujukan kepada
Kepala SKPD di lingkungan Pemerintah Kota.
(2) Camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
a. keputusan;
b. surat biasa;
d. surat perintah;
e. surat izin;
i. surat kuasa;
j. surat undangan;
l. surat panggilan;
m. nota dinas;
p. telaahan staf;
q. pengumuman;
r. laporan;
s. rekomendasi;
t. berita acara;
u. daftar hadir;
25
v. piagam; dan
w. sertifikat.
(3) Camat atas nama Walikota menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat ditujukan kepada pejabat di lingkungan
pemerintah daerah lain dan pihak-pihak lain yang dianggap perlu.
a. surat biasa;
c. surat perintah; dan
d. surat undangan.
Pasal 29
(1) Lurah berdasarkan kewenangan jabatannya menandatangani

naskah dinas yang materinya memuat kegiatan yang berkaitan
dengan tugas pokok dan fungsinya serta bersifat koordinatif
ditujukan kepada Kepala SKPD di lingkungan Pemerintah Kota atau
pihak-pihak lain yang dianggap perlu di lingkungan wilayah
kerjanya.
(2) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
a. keputusan;
b. surat biasa;
d. surat perintah;
e. surat izin;
i. surat kuasa;
j. surat undangan;
l. surat panggilan;
m. nota dinas;
p. telaahan staf;
26
q. pengumuman;
r. laporan;
s. rekomendasi;
t. berita acara;
u. daftar hadir;
v. piagam; dan
w. sertifikat.
Pasal 30
(1) Pejabat satu tingkat di bawah Kepala SKPD yang membidangi

ketatausahaan atas wewenang jabatannya menandatangani naskah
dinas dalam bentuk surat yang materinya bersifat koordinatif.
(2) Pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas :
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. lembar disposisi;
d. telaahan staf;
e. nama laporan; dan
f. daftar hadir.
(3) Pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) atas nama Kepala
SKPD berhak menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat yang isinya bersifat biasa/rutin.
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat perintah tugas;
e. surat undangan;
f. telegram/radiogram;
g. berita acara;
h. telaahan staf;
i. lembar disposisi; dan
j. surat pengantar.
Pasal 31
(1) Kepala bagian, kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat terdiri atas :
27
a. surat perintah;
b. nota dinas;
e. telaahan staf;
f. laporan; dan
g. daftar hadir.
(2) Kepala bagian, kepala bidang apabila Kepala SKPD dan Sekretaris
berhalangan, maka atas nama kepala SKPD menandatangani
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 32
(1) Kepala UPT berdasarkan kewenangan jabatannya menandatangani

naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya
memuat kegiatan yang berkaitan tugas dan fungsinya yang bersifat
teknis operasional ditujukan kepada pejabat atau pihak-pihak lain
yang dianggap perlu di lingkungan wilayah kerjanya dengan
menggunakan kop naskah dinas dan stempel UPT, tembusan
kepada Kepala Dinas/Badan yang bersangkutan.
(2) Kepala UPT menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
a. surat biasa;
c. surat perintah tugas;
d. surat kuasa;
e. surat undangan;
f. nota dinas;
g. nota pengajuan konsep naskah dinas;
h. lembar disposisi;
i. telaahan staf;
j. laporan;
k. surat pengantar; dan
l. daftar hadir.
28
Pasal 33
(1) Kepala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi menandatangani

a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. telaahan staf; dan
d. laporan.
(2) Kepala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi, atas nama
sekretaris, kepala bagian, kepala bidang menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) terdiri atas :
a. surat perintah;
b. nota dinas; dan
c. daftar hadir.
Pasal 34
(1) Kepala Sekolah berdasarkan kewenangan jabatannya menanda-

tangani naskah dinas dalam bentuk surat yang materinya memuat
kegiatan yang bersifat teknis operasional ditujukan kepada pihak-
pihak lain yang dianggap perlu dengan menggunakan kop naskah
dinas dan stempel Sekolah.
(2) Kepala Sekolah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
a. keputusan;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
f. surat perintah;
g. surat undangan;
h. nota pengajuan konsep naskah dinas;
i. lembar disposisi;
j. pengumuman;
k. laporan;
l. surat pengantar;
m. daftar hadir;
n. piagam; dan
o. sertifikat.
29
Bagian Keempat
Pendelegasian Penandatanganan
Pasal 35
(1) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah

dinas diatur dengan Peraturan Walikota.
(2) Pelaksanaan pendelegasian penandatangan naskah dinas
ditetapkan dengan Keputusan Walikota.
Bagian Kelima
Penggunaan Tinta
Pasal 36
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan naskah dinas
berwarna biru tua.
BAB VI
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 37
(1) Jenis Kop Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota terdiri :

a. kop naskah dinas jabatan; dan
b. kop naskah dinas perangkat daerah.
(2) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a terdiri :
a. Kop Walikota; dan
b. Kop DPRD.
(3) Kop naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) huruf b terdiri :
a. Kop SKPD;
b. Kop Kedinasan Tertentu;
30
c. Kop UPT; dan

d. Kop Sekolah.
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 38
(1) Kop Walikota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 ayat (2) huruf
a memuat :
a. menggunakan lambang negara yang berwarna Kuning Emas
dan sebutan WALIKOTA MOJOKERTO ditempatkan dibagian
tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum;
b. menggunakan lambang negara yang berwarna Kuning Emas
dan sebutan WALIKOTA MOJOKERTO serta mencantumkan
alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimile, alamat
website, e-mail ditempatkan dibagian tengah bawah untuk
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat.
(2) Kop DPRD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 ayat (2) huruf
b memuat :
a. menggunakan lambang daerah yang berwarna hitam
ditempatkan di atas bagian kiri;
b. sebutan DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA
MOJOKERTO dan mencantumkan alamat, kode pos, nomor
telepon, nomor faksimile, alamat website, e-mail ditempatkan
di atas bagian tengah;
c. menggunakan garis batas dibagian bawah.
(3) Kop SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 ayat (3) huruf a
memuat :
a. menggunakan Lambang Daerah berwarna Hitam dan
ditempatkan diatas bagian kiri;
b. sebutan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO, Nama Satuan
Kerja Perangkat Daerah, dan mencantumkan Alamat, Kode
Pos, Nomor telepon, Nomor Faksimile, alamat website, e-mail
ditempatkan di atas bagian tengah;
(4) Kop Kelurahan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 ayat (3)
huruf a memuat :
31
a. menggunakan lambang daerah berwarna hitam dan

b. sebutan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO, Nama
Kecamatan terkait, Nama Kelurahan, Alamat, Kode Pos,
Nomor telepon dan Nomor Faksimile, alamat website, e-mail
ditempatkan di atas bagian tengah;
(5) Kop Kedinasan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37
ayat (3) huruf b memuat :
Kerja Perangkat Daerah terkait dan nama unit kedinasan,
Alamat, Kode Pos, Nomor telepon, dan Nomor Faximile,
alamat website, e-mail ditempatkan di atas bagian tengah;
(6) Kop Naskah Dinas UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37
ayat (3) huruf c memuat :
Kerja Perangkat Daerah yang terkait dan nama UPT, Alamat,
Kode Pos, Nomor telepon, Nomor Faximile, alamat Website,
e-mail dengan ditempatkan di atas bagian tengah;
(7) Kop Naskah Dinas Sekolah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37
ayat (3) huruf d memuat :
Kerja Perangkat Daerah yang terkait dan Nama Unit Teknis
Operasional Tertentu, Alamat, Kode Pos, Nomor telepon dan
Nomor Faximile, alamat Website, email dan ditempatkan di
bagian atas tengah;
Bagian Ketiga
Penggunaan
32
Pasal 39
(1) Kop Naskah Dinas jabatan Walikota sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 38 ayat (1), digunakan untuk Naskah Dinas yang
ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota.
(2) Kop Naskah Dinas jabatan DPRD sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 38 ayat (2), digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh Ketua/Wakil Ketua DPRD.
(3) Kop Naskah Dinas SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38
ayat (3), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh
Kepala SKPD atau pejabat yang diberi wewenang.
(4) Kop Naskah Dinas SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38
ayat (3), dapat pula digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh Kepala SKPD/unit satuan kerja/pejabat yang
diberi wewenang dalam suatu kegiatan sesuai pendelegasian yang
diamanatkan dalam peraturan perundang-undangan.
(5) Kop Naskah Dinas UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38
Kepala UPT.
(6) Kop Naskah Dinas Sekolah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38
Kepala Sekolah.
BAB VII
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 40
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kota terdiri :

a. stempel jabatan; dan
b. stempel perangkat daerah.
Pasal 41
(1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 huruf a,

berisi nama jabatan dan nama daerah yang bersangkutan terdiri :
a. Stempel Jabatan Walikota menggunakan nama jabatan dan
lambang negara dengan pembatas tanda bintang;
33
b. Stempel Jabatan Ketua DPRD mengunakan nama jabatan dan

lambang daerah dengan pembatas tanda bintang.
(2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40
huruf b, terdiri :
a. Stempel SKPD;
b. Stempel SKPD untuk keperluan tertentu
c. Stempel Kedinasan tertentu;
d. Stempel UPT; dan
e. Stempel Sekolah.
(3) Stempel SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan b
berisi Nama Pemerintah Daerah dan Nama Satuan Kerja Perangkat
Daerah yang bersangkutan dan tanpa menggunakan lambang.
(4) Stempel Kelurahan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a
dan b berisi nama Pemerintah Daerah dan Nama Kecamatan terkait
serta Nama Kelurahan dan tanpa menggunakan lambang.
(5) Stempel SKPD untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf b ditetapkan lebih lanjut dengan Keputusan
Walikota.
(6) Stempel kedinasan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf c diatur di dalam Peraturan Walikota.
(7) Stempel UPT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf d berisi
nama Pemerintah Daerah dan Nama SKPD terkait serta Nama UPT
dan tanpa menggunakan lambang.
(8) Stempel Sekolah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf e
berisi nama Pemerintah Daerah dan Nama SKPD terkait serta
sekolah dan tanpa menggunakan lambang.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 42
Stempel Jabatan Walikota, Stempel Jabatan Ketua DPRD serta Stempel

Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1) dan
ayat (2) berbentuk lingkaran.
Pasal 43
Ukuran stempel jabatan dan stempel perangkat daerah sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1) dan ayat (2) huruf a, huruf c dan huruf
d, meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel
SKPD adalah 4 cm;
34
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel

SKPD adalah 3,8 cm;
c. ukuran garis lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel SKPD
adalah 2,7 cm
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat pada lingkaran dalam 1 cm.
Pasal 44
Ukuran Stempel kedinasan untuk keperluan tertentu sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 41 ayat (2) huruf b, meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel Kedinasan untuk
keperluan tertentu adalah 1,8 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel Kedinasan untuk
keperluan tertentu adalah 1,7 cm;
c. ukuran garis lingkaran dalam stempel Kedinasan untuk keperluan
tertentu adalah 1,2 cm;
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat pada lingkaran dalam
maksimal 0,5 cm.
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 45
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1) huruf a dan huruf b yaitu
Walikota/Wakil Walikota dan Ketua/Wakil Ketua DPRD.
(2) Pejabat yang berhak mengunakan stempel SKPD sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 41 ayat (2) huruf a dan huruf b yaitu Kepala
SKPD.
(3) Stempel SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (2),
dapat pula digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh
Kepala SKPD/unit satuan kerja/pejabat yang diberi wewenang
dalam suatu kegiatan sesuai pendelegasian yang diamanatkan
dalam peraturan perundang-undangan.
(4) Pejabat yang berhak mengunakan stempel sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 41 ayat (2) huruf c, huruf d dan huruf e yaitu pimpinan
unit kedinasan tertentu, Kepala UPT dan Kepala Sekolah.
35
Pasal 46
Stempel jabatan dan stempel perangkat daerah untuk naskah dinas

menggunakan tinta warna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri
tandatangan pejabat yang menandatangani.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpanan Stempel
Pasal 47
(1) Kewenangan pemegang, penyimpanan dan penggunaan stempel

jabatan Walikota untuk naskah dinas dilakukan dan menjadi
tanggungjawab unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada
Sekretariat Daerah.
(2) Kewenangan pemegang, penyimpanan dan penggunaan stempel
jabatan Ketua DPRD untuk naskah dinas dilakukan dan menjadi
tanggungjawab unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada
Sekretariat DPRD.
(3) Kewenangan pemegang, penyimpan, dan penggunaan stempel
Kedinasan SKPD untuk naskah dinas dilakukan dan menjadi
tanggungjawab unit yang membidangi urusan ketatausahaan SKPD.
(4) Penunjukan pejabat/staf pemegang dan penyimpanan stempel
ditetapkan dengan Surat Perintah Tugas Kepala SKPD/Unit Satuan
Kerja.
Pasal 48
(1) Untuk pengamanan stempel naskah dinas di lingkungan Pemerintah

Kota menggunakan kode.
(2) Ketentuan mengenai kode pengamanan stempel sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh Kepala SKPD/Unit
Satuan Kerja.
BAB VIII
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 49
(1) Jenis Sampul naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kota, terdiri :

36
a. sampul naskah dinas jabatan; dan

b. sampul naskah dinas perangkat daerah.
(2) Sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) huruf a, terdiri :
a. sampul naskah dinas jabatan Walikota; dan
b. sampul naskah dinas jabatan DPRD.
(3) Sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) huruf b, terdiri:
a. sampul naskah dinas SKPD;
b. sampul naskah dinas Kedinasan tertentu;
c. sampul naskah dinas UPT; dan
d. sampul naskah dinas Sekolah.
Bagian Kedua
Pasal 50
(1) Bentuk dan ukuran sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 49 meliputi :
a. kantong, panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
b. folio/map, panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. setengah folio, panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan
d. seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14
cm.
(2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna :
a. putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 49 huruf a; dan
b. coklat untuk sampul naskah dinas perangkat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 49 huruf b.
Pasal 51
(1) Sampul naskah dinas jabatan Walikota berisi nama jabatan

Walikota dan lambang negara berwarna hitam di bagian depan
tengah atas.
(2) Sampul naskah dinas jabatan Ketua DPRD memuat sebutan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah dengan lambang daerah dan mencantumkan
alamat, kode pos, nomor telepon, faksmile, alamat website, e-mail dan
ditempatkan di bagian depan kiri atas.
37
(3) Sampul naskah dinas SKPD memuat sebutan PEMERINTAH KOTA

MOJOKERTO, nama SKPD yang bersangkutan dengan lambang
daerah, dan mencantumkan alamat, kode pos, nomor telepon,
dan faksimile, alamat website, e-mail dan ditempatkan dibagian
depan kiri atas.
(4) Sampul naskah dinas Kelurahan memuat sebutan PEMERINTAH
KOTA MOJOKERTO, nama Kecamatan yang bersangkutan, Nama
Kelurahan dengan lambang daerah, dan mencantumkan alamat,
kode pos, nomor telepon, faksimile, alamat website, e-mail dan
ditempatkan dibagian depan kiri atas ;
(5) Sampul naskah dinas UPT, memuat sebutan PEMERINTAH KOTA
MOJOKERTO, nama SKPD terkait, nama UPT dengan lambang
daerah, dan mencantumkan alamat, kode pos, nomor telepon, dan
faksimile, alamat website, e-mail dan ditempatkan dibagian depan
kiri atas.
(6) Sampul naskah dinas sekolah, memuat sebutan PEMERINTAH
KOTA MOJOKERTO, nama SKPD terkait, nama Unit Teknis
Operasional Tertentu dengan lambang daerah, dan mencantumkan
alamat, kode pos, nomor telepon, dan faksimile, alamat website, e-
mail dan ditempatkan bagian depan kiri atas.
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 52
(1) Sampul naskah dinas Walikota sebagaimana dimaksud dalam Pasal

51 ayat (1), diisi dengan naskah dinas yang ditandatangani oleh
Walikota/Wakil Walikota.
(2) Sampul naskah dinas DPRD sebagaimana dimaksud dalam Pasal
Ketua/Wakil Ketua DPRD.
(3) Sampul Naskah dinas SKPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal
Kepala SKPD atau Pejabat yang diberi wewenang.
(4) Sampul naskah dinas Kelurahan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 51 ayat (4), diisi dengan naskah dinas yang ditandatangani
oleh Lurah atau Pejabat yang diberi wewenang.
(5) Sampul Naskah Dinas UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51
ayat (5), diisi dengan naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala
UPT atau Pejabat yang diberi wewenang.
38
(6) Sampul Naskah Dinas Unit Teknis Operasional Tertentu

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (6), diisi dengan
naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah.
BAB IX
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 53
Jenis papan nama di lingkungan Pemerintah Daerah, terdiri :

a. papan nama Kantor Walikota;
b. papan nama SKPD;
c. papan nama UPT;
d. papan nama Sekolah; dan
e. papan nama unit satuan kerja lainnya.
Bagian Kedua
Pasal 54
(1) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 53 berbentuk

empat persegi panjang dengan perbandingan 1 : 2.
(2) Ukuran papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 53
disesuaikan dengan besar bangunan.
Pasal 55
(1) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam pasal 53 huruf a, berisi

tulisan KANTOR WALIKOTA MOJOKERTO, alamat, kode pos, dan
nomor telepon.
(2) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam pasal 53 huruf b, untuk
SKPD berisi tulisan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO dan nama
SKPD yang bersangkutan, alamat, kode pos dan nomor telepon.
39
(3) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam pasal 53 huruf b, untuk

Kelurahan berisi tulisan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO dan
nama Kecamatan yang bersangkutan, Nama Kelurahan, alamat,
kode pos dan nomor telepon.
(4) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam pasal 53 huruf c, untuk
UPT berisi tulisan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO dan nama
SKPD terkait, nama UPT, alamat, kode pos dan nomor telepon.
(5) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam pasal 53 huruf d, untuk
sekolah berisi tulisan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO dan
nama SKPD terkait, sekolah, alamat, kode pos dan nomor telepon.
(6) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam pasal 53 huruf e, untuk
Unit Satuan Kerja berisi tulisan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
dan nama SKPD terkait, nama Unit Satuan Kerja, alamat, kode
pos dan nomor telepon.
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 56
Papan nama SKPD ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah

dilihat dan serasi dengan letak dan bangunannya.
Pasal 57
Bagi beberapa SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu
komplek, dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama
SKPD yang berada pada satu tempat.
BAB X
PENYEBUTAN AKRONIM
Pasal 58
(1) Perubahan nomeklatur Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD)

Pemerintah Kota Mojokerto, berimplikasi pada pelaksanaan tata
naskah dinas dan tata persuratan baik pada bentuk kop naskah
dinas, sampul naskah dinas dan papan nama serta stempel instansi
di lingkungan Pemerintah Kota Mojokerto;
40
(2) Perubahan-perubahan sebagaimana Pasal 58 angka 1, perlu

ditetapkan penyebutan akronim atau singkatan nomenklatur SKPD
sebagai sarana komunikasi antar instansi, pejabat, pegawai maupun
masyarakat secara normatif sehingga terdapat keseragaman dalam
penyebutannya, tetapi untuk akronim dan singkatan nomenklatur tidak
dapat dipergunakan dalam pelaksanaan tata persuratan, kecuali
dipergunakan pada bentuk stempel bagi nomenklatur SKPD yang
penyebutannya panjang;
(3) Guna mendukung kelancaran dan keseragaman pelaksanaan tata
naskah dinas dan tata persuratan, maka pengadaan perubahan-
perubahan dimaksud dilaksanakan oleh masing-masing SKPD.
BAB XI
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
Pasal 59
(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas dilakukan dengan bentuk

dan susunan naskah dinas yang sejenis.
(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan,
mengeluarkan atau pejabat diatasnya.
BAB XIII
PELAPORAN
Pasal 60
Walikota melaporkan pelaksanaan tata naskah dinas di lingkungan

Pemerintah Daerah kepada Gubernur Jawa Timur.
BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 61
Bentuk dan susunan naskah dinas; paraf, penempatan a.n. dan u.b.;
mekanisme surat masuk dan surat keluar; Bentuk, ukuran dan isi kop
naskah dinas; Bentuk, ukuran dan isi stempel jabatan dan stempel
kedinasan; Bentuk dan ukuran amplop naskah dinas dan papan nama
tercantum dalam lampiran Peraturan Walikota ini.
41
Pasal 62
Pada saat Peraturan Walikota ini berlaku, maka Peraturan Walikota

Mojokerto Nomor 30 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kota Mojokerto, dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 63
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Kota Mojokerto.
Ditetapkan di Mojokerto
pada tanggal 03 Januari 2017
WALIKOTA MOJOKERTO
MAS’UD YUNUS
Diundangkan di Mojokerto
SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO
MAS AGOES MOENASI WASONO, SH, M.Si

Pembina Utama Madya
NIP. 19570917 198309 1 001
BERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2017 NOMOR .....

42
LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO

NOMOR : TAHUN 2017
TANGGAL : JANUARI 2017
I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

A. PERATURAN DAERAH
1. Pengertian
Peraturan Daerah adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan perundang-
undangan, yang mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan
untuk mewujudkan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu organisasi dalam
lingkungan pemerintah daerah yang ditetapkan oleh Walikota dengan
persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.
2. Susunan
a. Kepala Peraturan Daerah, terdiri :
1) Tulisan : “PERATURAN DAERAH KOTA MOJOKERTO”
2) Tulisan : “NOMOR ................. TAHUN ....................”
3) Nama Peraturan yang ditulis : “TENTANG ...........................”
b. Pembukaan, terdiri :
1) Tulisan : “DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA
ESA”
2) Tulisan : “WALIKOTA MOJOKERTO”
3) Konsideran : Menimbang :
(memuat alasan-alasan pertimbangan
pembuatan peraturan daerah dan konstattering
fakta-fakta secara singkat)
4) Dasar hukum : Mengingat :
(memuat dasar hukum untuk penerapan
peraturan daerah mulai dari Undang-Undang,
Peraturan Pemerintah dan lain-lain peraturan
perundang-undangan yang menjadi dasar
hukum pembuatan Peraturan Daerah)
5) Tulisan : “Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KOTA MOJOKERTO dan WALIKOTA
MOJOKERTO”
6) Tulisan : “MEMUTUSKAN :”
7) Tulisan : “Menetapkan : PERATURAN DAERAH
TENTANG ..............................”
c. Batang Tubuh, terdiri dari :
1) Pasal-pasal dan ayat-ayat;
2) Apabila materinya luas dapat dikelompokkan dalam bab-bab,
bagian-bagian dan paragraf.
d. Bagian akhir Peraturan Daerah :
43
1) Penyebutan tempat ditetapkan;

2) Tanggal, Bulan dan Tahun ditetapkan;
3) Nama Jabatan Walikota diketik dengan huruf kapital;
4) Tanda tangan;
5) Nama Lengkap Walikota diketik dengan huruf kapital tanpa
menggunakan gelar akademik; dan
6) Stempel Jabatan Kepala Daerah.
e. Di bawah sebelah kiri berturut-turut ditulis :
1) Diundangkan dalam Lembaran Daerah;
2) Menyebutkan Nomor dan Tahun;
3) Tanggal diundangkan;
4) Tambahan Lembaran Daerah Tahun, Nomor.
f. Untuk salinan ditulis :
1) Disalin sesuai dengan aslinya;
2) Sekretaris Daerah Kota Mojokerto;
3) Tanda tangan;
4) Nama Pejabat.
g. Penandatanganan otentikasi dan penggunaan kop naskah dinas.
1) Peraturan Daerah ditandatangani oleh Walikota Mojokerto;
2) Otentikasi Peraturan Daerah Kota Mojokerto dilakukan oleh Kepala
Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kota Mojokerto;
3) Peraturan Daerah dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas Gubernur dengan lambang negara
warna Kuning Emas.
3. Bentuk NASKAH DINAS PERATURAN DAERAH, sebagaimana tertera pada

halaman berikut.
44
Contoh Peraturan Daerah
WALIKOTA MOJOKERTO
PERATURAN DAERAH KOTA MOJOKERTO
NOMOR ........ TAHUN ...........
TENTANG
………………………………………………………….
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA MOJOKERTO
Menimbang : a. bahwa ...................................................................................

.....................................................................;
b. bahwa ...................................................................................
.....................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang .......................................................................;

2. Peraturan Pemerintah ..............................................................;
3. dan seterusnya.
Dengan persetujuan bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA MOJOKERTO

dan
WALIKOTA MOJOKERTO
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG ................................................

.....................................................................
45
BAB I
KETENTUAN UMUM
……………………………………………….
Pasal 1
(1) …………………………………………………………………….
(2) …………………………………………………………………….
BAB II
(dan seterusnya)
…………………………………………….
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap
orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Mojokerto.
Ditetapkan di ……………….
pada tanggal ……………….
WALIKOTA MOJOKERTO
NAMA LENGKAP
Diundangkan di ………..
pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH
(Tanda tangan)
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP
LEMBARAN DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN .…….. NOMOR …………….

46
B. PERATURAN WALIKOTA
1. Pengertian
Peraturan Walikota adalah Naskah dinas yang berbentuk peraturan
perundang-undangan, yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan
Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi dan bersifat mengatur
2. Ciri-ciri
Materi bersifat mengatur, dituangkan dalam bab-bab dan pasal-pasal,
menggunakan angka bulat dan ditandatangani oleh Kepala Daerah.
3. Susunan
a. Kepala Peraturan Walikota, terdiri dari :
1) Tulisan : “PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO”
2) Tulisan : “NOMOR ………TAHUN ……….”
3) Nama Peraturan yang ditulis : “TENTANG ……”
b. Pembukaan Peraturan Walikota, terdiri dari :
ESA”;
2) Tulisan : “WALIKOTA MOJOKERTO”.
3) Konsideran, terdiri dari :
a) Menimbang, memuat alasan-alasan, pertimbangan-
pertimbangan, maksud dan tujuan Peraturan Walikota
tersebut ditetapkan;
b) Mengingat, memuat dasar hukum untuk penerapan Peraturan
Walikota mulai Undang-Undang, Peraturan Pemerintah dan
lain-lain peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar
hukum pembuatan Peraturan Walikota.
4) Menetapkan judul, terdiri dari :
a) Tulisan : “MEMUTUSKAN”;
b) Tulisan : “Menetapkan”;
c) Tulisan : “PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO
TENTANG.....”
c. Isi Peraturan Walikota, terdiri dari :
1) Dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal dan ayat-ayat;
2) Apabila materinya luas dibagi dalam bab-bab, bagian-bagian dan
paragraf.
d. Bagian Akhir Peraturan Walikota, terdiri dari :
1) Nama tempat ditetapkan;
3) Tanda tangan pejabat;
4) Nama pejabat;
5) Stempel jabatan.
47
4. Penandatanganan
a. Peraturan Walikota yang ditandatangani oleh Kepala Daerah dibuat di
atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Kepala Daerah
dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas;
b. Otentikasi Peraturan Walikota dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum
Sekretariat Daerah Kota Mojokerto.
5. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Walikota, sebagaimana contoh pada

halaman berikut :
48
Contoh Peraturan Walikota
WALIKOTA MOJOKERTO
PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO

NOMOR ………. TAHUN ………
TENTANG
.......................................................
.......................................................
WALIKOTA MOJOKERTO
Menimbang : a. bahwa ………………………………………..…………………….......…;

b. bahwa ………………………………………..……………………...……;
c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-Undang ...............................................................................;
2. Peraturan Pemerintah .………………………..…………………….….;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG …………..………………………..

……………………………………………………….………………...………
BAB I
KETENTUAN UMUM
………………………..
Pasal 1
……………………………………………………….…………………...……
(1) ……………………………………………………….…….………..…
(2) ………………………………………………………….….………..…
(3) dan seterusnya
49
Pasal
(1) ……………………………………………………….……………..…
(2) ………………………………………………………….…………..…
BAB II
(dan seterusnya)
……………………………………
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Mojokerto.
pada tanggal …………..….
WALIKOTA MOJOKERTO
NAMA LENGKAP
Diundangkan di ……………….
pada tanggal ………….……….
(tanda tangan)
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
BERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN ………………..NOMOR .....……

50
C. PERATURAN BERSAMA
1. Pengertian
Peraturan Bersama Kepala Daerah adalah naskah dinas yang berbentuk
peraturan perundang-undangan dibuat oleh dua atau lebih Kepala Daerah
untuk mengatur suatu urusan yang menyangkut kepentingan bersama.
2. Ciri-ciri :
a. Materi bersifat mengatur;
b. Memakai nomor angka bulat;
c. Setelah tulisan “Menetapkan” menggunakan judul;
d. Materi dituangkan dalam bentuk pasal-pasal;
e. Ditandatangani bersama oleh Kepala Daerah yang melakukan
kerjasama;
f. Tidak memakai tembusan.
3. Susunan Peraturan Bersama Kepala Daerah terdiri :

a. Kepala Peraturan Bersama Kepala Daerah, terdiri dari :
1) Tulisan : PERATURAN BERSAMA WALIKOTA
MOJOKERTO DAN BUPATI/WALIKOTA/
GUBERNUR…………………….
2) Tulisan : NOMOR ……… TAHUN ……...
3) Nama Peraturan yang ditulis : TENTANG …………………..……
b. Pembukaan Peraturan Bersama Kepala Daerah terdiri dari :
ESA”.
2) Tulisan : “WALIKOTA MOJOKERTO DAN BUPATI/
WALIKOTA ………..….…… TENTANG
...................
3) Konsideran, terdiri dari :
a. Menimbang, memuat alasan-alasan, pertimbangan-
pertimbangan, maksud dan tujuan Peraturan Bersama
tersebut ditetapkan;
b. Mengingat, memuat dasar hukum untuk penetapan Peraturan
Bersama Kepala Daerah mulai dari Undang-Undang,
Peraturan Pemerintah dan lain-lain peraturan perundang-
undangan yang menjadi dasar hukum pembuatan Peraturan
Bersama Kepala Daerah.
4) Judul terdiri :
a. Tulisan “MEMUTUSKAN”;
b. Tulisan “Menetapkan”;
c. Tulisan “PERATURAN BERSAMA ……………………………..”.
c. Isi Peraturan Bersama Kepala Daerah, terdiri dari :
1) Dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal dan ayat;
2) Apabila materinya luas dibagi dalam bab-bab, bagian-bagian dan
paragraf.
51
d. Bagian akhir Peraturan Bersama Kepala Daerah, terdiri dari :

2) Tanggal, Bulan dan Tanggal ditetapkan;
3) Nama Jabatan;
4) Tanda tangan;
5) Nama pejabat;
6) Stempel jabatan.
4. Penandatanganan :
a. Peraturan Bersama Kepala Daerah ditandatangani oleh masing-masing
Kepala Daerah yang melakukan kerjasama, dibuat di atas Kertas ukuran
folio dengan menggunakan Lambang Negara berwarna kuning emas;
b. Otentikasi salinan Peraturan Bersama Kepala Daerah dilakukan oleh
masing-masing pejabat yang berwenang.
5. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Bersama Kepala Daerah, sebagaimana

contoh pada halaman berikut.
52
Contoh Peraturan Bersama
PERATURAN BERSAMA WALIKOTA MOJOKERTO

DAN GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ……….
NOMOR …… TAHUN ……
NOMOR …… TAHUN ……
TENTANG
............................................................................................
............................................................................................
WALIKOTA MOJOKERTO DAN BUPATI/WALIKOTA .............................
Menimbang : a. bahwa ………………………………………..………………………;

b. bahwa ………………………………………..………………………;
Mengingat : 1. Undang-Undang .........................................................................;
2. PeraturanPemerintah ………………………..…………………….;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA BUPATI/WALIKOTA MOJOKERTO DAN

BUPATI/WALIKOTA ..................... TENTANG ...............................
BAB I
KETENTUAN UMUM
………………………..
Pasal 1
………………………………………………………………….…….
(1) …………………………………………………………………..…
(2) …………………………………………………………………..…
(3) dan seterusnya.
Pasal
(1) …………………………………………………………………..…
(2) …………………………………………………………………..…
53
BAB II
(dan seterusnya)
……………………………………
Peraturan Bersama Walikota dan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada

tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Bersama ini dengan penempatannya dalam (Lembaran
Daerah/Berita Daerah)
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA WALIKOTA MOJOKERTO

……..
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
Diundangkan di ……………….
pada tanggal ………………….
SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa)
(tanda tangan)
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
BERITA DAERAH (Pemrakarsa) TAHUN ………………..NOMOR ...……

54
D. KEPUTUSAN KEPALA DAERAH
1. Pengertian
a. Keputusan Walikota, adalah naskah dinas yang berbentuk peraturan
perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan
Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi dan bersifat
penetapan;
b. Keputusan Kepala SKPD, adalah naskah dinas yang berbentuk
peraturan perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk
melaksanakan Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi dan
bersifat penetapan.
2. Ciri-ciri :
Materi dituangkan dalam diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya, memakai
nomor panjang, setelah kata “Menetapkan” dengan memakai judul, serta
penandatangannya dapat didelegasikan kepada Wakil Walikota dan Kepala
SKPD atas nama Walikota.
3. Susunan :
a. Kepala Keputusan :
1) Tulisan : “KEPUTUSAN WALIKOTA MOJOKERTO”
2) Tulisan : ”NOMOR ……. / ……../………/…….. “
3) Nama Keputusan yang ditulis : “TENTANG ..……………….…”
b. Pembukaan :
2) Konsideran : Menimbang dan mengingat (dalam
konsideran memuat pertimbangan-
pertimbangan motivasi, tujuan yang akan
dicapai dan peraturan perundang-undangan
yang dijadikan dasar hukum ditetapkannya
Keputusan tersebut);
3) Tulisan : “MEMUTUSKAN :”
4) Tulisan Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA MOJOKERTO
TENTANG ..................................
c. Batang Tubuh :
1) Materinya dituangkan dalam diktum-diktum (KESATU, KEDUA,
KETIGA dan seterusnya);
2) Pengelompokkan batang tubuh sesuai materi yang diatur; dan
3) Diktum terakhir Keputusan menyatakan saat berlakunya Keputusan.
d. Bagian akhir Keputusan Walikota terdiri dari :
1) Penandatanganan Keputusan Walikota, diletakkan di sebelah
kanan:
- Penyebutan tempat ditetapkan;
- Tanggal, Bulan dan Tanggal ditetapkan;
- Nama jabatan Kepala Daerah;
55
- Tanda tangan;
- Nama lengkap Kepala Daerah; dan
- Stempel jabatan Kepala Daerah.
2) Salinan sesuai dengan aslinya ditandatangani oleh Sekretaris
Daerah atau pejabat yang ditunjuk, diletakkan di sebelah kiri bawah
3) Tembusan (apabila diperlukan) diletakkan di sebelah kiri
penandatangan.
4. Lampiran, diletakkan disebelah kanan atas :

a. Tulisan : LAMPIRAN KEPUTUSAN WALIKOTA
MOJOKERTO
b. Tulisan : NOMOR : ………..
c. Tulisan : TANGGAL : ………..
d. Nama jabatan Kepala Daerah;
e. Tanda tangan;
f. Nama lengkap Kepala Daerah; dan
g. Stempel jabatan Kepala Daerah.
a. Keputusan Walikota yang ditandatangani oleh Walikota dibuat di atas
kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan
menggunakan Lambang Negara warna kuning emas.
b. Keputusan Kepala SKPD yang ditandatangani oleh Kepala SKPD dibuat
di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas SKPD
dengan menggunakan Lambang Daerah berwarna hitam.
c. Keabsahan salinan Keputusan Walikota ditandatangani oleh
Walikota/Wakil Walikota dilakukan oleh Sekretaris Daerah atau pejabat
yang diberi wewenang.
6. Bentuk/model naskah dinas Keputusan Walikota, sebagaimana contoh pada

halaman berikut.
56
Contoh Keputusan Walikota
WALIKOTA MOJOKERTO
KEPUTUSAN WALIKOTA MOJOKERTO
NOMOR ……. / ……../………/……..
TENTANG
............................................................
.............................................................
WALIKOTA MOJOKERTO

b. bahwa ………………………………………..………………………;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG .............................................

KESATU : ……………………………………………………………………………
KEDUA : ……………………………………………………………………………
KETIGA : ……………………………………………………………………………
KEEMPAT : ……………………………………………………………………………
WALIKOTA MOJOKERTO
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM

Pangkat
NIP
57
Contoh Keputusan Walikota
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) 321746 – 321750
MOJOKERTO 61314
KEPUTUSAN WALIKOTA MOJOKERTO
NOMOR ……. / ……../………/……..
TENTANG
.......................................................
......................................................
WALIKOTA MOJOKERTO

b. bahwa ………………………………………..………………………;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG ....................

KESATU : ……………………………………………………………………………
KEDUA : ……………………………………………………………………………
KETIGA : ……………………………………………………………………………
KEEMPAT : ……………………………………………………………………………
a.n. WALIKOTA MOJOKERTO

SEKRETARIS DAERAH
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
58
Contoh Keputusan SKPD

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Jalan ................... No. .......... Mojokerto (kode pos)
Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............
KEPUTUSAN KEPALA SKPD
NOMOR ……. / ……../………/……..
TENTANG
.......................................................
......................................................
KEPALA SKPD

b. bahwa ………………………………………..………………………;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA SKPD TENTANG ....................

KESATU : ……………………………………………………………………………
KEDUA : ……………………………………………………………………………
KETIGA : ……………………………………………………………………………
KEEMPAT : ……………………………………………………………………………
KEPALA ..............................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
59
E. INSTRUKSI WALIKOTA
1. Pengertian
Instruksi Walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari atasan
kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan atau untuk
melaksanakan peraturan perundang-undangan.
2. Susunan :
a. Kepala Instruksi terdiri dari :
1) Tulisan : “INSTRUKSI WALIKOTA MOJOKERTO”;
2) Tulisan : “NOMOR ……. / ……../………/……..”;
3) Nama Instruksi : “TENTANG ………………………………….”;
b. Pembukaan Instruksi Walikota terdiri dari :
2) Tulisan : Dalam rangka ....................................................
dengan ini Mengintruksikan :
c. Isi Instruksi dirumuskan dalam
Kepada :
Untuk dinyatakan dalam diktum “KESATU”, “KEDUA”, dst.
d. Bagian Akhir Instruksi terdiri dari :
3) Nama Jabatan;
4) Tandatangan pejabat;
5) Nama Lengkap;
6) Stempel Jabatan;
7) Tembusan (apabila diperlukan) diletakkan di sebelah kiri
penandatanganan.
3. Penandatanganan.
Instruksi Walikota ditandatangani oleh Walikota dibuat di atas kertas ukuran
folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara
Berwarna Kuning Emas;
4. Bentuk/model naskah dinas Instruksi Kepala Daerah, sebagaimana contoh

pada halaman berikut :
60
Contoh Instruksi Walikota
WALIKOTA MOJOKERTO
INSTRUKSI WALIKOTA MOJOKERTO
NOMOR ……. / ……../………/……..
TENTANG
.............................................................
WALIKOTA MOJOKERTO
Dalam rangka ..............................................................................................................

dengan ini menginstruksikan :
kepada : 1. …………………………………………………………………;
2. …………………………………………………………………;
3. …………………………………………………………………;
4. …………………………………………………………………
Untuk
KESATU : ………………………………………………………………………
KEDUA : ………………………………………………………………………
KETIGA : dan seterusnya
Intruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
WALIKOTA MOJOKERTO
NAMA LENGKAP
Tembusan :
Yth. 1. Mmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmm.
Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto

Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
Website ……….. Email ………….
61
F. SURAT EDARAN
1. Pengertian.
Surat Edaran adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan sesuatu ketentuan yang telah ada dan
ditujukan kepada Pejabat di lingkungan Pemerintah Kota.
2. Susunan
a. Kepala Surat Edaran terdiri dari :
1) Nama Tempat dan tanggal, bulan dan tahun;
2) Pejabat/Alamat yang dituju;
3) Nomor;
4) Sifat;
5) Lampiran;
6) Hal; dan
7) Kata “SURAT EDARAN” ditempatkan di tengah lembar di atas isi
naskah dinas.
b. Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian;
c. Bagian akhir Surat Edaran terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
3) Nama, Pangkat dan NIP bagi PNS;
4) Stempel Jabatan/Instansi;
5) Tembusan (apabila diperlukan).
a. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota
dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas
Walikota dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas;
b. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas SKPD yang bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana contoh pada

halaman berikut :
62
Contoh Surat Edaran
WALIKOTA MOJOKERTO
Mojokerto, …………………………
Kepada
Yth. ……………………………….
……………………………….
di-
MOJOKERTO
SURAT EDARAN
NOMOR ……. / ……../………/……..
TENTANG
…………………………………………………….
……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………….……………
WALIKOTA MOJOKERTO
NAMA LENGKAP
Tembusan :
Yth. 1. Mmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmm.

Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
63
Contoh Surat Edaran

SEKRETARIAT DAERAH
MOJOKERTO 61314
Nomor : ……./………./………/…….. Kepada

Sifat : ……………………………… Yth. ……………………………….
Lampiran : ……………………………… ……………………………….
Hal : ………………………………
di-
MOJOKERTO
SURAT EDARAN
……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………….……………

Sekretaris Daerah
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
64
Contoh Surat Edaran

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............
Nomor : ……./………./………/…….. Kepada

Sifat : ……………………………… Yth. ……………………………….
Lampiran : ……………………………… ……………………………….
Hal : ………………………………
di-
MOJOKERTO
SURAT EDARAN
……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………….……………
KEPALA ..................................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
65
G. SURAT BIASA
1. Pengertian
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban, usul/saran dan sebagainya.
2. Susunan :
a. Kepala Surat Biasa terdiri dari :
1) Nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun ditetapkan;
2) Pejabat/alamat yang dituju;
3) Nomor;
4) Sifat;
5) Lampiran; dan
6) Hal.
b. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian;
c. Bagian akhir Surat Biasa terdiri dari :
1) Nama Jabatan;
3) Nama, Pangkat dan NIP bagi PNS;
3. Penandatanganan.
a. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dibuat
di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota
dengan Lambang Negara Berwarna Kuning Emas;
b. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama Walikota
atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Biasa, sebagaimana contoh pada halaman

berikut :
66
Contoh Surat Biasa
WALIKOTA MOJOKERTO
Nomor : ……./………./………/…….. Kepada

Sifat : ……………………………… Yth. ……………………………….
Lampiran : ……………………………… ……………………………….
Hal : ………………………………
di-
MOJOKERTO
……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………….……………
WALIKOTA MOJOKERTO
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.

Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
67
Contoh Surat Biasa

SEKRETARIAT DAERAH
MOJOKERTO 61314
Nomor : ……./………./………/…….. Kepada

Sifat : ……………………………… Yth. ……………………………….
Lampiran : ……………………………… ……………………………….
Hal : ………………………………
di-
MOJOKERTO
……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………….……………

Sekretaris Daerah
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
68
Contoh Surat Biasa

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............
Nomor : ……./………./………/…….. Kepada

Sifat : ……………………………… Yth. ……………………………….
Lampiran : ……………………………… ……………………………….
Hal : ………………………………
……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………….……………
KEPALA .................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
69
H. SURAT KETERANGAN
1. Pengertian.
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti kebenaran sesuatu hal.
2. Susunan :
a. Kepala Surat Keterangan terdiri dari :
1) Kata “SURAT KETERANGAN” ditempatkan dibagian tengah lebar
naskah;
2) Nomor Surat.
b. Isi Surat Keterangan terdiri dari :
1) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
2) Nama/NIP, Pangkat/Golongan, Umur, Kebangsaan, Pekerjaan,
Alamat dan identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
dan
3) Maksud keterangan.
c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, Bulan dan tahun ditetapkan;
3) Nama Jabatan;
4) Nama Lengkap Pejabat;
5) Pangkat dan NIP bagi PNS;
6) Stempel Jabatan/Instansi; dan
3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas.

a. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota
b. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana contoh pada

halaman berikut :
70
Contoh Surat Keterangan
WALIKOTA MOJOKERTO
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………/ ……. /………/..............
1. Yang bertandatangan dibawah ini : ……………………………………………………

a. Nama : ……………………………………………………
b. Jabatan : Walikota Mojokerto
dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / NIP : ……………………… / NIP ……………………
b. Pangkat / Golongan : ……………………………………………………
c. Umur : ……………………………………………………
d. Kebangsaan : ……………………………………………………
e. Pekerjaan : ……………………………………………………
f. Alamat : ……………………………………………………
Maksud : ……………………………………………………
……………………………………………………
2. Sehubungan maksud tersebut di atas, diminta agar yang berwenang memberikan
bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Mojokerto,………………………………
WALIKOTA MOJOKERTO
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.

Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
71

SEKRETARIAT DAERAH
MOJOKERTO 61314
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………/ ……. /………/..............

a. Nama : ……………………………………………………
b. Jabatan : ……………………………………………………

a. Nama / NIP : ……………………… / NIP ……………………
c. Umur : ……………………………………………………
d. Kebangsaan : ……………………………………………………
e. Pekerjaan : ……………………………………………………
f. Alamat : ……………………………………………………
Maksud : ……………………………………………………
……………………………………………………
Sekretaris Daerah
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
72

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............
SURAT KETERANGAN
NOMOR ………/ ……. /………/..............

a. Nama : ……………………………………………………
b. Jabatan : ……………………………………………………

a. Nama / NIP : ……………………… / NIP ……………………
c. Umur : ……………………………………………………
d. Kebangsaan : ……………………………………………………
e. Pekerjaan : ……………………………………………………
f. Alamat : ……………………………………………………
Maksud : ……………………………………………………
……………………………………………………
Kepala ..........................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
73
I. SURAT PERINTAH
1. Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan dari pihak
atasan yang ditujukan kepada pihak bawahannya mengenai perintah untuk
melaksanakan tugas khusus.
2. Susunan, Surat Perintah terdiri :

a. Kepala Surat Perintah terdiri dari :
1) Tulisan “SURAT PERINTAH” ditempatkan dibagian tengah lembar
isi naskah dinas;
2) Nomor, tanggal dan tahun;
3) Dasar.
b. Isi Surat Perintah dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian :
1) Nama pejabat dan jabatan yang memberi perintah;
2) Tulisan “Memerintahkan” diletakkan di tengah; dan;
3) Nama pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang
harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri dari :
1) Nama tempat, Tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama Jabatan;
4) Nama Lengkap Pejabat berikut Pangkat dan NIP bagi PNS;

a. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota
b. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah, sebagaimana contoh pada

halaman berikut :
74
Contoh Surat Perintah
WALIKOTA MOJOKERTO
SURAT PERINTAH
NOMOR ……. / ……../………/……..
Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Untuk :
………………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………..........
………………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………..........
………………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………..........
WALIKOTA MOJOKERTO
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.

Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
75

SEKRETARIAT DAERAH
MOJOKERTO 61314
SURAT PERINTAH
NOMOR ……. / ……../………/……..
Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Untuk :
………………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………..........
………………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………..........
………………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………..........
Sekretaris Daerah
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
76

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............
SURAT PERINTAH
NOMOR ……. / ……../………/……..
Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Untuk :
………………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………..........
………………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………..........
………………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………..........
Kepala ...........................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
77
J. SURAT PERINTAH TUGAS
1. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan
penugasan dari pihak atasan yang ditujukan kepada bawahan untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
2. Susunan
a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari :
1) Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS”;
2) Nomor Surat.
b. Isi Surat Perintah Tugas terdiri dari :
1) Memuat dasar dan pertimbangan penugasan;
2) Tulisan “MENUGASKAN” diletakkan di tengah;
3) Tulisan “Kepada” diletakan di bawah Tulisan Menugaskan pada
sebelah kiri;
4) Nama, Pangkat/Golongan, NIP dan Jabatan, yang diberi tugas;
5) Tulisan “Untuk” diletakkan di bawah nama dan jabatan pada
sebelah kiri;
6) Jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri dari :
1) Nama tempat, tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama Jabatan;
3) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas;
4) Nama Lengkap Pejabat;
3. Penandatanganan.
a. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil
Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah
dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas;
b. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana contoh pada

halaman berikut :
78
Contoh Surat Perintah Tugas
WALIKOTA MOJOKERTO
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ……. / ……../................/..............
Dasar : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : .....................................................................

Pangkat : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
2. Nama : .....................................................................
Pangkat : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Untuk : 1. ………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………….
WALIKOTA MOJOKERTO
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.

Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
79

SEKRETARIAT DAERAH
MOJOKERTO 61314

NOMOR ……. / …..…../................/.............
Dasar : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : .....................................................................

Pangkat : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
2. Nama : .....................................................................
Pangkat : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Untuk : 1. ………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………….
Sekretaris Daerah
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
80

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............

NOMOR ……. / …..…../................/.............
Dasar : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : .....................................................................

Pangkat : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
2. Nama : .....................................................................
Pangkat : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Untuk : 1. ………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………….
KEPALA ......................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
81
K. SURAT IZIN
1. Pengertian
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh Walikota atau pejabat lain yang
berwenang menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Susunan
a. Kepala Surat Izin terdiri dari :
1) Tulisan “SURAT IZIN WALIKOTA MOJOKERTO”, atau “SURAT
IZIN KEPALA SKPD”, yang ditempatkan ditengah lembar atas
naskah dinas;
2) Tulisan “NOMOR” dan Tahun;
3) Tulisan “TENTANG”.
b. Isi Surat Izin terdiri dari :
1) Dasar;
2) Nama;
3) Alamat; dan
4) Untuk.
c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama Jabatan;
3) Tanda tangan;
4) Nama Lengkap Pejabat;.

a. Surat Izin yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dibuat
di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota
b. Surat Izin yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana contoh pada halaman

berikut :
82
Contoh Surat Izin
WALIKOTA MOJOKERTO
SURAT IZIN WALIKOTA MOJOKERTO

NOMOR ………/………./………/………
TENTANG
......................................................
...........................................................................
Dasar : a. ……………………………………………………………………………;
b. ……………………………………………………………………………;
c. ……………………………………………………………………………
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : …………………………………………………………………………….…
Jabatan : …………………………………………………………………………….…
Alamat : …………………………………………………………………………….…
Untuk : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
WALIKOTA MOJOKERTO
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.

Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
83
Contoh Surat Izin

SEKRETARIAT DAERAH
MOJOKERTO 61314

NOMOR ………/………./………/………
TENTANG
......................................................
...........................................................................
Dasar : a. ……………………………………………………………………………;
b. ……………………………………………………………………………;
c. ……………………………………………………………………………
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : …………………………………………………………………………….…
Jabatan : …………………………………………………………………………….…
Alamat : …………………………………………………………………………….…
Untuk : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

Sekretaris Daerah
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
84
Contoh Surat Izin

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............

NOMOR ………/………./………/………
TENTANG
......................................................
...........................................................................
Dasar : a. ……………………………………………………………………………;
b. ……………………………………………………………………………;
c. ……………………………………………………………………………
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : …………………………………………………………………………….…
Jabatan : …………………………………………………………………………….…
Alamat : …………………………………………………………………………….…
Untuk : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
KEPALA .....................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
85
L. SURAT PERJANJIAN
1. Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi suatu kesepakatan bersama
yang mengikat antara pihak-pihak tertentu untuk melakukan tindakan/
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2. Lingkup Perjanjian antara lain mencakup :

a. Perjanjian kerjasama antar Pemerintah Kota dengan Pemerintah Daerah
lain atau Pemerintah;
b. Perjanjian kerjasama Pemerintah Kota dengan dengan dunia usaha ;
c. Perjanjian Pemerintah Kota dengan Masyarakat; dan
d. Perjanjian perikatan lainnya.
3. Kerjasama antar Pemerintah di dalam negeri menggunakan Lambang Negara.
4. Susunan
a. Kepala Surat Perjanjian terdiri dari :
1) Tulisan “SURAT PERJANJIAN” yang ditempatkan ditengah lembar
atas naskah dinas;
2) NOMOR dan TAHUN;
3) Tulisan “TENTANG”; dan
4) Judul Surat Perjanjian.
b. Isi Surat Perjanjian dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian, terdiri
dari :
1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak- pihak
yang terlibat dalam perjanjian;
3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing- masing pihak serta
tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
4) Sanksi Hukum;
5) Penyelesaian perselisihan.
c. Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri dari :
1) Tulisan “Pihak ke ……”;
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
4) Nama lengkap pihak-pihak penandatangan di atas meterai;
6) Stempel Jabatan/Instansi.

a. Surat Perjanjian antara Pemerintah Kota dengan Pemerintah Daerah
lain atau Pemerintah dalam negeri yang ditandatangani oleh Walikota
dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop Lambang
Negara berwarna Kuning Emas;
86
b. Surat Perjanjian antara Pemerintah Kota dengan swasta, masyarakat

dan Pemerintah luar negeri, yang ditandatangani oleh Walikota dibuat di
atas kertas ukuran folio, tanpa menggunakan kop;
c. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Pimpinan SKPD atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio tanpa
menggunakan kop.
6. Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian, sebagaimana contoh pada

halaman berikut :
87
Contoh Surat Perjanjian
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ……../………./………../…….
NOMOR ……../………./………../…….
TENTANG
..............................................................
..............................................................
Pada hari ini ………..tanggal……..bulan………… tahun …………….. bertempat di

…………….. telah diadakan perjanjian antara :
1. ……….(nama pejabat)…………………………………selanjutnya disebut pihak pertama;
dengan
2. ……………(pihak lain)………………………………….., selanjutnya disebut pihak kedua.
Perjanjian tersebut dibuat dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Pasal 2
...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebur di atas.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA ……. WALIKOTA MOJOKERTO
MATERAI

Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
88

SEKRETARIAT DAERAH
MOJOKERTO 61314
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ……../………./………../…….
NOMOR ……../………./………../…….
TENTANG
..............................................................
..............................................................

1. ……….(nama pejabat)…………………………………selanjutnya disebut pihak pertama;
dengan
Pasal 1
...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Pasal 2
...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
tersebur di atas.
NAMA JABATAN YANG MELAKUKAN a.n. WALIKOTA MOJOKERTO

PERJANJIAN Sekretaris Daerah
MATERAI

Pangkat
NIP
89

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ……../………./………../..........
NOMOR ……../………./………../..........
TENTANG
....................................................................
....................................................................

1. ……….(nama pejabat)……………(NIP dan Jabatan), selanjutnya disebut pihak pertama;
dengan
Pasal 1
...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Pasal 2
...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
tersebur di atas.
NAMA JABATAN YANG MELAKUKAN KEPALA SKPD

PERJANJIAN
MATERAI

Pangkat
NIP
90
NOTA KESEPAKATAN BERSAMA

a. Pengertian.
Kesepakatan Bersama adalah naskah dinas yang berisi suatu kesepakatan yan
mengikat antara pejabat yang berwenang dengan pihak lain/pihak KETIGA untuk
mengadakan kerjasama sesuai dengan tugas dan fungsi dari pihak yang
melakukan kerjasama.
b. Susunan.
1) Surat Kesepakatan Bersama terdiri atas :
a) Kepala Kesepakatan Bersama;
b) Isi Kesepakatan Bersama ;
c) Bagian akhir Kesepakatan Bersama.
2) Kepala Kesepakatan Bersama terdiri atas :
a) Tulisan “Kesepakatan Bersama” yang ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas ;
b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
keperluan ;
c) Tulisan “Tentang” ;
d) Nama judul Kesepakatan Bersama.
3) Isi Kesepakatan Bersama terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan ;
b) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), Pekerjaan dan Alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian ;
c) Obyek yang diperjanjikan hak dan kewajiban dari masing-asing pihak ;
d) Sanksi hukum ;
e) Penyelesaian perselisihan.
Catatan :
Jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam pasal dan ayat.
4) Bagian akhir Kesepakatan Bersama terdiri atas :
a) Tulisan “PIHAK ke ….” Yang membuat Kesepakatan ;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang terlibat ;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat ;
d) Materai
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan ;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS.
c. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.
Kesepakatan Bersama ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dan pihak
yang melakukan kesepakatan bersama serta dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas dari kedua pihak yang mengadakan
kerjasama ;
d. Bentuk NASKAH DINAS KESEPAKATAN BERSAMA, sebagaimana tertera berikut
:
Contoh
91
Contoh : Bentuk Nota Kesepakatan

Bersama
LAMBANG PIHAK KE
DAERAH DUA
NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
PEMERINTAH ………………………….
REPUBLIK INDONESIA
DAN
PEMERINTAH ………………………….
REPUBLIK ……………..
Pemerintah ………………., Republik Indonesia dan Pemerintah …………………,

Republik ………………………………, yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”.
Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat

kedua belah pihak :
Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan

Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah .……………., Republik
Indonesia dan Pemerintah, Republik ................., dalam upaya untuk meningkatkan
kerjasama, yang ditandangani di Kota ……….., tgl…..bln…. tahun.
Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada
Negara masing-masing
Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut:
ARTIKEL 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA
Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ................ untuk meningkatkan dan
memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua
kota, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang
sebagai berikut :
1. ............................................................................................................................
2. ............................................................................................................................
ARTIKEL
92
ARTIKEL 2
PEMBIAYAAN
Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada
ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang disepakati
oleh Para Pihak.
ARTIKEL 3
PENGATURAN TEKNIS
Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuat
pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota
Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1.
ARTIKEL 4
KELOMPOK KERJA
1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
ARTIKEL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini,
akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak.
ARTIKEL 6
PERUBAHAN
Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat meminta
perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati
kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini. Perbaikan
atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para
Pihak.
ARTIKEL 7
PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN
1. ...........................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................
DENGAN
93
DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah disahkan oleh
Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota Kesepakatan ini.
PIHAK II PIHAK I
MATERAI
NAMA NAMA
PANGKAT
NIP
94
M. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pengertian.
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas sebagai alat
pemberitahuan yang ditujukan kepada Pejabat dan atau staf tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan
pembiayaan.
2. Susunan, terdiri :
a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari :
1) Tulisan “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS” ditempatkan di
tengah lembar isi naskah dinas;
2) Tulisan “NOMOR” ditempatkan di bawah tulisan “SPPD”.
b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari :
1) Nama Jabatan yang memberikan perintah;
2) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah;
3) Jabatan/Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah;
4) Nama tempat perjalanan dinas dilakukan;
5) Lama perjalanan dinas;
6) Maksud perjalanan dinas;
7) Perhitungan biaya perjalanan dinas.
c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
1) Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi
perintah perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi;
2) Nama tempat dan tanggal, bulan serta tahun;
3) Nama Jabatan pemberi perintah;
4) Tanda tangan pejabat serta Nama Lengkap, pangkat dan NIP (bila
Pegawai Negeri Sipil) pemberi perintah; dan
5) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan.
a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Walikota dan
Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, menggunakan kop
naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara berwarna Kuning
Emas;
b. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris
Daerah atas nama Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah;
c. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD
atas Penanggung Jawab Anggaran atau atas wewenang jabatannya di
buat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
SKPD yang bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas sebagaimana

tertera pada halaman berikut :
95
Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas
WALIKOTA MOJOKERTO
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah :

2. Nama pegawai yang diperintah :
3. Pangkat ( Golongan ruang ) :
Jabatan :
4. Keterangan :
5. Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Dinas/Kendaraan

Umum
6. Tempat tujuan :
7. Tanggal berangkat :
Tanggal kembali :
Lama perjalanan dinas :
8. Perhitungan biaya perjalanan dinas :
Tiba ditempat tujuan : Berangkat dari tempat tujuan

Pada tanggal : Pada tanggal :
Tanda tangan pemegang Mojokerto, ……………

surat jalan WALIKOTA MOJOKERTO
Mojokerto, …………………
a.n. SEKRETARIS DAERAH
KOTA MOJOKERTO
Asisten Administrasi Umum
NIP
NAMA LENGKAP
NIP
96

SEKRETARIAT DAERAH
MOJOKERTO 61314

(SPPD)

Jabatan :
4. Keterangan :

Umum
6. Tempat tujuan :
Tanggal kembali :

Tanda tangan pemegang Kepala Bagian Umum

surat jalan

NIP NIP
97

SEKRETARIAT DAERAH
MOJOKERTO 61314

(SPPD)

Jabatan :
4. Keterangan :

Umum
6. Tempat tujuan :
Tanggal kembali :

Mojokerto, …………………
Tanda tangan pemegang a.n. SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO
surat jalan Asisten Administrasi Umum
u.b
Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana

NIP NIP
98

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............

(SPPD)

Jabatan :
4. Keterangan :

Umum
6. Tempat tujuan :
Tanggal kembali :

Tanda tangan pemegang Mojokerto, …………………

surat jalan Kepala SKPD ....................

NIP NIP
99
N. SURAT KUASA
1. Pengertian.
Surat Kuasa adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda
bukti yang berisi pemberian mandat, hak, kewajiban dan wewenang dari pihak
pejabat dan atau staf yang memberikan kuasa kepada pejabat yang diberi
kuasa untuk bertindak dalam penyelesaian sesuatu urusan.
a. Kepala Surat Kuasa terdiri :
1) Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan ditengah lembar lembar
naskah dinas;
2) Tulisan “NOMOR” Surat kuasa ditempatkan di bawah tulisan “Surat
Kuasa”.
b. Isi Surat Kuasa terdiri :
1) Nama Pejabat, Pangkat, NIP bagi PNS dan jabatan yang memberi
kuasa;
2) Tulisan “MEMBERI KUASA”;
3) Tulisan “KEPADA”;
4) Nama Pejabat yang diberi kuasa;
5) Nama Jabatan yang diberi kuasa, pangkat dan NIP bagi PNS;
6) Tulisan “UNTUK”;
c. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
2) Nama Jabatan memberi kuasa;
3) Tanda tangan Pejabat memberi kuasa;
4) Nama Lengkap, Pangkat dan NIP bagi PNS;
6) Nama Jabatan yang diberi kuasa;
7) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa;
8) Nama Lengkap, pangkat dan NIP yang diberi kuasa.

a. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota
b. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Kuasa sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
100
Contoh Surat Kuasa
WALIKOTA MOJOKERTO
SURAT KUASA
NOMOR …….../………..…/…………../............
Yang bertandatangan di bawah ini :
a. Nama : ………………………………………………………………………………..
b. Jabatan : ………………………………………………………………………………..
MEMBERI KUASA :
Kepada : ………………………………………………………………………………..
a. Nama : ………………………………………………………………………………..
b. Jabatan : ………………………………………………………………………………..
c. NIP : ………………………………………………………………………………..
Untuk : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mojokerto, ...................................
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
…………………….. WALIKOTA MOJOKERTO

Pangkat
NIP

Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
101
Contoh Surat Kuasa

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............
SURAT KUASA
NOMOR …….../………..…/…………../............
Yang bertandatangan di bawah ini :
a. Nama : ………………………………………………………………………………..
b. Jabatan : ………………………………………………………………………………..
MEMBERI KUASA :
KEPADA : ………………………………………………………………………………..
a. Nama : ………………………………………………………………………………..
b. Jabatan : ………………………………………………………………………………..
c. NIP : ………………………………………………………………………………..
Untuk : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Mojokerto,
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

…………………….. Kepala ......................

Pangkat Pangkat
NIP NIP
102
O. SURAT UNDANGAN
1. Pengertian.
Surat Undangan adalah naskah dinas yang merupakan pemberitahuan
yang meminta kepada undangan untuk datang pada waktu, tempat dan acara
yang ditentukan.
a. Kepala Surat Undangan terdiri dari :
1) Nama tempat dan tanggal, bulan serta tahun ditempatkan di kanan
atas;
2) Alamat yang ditunjukan;
3) Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik ke bawah.
b. Isi Surat Undangan terdiri atas :
1) Maksud dan tujuan;
2) Hari, tanggal dan pukul penyelenggaraan;
3) Tempat diselenggarakan;
4) Acara;
5) Pimpinan Acara/Rapat;
6) Tulisan Penutup.
c. Bagian akhir Surat Undangan terdiri dari :
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan Pejabat;
3) Nama Lengkap Pejabat, Pangkat dan NIP bagi PNS;
5) Tembusan (apabila perlu); dan
6) Catatan yang dianggap perlu.
3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

a. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota
b. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas nama
Walikota atau atas nama wewenang jabatannya dibuat di atas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang
bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Undangan sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
103
Contoh Surat Undangan
WALIKOTA MOJOKERTO
Mojokerto, ……………………………..
Nomor : ……/………/……../……. Kepada

Sifat : Segera Yth. ……………………………………..
Lampiran :-
Hal : Undangan di-
MOJOKERTO
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………….. :
Hari/Tanggal : ……………………………………………………………..
Pukul : ……………………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………………..
Acara : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Pimpinan Rapat : ……………………………………………………………..
Demikian atas perhatian dan kehadiran Saudara disampaikan terima kasih.
WALIKOTA MOJOKERTO
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.

Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
104
Lampiran Surat Undangan

Tanggal :
Nomor :
DAFTAR UNDANGAN
1. …………………………………………………………………….………………. ;
2. …………………………………………………………………….………………. ;
3. …………………………………………………………………….………………. ;
4. …………………………………………………………………….………………. ;
5. …………………………………………………………………….………………. ;
6. …………………………………………………………………….………………. ;
7. …………………………………………………………………….………………. ;
8. …………………………………………………………………….………………. ;
9. …………………………………………………………………….………………. ;
10. …………………………………………………………………….………………. ;
11. …………………………………………………………………….………………. ;
12. …………………………………………………………………….………………. ;
13. …………………………………………………………………….………………. ;
14. …………………………………………………………………….………………. ;
15. …………………………………………………………………….………………. ;
16. …………………………………………………………………….………………. ;
17. …………………………………………………………………….……………….
WALIKOTA MOJOKERTO
NAMA LENGKAP
105

SEKRETARIAT DAERAH
MOJOKERTO 61314
Mojokerto, ……………………………..
Nomor : ……/………/……../……. Kepada

Sifat : Segera Yth. ……………………………………..
Lampiran :-
Hal : Undangan di-
MOJOKERTO
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………….. :
Hari/Tanggal : ……………………………………………………………..
Pukul : ……………………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………………..
Acara : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Pimpinan Rapat : ……………………………………………………………..
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
106

Tanggal :
Nomor :
DAFTAR UNDANGAN
1. …………………………………………………………………….………………. ;
2. …………………………………………………………………….………………. ;
3. …………………………………………………………………….………………. ;
4. …………………………………………………………………….………………. ;
5. …………………………………………………………………….………………. ;
6. …………………………………………………………………….………………. ;
7. …………………………………………………………………….………………. ;
8. …………………………………………………………………….………………. ;
9. …………………………………………………………………….………………. ;
10. …………………………………………………………………….………………. ;
11. …………………………………………………………………….………………. ;
12. …………………………………………………………………….………………. ;
13. …………………………………………………………………….………………. ;
14. …………………………………………………………………….………………. ;
15. …………………………………………………………………….………………. ;
16. …………………………………………………………………….………………. ;
17. …………………………………………………………………….……………….
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
107

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............
Mojokerto, ……………………………..
Nomor : ……/………/……../……. Kepada

Sifat : Segera Yth. ……………………………………..
Lampiran :-
Hal : Undangan di-
MOJOKERTO
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………….. :
Hari/Tanggal : ……………………………………………………………..
Pukul : ……………………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………………..
Acara : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Pimpinan Rapat : ……………………………………………………………..
KEPALA ......................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
108

Tanggal :
Nomor :
DAFTAR UNDANGAN
1. …………………………………………………………………….………………. ;
2. …………………………………………………………………….………………. ;
3. …………………………………………………………………….………………. ;
4. …………………………………………………………………….………………. ;
5. …………………………………………………………………….………………. ;
6. …………………………………………………………………….………………. ;
7. …………………………………………………………………….………………. ;
8. …………………………………………………………………….………………. ;
9. …………………………………………………………………….………………. ;
10. …………………………………………………………………….………………. ;
11. …………………………………………………………………….………………. ;
12. …………………………………………………………………….………………. ;
13. …………………………………………………………………….………………. ;
14. …………………………………………………………………….………………. ;
15. …………………………………………………………………….………………. ;
16. …………………………………………………………………….………………. ;
17. …………………………………………………………………….……………….
KEPALA ......................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
109
WALIKOTA MOJOKERTO
Mengharap dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara pada acara

……………………………………………… yang dilaksanakan pada :
Hari : ………………………………………..
Tanggal : ………………………………………..
Pukul : ………………………………………..
Tempat : ………………………………………..
………………………………………..
Pakaian : ………………………………………..
Demikian atas kehadiran Bapak/Ibu/Saudara disampaikan terima kasih.
CATATAN : WALIKOTA MOJOKERTO

- ………………………………………
- ………………………………………
- ………………………………………
NAMA LENGKAP

Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
110
P. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
1. Pengertian.
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas yang merupakan
alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang kepada
pejabat/staf yang menyatakan bahwa pejabat/staf tersebut telah mulai
menjalankan tugas.
2. Susunan.
a. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
1) Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
2) Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
3) Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
b. Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri dari :
1) Tulisan “SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS”;
2) Nomor Surat.
c. Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
1) Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP bagi PNS dan Jabatan yang
memberi pernyataan;
2) Nama, Pangkat, Golongan, NIP bagi PNS dan Jabatan yang diberi
pernyataan;
3) Nomor, Tanggal, Dasar Surat Pernyataan menyatakan Tugas dan
mulai melaksanakan tugas di unit kerja.
d. Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri dari :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
2) Nama Jabatan pembuat pernyataan;
4) Nama, Pangkat dan NIP; dan
5) Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan dan Pengunaan Kop Naskah Dinas.

a. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh
Walikota dan Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio,
menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan Lambang Negara
berwarna Kuning Emas;
b. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Kepala
SKPD atas nama wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

sebagaimana tertera pada halaman berikut :
111
Contoh Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
WALIKOTA MOJOKERTO
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …….../……..…../. …… ……. /............
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………….
Ruang : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Ruang : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan …………………….. Nomor ………………

terhitung ……………………. telah nyata menjalankan tugas sebagai ........................................
di …………………………………………………………………………………………………............
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata
tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Mojokerto,
WALIKOTA MOJOKERTO
Tembusan :
Yth. 1. Sdr. Kepala Kanreg II BKN di Surabaya
2. Sdr. Kepala SKPD
3. Sdr. Pegawai Ybs.
NAMA LENGKAP

Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
112

SEKRETARIAT DAERAH
MOJOKERTO 61314

NOMOR …….../……..…../. …… ……. /............

Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Ruang : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….

Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Ruang : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….

di …………………………………………………………………………………………………............

tersebut.
Mojokerto,
Sekretaris Daerah
NAMA LENGKAP
Tembusan : Pangkat
Yth. 1. Sdr. Kepala Kanreg II BKN di Surabaya NIP
2. Sdr. Kepala SKPD
113

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............

NOMOR …….../……..…../. …… ……. /............

Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Ruang : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….

Nama : ………………………………………………….
NIP : ………………………………………………….
Ruang : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….

di …………………………………………………………………………………………………............

tersebut.
Mojokerto,
KEPALA ...........................
Tembusan : NAMA LENGKAP

Yth. 1. Sdr. Kepala Kanreg II BKN di Surabaya Pangkat
2. Sdr. Kepala SKPD NIP
114
Q. SURAT PANGGILAN
1. Pengertian.
Surat Panggilan adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi pemerintah/swasta/perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
2. Susunan
a. Kepala Surat Panggilan terdiri dari :
1) Nama tempat dan tanggal;
2) Nama dan Alamat yang dituju;
b. Isi Surat Panggilan memuat Hari, Tanggal, Jam, Tempat, Menghadap
kepada, Alamat dan Maksud panggilan.
c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri dari :
1) Nama Jabatan;
3) Nama Lengkap, Pangkat dan NIP bagi PNS;
4) Stempel jabatan/instansi; dan
5) Tembusan (apabila perlu).
3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

a. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota
b. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
naskah dinas SKPD yang bersangkutan;
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Panggilan sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
115
Contoh Surat Panggilan
WALIKOTA MOJOKERTO
Mojokerto, ………………………………
Nomor : ……./………/………/……. Kepada

Sifat : Segera Yth. …………………………………
Lampiran : Surat Panggilan di-
MOJOKERTO
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di .........................................

............................................... :
Hari, Tanggal : ……………………………. …………………….

Pukul : ……………………………. …………………….
Tempat dan Alamat : ……………………………. …………………….
Menghadap Kepada : ……………………………. …………………….
Maksud : ……………………………. …………………….
Demikian untuk diindahkan.
WALIKOTA MOJOKERTO
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.

Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
116

SEKRETARIAT DAERAH
MOJOKERTO 61314
Mojokerto, ………………………………
Nomor : ……./………/………/……. Kepada

MOJOKERTO

............................................... :
Hari, Tanggal : ……………………………. …………………….

Pukul : ……………………………. …………………….
Maksud : ……………………………. …………………….

Sekretaris Daerah
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
117

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............
Mojokerto, ………………………………
Nomor : ……./………/………/……. Kepada

MOJOKERTO

............................................... :
Hari, Tanggal : ……………………………. …………………….

Pukul : ……………………………. …………………….
Maksud : ……………………………. …………………….
KEPALA .........................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
118
R. NOTA DINAS
1. Pengertian.
Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar pejabat dalam suatu
Satuan Organisasi yang memuat/berisi pemberitahuan, permintaan,
penjelasan, laporan dan sebagainya, serta tidak distempel.
2. Susunan
a. Kepala Nota Dinas terdiri dari :
1) Tulisan “NOTA DINAS” dengan garis bawah;
2) Pejabat yang dituju;
3) Pejabat yang mengirim; dan
4) Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian Akhir Nota Dinas terdiri dari :
1) Nama Jabatan;
2) Tanda tangan;
3) Nama Lengkap, Pangkat dan NIP ; dan
3. Penandatangan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

a. Nota Dinas yang ditandatangani oleh Wakil Walikota dibuat di atas kertas
ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota, dengan
Lambang Negara berwarna Kuning Emas;
b. Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD/unit kerja di
lingkungan Satuan Organisasi atas wewenang jabatannya dibuat di atas
kerta ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang
bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Nota Dinas sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
119
Contoh Nota Dinas
WALIKOTA MOJOKERTO
NOTA DINAS
Kepada : …………………………………………………………………………...
Dari : …………………………………………………………………………...
Tanggal : …………………………………………………………………………...
Nomor : …………………………………………………………………………...
Sifat : …………………………………………………………………………...
Lampiran : …………………………………………………………………………...
Hal : …………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
WAKIL WALIKOTA MOJOKERTO
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.

Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
120
Contoh Nota Dinas

SEKRETARIAT DAERAH
MOJOKERTO 61314
NOTA DINAS
Kepada : …………………………………………………………………………...
Dari : …………………………………………………………………………...
Tanggal : …………………………………………………………………………...
Nomor : …………………………………………………………………………...
Sifat : …………………………………………………………………………...
Lampiran : …………………………………………………………………………...
Hal : …………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
121
Contoh Nota Dinas

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............
NOTA DINAS
Kepada : …………………………………………………………………………...
Dari : …………………………………………………………………………...
Tanggal : …………………………………………………………………………...
Nomor : …………………………………………………………………………...
Sifat : …………………………………………………………………………...
Lampiran : …………………………………………………………………………...
Hal : …………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
NAMA JABATAN
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
122
S. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS (NPKND)
1. Pengertian.
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah alat komunikasi
intern yang ditujukan kepada pejabat atasan guna penyampaian konsep
naskah dinas untuk mendapatkan penyelesaian atau tanda tangan, serta tidak
distempel.
2. Susunan.
a. Kepala Nota Dinas terdiri dari :
2) Pejabat /alamat yang dituju; dan
3) Tulisan “NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS”.
b. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas, terdiri dari :
1) Jenis naskah yang diajukan;
2) Nama tujuan naskah dinas disampaikan;
3) Pejabat/Instansi yang mengirimkan naskah dinas;
4) Tentang isi naskah dinas;
5) Catatan yang diperlukan;
6) Lampiran; dan
7) Permohonan mendapatkan tanda tangan/pengesahan/persetujuan.
c. Bagian Akhir Nota Pengajuan Naskah Dinas, terdiri dari :
1) Nama Jabatan;
3) Nama pejabat berikut Pangkat dan NIP; dan
4) Tulisan “Disposisi Pimpinan”.

Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas dapat ditandatangani oleh :
a. Di lingkungan Sekretariat Daerah :
1. Sekretaris Daerah;
2. Asisten Sekretaris Daerah;
3. Kepala Bagian.
b. Di luar Sekretariat Daerah
Sekretaris, Kepala Bagian Tata Usaha atau Kepala/pimpinan yang
menangani ketatausahaan/kesekretariatan.
4. Bentuk/model naskah dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

sebagaimana tertera pada halaman berikut :
123
Contoh Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............
Mojokerto,
Kepada
Nomor : Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm.
di
MMMMMMMM
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ………………………………………………….

Kepada : …………………………………………………..
Instansi Pengirim : …………………………………………………..
Tentang : ………………………………………………….
Catatan : ………………………………………………….
Lampiran : ………………………………………………….
Untuk mohon tanda tangan : ………………………………………………….
DISPOSISI PIMPINAN NAMA JABATAN
Tindak lanjut staf NAMA LENGKAP

Pangkat
NIP
124
T. LEMBAR DISPOSISI
1. Pengertian
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah.
2. Susunan
a. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tulisan “LEMBAR DISPOSISI”;
2) Surat dari;
3) Nomor surat;
4) Tanggal surat;
5) Diterima tanggal;
6) Nomor kendali;
7) Diteruskan kepada dan tanggal; dan
8) Hal.
b. Tujuan disposisi (tidak dipergunakan untuk Walikota, Wakil Walikota,
Sekretaris Daerah dan Asisten Sekretaris Daerah) disesuaikan dengan
Struktur organisasi yang bersangkutan;
c. Isi Lembar Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian;
d. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi
disposisi beserta tanggalnya.
3. Penandatangan.
a. Lembar Disposisi ditandatangani atau diparaf oleh Walikota, Wakil
Walikota, Sekretaris Daerah, Asisten Sekretaris Daerah dan atau pejabat
pada SKPD;
b. Lembar Disposisi dimaksud di atas dibuat di atas kertas berwarna ukuran
4. Jenis naskah dinas Lembar Disposisi :

a. untuk Walikota, Wakil Walikota, Sekretaris Daerah dan Asisten
Sekretaris Daerah;
b. untuk Satuan Kerja Perangkat Daerah;
c. Untuk Bagian pada lingkungan Sekretariat Daerah.
5. Bentuk/model naskah dinas Lembar Disposisi, sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
125
Contoh Lembar Disposisi

DINAS/BADAN/KANTOR/BAGIAN/KECAMATAN…………………….
LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari : Diterima tanggal :

Nomor Agenda :
Nomor Surat : Sifat :
Sangat Segera Biasa
Tanggal Surat : Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan Kepada : Dengan hormat harap :

1. Tanggapan dan saran
2. Proses lebih lanjut
3. Koordinasi / Konfirmasikan
4. ………………………………….
……………………………… ………………………………….
Isi Disposisi :
Paraf, Tanggal, Bulan. Dan Tahun

126
Contoh Lembar Disposisi Kelurahan

KECAMATAN…………………………….
KELURAHAN…………………………….
LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari : Diterima tanggal :

Nomor Agenda :
Nomor Surat : Sifat :
Sangat Segera Biasa
Tanggal Surat : Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan Kepada : Dengan hormat harap :

1. Tanggapan dan saran
2. Proses lebih lanjut
3. Koordinasi / Konfirmasikan
4. ………………………………….
……………………………… ………………………………….
Isi Disposisi :
Paraf, Tanggal, Bulan. Dan Tahun

127
U. TELAAHAN STAF
1. Pengertian
Telaahan Staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang suatu masalah.
2. Susunan
a. Kepala Telaahan Staf terdiri dari :
1) Tulisan “TELAAHAN STAF” diletakkan ditengah lembar naskah;
2) Pejabat/alamat yang dituju;
3) Pejabat yang mengirim; dan
4) Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
b. Isi Telaahan Staf terdiri dari :
1) Pokok persoalan;
Berisi masalah yang bersifat negatif, yaitu hal-hal atau sesuatu
yang perlu penyelesaian, pemecahan, perbaikan, sehingga dapat
memberikan nilai tambah kepada Unit/Sub Unit dalam
mengoptimalkan kinerja. Persoalan dapat dirumuskan pula sebagai
penyimpangan antara pengalaman dengan kenyataan atau
penyimpangan antara yang direncanakan dengan penyimpangan
antara yang direncanakan dengan kenyataan. Disamping itu
persoalan juga merupakan pengaduan dari hal-hal atau sesuatu
yang tidak sesuai dengan sistem, mekanisme dalam pelaksanaan
pekerjaan. Demikian pula persoalan dapat terjadi sebagai akibat
dari persaingan atau kompetisi dalam penyelesaian suatu
pekerjaan, sehingga menjadi persoalan yang harus diselesaikan.
Oleh karena itu rumusan persoalan dalam telaahan staf harus
fleksibel, jelas, signifikan, etis sebagai suatu hal yang harus
dipecahkan dan diselesaikan.
2) Pra Anggapan;
Berisi pandangan / pendapat / keyakinan yang ada
sebelumnya atau yang melandasi pandangan lain atau tindakan
yang berkaitan dengan pekerjaan di Unit / Sub Unit. Dalam hal ini
pra anggapan merupakan prasangka atau jawaban sementara dari
rumusan persoalan yang dianggap kebenarannya. Dalam kata lain
pra anggapan merupakan semacam hipotesis atau jawaban
sementara dari persoalan yang dianggap benar.
3) Fakta Dan Data;
Berisi hal / keadaan / peristiwa / sesuatu yang merupakan
kenyataan yang menjadi landasan dalam menyelesaikan persoalan
yang disusun dalam telaah staf. Dengan demikian fakta yang
mempengaruhi merupakan sesuatu yang benar-benar ada atau
terjadi yang menjadi landasan dalam menyelesaikan persoalan
yang diungkapkan pada telaah staf. Disamping itu fakta yang
mempengaruhi merupakan teori / ketentuan / aturan / SOP dan
sejenisnya yang melandasi penyelesaian persoalan
128
4) Pembahasan / Analisis;
Berisi gagasan dan sistematika penelaahan yang teratur
terhadap persoalan yang disusun dalam telaah staf. Disamping itu
dalam pembahasan dibahas juga mengenai alternatif penyelesaian
persoalan disertai dengan penelaahan fakta-fakta melalui metode
analisis permasalahan / persoalan. Dalam pembahasan terkandung
pengertian proses, perbuatan, cara membahas / mengupas
rangkaian fakta-fakta, sehingga pembahasan menghasilkan
pengupasan terhadap persoalan, sehingga menghasilkan
kesimpulan yang logis dan dapat diterima oleh pengambil
keputusan.
5) Kesimpulan;dan
Berisi ikhtisar / menyarikan materi / isi / kandungan penulisan
telaahan staf, berdasarkan apa-apa yang diuraikan dalam
pembahasan. Dalam menyusun kesimpulan harus mengacu kepada
materi yang telah dibahas dan konsisten dengan analisis
permasalahan / persoalan. Dalam menyusun kesimpulan dapat
digunakan keputusan yang diperoleh dengan metode induktif dan
deduktif. Metode induktif menyimpulkan sesuatu dari beberapa
data/informasi yang disampaikan. Sedangkan metode deduktif
menyimpulkan dari suatu kumpulan data / informasi kemudian baru
disimpulkan.
6) Saran tindak.
Berisi apa yang disarankan untuk dilakukan dalam
menyelesaikan persoalan. Pekerjaan yang disarankan tersebut
harus sesuai dengan batas wewenang pimpinan yang menerima
hasil telaahan staf. Perbuatan / kegiatan pekerjaan tersebut juga
merupakan sesuatu yang dapat dilaksanakan untuk mengatasi
suatu permasalahan / persoalan
c. Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri dari :
1) Nama jabatan;
3) Nama Lengkap pejabat berikut pangkat dan NIP; dan
4) Tembusan (apabila diperlukan)

Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atau pimpinan unit
kerja di lingkungan Sekretariat Daerah atau Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas SKPD yang bersangkutan, serta tidak distempel.
4. Telaahan Staf yang dikirimkan keluar dari SKPD disampaikan dengan

menggunakan Surat Biasa;
5. Bentuk/model naskah dinas Telaahan Staf sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
129
Contoh Telaahan Staf

SEKRETARIAT DAERAH
MOJOKERTO 61314
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………………………………………………………..
Dari : …………………………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………………………..
Nomor : …………………………………………………………………………………..
Sifat : …………………………………………………………………………………..
Lampiran : …………………………………………………………………………………..
Hal : …………………………………………………………………………………..
a. Pokok Persoalan : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
b. Pra Anggapan : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
c. Fakta dan data : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
d. Pembahasan : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
e. Kesimpulan : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
f. Saran tindak : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
NAMA JABATAN
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
130
Contoh Telaahan Staf

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………………………………………………………..
Dari : …………………………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………………………..
Nomor : …………………………………………………………………………………..
Sifat : …………………………………………………………………………………..
Lampiran : …………………………………………………………………………………..
Hal : …………………………………………………………………………………..
a. Pokok Persoalan : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
b. Pra Anggapan : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
c. Fakta dan data : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
d. Pembahasan : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
e. Kesimpulan : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
f. Saran tindak : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
NAMA JABATAN
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
131
V. PENGUMUMAN
1. Pengertian
Pengumuman adalah suatu bentuk naskah dinas sebagai alat pemberitahuan
bersifat umum yang berisi suatu hal tertentu.
2. Susunan
a. Kepala Pengumuman terdiri dari :
1) Tulisan “PENGUMUMAN”;
2) Nomor;
3) Tulisan “TENTANG”;
4) Nama judul Pengumuman.
b. Isi Pengumumam dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian Akhir Pengumuman terdiri dari :
1) Nama tempat dan Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama Jabatan;
3) Nama lengkap berikut pangkat dan NIP bagi PNS; dan

a. Pengumuman yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota
b. Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
4. Bentuk/model naskah dinas Pengumuman sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
132
Contoh Surat Pengumuman
WALIKOTA MOJOKERTO
PENGUMUMAN
NOMOR :................./................/................/......................
TENTANG
.............................................................
.............................................................
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
Mojokerto, ……………………………….
WALIKOTA MOJOKERTO
NAMA LENGKAP

Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
133

SEKRETARIAT DAERAH
MOJOKERTO 61314
PENGUMUMAN
NOMOR :................./................/................/......................
TENTANG
.............................................................
.............................................................
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
Mojokerto, ……………………………….

Sekretaris Daerah
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
134

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............
PENGUMUMAN
NOMOR :................./................/................/......................
TENTANG
.............................................................
.............................................................
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
Mojokerto, ……………………………….
KEPALA ....................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
135
W. LAPORAN
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan atau
pertanggungjawaban dari bawahan atau dari suatu Tim Kerja kepada
atasan/pimpinan yang disusun secara sistematis atau kronologis.
2. Susunan
a. Kepala Laporan terdiri dari :
1) Tulisan “LAPORAN”;
2) Judul Laporan ditulis dengan huruf kapital.
b. Isi laporan dirumuskan dalam bentuk uraian secara lengkap, sistimatis
dan kronologis yang terdiri atas :
1) Pendahuluan;
 Umum/latar belakang;
 Landasan Hukum;
 Maksud dan tujuan.
2) Isi
 Kegiatan yang dilaksanakan dan dicapai.
3) Penutup
 Kesimpulan dan saran.
c. Bagian Akhir Laporan terdiri dari :
1) Nama Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama Jabatan pembuat laporan;
4) Nama Lengkap, Pangkat dan NIP bagi PNS; dan

a. Laporan yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota dibuat di
atas kertas ukuran folio, menggunakan kop naskah dinas Walikota
b. Laporan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
4. Penyampaian Laporan
a. Laporan yang disampaikan di lingkungan Sekretariat Daerah atau
internal SKPD disertai Nota Dinas (sebagai pengantar);
b. Laporan yang disampaikan ke luar dari SKPD disertai Surat Biasa
(sebagai pengantar).
5. Bentuk/model naskah dinas Laporan sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
136
Contoh Laporan
WALIKOTA MOJOKERTO
LAPORAN
.......................................................
.......................................................
I. PENDAHULUAN
….........................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................
II. ISI
….........................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................
III. PENUTUP
….........................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................
Mojokerto,
Pembuat Laporan
WAKIL WALIKOTA MOJOKERTO
NAMA LENGKAP

Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
137
Contoh Laporan

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............
LAPORAN
.......................................................
.......................................................
I. PENDAHULUAN
….........................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................
II. ISI
….........................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................
III. PENUTUP
….........................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................
Mojokerto,
Pembuat Laporan
KEPALA .......................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
138
X. REKOMENDASI
1. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas yang memuat keterangan penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang suatu hal/urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan dalam penetapan kebijakan oleh pejabat yang
berwenang.
2. Susunan
a. Kepala Rekomendasi terdiri dari :
2) Nomor, Lampiran, Hal;
3) Pejabat/alamat yang dituju; dan
4) Tulisan “REKOMENDASI”.
b. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri dari :
1) Nama pembuat Rekomendasi;
3) Nama jelas, Pangkat dan NIP bagi PNS;
5) Tembusan (apabila dperlukan).

a. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota
Kepala Daerah dengan Lambang Negara berwarna Kuning Emas;
b. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Rekomendasi sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
139
Contoh Rekomendasi
WALIKOTA MOJOKERTO
Mojokerto,
Kepada
Nomor : ………/……/……/…….. Yth. ……………………………………..
Lampiran :
Hal : …………………………..
di-
MOJOKERTO
REKOMENDASI
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………….
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
a. ………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………….
WALIKOTA MOJOKERTO
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.

Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
140
Contoh Rekomendasi

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............
Mojokerto,
Kepada
Nomor : ………/……/……/…….. Yth. ……………………………………..
Lampiran :
Hal : …………………………..
di-
MOJOKERTO
REKOMENDASI
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………….
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
a. ………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………….
KEPALA ..........................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Tembusan :
2. Mmmmmmmmmmmmm.
141
Y. SURAT PENGANTAR
1. Pengertian
Surat Pengantar adalah suatu naskah dinas yang dipergunakan sebagai
pengantar untuk mengirimkan sesuatu barang yang pada umumnya tidak
memerlukan penjelasan.
2. Susunan, terdiri
a. Kepala Surat Pengantar terdiri dari :
1) Nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama dan alamat yang dituju;
3) Tulisan “SURAT PENGANTAR”;
4) Nomor.
b. Isi Surat Pengantar terdiri dari :
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom jenis yang dikirim;
3) Kolom banyaknya naskah/barang; dan
4) Kolom keterangan.
c. Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri dari :
1) Nama jabatan pembuat pengantar;
2) Tanda tangan;
3) Nama Lengkap, Pangkat dan NIP;
5) Tanggal, nama penerima, pangkat dan NIP bagi PNS.

Surat Pengantar yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
naskah dinas SKPD yang bersangkutan;
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Pengantar sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
142
Contoh Surat Pengantar

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............
Mojokerto, …………………………..
Kepada
Yth. ………………………………….
di-
MOJOKERTO
SURAT PENGANTAR
Nomor : ................./................../.........../...........
NO. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
Diterima tanggal …………………………

Yang Menerima KEPALA .............................

Pangkat Pangkat
NIP NIP
143
Z. TELEGRAM
1. Pengertian
Telegram adalah naskah dinas yang berisi berita singkat yang perlu
disampaikan dengan cepat, menggunakan kata-kata singkat dan jelas yang
dikirim melalui jaringan telekomunikasi elektronik.
a. Kepala Telegram terdiri dari :
1) Pejabat yang mengirim;
2) Pejabat/alamat yang dituju; dan
3) Tembusan.
b. Isi Telegram terdiri dari :
1) Klasifikasi;
2) Nomor;
3) Uraian isi berita dirumuskan dalam kalimat singkat dan jelas; dan
4) Tanggal pembuatan.
c. Bagian Akhir Telegram terdiri atas :
1) Instansi Pengirim;
2) Nama pejabat yang mengirim;
3) Nama yang mengirim;
4) Tanda tangan pejabat yang mengirim; dan

Telegram yang ditandatangani oleh Pimpinan SKPD atas nama Kepala
Daerah atau atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio,
tanpa menggunakan kop naskah dinas.
4. Bentuk/model naskah dinas Telegram sebagaimana tertera pada halaman

berikut : .
144
Contoh Telegram
FORMULIR BERITA
Register No. : …………………………..

PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : …………………………………………………
UNTUK : …………………………………………………
TEMBUSAN : …………………………………………………
KLASIFIKASI : SEGERA
NOMOR : ……………….
AAA TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM TTK
BBB TTK MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM TTK
CCC TTK DSTNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan ……………………

No. Waktu Lalu Paraf
Kode Terima Kirim Lintas operator
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :
145
AA. LEMBARAN DAERAH DAN BERITA DAERAH
1. Pengertian
a. Lembaran Daerah adalah naskah dinas yang diterbitkan untuk
mengundangkan Peraturan Daerah;
b. Berita Daerah adalah naskah dinas yang diterbitkan untuk
mengundangkan Peraturan Walikota dan Keputusan Walikota tertentu.
2. Susunan
a. Kepala Lembaran dan Berita Daerah terdiri dari :
1) Tulisan “LEMBARAN DAERAH” ditempatkan ditengah lembar
naskah untuk Lembaran Daerah;
2) Tulisan “BERITA DAERAH” ditempatkan ditengah lembar naskah
untuk Berita Daerah;
b. Isi
1) Lembaran Daerah
 Menggunakan lambang daerah ditempatkan di atas bagian
tengah;
 Tahun ditempatkan di sebelah kiri atas;
 Nomor ditempatkan di sebelah kanan atas;
 Garis horisontal;
 Tulisan “PERATURAN DAERAH KOTA MOJOKERTO”
ditempatkan di tengah lembar naskah;
 Nomor : ......................... ditempatkan di tengah lembar
naskah;
 TENTANG di tempatkan ditengah lembar naskah;
 Judul Peraturan Daerah.
2) Berita Daerah
 Menggunakan lambang daerah ditempatkan di atas bagian
tengah;
 Tahun ditempatkan di sebelah kiri atas;
 Nomor ditempatkan di sebelah kanan atas;
 Garis horisontal;
 Tulisan “PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO/
KEPUTUSAN WALIKOTA MOJOKERTO” ditempatkan di
tengah lembar naskah;
 Nomor : ........................ ditempatkan di tengah lembar naskah;
 TENTANG ditempatkan ditengah lembar naskah;
 Judul Peraturan Walikota/Keputusan Walikota.
c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri dari :
1) Diundangkan dalam Lembaran Daerah Kota Mojokerto untuk
Lembaran Daerah;
2) Diundangkan dalam Berita Daerah Kota Mojokerto untuk Berita
Daerah;
3) Nomor dan Tahun ditempatkan disebelah kiri naskah;
146
4) Seri ditempatkan disebelah kiri naskah;

5) Tanggal ditempatkan disebelah kiri naskah;
6) Nama jabatan, tanda tangan, nama pejabat, pangkat dan NIP
penandatanganan ditempatkan disebelah kanan naskah.
3. Penandatanganan
Lembaran Daerah dan Berita Daerah ditandatangani oleh Sekretaris Daerah.
4. Bentuk/model naskah dinas lembaran daerah dan berita daerah sebagaimana

tertera pada halaman berikut :
147
Contoh Lembaran Daerah
LEMBARAN DAERAH KOTA MOJOKERTO
Tahun : ……………. Nomor : …………
PERATURAN DAERAH KOTA MOJOKERTO

Nomor : ......................................
TENTANG
..........................................................................
......................................................................................
Pada tanggal ……………..
SEKRETARIS DAERAH KOTA

MOJOKERTO
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
LEMBARAN DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN ........ NOMOR .......................
148
Contoh Berita Daerah
BERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO
Tahun : ……………. Nomor : …………
PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO/KEPUTUSAN WALIKOTA MOJOKERTO

Nomor : ......................................
TENTANG
..........................................................................
................................................................................... ....
Pada tanggal ……………..
SEKRETARIS DAERAH KOTA

MOJOKERTO
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
BERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN ........ NOMOR .......................
149
BB. BERITA ACARA
1. Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan
para saksi .
2. Susunan
a. Kepala Berita Acara terdiri dari :
1) Tulisan “BERITA ACARA” ditempatkan ditengah lembar naskah;
2) Nomor;
3) Tulisan “TENTANG”; dan
4) Judul Berita Acara.
b. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya
dicantumkan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun kejadian, di samping
permasalahan pokoknya.
c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri dari :
2) Tulisan pihak yang terlibat dalam berita acara;
3) Nama jabatan yang terlibat, Pangkat, NIP bagi PNS;
4) Tanda tangan pihak yang terlibat;
5) Nama Lengkap pihak yang terlibat, Pangkat, NIP bagi PNS;
6) Stempel jabatan/instansi;
7) Pejabat yang menyaksikan; dan
8) Tanda tangan yang menyaksikan;
3. Penandatanganan
Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat didalamnya
dengan kertas ukuran folio tanpa menggunakan kop.
4. Bentuk/model naskah dinas Berita Acara sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
150
Contoh Berita Acara
BERITA ACARA
NOMOR : ................./............./............../...........
TENTANG
.................................................
..................................................
Pada hari ini tanggal …………….........................................................................

…………………………………………………………………………………………..
………………………………………… kami masing-masing :
1. ………………………………………………………………………………………
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (memuat nama, NIP.,
Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ………………………………………………………………………………………
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
……………………………………………………………………………………..
.…………………………………………………………………………………………..
Demikian Berita Acara ini dibuat sebenarnya dan penuh tanggung jawab
dengan rangkap ……………................. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, ………………………………….
Nama Jabatan WALIKOTA MOJOKERTO
MATERAI MATERAI
Pangkat Pangkat
NIP NIP
Pejabat yang menyaksikan
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP

Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
151
Contoh Berita Acara
BERITA ACARA
NOMOR : ..................../..................../............ /................
TENTANG
.................................................
..................................................
Pada hari ini tanggal ………………………………………......................................,

dalam rangka ………………………………………………..………….. berdasarkan
………………………………………. bertempat di ………..………………………….
telah dilaksanakan …………………………………….., dengan kesimpulan atau hasil
sebagai berikut :
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………..
Demikian Berita Acara ini dibuat sebenarnya dan penuh tanggung jawab
dengan rangkap ……………..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto,……………………………………
Saksi Ketua …………………………….
1. (Nama), (tanda tangan) (Nama), (tanda tangan)
2. (Nama), (tanda tangan) Anggota
3. (Nama), (tanda tangan) 1. (Nama), (tanda tangan)
4. dst 2. (Nama), (tanda tangan)
3. (Nama), (tanda tangan)
4. dst

Telp. (0321) 321747 Fax (0321) 397345
152
CC. NOTULEN
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan/sidang,
rapat, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan keputusan serta
penutupan.
a. Kepala Notulen terdiri atas tulisan “NOTULEN”;
b. Keterangan tentang notulen sidang/rapat terdiri dari :
1) Nama Sidang/Rapat;
2) Hari, Tanggal;
3) Pukul;
4) Tempat;
5) Susunan Acara;
6) Pimpinan Sidang/Rapat;
7) Ketua/Wakil Ketua;
8) Sekretaris;
9) Pencatat; dan
10) Peserta Sidang/Rapat.
c. Isi Notulen terdiri dari :
1) Permasalahan;
2) Pembahasan; dan
3) Kesimpulan/saran.
d. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas :
1) Tulisan dari;
2) Pimpinan Sidang/Rapat;
3) Tanda tangan; dan
4) Nama pejabat, pangkat dan NIP.

Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan satuan organisasi
dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah SKPD
yang bersangkutan, tanpa stempel.
4. Bentuk/model naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
153
Contoh Notulen

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............
NOTULEN
SIDANG/RAPAT
Hari/Tanggal : …………………………………………………………….
Jam Sidang/Rapat : …………………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………………….
Acara : 1. ………………………………………………………….
2. dst.
3. Penuutup
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
Ketua : …………………………………………………………….
Sekretaris : …………………………………………………………….
Pencatat : …………………………………………………………….
PESERTA : 1. ………………………………………………………….
2. dst.
KEGIATAN SIDANG : 1. ………………………………………………………….

2. dst.
1. Kata Pembukaan : …………………………………………………………….

2. Pembahasan : …………………………………………………………….
3. Keputusan : …………………………………………………………….
4. Jam Penutupan : …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
PIMPINAN RAPAT/SIDANG
NAMA JABATAN
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
154
DD. DAFTAR HADIR
1. Pengertian
a. Daftar hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang dalam suatu acara/ kegiatan.
b. Daftar Hadir terdiri dari :
1) Daftar hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama
orang yang akan hadir;
2) Daftat hadir yang didalamnya belum tercantum nama-nama orang
yang akan hadir.
c. Daftar Hadir dirumuskan dalam bentuk :
1) Daftar hadir untuk keperluan sidang/rapat;
2) Dafrat hadir untuk keperluan masuk kantor (kerja).
2. Susunan
a. Kepala Daftar Hadir terdiri dari :
1) Tulisan “DAFTAR HADIR”;
2) Hari, tanggal, pukul, tempat dan acara.
b. Isi Daftar Hadir terdiri d :
1) Untuk keperluan Sidang/Rapat :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Nama jabatan/instansi;
d) Kolom tanda tangan/paraf; dan
e) Kolom keterangan.
2) Untuk keperluan daftar hadir masuk kantor (kerja) dilengkapi
dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom
paraf masuk pagi dan siang.
c. Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas :
2) Nama jabatan;
4) Nama Pejabat, pangkat dan NIP.

a. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan Satuan
Organisasi dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas SKPD.
b. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab.
4. Bentuk / model naskah dinas Daftar Hadir sebagaimana tertera pada halaman
berikut :
155
Contoh Daftar Hadir

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari/tanggal :
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Rapat Sekretaris Daerah
Acara : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
NO. NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN KET
Mojokerto,
PIMPINAN SATUAN KERJA
PERANGKAT DAERAH
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
156
Contoh Daftar Hadir

Telp. (0321) ..................., .............. Fax (0321) ...............
DAFTAR HADIR MASUK KANTOR (KERJA)
Bulan :
Minggu : ……….
PANGKAT TANGGAL
NO. NAMA / P S P S P S P S KET
GOL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mojokerto,
PIMPINAN SATUAN KERJA
PERANGKAT DAERAH
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
157
EE. PENGHARGAAN
1. Pengertian
Piagam Penghargaan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan atau tanda penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau
keteladanan yang telah diwujudkan.
2. Susunan
a. Kepala Piagam Penghargaan terdiri dari :
1) Tulisan “PIAGAM PENGHARGAAN”;
2) Nomor.
b. Isi Piagam Penghargaan terdiri dari :
1) Pejabat yang memberikan penghargaan;
2) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan instansi
penerima penghargaan; dan
3) Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan
tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau
diwujudkan.
c. Bagian akhir Piagam Penghargaan terdiri atas :
2) Nama jabatan dan instansi;
4) Nama, Pangkat, NIP bagi PNS.

a. Piagam Penghargaan yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil
Walikota dengan, menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan
Lambang Negara berwarna Kuning Emas;
b. Piagam Penghargaan yang ditandatangani Kepala SKPD dengan
menggunakan kop dinas SKPD yang bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Piagam Penghargaan sebagaimana tertera pada

halaman berikut :
158
Contoh : Bentuk Piagam
WALIKOTA MOJOKERTO
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor : ………………………..
WALIKOTA MOJOKERTO Dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………
Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………………
NIP /NRP : …………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………
Instansi : …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
Mojokerto, ………………………….
WALIKOTA / WAKIL WALIKOTA MOJOKERTO
NAMA JELAS
159
Contoh : Bentuk Piagam
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor : ………………………..
WALIKOTA MOJOKERTO Dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………
Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………………
NIP /NRP : …………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………
Instansi : …………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
Mojokerto, ………………………….
KEPALA SKPD
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
160
FF. SERTIFIKAT
1. Pengertian
Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu.
2. Susunan
a. Kepala Piagam Penghargaan terdiri dari :
Tulisan “SERTIFIKAT” ditempatkan ditengah naskah dinas.
b. Isi Piagam Penghargaan terdiri dari :
1) Tulisan “Diberikan kepada” ditempatkan ditengah naskah dinas;
2) Nama, NIP dan Instansi;
3) kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan, dan tempat.
c. Bagian akhir Piagam Penghargaan terdiri atas :
2) Nama jabatan dan instansi;
4) Nama, Pangkat, NIP bagi PNS

a. Piagam Penghargaan yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil
Walikota dengan, menggunakan kop naskah dinas Kepala Daerah
dengan Lambang Negara berwarna kuning emas;
b. Piagam Penghargaan yang ditandatangani Kepala SKPD dengan
menggunakan kop dinas SKPD yang bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas Sertifikat sebagaimana tertera pada halaman

berikut :
161
Contoh Sertifikat
WALIKOTA MOJOKERTO
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ............................................................

.......................................... yang diselenggarakan oleh ...............................................
.............................................dari tanggal ..................... s.d .................... bertempat di
.........................................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WALIKOTA MOJOKERTO
NAMA LENGKAP
162
Contoh Sertifikat
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ............................................................

.......................................... yang diselenggarakan oleh ...............................................
.............................................dari tanggal ..................... s.d .................... bertempat di
.........................................................
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
KEPALA ........................
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
163
II. PEMBUBUHAN PARAF
A. DI LINGKUNGAN SEKRETARIAT DAERAH
1. Pembubuhan Paraf Secara Hierarkhis.

a. Naskah Dinas sebelum ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang
diparaf terlebih dahulu oleh pimpinan secara hirarkhis sampai pejabat
struktural pada tingkat paling rendah maksimal tiga orang pejabat untuk
ikut bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya atau terkait
dengan tugasnya;
b. Naskah Dinas yang konsepnya melalui Sekretaris Daerah untuk
ditandatangani oleh Walikota atau Wakil Walikota diparaf oleh Sekretaris
Daerah dibubuhkan disebelah kanan/sesudah nama jabatan
penandatangan;
c. Letak pembubuhan paraf pejabat tersebut ditentukan sebagai berikut :
1) Paraf pejabat satu tingkat di bawah penandatangan dibubuhkan di
sebelah kanan/sesudah nama jabatan;
2) Paraf pejabat dua tingkat di bawah penandatanganan dibubuhkan di
sebelah kiri/sebelum nama jabatan; dan
3) Paraf pejabat tiga tingkat di bawah penandatangan dibubuhkan di
sebelah kiri/sebelum nama pejabat.
2. Pembubuhan paraf koordinasi

a. Naskah dinas yang materinya menyangkut unit lain, maka pejabat yang
berwenang dari unit terkait tersebut perlu ikut serta membubuhkan paraf
koordinasi pada naskah dinas tersebut; dan
b. Paraf koordinasi dari pejabat yang bersangkutan dibubuhkan di sebelah
kiri ditengah-tengah antara jabatan dan nama pejabat;
c. Pembubuhan paraf dilakukan pada setiap lembar di bagian kanan bawah
naskah dinas selain lembar penandatangan sesuai dengan kebutuhan.
B. INSTANSI DI LUAR SEKRETARIAT DAERAH

1. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diparaf
terlebih dahulu oleh pimpinan secara hirarkhis sampai pejabat struktural pada
tingkat paling rendah maksimal 3 (tiga) orang pejabat.
2. Pembubuhan paraf pejabat tersebut ditentukan sebagai berikut :

a. Paraf pejabat satu tingkat di bawah penandatanganan dibubuhkan pada
sebelah kanan/sesudah nama jabatan;
b. Paraf pejabat dua tingkat di bawah penandatanganan dibubuhkan pada
sebelah kiri/sebelum nama jabatan; dan
c. Paraf pejabat tiga tingkat di bawah penandatanganan dibubuhkan pada
sebelah kiri/sebelum nama pejabat.
164
C. CONTOH PEMBUBUHAN PARAF HIERARKHIS DAN PARAF KOORDINASI
1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis di Lingkungan Sekretariat Daerah
a. Naskah Dinas yang ditandatangani (b) WALIKOTA MOJOKERTO (c)

Walikota harus diparaf oleh :
- (a) untuk Kepala Bagian;
- (b) untuk Asisten yang
membidangi;
- (c) untuk Sekretaris Daerah. (a) NAMA LENGKAP
b. Naskah dinas yang ditandatangani (b) SEKRETARIS DAERAH (c)
Sekretaris Daerah diparaf oleh :
- (a) untuk Kepala Sub Bagian;
- (b) untuk Kepala Bagian;
- (c) untuk Asisten yang
Membidangi. (a) NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
c. Naskah dinas yang ditandatangani (a) ASISTEN ………… (b)
Asisten diparaf oleh :
- (b) untuk Kepala Bagian.
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
d. Naskah dinas yang ditandatangani KEPALA BAGIAN ………. (a)
Kepala Bagian diparaf oleh :
- (a) untuk Kepala Sub Bagian
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
2. Pembubuhan paraf hierarkhis di luar lingkungan Sekretariat Daerah.
a. Naskah dinas yang ditandatan- (a) SEKRETARIS DPRD (b)

gani Sekretaris DPRD harus
diparaf oleh :
yang membidangi; NAMA LENGKAP
- (b) untuk Kepala Bagian Tata Pangkat
Usaha. NIP
165
b. Naskah dinas yang (b) KEPALA DINAS (c)

ditandatangani Kepala Dinas
harus diparaf oleh :
- (a) untuk Kepala Seksi;
- (b) untuk Kepala Bidang; (a) NAMA LENGKAP
- (c) untuk Sekretaris. Pangkat
NIP
c. Naskah dinas yang b) KEPALA BADAN (c)

ditandatangani Kepala Badan
diparaf oleh :
- (a) untuk Kepala Sub Bidang;
- (b) untuk Kepala Bidang; (a) NAMA LENGKAP
- (c) untuk Sekretaris. Pangkat
NIP
d. Naskah dinas yang ditanda- (a) INSPEKTUR (b)
tangani Inspektur diparaf oleh :
- (b) untuk Sekretaris.
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
e. Naskah dinas yang ditandatangani (b) DIREKTUR RSU (c)

Direktur Rumah Sakit Umum
harus diparaf oleh :
yang membidangi;
- (b) untuk Kepala Bagian yang (a) NAMA LENGKAP
membidangi; Pangkat
- (c) untuk Wakil Direktur NIP
Administrasi Umum.
f. Naskah dinas yang (a) CAMAT (b)
ditandatangani Camat harus
diparaf oleh :
- (a) untuk Kepala Seksi/Kepala
Sub Bagian; NAMA LENGKAP
- (b) untuk Sekretaris Pangkat
Kecamatan. NIP
g. Naskah dinas yang LURAH (a)

ditandatangani Lurah harus
diparaf oleh:
- (a) untuk Sekretaris Kelurahan
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
166
h. Naskah dinas yang KEPALA UPT……………….. (a)

ditandatangani Kepala UPT harus
diparaf oleh:
(a) untuk
Kepala Sub NAMA LENGKAP
Bagian Tata Pangkat
Usaha NIP
3. Pembubuhan Paraf Hirarkhi dan Koordinasi
a. Naskah dinas yang (b)WALIKOTA MOJOKERTO (c)

ditandatangani oleh Walikota
- (a) untuk Sekretaris
Badan/Dinas (z, y, x)
- (b) untuk Kepala
Badan/Dinas
- (c) untuk Sekretaris (a) NAMA LENGKAP
Daerah;
- (x, y, z) Pejabat lain yang
terkait.
(contoh : Asisten yang
membidangi)
b. Naskah dinas yang (b) SEKRETARIS DAERAH (c)
ditandatangani oleh Sekretaris
Daerah
- (a) untuk Kepala Bidang (z, y, x)
Badan/Dinas
- (b) untuk Sekretaris
Badan/Dinas
- (c) untuk Kepala Badan/ (a) NAMA LENGKAP
Dinas Pangkat
- (x, y, z) Pejabat lain yang NIP
terkait.
(contoh : Asisten yang
membidangi)
c. Naskah dinas yang (a) SEKRETARIS DPRD (b)

ditandatangani oleh Sekretaris
DPRD
- (a) untuk Kepala Sub (z, y, x)
Bagian yang membidangi;
167
- (b) untuk Kepala Bagian

Risalah dan Persidangan; NAMA LENGKAP
- (x, y, z) Pejabat lain yang Pangkat
terkait. NIP
(contoh : Kepala Bagian
Tata Usaha)
d. Naskah dinas yang ditanda- (a) INSPEKTUR (b)
tangani Inspektur diparaf oleh :
- (a) untuk Kepala Sub
Seksi; (z, y, x)
- (b) untuk Inspektur
Pembantu.
- (x, y, z) Pejabat lain yang NAMA LENGKAP
terkait. Pangkat
(contoh : Sekretaris) NIP
e. Naskah dinas yang (b) DIREKTUR RSU………. (c)
ditandatangani oleh Direktur
Rumah Sakit Umum.
- (a) untuk Kepala Seksi (z, y, x)
yang membidangi;
- (b) untuk Kepala Bidang
yang membidangi; (a) NAMA LENGKAP
- (c) untuk Wakil Direktur Pangkat
Pelayanan Medis dan NIP
Perawatan;
terkait.
(contoh : Wakil Direktur
Administrasi Umum)
f. Naskah dinas yang ditanda- LURAH (a)
tangani Lurah harus diparaf
oleh : (z, y, x)
- (a) untuk Kepala Seksi;
terkait. NAMA LENGKAP
(contoh : untuk Sekretaris Pangkat
Kelurahan. NIP
168
D. CONTOH PENANDATANGANAN, PENGGUNAAN a.n. (atas nama), u.b. (untuk

beliau)
1. Di lingkungan Sekretariat Daerah
a. Penandatanganan Naskah Dinas

1) Naskah dinas yang ditandatangani WALIKOTA MOJOKERTO
oleh Walikota
NAMA LENGKAP
2) Naskah dinas yang ditandatangani WAKIL WALIKOTA MOJOKERTO

oleh Wakil Walikota
NAMA LENGKAP
3) Naskah dinas yang ditandatangani SEKRETARIS DAERAH

oleh Sekretaris Daerah
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
4) Naskah dinas yang ditandatangani ASISTEN ………….
oleh Asisten Sekretaris Daerah
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
5) Naskah dinas yang ditandatangani KEPALA BAGIAN ………….

oleh Kepala Bagian di Lingkungan
Sekretariat Daerah.
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
169
b. Penggunaan a.n.
Wakil Walikota
NAMA LENGKAP
Sekretaris Daerah
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
Asisten …………
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
170
2. Di luar lingkungan Sekretariat Daerah
a. Penandatanganan naskah dinas

KEPALA BADAN/DINAS
1) Naskah dinas yang ditandatangani
oleh Kepala Badan/Dinas
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
2) Naskah Dinas yang ditandatan- DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

gani oleh Direktur Rumah Sakit …….
Umum :
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
3) Naskah Dinas ditandatangani oleh KEPALA SATUAN POLISI
Kepala Satuan Polisi Pamong PAMONG PRAJA
Praja :
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
4) Naskah dinas yang ditandatangani CAMAT
oleh Camat :
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
5) Naskah dinas yang ditandatangani LURAH
oleh Lurah :
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
171
b. Penggunaan a.n.
1) Naskah dinas yang a.n. WALIKOTA MOJOKERTO

ditandatangani oleh Kepala Kepala Badan/DinasDirektur RSU
Badan / Dinas / Direktur RSU / ….../Kepala Satuan Polisi Pamong
Kepala Satuan Polisi Pamomg
Praja
Praja atas nama Walikota :
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
2) Naskah dinas yang ditandatan- a.n. WALIKOTA MOJOKERTO

gani oleh Camat atas nama Camat
Kepala Daerah :
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
3) Naskah dinas yang a.n. KEPALA BADAN / DINAS

ditandatangani oleh Sekretaris Sekretaris
atas nama Kepala Badan /
Dinas :
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
4) Naskah dinas yang ditanda a.n. CAMAT .......................

tangani oleh Sekretaris atas Sekretaris
nama Camat.
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
5) Naskah dinas yang ditanda a.n. LURAH .......................

tangani oleh Sekretaris Sekretaris
atas nama Lurah
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
172
c. Penggunaan untuk beliau (u.b.) a.n. SEKRETARIS DAERAH

hanya diperbolehkan pada Kepala Asisten ………..
Bagian di Lingkungan Sekretariat u.b.
Daerah.
Kepala Bagian ………….
NAMA LENGKAP
Pangkat
E. PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT
1. Pengertian
a. Perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah dinas;
b. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah
dinas terhitung sejak ditetapkan dalam pencabutan pada naskah dinas
yang baru;
c. Pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa suatu
naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan; dan
d. Ralat adalah merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
2. Tata Cara Mengubah, Mencabut Atau Membatalkan Naskah Dinas.

a. Naskah Dinas yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan harus dengan naskah dinas yang sama jenisnya atau yang
lebih tinggi. Misalnya Peraturan Daerah dengan Peraturan Daerah dan
Peraturan Walikota dengan Peraturan Daerah dan/atau Peraturan
Walikota; dan
b. Perubahan, Pencabutan dan Pembatalan naskah dinas dilakukan oleh
pejabat yang berhak menandatangani naskah dinas tersebut atau
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.lat dilakukan dengan pembetulan
menggunakan Suraaran.
F. POKOK-POKOK PENGETIKAN NASKAH DINAS
1. Ketentuan Umum.
Pengetikan naskah dinas dilakukan dengan memperhatikan penggunaan
formulir, ruang tepi, alinea, penomoran, pemberian nomor halaman dan kata
penyambung.
2. Pengetikan Naskah Dinas.

Pengetikan naskah dinas terutama yang disusun dalam bentuk surat, diketik di
atas kertas ukuran folio dengan menggunakan jenis huruf Arial 12. Pengetikan
naskah dinas harus memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
a. Kepala Surat
1) Tulisan pada kop surat berjarak 1 (satu) spasi;
2) Jarak antara kop naskah dinas dengan tempat dan tanggal adalah 2
(dua) s/d 4 (empat) enter ;
173
3) Jarak antara “tempat dan tanggal” dengan “Kepada”adalah 2 enter;

4) Batas kiri kepala surat adalah 2 (dua) s/d 3(tiga) cm ;
5) “Tempat dan tanggal” , “Kepada” dan “Yth.” berada dalam satu
garis vertikal;
6) “Nomor Surat” sejajar “Kepada”;
7) Apabila nama tujuan terlalu banyak, dapat dituangkan dalam
lampiran surat “Yth. (terlampir)” dan tanpa menggunakan “Sdr”;
8) Tulisan “di” berada dalam satu garis vertikal dengan angka urutan
undangan.”;
9) Penulisan kota tujuan berada dalam satu garis vertikal dengan
nama undangn dengan menggunakan huruf kapital dan diberi garis
bawah; dan
10) Jarak antara kepala surat dengan isi surat adalah 2 (dua) s/d 5
(lima) enter.
b. Isi Surat
1) Penulisan surat berjarak 1,5 spasi (kalau isi surat cukup banyak
penulisan menggunakan 1/satu spasi) ;
2) Batas kiri isi surat berada dalam garis vertikal dengan isi hal;
3) Huruf pertama setiap alinea dimulai pada ketukan ketujuh; dan
4) Jarak antara alinea penutup dengan nama jabatan adalah 2 (dua)
s/d 4 (empat) enter.
c. Akhir Surat
1) Penulisan berjarak 1 (satu) spasi;
2) Jarak tempat penandatanganan antar “Nama Jabatan” dengan
“Nama Pejabat” adalah 4 (empat) s/d 6 (enam) enter;
3) Penulisan nama jabatan menggunakan huruf kapital apabila
menggunakan atas nama maka nama jabatan penandatanganan
menggunakan huruf kapital di awal kata;
4) Penulisan nama pejabat menggunakan huruf kapital pada awal
kata;
5) Penulisan pangkat dan NIP (huruf kapital tanpa titik) rata tengah
(center) dengan nama penandatanganan;
6) Penulisan pangkat menggunakan huruf kapital pada awal kata; dan
7) Penulisan tembusan berada dalam garis vertikal dengan sisi kiri
kepala surat dan sejajar dengan NIP penandatanganan serta nama
pejabat yang harus dituju.
d. Bentuk/model naskah dinas berbentuk Undangan sebagaimana contoh
pada halaman berikut :
174
Contoh Undangan

SEKRETARIAT DAERAH
MOJOKERTO 61314
2 s/d 4 enter
Mojokerto,
2 enter
Nomor : 005/ /436.1.3/2006 Kepada
Sifat : Segera Yth. . 1. Kepala Bagian Umum
Lamp. :- Setda Kota Mojokerto;
Hal : UNDANGAN 2. Kepala Bagian Hukum Setda Kota
Mojokerto;
3. Kepala Bagian Organisasi Setda
Kota Mojokerto;
4. Kepala Badan Arsip dan
Perpustakaan Kota Mojokerto.
di-
MOJOKERTO
2 s/d 5 enter
Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara dalam rapat yang

akan diselenggarakan pada :
Hari, Tanggal : Jumat, 20 Januari 2006
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Ruang Rapat Sekretaris Daerah Kota Mojokerto,
Jl. Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto
Acara : Tindak lanjut evaluasi tata naskah dinas
Pimpinan Rapat : Kepala Bagian Organisasi
Demikian atas perhatian dan kehadiran Saudara disampaikan
terima kasih.
2 s/d 4 enter

Asisten ……………
4 s/d 6 enter
Nama Lengkap
Tembusan : Pangkat
Yth. Sekretaris Daerah NIP 00000000 000000 0 000
Lurus
175
III. MEKANISME NASKAH DINAS MASUK DAN NASKAH DINAS KELUAR DI

LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
Surat Masuk dan keluar, adalah semua surat yang diterima maupun yang dikeluarkan
baik melalui kurir maupun pos dalam rangka memudahkan pengawasan, pengendalian
dan penerimaan surat masuk dan keluar harus dipusatkan pada bagian yang
menyelenggarakan fungsi kesekretariatan dan ketatausahaan.
A. PROSES PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN SURAT MASUK YANG

TERDIRI DARI :
1. Surat Masuk pada lingkungan Sekretariat Daerah.

Surat dari suatu unit kerja atau instansi yang ditujukan kepada Walikota/Wakil
Walikota, Sekretaris Daerah dan Asisten Sekretaris Daerah harus melewati
Sub Bagian Tata Usaha pada Bagian Umum Sekretariat Daerah untuk dibuka,
dicatat dan disampaikan kepada pejabat tersebut untuk mendapatkan
disposisi, selanjutnya disampaikan pada unit terkait sesuai dengan disposisi
tersebut.
Surat masuk yang ditujukan pada Kepala Bagian harus melalui staf yang
menangani fungsi ketatausahaan atau kesekretariatan untuk dibuka, dicatat
dan disampaikan pada Kepala Bagian untuk mendapatkan disposisi
selanjutnya disampaikan pada pejabat yang bersangkutan berdasarkan
disposisi tersebut.
2. Surat Masuk di luar Lingkungan Sekretariat Daerah

Surat yang ditujukan kepada Kepala SKPD harus melewati Sekretariat/Bagian
Tata Usaha/Sub Bagian Tata Usaha atau yang menyelenggaraakan fungsi
kesekretariatan dan ketatausahaan untuk dibuka, dicatat dan disampaikan
kepada SKPD untuk mendapatkan disposisi, selanjutnya disampaikan pada
sub unit terkait sesuai dengan disposisi tersebut.
B. PROSES PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN SURAT KELUAR YANG

TERDIRI DARI :
1. Surat keluar di Lingkungan Sekretariat Daerah

a. Surat yang dikirim keluar, penomorannya dilakukan Sub Bagian Tata
Usaha pada Bagian Umum Sekretariat Daerah dan surat yang ada
parafnya sebagai pertinggal/arsip serta tidak boleh diedarkan/keluar;
b. - Surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota
terlebih dahulu harus diparaf oleh Sekretaris Daerah yang
sebelumnya harus diparaf oleh Asisten Sekretaris Daerah yang
membidangi dan Kepala Bagian asal konsep surat tersebut;
176
- Surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota

dilampiri dengan Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas (NPKND)
yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah yang terlebih dahulu
diparaf oleh Asisten Sekretaris Daerah yang membidangi,
sebelumnya diparaf Kepala Bagian dan Kepala Sub Bagian asal
Konsep Surat tersebut.
c. - Surat yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah terlebih
dahulu harus diparaf oleh Asisten Sekretaris Daerah yang
membidangi yang sebelumnya harus diparaf oleh Kepala Bagian
dan Kepala Sub Bagian asal konsep surat tersebut;
- Surat yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah dilampiri
NPKND yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah yang
membidangi yang sebelumnya harus diparaf oleh Kepala Bagian
dan Kepala Sub Bagian asal konsep surat tersebut.
d. - Surat yang akan ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah
terlebih dahulu harus diparaf oleh Kepala Bagian dan Kepala Sub
Bagian asal konsep surat tersebut;
- Surat yang akan ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah
dilampiri NPKND yang ditandatangani oleh Kepala Bagian dan di
paraf Kepala Sub Bagian asal konsep surat tersebut.
e. Surat yang akan ditandatangani oleh Kepala Bagian terlebih dahulu
harus diparaf oleh Kepala Sub Bagian asal konsep surat tersebut dan
surat yang ada parafnya sebagai pertinggal/arsip pada fungsi
Ketatausahaan/Tata Usaha serta tidak boleh diedarkan/keluar.
2. Surat keluar di luar Lingkungan Sekretariat Daerah

a. Surat yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota, Sekretaris
Daerah dan Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah atas nama Walikota
penomorannya dilakukan oleh Sub Bagian Tata Usaha pada Bagian
Umum Sekretariat Daerah dan surat yang ada parafnya sebagai
pertinggal/arsip pada Bagian Umum Sekretariat Daerah serta tidak boleh
diedarkan/keluar;
b. Surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota terlebih
dahulu harus diparaf oleh Sekretaris Daerah yang sebelumnya diparaf
oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah dan Kepala yang
menangani Ketatausahaan atau Kesekretariatan serta Kepala Sub Unit
asal Konsep surat tersebut;
c. Surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota dilampiri
dengan NPKND yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah yang
terlebih dahulu diparaf oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah yang
sebelumnya diparaf oleh Kepala yang menangani Ketatausahaan atau
Kesekretariatan serta Kepala Sub Unit asal konsep surat tersebut dan
dilampiri surat biasa sebagai pengantar yang ditandatangani Kepala
Satuan Kerja Perangkat Daerah yang berisi uraian atau alasan
177
pengajuan Konsep Surat tersebut, yang ditujukan kepada Sekretaris

Daerah;
d. Surat yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah terlebih dahulu
harus diparaf oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah yang
sebelumnya diparaf oleh Kepala Ketatausahaan atau Kesekretariatan
serta Kepala Sub Unit asal konsep tersebut;
e. Surat yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah dilampiri dengan
surat biasa sebagai pengantar yang ditandatangani Kepala Satuan Kerja
Perangkat Daerah yang ditujukan kepada Sekretaris Daerah berisi uraian
atau alasan pengajuan Konsep Surat tersebut;
f. Surat yang akan ditandatangani oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat
Daerah terlebih dahulu diparaf oleh Kepala ketatausahaan atau
Kesekretariatan dan Kepala Sub Unit serta Kepala Sub-sub unit asal
Konsep Surat tersebut dan surat yang ada parafnya sebagai
pertinggal/arsip pada Bagian Tata Usaha atau Sekretariat serta tidak
boleh diedarkan/keluar;
g. Surat yang akan ditandatangani oleh Kepala Satuan Kerja Perangkat
Daerah dilampiri NPKND yang ditandatangani oleh Kepala
Ketatausahaan atau Kesekretariatan.
178
IV. BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA

MOJOKERTO
A. BENTUK DAN UKURAN
1. Menggunakan lambang
Keterangan :
X : Pemerintah Kota
XX : Mojokerto
XXX : Lambang Negara
2. Tidak menggunakan lambang
Keterangan :
X : Pemerintah Kota
XX : Mojokerto
XXX : Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah
179
STEMPEL JABATAN
1. Stempel Jabatan WALIKOTA
X
X : WALIKOTA
XXX XX : MOJOKERTO
* * XXX : LAMBANG NEGARA
XX
WALIKOTA MOJOKERTO
2. Stempel Jabatan KETUA DPRD KOTA MOJOKERTO

PERATURAN WALIKOTA MOJOKERT
NOMOR TAHUN 2016
X
X : KETUA DEWAN PERWAKILAN
TENTANG
RAKYAT DAERAH
XXX XX : PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEM
* * XXX : LAMBANG DAERAH KOTA MOJOKERTO
XX
WALIKOTA MOJOKERTO,
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan

penyeragaman mekanisme sistem adm
dengan perkembangan pemerintahan d
tindak lanjut Peraturan Menteri Dalam
2009, maka perlu mengatur kembali tata
Pemerintah Kota Mojokerto ;
b. bahwa Peraturan Walikota Mojokerto
tentang Tata Naskah Dinas di Ling
Mojokerto tidak sesuai lagi dengan pe
peraturan perundang-undangan yang
dilakukan penyempurnaan ;
c. bahwa sehubungan dengan maksud hur
perlu mengatur Tata Naskah Dinas di L
Mojokerto, yang dituangkan dalam Pera
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1

Daerah-Daerah Kota Kecil Dalam Lingku
Jawa Tengah / Jawa Barat sebagaim
Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1
Undang-Undang Nomor 16 dan 1
Pembentukan Kota-Kota Besar dan
180
C. STEMPEL SKPD
1. Stempel SEKRETARIAT DAERAH
X
X : PEMERINTAH KOTA
XXX XX : MOJOKERTO
* * XXX : SEKRETARIAT DAERAH
XX
2. Stempel SEKRETARIAT DPRD KOTA MOJOKERTO
X : PEMERINTAH KOTA
XXX XX : MOJOKERTO
* * XXX : SEKRETARIAT DPRD
XX
3. Stempel DINAS DAERAH
X
X : PEMERINTAH KOTA
XXX XX : MOJOKERTO
* * XXX : DINAS PKP
XX
181
X
X : PEMERINTAH KOTA
XXX XX : MOJEKERTO
* * XXX : DISKOPNAKER
XX
5. Stempel INSPEKTORAT
X : PEMERINTAH KOTA
XXX XX : MOJOKERTO
* * XXX : INSPEKTORAT
XX
6. Stempel BADAN DAERAH
X
X : PEMERINTAH KOTA
XXX XX : MOJOKERTO
* * XXX : BPPKA
XX
7. Stempel BADAN DAERAH
X
X : PEMERINTAH KOTA
XXX XX : MOJOKERTO
* * XXX : BADAN KEPEGAWAIAN
XX
182
X
X : PEMERINTAH KOTA
XXX XX : MOJOKERTO
* * XXX : DISPENDUK CAPIL
XX
9. Stempel UPT DINAS
X
X : PEMERINTAH KOTA
XXX MOJOKERTO
* * XX : DINAS PERTANIAN DAN
XX KETAHANAN PANGAN
XXX : UPT RUMAH POTONG
HEWAN
X
X : PEMERINTAH KOTA
XXX MOJOKERTO
* * XX : DINAS KESEHATAN
XX XXX : UPT PUSKESMAS
X
X : PEMERINTAH KOTA
XXX MOJOKERTO
* * XX : DINAS PENDIDIKAN
XX XXX : UPTSP SMP NEGERI 1
183
X
X : PEMERINTAH KOTA
XXX MOJOKERTO
* * XX : DINAS KOPERASI, USAHA
XX MIKRO DAN TENAGA
KERJA
XXX : UPT PASAR
X : PEMERINTAH KOTA
XXX MOJOKERTO
* * XX : DINAS KESEHATAN
XXX : RS DR. WAHIDIN SUDIRO
XX
HUSODO
X : PEMERINTAH KOTA
XXX MOJOKERTO
* * XX : DINAS PENDIDIKAN
XX XXX : UPTSP SD NEGERI WATES 1
184
B. ISI STEMPEL INSTANSI/JABATAN

1. Contoh Stempel Jabatan “WALIKOTA MOJOKERTO”.
2. Contoh Stempel Instansi “SEKRETARIAT DAERAH”.
3. Contoh Stempel Instansi “SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

DAERAH”.
185
4. Contoh Stempel Instansi “INPEKTORAT”.
5. Contoh Stempel Instansi “SATUAN POLISI PAMONG PRAJA”.
6. Contoh Stempel Instansi “DINAS PENDIDIKAN”.

186
7. Contoh Stempel Instansi “KECAMATAN”.
8. Contoh Stempel Instansi “KELURAHAN”.
9. Contoh Stempel “UPT RUMAH POTONG HEWAN”.

187
Contoh Stempel Sekolah

a. Stempel Sekolah Dasar Negeri (SDN).
b. Stempel UPT Sekolah Menengah Pertama Negeri (UPT SMPN).

188
KOP NASKAH DINAS

Contoh 1 : KOP NASKAH DINAS WALIKOTA
LAMBANG
NEGARA
WALIKOTA MOJOKERTO
189
Contoh 2 : KOP NASKAH DINAS DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

LAMBANG KOTA MOJOKERTO
Jl. ………… No. …. Telp. ……… Fax ……Email ….
DAERAH
MOJOKERTO Kode Pos
Contoh 3 : KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
LAMBANG Jl. ………… No. …. Telp. ……… Fax ……Email ….
MOJOKERTO Kode Pos
DAERAH
Contoh 4 : KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DPRD

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
MOJOKERTO Kode Pos
DAERAH
190
Contoh 5 : KOP NASKAH DINAS, BADAN DAERAH

LAMBANG DINAS PERHUBUNGAN
DAERAH MOJOKERTO Kode Pos

BADAN KEPEGAWAIAN
MOJOKERTO Kode Pos
DAERAH
Contoh 7 : KOP NASKAH DINAS, DINAS DAERAH

LAMBANG DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
DAERAH MOJOKERTO Kode Pos
191
Contoh 8 : KOP NASKAH DINAS, RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO
MOJOKERTO Kode Pos
DAERAH
Contoh 9 : KOP NASKAH DINAS, INSPEKTORAT

INSPEKTORAT
MOJOKERTO Kode Pos
DAERAH

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN
MOJOKERTO Kode Pos
DAERAH
192
Contoh 11 : KOP NASKAH DINAS, SATPOL PAMONG PRAJA

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
MOJOKERTO Kode Pos
DAERAH
Contoh 12 : KOP NASKAH DINAS, DINAS DAERAH

DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN
MOJOKERTO Kode Pos
DAERAH
Contoh 13 : KOP NASKAH DINAS, UPT BADAN

LAMBANG
DINAS PENDIDIKAN
UPTSP SD NEGERI WATES 1
DAERAH Jl. ………… No. …. Telp. ……… Fax ……Email ….
MOJOKERTO Kode Pos
193
Contoh 14 : KOP NASKAH DINAS, UPT DINAS

LAMBANG
DINAS PENDIDIKAN
UPTSP SMP NEGERI 1
MOJOKERTO Kode Pos

LAMBANG
DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PERTANIAN
UPT RUMAH POTONG HEWAN
MOJOKERTO Kode Pos
194

LAMBANG
DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
UPT PASAR
MOJOKERTO
Contoh 17 :KOP NASKAH DINAS, UPT DINAS

KESEHATAN
LAMBANG
UPT PUSKESMAS WATES
DAERAH
MOJOKERTO Kode Pos
195
V. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH

KOTA MOJOKERTO
A. Perbandingan ukuran huruf adalah 2 dibanding 3 yaitu :

1. Ukuran huruf “2” untuk tulisan nama Pemerintah Kota Mojokerto,
menggunakan arial;
2. Ukuran huruf “3” untuk tulisan nama Instansi, menggunakan arial;
3. Huruf pada bagian tengah bawah menggunakan ukuran arial 8.
B. Bentuk dan isi Kop Naskah Dinas, seperti pada contoh sebagai berikut :
1. Contoh bentuk Kop Naskah Dinas ”WALIKOTA MOJOKERTO”.
WALIKOTA MOJOKERTO
Jalan Gajah Mada Nomor 145 Mojokerto 60272, Telepon . (0321) 321747 Fax (0321) 397345
http://www.Mojokertokota.go.id, Email : Walikota@Mojokerto.go.id
196
2. Contoh bentuk Kop Naskah Dinas ”SEKRETARIAT DAERAH”.

SEKRETARIAT DAERAH
MOJOKERTO 61314
ttp:// Bagian.Organisasi_Mojokerto.go.id, Email : Bagian_Organisasi@Mojokerto.go.id

197
3. Contoh bentuk Kop Naskah Dinas “SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN

RAKYAT DAERAH”.

SEKRETARIAT DPRD
Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) 321757
MOJOKERTO 61314
http://SekwanDPRD_Mojokertokota.go.id, Email : Sekwan_DPRD @Mojokertokota.go.id

198
4. Contoh bentuk Kop Naskah Dinas ”BADAN INSPEKTORAT”.

INSPEKTORAT
Jalan Benteng Pancasila 23 Telp. (0321) 399630
MOJOKERTO 61300
http://Bawas_Mojokertokota.go.id, Email : inspektorat@mojokertokota.go.id

199
5. Contoh bentuk Kop Naskah Dinas ”DINAS PENDIDIKAN”

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Benteng Pancasila Nomor ... Telp. (0321) ......
Mojokerto 601315
http://Dipendik_Mojokertokota.go.id, Email : Dipendik@Mojokertokota.go.id

200
6. Contoh bentuk Kop Naskah Dinas ”SATUAN POLISI PAMOMG PRAJA”.

Jalan Bhayangkara Nomor 46 Telp. (0321) 326366
Mojokerto 61313
http://Satpol_Mojokertokota.go.id, Email : Satpol@Mojokertokota.go.id

201
7. Contoh bentuk Kop Naskah Dinas ”KECAMATAN MAGERSARI”.

KECAMATAN MAGERSARI
Jalan Empunala 422 Telp. (0321) 321987
Mojokerto 60272
http:// kc_magersari@mojokertokota.go.id, Email : kc_magersari@mojokertokota.go.id

202
8. Contoh bentuk Kop Naskah Dinas ”KELURAHAN WATES”.

KECAMATAN MAGERSARI
KELURAHAN WATES
Jalan Mayjend Sungkono No.406 Telp. (0321) 327233
Mojokerto 61317
http://Kel.Wates_Mojokertokota.go.id, Email : Kel.Wates@Mojokertokota.go.id

203
9. Contoh bentuk Kop Naskah Dinas ”DINAS KETAHANAN PANGAN DAN

PERTANIAN”.

Jalan Jl. Suromulang Timur Surodinawan Telp. (0321) 332823
Mojokerto 61328
http:// disperta@mojokertokota.go.id, Email : disperta@mojokertokota.go.id

204
10. Contoh bentuk Kop Sekolah

a. Kop UPT Sekolah Dasar Negeri (SDN).

DINAS PENDIDIKAN
UPT.SEKOLAH DASAR NEGERI WATES 3
Jalan Raya Ijen No. 7 Telp. ( 0321 ) 327240
Mojokerto 61317
http://SDN.Wates3_Mojokertokota.go.id, Email : SDN.Wates3@Mojokertokota.go.id

205
b. Kop UPT Sekolah Menengah Pertama Negeri (SMPN)

DINAS PENDIDIKAN
UPT SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 1
Jalan Gajah Mada No. 143 Telp. (0321) 322614
Mojokerto 61314
http://SMPN1_Mojokertokota.go.id, Email : SMPN1@Mojokertokota.go.id

206
c. Kop UPT PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDONGAN
Jalan Gajah Mada No. .. Telp. (0321) ......
Mojokerto 61317
http:// SMAN2_Mojokertokota.go.id, Email : SMAN2@Mojokertokota.go.id

207
VI. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP AMPLOP NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
A. Perbandingan ukuran huruf adalah 1 dibanding 2 yaitu :

1. Ukuran huruf “1” untuk tulisan nama Pemerintah Kota Mojokerto;
2. Ukuran huruf “2” untuk tulisan nama Instansi.
B. Bentuk dan isi Amplop Naskah Dinas, seperti pada contoh sebagai berikut :
1. Contoh bentuk Amplop Naskah Dinas ”WALIKOTA MOJOKERTO”.
WALIKOTA MOJOKERTO
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
2. Contoh bentuk Amplop Naskah Dinas ”SEKRETARIAT DAERAH”.

SEKRETARIAT DAERAH
MOJOKERTO 61314
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
208
3. Contoh bentuk Amplop Naskah Dinas “SEKRETARIAT DEWAN

PERWAKILAN RAKYAT DAERAH”.

SEKRETARIAT DPRD
Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) 321757 Fax. (0321) 321757
MOJOKERTO 61314
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
4. Contoh bentuk Amplop Naskah Dinas ”INSPEKTORAT”.

INSPEKTORAT
Jalan Benteng Pancasila 23 Telp. (0321) 399630
MOJOKERTO 61300
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
209
5. Contoh bentuk Amplop Naskah Dinas ”SATUAN POLISI PAMONG PRAJA”.

Jalan Bhayangkara 46 Telp. (0321) 326366
Mojokerto 61313
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
6. Contoh bentuk Amplop Naskah Dinas ”KECAMATAN MAGERSARI”.

KECAMATAN MAGERSARI
Mojokerto 60272
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
210
7. Contoh bentuk Amplop Naskah Dinas ”KELURAHAN WATES”.

KECAMATAN MAGERSARI
KELURAHAN WATES
Jalan Mayjend Sungkono No.406 Telp. (0321) 327233
Mojokerto 61317
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
8. Contoh bentuk amplop “DINAS KETAHANAN PANGAN DAN PERTANIAN”.

Jalan Suromulang Timur Surodinawan Telp. (0321) 332823
Mojokerto 61328
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
211
9. Contoh bentuk Amplop UPT. Sekolah
a. Amplop UPT. Sekolah Dasar Negeri (SDN)

DINAS PENDIDIKAN
UPT. SEKOLAH DASAR NEGERI WATES 3
Mojokerto 61317
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
b. Amplop UPT. Sekolah Menengah pertama Negeri (SMPN)

DINAS PENDIDIKAN
Mojokerto 61314
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
212
c. Amplop UPT PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDONGAN
Jalan Gajah Mada No. ... Telp. (0321) .......
Mojokerto 61317
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. …………………………..
………………………….
………………………….
(kode pos)
213
VII. BENTUK, UKURAN, BAHAN DAN ISI PAPAN NAMA SATUAN KERJA
PERANGKAT DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
A. BENTUK
Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Kota
Mojokerto, Berbentuk empat persegi panjang dengan 2 (dua) buah tiang yang
berbentuk segi empat. Contoh :
B. UKURAN
1. Ukuran Papan berbanding 1 (satu) untuk Lebar dan 2 (dua)

untuk Panjang.
2. Ukuran 150 X 300 cm atau menyesuaikan gedung.
C. BAHAN
1. Bahan papan Nama Satuan Organisasi disesuaikan dengan kebutuhan
daerah, sebagai berikut :
a. Kayu Jati, dan atau
b. Beton dengan lapisan marmer atau keramik dan granit dan lain
sebagainya.
2. Ukuran Huruf
Perbandingan ukuran huruf 1 : 2, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Ukuran huruf “1” untuk tulisan PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO;
b. Ukuran huruf “2” untuk tulisan “Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah”
D. WARNA DASAR DAN WARNA TULISAN

a. Warna Dasar Putih
b. Tulisan dengan huruf balok warna hitam atau menyesuaikan.
c. Letak papan nama SKPD ditempatkan pada tempat yang strategis,
mudah dilihat dan sesuai dengan letak dan bangunannya.
214
E. CONTOH
1. Contoh Papan Nama Instansi “KANTOR WALIKOTA” :
KANTOR WALIKOTA MOJOKERTO
Jalan Gajah Mada Nomor 145

Telp. (0321) 321746 – 321750
MOJOKERTO 61314
2. Contoh Papan Nama Instansi “SEKRETARIAT DAERAH” :

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Gajah Mada Nomor 145
Telp. (0321) 321746 – 321750
MOJOKERTO 61314
3. Contoh Papan Nama Instansi “INSPEKTORAT” :

INSPEKTORAT
Jalan Benteng Pancasila 23
Telp. (0321) 399630
MOJOKERTO 61300
215
4. Contoh Papan Nama Instansi “DINAS KESEHATAN” :

DINAS KESEHATAN
Jalan Pahlawan 42 Telp. (0321) 321752
Fax. (0321) 382966
MOJOKERTO
5. Contoh Papan Nama “SATUAN POLISI PAMONG PRAJA” :

Jalan Bhayangkara 46 Telp. (0321) 326366
MOJOKERTO 61313
6. Contoh Papan Nama “KECAMATAN” :

KECAMATAN MAGERSARI
Mojokerto 60272
216
7. Contoh Papan Nama Instansi “KELURAHAN” :

KECAMATAN MAGERSARI
KELURAHAN WATES
Jalan Mayjend Sungkono No.406
Telp. (0321) 327233 MOJOKERTO 61317
8. Contoh Papan Nama “DINAS PERTANIAN” :

DINAS KETAHANAN PANGAN DAN
PERTANIAN
Jalan Suromulang Timur Surodinawan
Telp. (0321) 332823
MOJOKERTO 61328
9. Contoh Papan Nama Sekolah,

a. Papan Nama UPT. Sekolah Dasar Negeri (SDN) :

DINAS PENDIDIKAN
UPT. SEKOLAH DASAR NEGERI WATES 03
MOJOKERTO 61317
217
b. Papan Nama UPT. Sekolah Menengah Pertama Negeri (SMPN) :

DINAS PENDIDIKAN
MOJOKERTO 61314
c. Papan Nama UPT PUSKESMAS :

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATES
Jalan Raya Ijen No. .... Telp. (0321) ....
Mojokerto 61317
218
AKRONIM/SINGKATAN, KOP, SAMPUL NASKAH DINAS, PAPAN NAMA DAN

STEMPEL SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (SKPD)
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2016
NO. NAMA INSTANSI AKRONIM / PIMPINAN SINGKATAN

SINGKATAN
1 2 3 4 5
1. Sekretariat Daerah Kota SETDAKOT Sekretaris Sekda

Daerah
2. Asisten Administrasi ASTRA KESRA Asisten ASTRA KESRA

Kesejahteraan Rakyat
3. Bagian Kesejahteraan Bag. KESRA Kepala Bag. KESRA

Rakyat Bagian
4. Bagian Perekonomian Bag. PEREKONOMIAN Kepala Bag.

Bagian PEREKONOMIAN
5. Bagian Pembangunan Bag. PEMBANGUNAN Kepala Bagian

Bagian Pembangunan
6. Asisten Administrasi ASTRA PEM Asisten Astra Pem

Pemerintahan
7. Bagian Pemerintahan Bag. PEM Kepala Bagian PEM

Bagian
8. Bagian Organisasi Bag. ORGANISASI Kepala Bagian Organisasi

Bagian
9. Bagian Hukum Bag. HUKUM Kepala Bagian HUKUM

Bagian
10. Asisten Administrasi ASTRA DUM Asisten Astradum

Umum
11. Bagian Hubungan Bag. HUMAS Kepala Bagian HUMAS

Masyarakat Dan Protokol Bagian
12. Bagian Umum Bag. UMUM Kepala Bagian Umum

Bagian
13 Staf Ahli Bidang SAHLI PEK Staf Ahli Sahli PEK

Pembangunan, Ekonomi
Dan Keuangan
14 Staf Ahli Bidang Hukum, SAHLI HPP Staf Ahli Sahli HPP
Pemerintahan Dan Politik
Staf Ahli Bidang
15 SAHLI KESRA SDM Staf Ahli Sahli KESRA DAN
Kesejahteraan Rakyat Dan
SDM
Sumber Daya Manusia
219
1 2 3 4 5
16. Sekretariat Dewan SETWAN Sekretaris Sekwan

Perwakilan Rakyat Dewan
Daerah (DPRD)
17. Inspektorat INSPEKTORAT Inspektur Inspektorat
18. Dinas Pendidikan DISPENDIK Kepala Dinas Kadispendik
19. Dinas Kesehatan DINKES Kepala Dinas Kadinkes
20. Dinas Pekerjaan Umum DPU PR Kepala Dinas Ka DPU PR

Dan Penataan Ruang
21. Dinas Perumahan Dan DPKP Kepala Dinas Ka DPKP

Kawasan Permukiman
22. Dinas Sosial DINSOS Kepala Dinas Kadinsos
23. Dinas Perhubungan DISHUB Kepala Dinas Kadishub
24. Dinas Komunikasi dan DISKOMINFO Kepala Dinas Kadiskominfo

Informatika
25. Dinas Perpustakaan dan DPA Kepala Dinas Ka. DPA

Kearsipan
26. Satuan Polisi Pamong SATPOL PP Kepala Kasat Pol PP

Praja Satuan
27. Dinas Kependudukan DISPENDUK CAPIL Kepala Dinas Ka DISPENDUK

Dan Pencatatan Sipil CAPIL
28. Dinas Ketahanan Pangan DKP PERTA Kepala Dinas Ka DKP PERTA
dan Pertanian
29. Dinas Lingkungan Hidup DLH Kepala Dinas Kadis LH
30. Dinas Koperasi, Usaha DISKOPNAKER Kepala Dinas Kadiskopnaker

Mikro dan Tenaga Kerja
31. Dinas Pemuda, DISPORABUDPAR Kepala Dinas Kadisporabudpar

Olahraga, Kebudayaan
Dan Pariwisata
32. Dinas Perindustrian dan DISPERINDAG Kepala Dinas Kadisperindag

Perdagangan
33. Dinas Penanaman Modal DPM PTSP Kepala Dinas Ka DPM PTSP
dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu
34. Dinas Pemberdayaan DINAS P3AKB Kepala Dinas Ka DINAS DINAS

Perempuan, P3AKB
Perlindungan Anak, Dan
Keluarga Berencana
220
1 2 3 4 5
35. Badan Perencanaan BAPPEKO Kepala Badan Ka Bappeko

Pembangunan
36. Badan Pendapatan, BPPKA Kepala Badan Ka BPPKA

Pengelola Keuangan dan
Aset
37. Badan Kepegawaian BKK Kepala Badan Ka BKK
38. Badan Penelitian dan BALITBANG Kepala Badan Ka Balitbang

Pengembangan
39. Badan Kesatuan Bangsa BAKESBANGPOL Kepala Badan Ka Bakesbang Pol

dan Politik
40. RSUD RSUD Kepala UPT Ka UPT RSUD
41. PUSKESMAS PUSKESMAS Kepala UPT Ka UPT

PUSKESMAS
42. KECAMATAN KEC Camat Camat
WALIKOTA MOJOKERTO
ttd.
MAS’UD YUNUS
ttd.
MAS AGOES NIRBITO MW., SH., M.Si

Pembina Utama Madya
NIP. 19570917 198309 1 001
BERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2017 NOMOR 01

Perwali 1 Tahun 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perwali 1 Tahun 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

WALIKOTA MOJOKERTO

PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH

Menimbang : bahwa dalam upaya meningkatkan tertib administrasi dan penyeragaman

5. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO TENTANG TATA NASKAH

Dengan Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :

31. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,

62. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu

TATA NASKAH DINAS

(1) Asas-asas Tata Naskah Dinas merupakan pedoman atau acuan

(1) Asas Efiesien dan Efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2

(4) Asas Keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2)

Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :

(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a,

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :

Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a,

Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b,

Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c,

Kecepatan proses penyampaian atau jawaban surat disesuaikan dengan

Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e

a. kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah adalah HVS 70

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud

(1) Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Daerah dirumuskan dalam

a. produk hukum; dan

ab. daftar hadir;

PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN,

(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan

(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara

(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat

(1) Penjabat yang disingkat PJ. merupakan pejabat sementara untuk

PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN

(1) Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk produk

(1) Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk produk

(3) Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat

19. piagam; dan

(1) Sekretaris Daerah atas wewenang jabatannya menandatangani

aa. daftar hadir;

(1) Asisten Sekretaris Daerah berdasarkan wewenang jabatannya

Staf Ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk surat terdiri :

(1) Kepala SKPD berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani

(3) Kepala SKPD atas nama Walikota menandatangani naskah dinas

(1) Sekretaris DPRD berdasarkan wewenang jabatannya menanda-

(1) Kepala Bagian atas wewenang jabatannya dapat menandatangani

(1) Camat berdasarkan wewenang jabatannya menandatangani naskah

(1) Lurah berdasarkan kewenangan jabatannya menandatangani

(1) Pejabat satu tingkat di bawah Kepala SKPD yang membidangi

(1) Kepala UPT berdasarkan kewenangan jabatannya menandatangani

(1) Kepala subbagian, kepala subbidang, kepala seksi menandatangani

(1) Kepala Sekolah berdasarkan kewenangan jabatannya menanda-

(1) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah

(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

KOP NASKAH DINAS

(1) Jenis Kop Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota terdiri :

c. Kop UPT; dan

a. menggunakan lambang daerah berwarna hitam dan

(1) Kop Naskah Dinas jabatan Walikota sebagaimana dimaksud dalam

Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kota terdiri :

(1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 huruf a,

b. Stempel Jabatan Ketua DPRD mengunakan nama jabatan dan

Stempel Jabatan Walikota, Stempel Jabatan Ketua DPRD serta Stempel

Ukuran stempel jabatan dan stempel perangkat daerah sebagaimana

b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel

Ukuran Stempel kedinasan untuk keperluan tertentu sebagaimana