LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN (LPJ)

BANTUAN BELANJA HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

MESJID AL-MUHAJIRIN
Alamat : Dusun Raksabaya RT.14/RW.04 Desa Raksabaya Kec. Cimaragas
KABUPATEN CIAMIS
 DEWAN KEMAKMURAN MESJID
(DKM)
“AL-MUHAJIRIN”
Dusun Raksabaya Rt 13 Rw 04 Desa Raksabaya Kecamatan Cimaragas Kabupaten Ciamis.

Nomor : 03/DKM-AMJ/VIII/2020 Raksabaya, 12 September 2020

Sifat : Segera Kepada ,
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Bupati Ciamis
Perihal Pengiriman SPJ Bantuan Melalui
Kepala Bagian Kesra Setda
Kabupaten Ciamis
Di
Ciamis

Assalamua’alaikum Wr. Wb
Bersama ini kami sampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada
Pemerintah Kabupaten Ciamis yang telah memberikan bantuan dana hibah
yang bersumber dari APBD Kabupten Ciamis Tahun Anggaran 2020 Kepada
Mesjid AL-MUHAJIRIN yang beralamat di Dusun Raksabaya RT.14/RW.04
Desa Raksabaya Kec. Cimaragas Kecamatan Ciamis. Mudah-mudahan jadi
amal kebaikan buat kita semua. Amin …
Sehubungan hal tersebut, bersama ini kami kirimkan laporan pertanggung
jawaban atas penggunaan dana bantuan hibah untuk kegiatan Pembangunan
Mesjid dengan jumlah bantuan sebesar Rp. 25.000.000 (Dua puluh lima juta
rupiah). Adapun Photo Copy rincian penggunaan dan bukti pengeluaran serta
pendukungnya terlampir.
Demikian kami sampaikan untuk menjadi bahan seperlunya.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Ketua DKM AL-MUHAJIRIN

APIPUDIN
 DEWAN KEMAKMURAN MESJID
(DKM)
“AL-MUHAJIRIN”
Dusun Raksabaya Rt 13 Rw 04 Desa Raksabaya Kecamatan Cimaragas Kabupaten Ciamis.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGUNAAN DANA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku Pimpinan DKM

Mesjid AL-MUHAJIRIN selaku pengguna dana belanja bantuan hibah
Pemerintah dari Pemerintah Kabupaten Ciamis, sesuai dengan Naskah
perjanjian Hibah Daerah Nomor ……….……….. tanggal …………………… dengan
ini menyatakan bahwa dana bantuan hibah berupa uang yang kami terima
telah digunakan sesuai dengan yang tercantum di dalam proposal dan
Naskah Perjanjian Hibah Daerah.
Apabila dikemudian hari terjadi penyimpangan terhadap
penggunaan dana hibah tersebut diatas sehingga menimbulkan kerugian
terhadap Negara, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke kas Daerah dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya
sebagai salah satu syarat/lampiran laporan pertanggung jawaban
penggunaan bantuan hibah.

Raksabaya, 12 September 2020

Pengguna Belanja Hibah

Materai
Rp. 6000

APIPUDIN
 DEWAN KEMAKMURAN MESJID
(DKM)
“AL-MUHAJIRIN”
Dusun Raksabaya Rt 13 Rw 04 Desa Raksabaya Kecamatan Cimaragas Kabupaten Ciamis.

BERITA ACARA
No. 04/DKM-AMJ/VIII/2020

Pada hari ini Jum’at tanggal 10 bulan Juli Tahun 2020 telah diadakan
musyawarah pengurus DKM dan Warga Jama’ah Mesjid AL-MUHAJIRIN,
bahwa Ada penambaan bahan bangunan.
Berdasarkan pada perencaaan awal tidak menggunakan Kusen cor, maka :
1. Pembelian & Penggunaan kusen cor
Agar menjadi maklum penambahan bahan tersebut dengan alasan
kondisi kusen kayu yang sudah ada dalam keadaan keropos .
Demikian berita acara ini kami sampaikan tiada lain agar mengetahui
dan menjadi maklum.

Raksabaya, 12 September 2020

Ketua

APIPUDIN
Lampiran

DAFTAR HADIR MUSYAWARAH

Tanggal 12 Agustus 2020

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN KET

1 Raksabaya
2 Raksabaya
3 Raksabaya
4 Raksabaya
5 Raksabaya
6 Raksabaya
7 Raksabaya
8 Raksabaya
9 Raksabaya
10 Raksabaya

Raksabaya, 12 Agustus 2020

Ketua

APIPUDIN
 BUKU KAS UMUM
BANTUAN PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Nama Lembaga : Masjid AL-MUHAJIRIN

Alamat Lembaga : Dusun Raksabaya RT.14/RW.04 Desa Raksabaya Kec. Cimaragas

Jumlah No Jumlah
Tanggal Uraian No Bukti Tanggal Pengeluaran
(Rp) Bukti Rp
-07-2020 Terima Bantuan 25.000.000 16-07-2020 Bayar pembelian :
Belanja Hibah Dari Pasir kali 10 m3 @ Rp. 120.000 = Rp. 1.200.000
Pemda Kabupaten Bata merah 3000 bh @ Rp. 800 = Rp 2.400.000 13.515.000
Ciamis Semen 35 zak @ Rp. 75.000 = 2.625.000 K1
Kayu rangka 3 m3@Rp. 2.430.000 = Rp. 7.290.000
17-07-2020 Kusen cor :
2 kusen 80x200 @ Rp.400.000 = Rp.800.000 K2
5 kusen 40 x 140 @ Rp.200.000 = Rp. 1.000.000
2 kusen 50 x 50 x 140 @ Rp.350.000 = Rp. 700.000 3.130.000
4 loster 42 cm @Rp. 45.000 = Rp. 180.000
5 loster 48 cm @ Rp. 45.000 = Rp. 225.000 K3
5 loster 54 cm @ Rp. 45.000 = Rp. 225.000
18-07-2020 Pintu 2 lembar @ 800.000 = Rp. 1.600.000
Paku 2-5 cmpur 20 kg@ Rp.15.000 = Rp. 300.000
2 dus paku GRC @ 25.000 =Rp 50.000 K4
GRC board 6 mm 20 lmbr @ Rp. 110.000 = Rp. 2.200.000
Keramik 30 dus @ 75.000 = 2.250.000
Kaca 3mm 6 lbr @ 100.000 = 600.000 8.355.000
Cat tembok avitex 25 kg @ Rp 460.000 = Rp. 460.000
Cat kayu duluk 4 liter @Rp 48.000 = Rp. 195.000
Cat dasar 25 kg @Rp. 80.000 = 400.000
kunci pintu 2 @ Rp. 150.000 = Rp. 300.000
Jumlah 25.000.000 Jumlah 25.000.000

Penerima : Rp. 25.000.000 Mengetahui, Raksabaya, 12 September 2020

Pengeluaran : Rp. 25.000.000 Ketua Dkm AL-MUHAJIRIN Bendahara Dkm AL-MUHAJIRIN
Sisa : Rp. 0.-

APIPUDIN ANDI AHMAD H

LAMPIRAN – LAMPIRAN

 BUKTI PENGELUARAN
 DOKUMENTASI
 FOTO COPY REKENING
DOKUMENTASI ( Foto )