POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

No. Dok : KB dan Kespro / Tgl. Diterbitkan : Paraf :

Prodi.Keb/2014 Februari 2014
Ketua Prodi
Hal : 23 / 27 Kebidanan

FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

PEMERIKSAAN IVA TEST

Nama Mahasiswa : ...............................................................................

NIM : ...............................................................................

Tingkat/Semester : ...............................................................................

Berilah tanda (√) pada kolom penilaian

Petunjuk penilaian:

Nilailah setiap kinerja dengan menggunakan skala sebagai berikut:

- Penilaian soft skill dan hard skill:

1 : Langkah prosedur tidak dikerjakan sama sekali
2 : Langkah prosedur dikerjakan tetapi kurang tepat
3 : Langkah prosedur dikerjakan dengan tepat
- Penilaian responsi
0 : Bila tidak mampu menjawab

1 : Bila menjawab tetapi kurang tepat

2 : Bila menjawab dengan benar

A. SOFT SKILL
N SKOR
BUTIR YANG DINILAI
O 0 1 2
1 Menyambuat klien dengan ramah dan sopan
 1 Tidak dikerjakan
2 Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk
3 Memberikan salam dan mempersilahkan dudu
2 Memperkenalkan diri kepada klien
1 Tidak memperkenaklan diri
2 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama
3 Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebutkan nama sambil berjabat
tangan
3 Merespon terhadap reaksi klien
1 Tidak merespon
2 Merespon terhadap reaksi klien tapi kurang / tidak tepat
3 Memberikan respon dengan tepat kepada klien
4 Percaya diri
1 Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata, dan suara kurang jelas
2 Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
3 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Menjaga privasi klien
0 Tidak dilakukan
1 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu /
sampiran saja
2 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu /
sampiran
6 Menanyakan keluhan klien
1 Tidak dilakukan
2 Sekedar menanyakan keluhan yang dirasakan
3 Menanyakan keluhan klien dengan jelas dan sopan (apa yang dikeluhkan
saat ini, sejak kapan)
7 Menjelaskan maksud dan tujuan dari tindakan yang dilakuakan
1 Tidak dilakuakan
2 Hanya menjelaskan maksud dan tujuan saja
3 Menjelaskan maksud dan tujuan melakukan tindakan
8 Mengunakan bahasa yang mudah dimengerti
1 Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti klien
2 Sebagian masih mengunakan istilah-istilah yang tidak dimengerti klien
3 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
9 Memberikan kesempatan untuk bertanya, memberikan umpan balik
1 Tidak dilakukan
2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum
dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban
3 Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa
yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang
menjadi pertanyaan klien
10 Pengunaan alat dan bahan
1 Tidak dilakukan
2 Menggunakan peralatan dengan tidak efektif
3 Menggunakan peralatan secara efektif dan benar
11 Meminta persetujuan

1 Tidak dilakukan
2 Meminta persetujuan lisan saja
 3 Meminta persetujuan lisan dan tertulis
12 Tidak berkomunikasi selama melakukan tindakan
1 Tidak dilakukan
2 Berkomunikasi hanya seperlunya saja
3 Berkomunikasi dengan tetap memperhatikan respon dari klien
NILAI AKHIR= SKOR X 100

24

B. HARD SKILL
N SKOR
BUTIR YANG DINILAI
O 0 1 2
1 PERALATAN :

1. Speculum
2. Lampu sorot atau senter
3. Larutan asam asetat 3-5%
4. Asam cuka 25% → perbandingan 1:4 (1 bagian asam cuka dicampur dengan
4 bagian air) contohnya: 10 ml asam cuka 25% +40ml air = 50 ml asam
asetat 5%
5. Asam cuka 25% →1:7 ( 1 bagian asam cuka dicampur bagian air )
contohnya: 10ml asam cuka 25% + 70 ml air = 80 ml (3%)
6. Campur asam asetat dengan baik buat asam asetat sesuai keperluan hari itu.
Asam asetat jangan disimpan untuk beberapa hari.
7. Kapas lidi
8. Sarung tangan
9. Larutan klorin untuk dekomentasi peralatan

PERLENGKAPAN :

1. Tempat tidur ginekologi

BAHAN :

1. Phantom panggul wanita

2. Phantom serviks/servik
2 Persiapan ruangan dan perlengkapan
 Ruangan tertutup
 Ruangan dalam keadaan terang/pencahayaan cukup
 Persiapkan alat,buka tutup bak instrument
 Hidupkan lampu sorot dana tur hingga tepat pada bagian vagina ibu
3 Persiapan pasien

 Klien mengetahui dan menyetujui tindakan yang akan dilakukan

 Meminta ibu untuk mengosongkan kandung kencing
 Meminta ibu untuk membuka pakaian bawah
 Membantu ibu untuk tidur dalam posisi litotomi pada meja ginekology
4 Persiapan petugas
 Petugas mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan
 handuk yang bersih dan kering
PROSEDUR

5 Memastikan identitas, memeriksa status dan kelengkapan informed consent klien

6 Klien diminta untuk menanggalkan pakaiannya dari pinggang hingga lutut dan
menggunakan kain yang sudah disediakan

7 Klien diposisikan dalam posisi litotomi

8 Tutup area pinggang hingga lutut klien dengan kain

9 Gunakan sarung tangan

10 Bersihkan genitalia eksterna dengan air DTT
11 Masukkan speculum dan tampakkan servik hingga jelas terlihat

12 Bersihkan serviks dari cairan, darah dan secret dengan kapas lidi bersih

PEMERIKASAAN SERVIKS :

13 Terdapat kecurigaan kanker atau tidak : jika ya, klien dirujuk, pemeriksaan IVA tidak
dilanjutkan

14 Jika tidak dicurigai kanker, identifikasi Sambungan Skuamo Kolumnar (SSK) jika SSK
tidak tampak, maka : dilakukan pemeriksaan mata telanjang tanpa asam asetat, lalu beri
kesimpulan sementara, misalnya hasil negatif namun SSK tidak tampak. Klien disarankan
untuk melakukan pemeriksaan selanjutnya lebih cepat atau pap smear maksimal 6 bulan
lagi.

15 Jika SSK tampak, lakukan IVA dengan mengoleskan kapas lidi yang sudah dicelupkan ke
dalam asam asetat 3-5% ke seluruh permukaan serviks

16 Tunggu hasil IVA selama 1 menit, perhatikan apakah ada bercak putih (acetowhite
epithelium) atau tidak

17 Jika tidak (IVA negatif), jelaskan kepada klien kapan harus kembali untuk mengulangi
pemeriksaan IVA. Jika ada (IVA positif), tentukan metode tata laksana yang akan dilakukan

18 Keluarkan speculum

19 Lepaskan sarung tangan, buang kapas, dan bahan sekali pakai lainnya ke dalam container
(tempat sampah) yang tahan bocor, sedangkan untuk alat-alat yang dapat digunakan
kembali, rendam dalam larutan klorin 0.5% selama 10 menit untuk dekontaminasi

20 Bereskan peralatan dan cuci tangan dengan air mengalir dan keringkan

21 Jelaskan hasil pemeriksaan kepada klien, kapan harus melakukan pemeriksaan lagi, serta
rencana tata laksana jika diperlukan.

22 Melakukan pendokumentasian

NILAI AKHIR = NILAI X 100

44

C. PENILAIAN RESPONSI
 SKOR
NO PERTANYAAN JAWABAN
0 1 2
1 Apa yang IVA (inspeks visual asam asetat) adalah pemeriksaan leher
dimaksud dengan Rahim (serviks) dengan cara melihat langsung serviks setelah
test IVA? memulas serviks dengan asam asetat 3 sampai 5%.

2 Kapan Tes IVA dapat dilakukan kapan saja dalam siklus menstruasi,
dilakukannya termasuk saat menstruasi, dan saat asuhan nifas atau paska
pemeriksaan keguguran.
IVA?
3 Apa manfaat Dapat diketahui secara dini jika ada lesi pra kanker serviks, dan
pemeriksaan segera dilakukan penatalaksanaan yang cepat dan tepat.
IVA?
NILAI AKHIR = NILAI X 100
6

D. REKAPITULASI PENILAIAN PPK

NILAI BOBOT NILAI (A) X BOBOT (B)

NO ASPEK PENILAIAN
(A) (B) =C
1 Soft Skil 3
2 Hard Skil 5
3 Responsi 2

NILAI AKHIR = X 100

Batas Nilai Lulus : 75 (3.00)

Curup, ……………………………

Penguji

(……………………………………)