uptd
KA
EVALUASI KINERJA PUSKESMAS
EKP
uptd puskesmas tanjung
KAB/KOTA..........
PUSKESMAS : tanjung
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
(T)
Page 3
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
(T)
3 Jumlah murid SD/Mi yang mempunyai Kader Kesehatan orang 99999
4 Jumlah murid SMP/MTS Kelas VII yang mendapatkan penjaringan kesehatan orang 99999
5 Jumlah murid SMP/MTS Kelas VIII-IX yang mendapatkan pemeriksaan berkala orang 99999
6 Jumlah murid SMP/MTS yang mempunyai kader kesehatan remaja orang 99999
7 Jumlah murid SMA/MA kelas X yang mendapatkan penjaringan kesehatan. orang 99999
8 Jumlah murid SMA/MA kelas XI-XII yang mendapatkan pemeriksaan berkala orang 99999
9 Jumlah murid SMA/MA kelas XI-XII yang mempunyai kader kesehatan remaja orang 99999
D Peningkatan Pelayanan Keluarga Berencana
1 Jumlah pasangan usia subur yang menjadi peserta program KB aktif ( CPR ) pasangan 99999
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
A Pemantauan Ibu Hamil orang 99999
B Pemantauan Pertumbuhan Balita di Posyandu orang 99999
C Pemantauan Pertumbuhan Balita di Puskesmas orang 99999
D Pemantauan Pertumbuhan Balita di Kab/Kota orang 99999
E Ibu Hamil Anemia, Ibu Hamil KEK mendapat MT dan Ibu Hamil Mendapat TTD orang 99999
F Bayi mendapat IMD dan Bayi BBLR orang 99999
G Bayi kurang dari 4 bulan mendapat ASI orang 99999
H Bayi sampai usia 6 bulan mendapat ASI orang 99999
I Balita Kurus mendapat makanan tambahan orang 99999
J Balita 6-59 bulan mendapat vitamin A orang 99999
K Balita Gizi Buruk mendapat perawatan orang 99999
L SKDN orang 99999
M Ibu Nifas mendapat vitamin A orang 99999
N Rumah Tangga Mengkomsumsi garam beryodium rungga 99999
O Pemberian TTD Remaja Putri di Sekolah orang 99999
P Pemberian TTD Remaja Putri di Puskesmas orang 99999
Q Pemberian TTD Remaja Putri di Kab/Kota orang 99999
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
A TB Paru
1 Pengobatan Penderita Baru (DOTS) BTA terkonfirmasi bakteriologis orang 99999
2 Pengobatan penderita TB Paru (DOTS) BTA terdiagnosis klinis orang 99999
3 Penemuan kasus TB Paru oleh Puskesmas dan Kader orang 99999
B Malaria * )
1 Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita malaria klinis sampel 99999
2 Penderita "+" (positif) malaria yang diobati sesuai standar orang 99999
C Kusta
1 Penemuan tersangka penderita kusta orang 99999
2 Pengobatan penderita kusta orang 99999
3 Pemeriksaan kontak penderita orang 99999
D Pelayanan Imunisasi
Page 4
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
(T)
1 Bayi yang mendapatkan Imunisasi Hepatitis B (HB-0) orang 99999
2 Bayi yang mendapatkan Imunisasi BCG orang 99999
3 Bayi yang mendapatkan Imunisasi Polio orang 99999
4 Bayi yang mendapatkan Imuniasi DPT/HB orang 99999
5 Bayi yang mendapatkan Imunisasi Campak orang 99999
6 Anak usia SD yang mendapatkan Imunisasi Campak orang 99999
7 Anak usia SD yang mendapatkan Imunisasi DT (Difteri dan Tetanus) orang 99999
8 Anak usia SD yang mendapatkan Imunisasi Td orang 99999
9 Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) pada Wanita Usia Subur orang 99999
10 Desa Universal Child Immunization (UCI) desa 99999
E Diare
1 Penemuan kasus diare di Puskesmas dan Kader kasus 99999
2 Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan kader dengan oral rehidrasi kasus 99999
3 Kasus Diare di tangani dengan rehidrasi intervensi kasus 99999
F ISPA
1 Penemuan kasus pneumonia dan pneumonia berat oleh puskesmas dan kader kasus 99999
2 Jumlah kasus pneumonia berat ditangani kasus 99999
3 Jumlah kasus pneumonia berat/ dengan tanda bahaya ditangani/ dirujuk kasus 99999
G Demam Berdarah Dengue ( DBD ) * )
1 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) unit 99999
2 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) unit 99999
H Pencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV/ AIDS
1 Kasus PMS yang diobati kasus 99999
2 Kasus yang mendapat penanganan HIV/AIDS kasus 99999
I Pencegahan dan Penanggulangan Rabies * )
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR kasus 99999
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi kasus 99999
J Pencegahan dan penanggulangan Filiriasis dan Schistozomiasis *)
1 Kasus Filiriasis yang ditangani kasus 99999
2 Anak dan Balita yang mendapatkan obat cacing orang 99999
VI UPAYA PENGOBATAN
A Pengobatan
1 Kunjungan rawat jalan umum orang 99999
2 Kunjungan rawat jalan gigi orang 99999
B Farmasi
1 PIO (Pemberian Informasi Obat) 99999
2 POR ( Pengobatan Obat Rasional) 99999
3 Ketersediaan Obat dan Vaksin di Puskesmas 99999
C Pemeriksaan Laboratorium * )
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil orang 99999
Page 5
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
(T)
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD orang 99999
3 Pemeriksaan darah malaria orang 99999
4 Pemeriksaan test kehamilan orang 99999
5 Pemeriksaan sputum TB orang 99999
6 Pemeriksaan Urine Protein pada ibu hamil orang 99999
VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A Puskesmas dengan Rawat Inap
1 BOR puskesmas tempat tidur hari 99999
2 Hari rawat rata2 (ALOS) di puskesmas tempat tidur hari 99999
3 Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap orang 99999
4 Kunjungan rawat inap orang 99999
B Upaya Kesehatan Usia Lanjut
1 Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia lanjut yang di bina sesuai standar kelompok 99999
2 Kunjungan Usila di Puskesmas orang 99999
3 Kunjungan Home Care orang 99999
C Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan
1 Jumlah pemeriksaan visus/refraksi orang 99999
2 Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas kasus 99999
3 Penemuan kasus buta katarak pada usia >45 th kasus 99999
D Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan Gangguan Pendengaran
1 Kasus OMSK yang ditemukan kasus 99999
2 Kasus Serumen prop kasus 99999
3 Kasus Presbikusis kasus 99999
4 Kaus tuli kongenital kasus 99999
5 Kasus tuli akibat bising kasus 99999
E Kesehatan Jiwa
Penemuan dan penangganan kasus gangguan perilaku, gangguan jiwa,masalah Napza,
1 kasus 99999
dan lain lain dari rujukan kader dan masyarakat
2 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS / spesialis kasus 99999
Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa , gangguan
3 kasus 99999
psikosomatis, masalah Napza dll) yang datang berobat di puskesmas
F Kesehatan Olah Raga
1 Kelompok Olahraga yang di data kelompok 99999
2 Kelompok Olahraga yang di bina kelompok 99999
3 Anak SD/MI usia 10-12 tahun yang di test kebugaran jasmani orang 99999
4 Calon jemaah haji yang diukur kebugaran jasmani orang 99999
G Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi
1 Pembinaan kesehatan gigi di posyandu kali 99999
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK kali 99999
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD/MI kali 99999
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD/MI orang 99999
5 Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi orang 99999
Page 6
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN
(T)
6 Gigi tetap yang dicabut buah 99999
7 Gigi tetap yang ditambal permanen buah 99999
H Perawatan Kesehatan Masyarakat
1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga kali 99999
2 Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok masyarakat kali 99999
3 Pemberdayaan masyarakat dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuh keluarga 99999
4 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas asuh kelompok 99999
I Bina Kesehatan Tradisional
1 Pembinaan Tanaman Obat dan Akupresur (Asuhan Mandiri) di masyarakat. kali 99999
2 Pembinaan Pengawasan pengobat tradisional Empiris kali 99999
3 Pengadakan Pelayanan Kesehatan tradisional (Akupresur atau akuountur) di Puskesmas kali 99999
J Bina Kesehatan Kerja
1 Pekerja sakit yang dilayani orang 99999
2 Kasus penyakit umum pada pekerja orang 99999
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja kasus 99999
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja kasus 99999
5 Kasus Kecelakaan akibat kerja pada pekerja kasus 99999
6 Jumlah POS UKK yang terbentuk unit 99999
Page 7
BULAN Februari
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN
INDIKATOR (H) SUB-VAR ( SV ) VARIABEL ( V )
(%) (%) (%)
45.00 ###
0 800 80.00 ###
0 900 90.00 ###
0 10 0.01 ###
0 100 10.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
Page 8
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN
INDIKATOR (H) SUB-VAR ( SV ) VARIABEL ( V )
(%) (%) (%)
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0 0 0.00 0.00 ###
0.00 ###
###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
Page 9
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN
INDIKATOR (H) SUB-VAR ( SV ) VARIABEL ( V )
(%) (%) (%)
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
Page 10
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN
INDIKATOR (H) SUB-VAR ( SV ) VARIABEL ( V )
(%) (%) (%)
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
Page 11
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN
INDIKATOR (H) SUB-VAR ( SV ) VARIABEL ( V )
(%) (%) (%)
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0.00 ###
###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
0 0 0.00 ###
Page 12
REKAPITULASI CAKUPAN KEGIAT
PUSKESMAS : tanjung
BULAN Februari
NO
NILAI RERATA
KRITERIA
1 PROMOSI KESEHATAN
50
JENIS KEGIATAN
PROMOSI KESEHATAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
UPAYA PENGOBATAN
NILAI RERATA
KRITERIA
KRITERIA :
≥ 91 % :
81 - 90 % :
≤ 80 % :
1 PROMOSI KESEHATAN
50
CAKUPAN (%)
45
6
KURANG
BAIK
CUKUP
KURANG
CAKUPAN (%)
CAKUPAN (%)
0 0
A UPAYA
OBATAN KESEHATAN
PENGEMBANGAN
LINGKUNGAN
Column D
ARAKAT
KEGIATAN MANAJEMEN
PUSKESMAS : tanjung
BULAN Februari
NO JENIS VARIABLE
4 Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat/bahan di gudang obat secara rutin
IV MANAJEMEN KETENAGAAN
Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang
3
dan tanggung jawab
NILAI RERATA
KRITERIA
MEN
ng
0.0
0.0
KRITERIA :
≥ 8,5 : BAIK
5,5 - 8,4 : CUKUP
< 5,5 : KURANG
MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS : tanjung
BULAN Februari
NO
NILAI RERATA
KRITERIA
MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS : tanjung
BULAN Februari
JENIS VARIABLE
NILAI RERATA
KRITERIA
NAN
njung
ari
KURANG CUKUP BAIK
NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
> 20 % 11 - 20 % ≤ 10 %
≤ 70 % 71 - 80 % > 80 %
< 20 % 21 - 50 % > 50 %
> 10 % 6 - 10 % ≤5%
> 10 % 6 - 10 % ≤5%
≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 100 %
≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 100 %
≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 100 %
< 20 % 21 - 50 % > 50 %
0.0
-
KRITERIA :
≥ 8,5 : BAIK
5,5 - 8,4 : CUKUP
< 5,5 : KURANG
NILAI AKHIR
PUSKESMAS : tanjung
BULAN Februari
NO KOMPONEN KRITERIA
UPAYA PELAYANAN KESEHATAN BAIK
1
(BOBOT = ^3) NILAI = 10^3
KEGIATAN MANAJEMEN BAIK
2
(BOBOT = ^2) NILAI = 10^2
MUTU PELAYANAN BAIK
3
(BOBOT = ^1) NILAI = 10^1
NILAI AKHIR
KRITERIA NILAI
CUKUP KURANG
NILAI = 7^3 NILAI = 4^3 64
CUKUP KURANG
NILAI = 7^2 NILAI = 4^2 -
CUKUP KURANG
NILAI = 7^1 NILAI = 4^1 -
IR 64
PUSKESMAS -
KRITERIA :
1.020 s/d.1.110 : BAIK
363 s/d. 453 : CUKUP
84 s/d. 174 : KURANG
KEPALA PUSKESMAS
...............................................
.........................................