LAPORAN

PERTANGGUNG JAWABAN BELANJA BANTUAN

HIBAH DARI BUPATI NGAWI UNTUK
MASJID AL MANSYURIN Ds. KLAMPISAN NGAWI

MASJID AL MANSYURIN
Ds. KLAMPISAN KECAMATAN GENENG
2023
 MASJID AL MANSYURIN
Dusun Klampisan Desa Klampisan Kec. Geneng Kab. Ngawi

Ngawi, ................... 2023

Kepada
Yth. Bp. Sekretaris Daerah
Kabupaten Ngawi
di
NGAWI

SURAT PENGANTAR
Nomor : 14/Mush.AL MANSYURIN/VII/2023

No. Isi Surat Secara Singkat Banyaknya Keterangan

1 2 3 4

1. Berkas lampiran Laporan Pertanggung 1 (satu) Dikirim dengan hormat

jawaban penggunaan dana bantuan bendel untuk mendapatkan penye-
hibah MASJID AL MANSYURIN Ds. lesaian lebih lanjut
KLAMPISAN Kec. GENENG Kab.
Ngawi, sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima
puluh juta rupiah).

MASJID AL MANSYURIN
Ketua

SAMIRIN

Tembusan :
Yth. Bp. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Setda Kabupaten Ngawi.
 MASJID AL MANSYURIN
Dusun Klampisan Desa Klampisan Kec. Geneng Kab. Ngawi

Ngawi, ......................... 2023

Kepada
Yth. Bp. Sekretaris Daerah
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Kabupaten Ngawi
Dana Bantuan Sosial di-
NGAWI

Bersama ini kami laporkan dengan hormat bahwa berdasarkan

Proposal Pencairan Dana Hibah yang kami ajukan tentang penyelenggaraan
Pembangunan MASJID AL MANSYURIN Ds. KLAMPISAN Kec. GENENG
Kab. Ngawi, dimana kami telah menerima bantuan Dana Hibah dari Pemerintah
Kabupaten Ngawi sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta rupiah) yang kami
gunakan untuk keperluan MASJID AL MANSYURIN sebagaimana perincian
penggunaan dan tanda bukti sebagaimana terlampir.
Demikian laporan pertanggungjawaban kami, dan terimakasih yang
sebesar-besarnya atas bantuan dana yang telah diberikan kepada kami, dan
semoga dapat bermanfaat bagi kami dan semua pihak yang terkait.

Mengetahui : MASJID AL MANSYURIN

KEPALA DESA KLAMPISAN Ketua

SURATNO SAMIRIN
 MASJID AL MANSYURIN
Dusun Klampisan Desa Klampisan Kec. Geneng Kab. Ngawi

URAIAN KEGIATAN :

Sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Ngawi Nomor 188/94/404.101.2/B/2023 tentang

Penetapan Badan Dan Lembaga Yang Bersifat Nirlaba, Sukarela, Dan Sosial Yang Dibentuk
Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan Penerima Hibah Daerah Berupa Uang Kegiatan
Pelaksanaan Kebijakan Kesejahteraan Rakyat Tahun Anggaran 2023, bahwa MASJID AL
MANSYURIN Ds. KLAMPISAN Kec GENENG Kab Ngawi merupakan salah satu lembaga
penerima hibah tersebut.

Dana telah kami terima pada tanggal ......... ................ 2023 sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima
puluh juta rupiah) dan sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah yang kami
tandatangani telah dilaksanakan Pembangunan tersebut.

Demikian laporan kami terimakasih.

Ngawi, ............ ............... 2023

MASJID AL MANSYURIN
Ketua,

(SAMIRIN)
 MASJID AL MANSYURIN
Dusun Klampisan Desa Klampisan Kec. Geneng Kab. Ngawi

REALISASI PENGGUNAAN ANGGARAN

NO BAHAN DAN MATERIAL JUMLAH SATUAN HARGA JUMLAH

1 Kalsiboard 40 m2 Rp 175.000 Rp 7.000.000
2 List Plafon 20 m2 Rp 70.000 Rp 1.400.000
3 Plafon Pvc 60 Lmbr Rp 150.000 Rp 9.000.000
4 paku beton 4 kg Rp 100.000 Rp 400.000
5 Kuas dan Rol 3 set Rp 150.000 Rp 450.000
6 Skrup 5 kg Rp 100.000 Rp 500.000
7 Bor 3 Bh Rp 400.000 Rp 1.200.000
8 Cat 5 ember Rp 350.000 Rp 1.750.000
9 Pasir 2 Rit Rp 1.700.000 Rp 3.400.000
10 Besi Beton Ecer 31 Bj Rp 70.000 Rp 2.170.000
11 Semen 80 Zak Rp 70.000 Rp 5.600.000
12 Batu Sprit 2/3 2 Rit Rp 700.000 Rp 1.400.000
13 Besi 12 mm 40 btg Rp 139.000 Rp 5.560.000
14 bsi 10 mm 10 btg Rp 113.000 Rp 1.130.000
15 besi 8 mm 10 btg Rp 89.000 Rp 890.000
16 besi 6 mm 10 btg Rp 65.000 Rp 650.000
17 besi siku 10 bh Rp 700.000 Rp 7.000.000
18 Kipas angin 2 bh Rp 250.000 Rp 500.000
Jumlah Rp 50.000.000

Ngawi, ............................... 2023

MASJID AL MANSYURIN
Kepala Desa Kandangan, Ketua,

SUPARNI SAMIRIN
 KWITANSI

(PEMBELIAN RP 5 JT KEATAS
DIBERI MATERAI 10 RB)

DAN

NOTA

MASJID AL MANSYURIN
Dusun Klampisan Desa Klampisan Kec. Geneng Kab. Ngawi

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama : SAMIRIN

Alamat : Dsn. Klampisan Ds. Klampisan Kec. Geneng Kab. Ngawi

Jabatan : Ketua MASJID AL MANSYURIN Dsn. Klampisan Ds. Klampisan

Kec. Geneng

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana
hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah
serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Bupati Ngawi Nomor 90.A Tahun 2020
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial serta saya akan bertanggungjawab
mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga

kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, ............................... 2023

MASJID AL MANSYURIN
Kepala Desa Kandangan, Ketua,

materai

SUPARNI SAMIRIN
FOTO COPY REKENING BANK

PENGAMBILAN DANA HIBAH

GAMBAR LOKASI
MASJID ............................
YANG SUDAH DIBANGUN

100 %