BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Keselamatan (Safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada
Lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : Keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan
dan peralatan dirumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green produktivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan “Bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup
rumah sakit. Kelima Aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di
Rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi Rumah sakit dapat berjalan apabila ada
pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal
tersebut terkait dengan isu Mutu dan citra perumahsakitan.
Harus diakui, Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien
sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Premium, Non
Nocere (first,do no harm). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi
pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks dan berpotensi
terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan – KTD (Adverse event) apabila tidak dilakukan
dengan hati-hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, Ratusan Tes dan prosedur, banyak alat
dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan
pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut
apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss) masih
langka, Namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan “Mal praktek” yang belum tentu
sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di Rumah
sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia telah mengambil inisiatif
membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite Tersebut telah
aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit
dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien Rumah sakit.
 Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat maka pelaksanaan
program keselamatan pasien rumah sakit perlu dilakukan. Karena itu perlu acuan yang jelas
untuk melaksanakan keselamatan tersebut. Buku Panduan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
yang terutama berisi Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Rumah Sakit diharapkan dapat membantu Rumah sakit dalam
melaksanakan kegiatan.

1.2 Tujuan disusunnya Buku Panduan Keselamatan Pasien rumah Sakit

Tujuan Umum :
Memberikan informasi dan acuan bagi rumah sakit dalam melaksanakan program
keselamatan pasien rumah sakit.
Tujuan Khusus :
1. Terlaksananya program keselamatan pasien rumah sakit secara sistematis dan
terarah.
2. Terlaksananya pencatatan insiden rumah sakit dan pelaporan
3. Sebagai acuan penyususnan instrumen akreditasi rumah sakit.
 BAB II
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

2.1. Mengapa Keselamatan Pasien ?

Sejak awal tahun 1900 institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada 3 ( tiga)
elemen yaitu struktur, proses dan outcome dengan bermacam-macam konsep dasar, program
regulasi yang berwenang misalnya antara lain penerapan standar pelayanan rumah sakit,
penerapan quality, assurance Total quality management, countinues improvement, perizinan,
akreditasi kredensialing audit medis indikator klinis, clinical governance, iso, dan lain
sebagainya. Harus diakui program-program tersebut telah meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakit baik pada aspek stuktur, proses maupun output dan outcome. Namun harus
diakui pada pelayanan yang telah berkualitas tersebut masih terjadi KTD yang tidak Jarang
berakhir dengan tuntutan hukum. Oleh sebab itu perlu program untuk lebih memperbaiki
proses Pelayanan, karena KTD sebagian dapat merupakan kesalahan dalam proses pelayanan
yang sebetulnya Dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif dengan
melibatkan pasien berdasarkan haknya program tersebut yang kemudian di kenal dengan
istilah keselamatan pasien (patient safety). Dengan meningkatkan keselamatan pasien rumah
sakit diharapkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat meningkat.
Selain itu keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD Yang selain berdampak terhadap
peningkatan biaya pelayanan juga dapat membawa rumah sakit ke arena blamming,
menimbulkan konflik antara dokter/petugas kesehatan dan pasien, menimbulkan sengketa
medik, tuntutan dan proses hukum, tuduhan mal praktek, blow-upke mass media yang
akhirnya menimbulkan opini negatif terhadap pelayanan rumah sakit, selain itu rumah sakit
dan dokter bersusah payah melindungi dirinya dengan asuransi, pengacara dsb. Tetapi pada
akhirnya tidak ada pihak yang menang, bahkan menurunkan kepercayaan masyarakat
terhadap pelayanan rumah sakit.

2.2. Pengertian keselamatan pasien

Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi: assessmen resiko,
identifikasi dan pengolahan Yang berhubungan resiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden,kemampuan belajar dari insiden dan tindaklanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

2.3. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien dirumah sakit
2. Meningkatnya akutanbilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan
2.4. Programme WHO, World Altianxce. For Patient Safety

Pada januari 2002 executive board WHO menyusun usulan resolusi,dan kemudian
diajukan pada world health assembly ke 55 mei 2002, dan diterbitkan sebagai resoiusi
WHA55.8. selanjutnya pada world health assembly ke 57 mei 2004,diputuskan membentuk
aliansi internasional untuk peningkatan keselamatan pasien dengan sebutan world alliance for
patient safety,dan ditunjuk sir liam donaldson sebagai ketua.

World alliance for patient safety pada tahun 2004 menerbitkan 6 program keselamatan
pasien,dan tahun 2005 menambah 4 program lagi, keseluruhan 10 program WHO untuk
keselamatan pasien adalah sbb

1. Global patient safety challenge:

1st challenge: 2005-2006: clenan care is safer care,
2nd challenge:2007-2008: sate surgery safe lives
2. Patiens for patien safety.
3. Taxonomy for patient safety
4. Research for patient safety
5. Solutions for patient safety
6. Reporting and learning
7. Safety in action
8. Technology for patient safety
9. Care of acutely ill patients
10. Patient safety knowledge at your fingertips

2.5. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit

WHO collaborating centre for patient safety, di motori oleh joint commission
international,suatu badan akreditasi dari amerika serikat,mulai tahun 2005 mengumpulkan
pakar keselamatan pasien dari lebih 100 negara, dengan kegiatan mengidentifikasi dan
mempelajari berbagai masalah keselamatan pasien, dan mencari solusi berupa sistem atau
intervensi sehingga mampu mencegah atau mengurangi cedera pasien dan meningkatkan
keselamatan pasien.
Pada tanggal 2 mei 2007 WHO Collaborating Centre For Patient Safety resmi
menerbitkan panduan ‘’ Nine Life-Saving Patient Safety Solutions’’(Sembilan Solusi
Keselamatan Pasien Rumah Sakit) :
1. Perhatikan nama obat,Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication
Names)
2. Pastikan Identifikasi Pasien
3. Komunikasi secara benar saat serah terima/Pengoperan Pasien
4. Pastikan Tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar
5. Kendalikan Cairan Elekrolit Pekat (concentrated)
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada pengalihan pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang (Tube)
8. Gunakan alat Injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan Kebersihan tangan ( Hand Hygiene) untuk Pencegahan Infeksi Nosokomial
 BAB III
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien :

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan
ketelitian identifikasi pasien. Identifikasi pasien dilakukan mulai saat pasien mendaftar
atau memperoleh pelayanan sampai pasien pulang. Pasien diidentifikasi menggunakan
minimal dua identitas pasien : Nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir untuk
pasien rawat jalan dan rawat inap. contoh: labeling sample darah, R/obat, hasil radiologi ,
makanan pasien, dll.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas komunikasi
antar para pemberi layanan. Komunikasi efektif adalah penyampaian informasi secara
tepat antara Dokter dan petugas pemberi perawatan yang lain dengan tehnik SBAR
(Situation, Background, Assessment, dan Recommendation) serta READBACK.
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert)
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat
yang perlu diwaspadai (high alert). Obat yang berisiko tinggi menyebabkan bahaya
bermakna pada pasien jika obat digunakan secara salah .obat yang perlu diwaspadai
diberi label merah (high alert), dan obat yang mempunyai tampilan kemasan yang mirip
baik dari segi bentuk,warna,konsentrasi obat yang berbeda serta obat yang kedengaran
ditelinga berbunyi mirip diberi label hijau atau obat LASA (Look Alike Sound Alike).
Setiap akan memberikan obat petugas menerapkan prinsip 7 (tujuh) benar yaitu
1. Benar obat.
2. Benar dosis.
3. Benar waktu dan frekwensi pemberian.
4. Benar rute pemberian.
5. Benar pasien.
6. Benar informasi.
7. Benar dokumentasi
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar dengan cara memberi tanda pada daerah yang akan di operasi dan
melaksanakan verifikasi (sign in) sebelum operasi dan melaksanakan time out sesaat
sebelum memulai prosedur operasi serta sign ou setelah tindakan operasi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
dengan melakukan hand hygiene ,pemberian label tanggal pada kadaluarsa alat steril dan
tindakan invasif. Hand hygiene menggunakan prinsip 6 langkah 5 momen.
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari
cedera karena jatuh. Mengurangi resiko pasien jatuh adalah upaya yang dilakukan
petugas kesehatan untuk melakukan penilaian, pemantauan dan upaya-upaya pencegahan
terhadap pasien dengan resiko jatuh di unit rawat inap.
 BAB IV

STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani segera di rumah sakit
maka diperlukan standar keselamatan pasien rumah sakit yang merupakan acuan bagi rumah
sakit untuk melaksanakan kegiatannya. Standar keselamatan pasien ini mengacu pada
‘’Hospital Patient Safety Standar’’ yang dikeluarkan oleh join Commission of Acreditation of
health Organization llinois USA tahun 2002 yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi
Rumah Sakit.

Standar Keselamatan Pasien Tersebut ada Tujuh Standar yaitu :

1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan Keluarga
3. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
4. Penggunaan metode metode peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan
meningkatkan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan Pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien

Standar I. Hak pasien

Standar : Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan.

Kriteria :

 Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.

 Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
 Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar
kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau
prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan.

Standar II. Mendidik pasien dan keluarga

Standar : Mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien
dalam asuhan pasien.

Kriteria :

Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien yang
merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, harus ada sistem dan mekanisme
mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam
asuhan pasien.

Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat :

1). Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
2). Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
3). Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4). Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
5). Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan.
6). Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
7). Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

Standar III. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

Standar : Rumah Sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar
tenaga dan antar unit pelayanan.

Kriteria :

 Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan,diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat
pasien keluar dari rumah sakit.
 Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan
sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi
antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
 Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan
tindak lanjut lainnya.
 Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat
tercapainya
 Proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.

Standar IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien.

Standar : Mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif Kejadian Tidak
Diharapkan, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.

Kriteria :

 Melakukan proses perancangan (design) yang baik, mengacu pada visi,misi, kebutuhan
pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan
faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien.
 Melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua Kejadian Tidak Diharapkan, dan secara
proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
 Menggunakan semua data dan informasi untuk menentukan perubahan sistem yang
diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin.

Standar V. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai keselamatan pasien

Standar

 Merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan pasien untuk

memenuhi kebutuhan informasi.
 Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.

Kriteria :

1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.

2.Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden, yang mencakup jenis-jenis Kejadian yang memerlukan perhatian,
mulai dari “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) sampai dengan “Kejadian Tidak
Diharapkan’ ( Adverse event).

3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah sakit
terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.

4. Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang
terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar
dan jelas untuk keperluan analisis.

5. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk
penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah (RCA) “Kejadian
Nyaris Cedera” (Near miss) dan “Kejadian Sentinel’ pada saat program keselamatan pasien
mulai dilaksanakan.

6. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani

“Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko,
termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan “Kejadian Sentinel”.

7. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola
pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar disiplin.

8. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan
kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap
kecukupan sumber daya tersebut.

9. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk
mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien, termasuk
rencana tindak lanjut dan implementasinya.

Standar VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

Standar :
1. Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas

2. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk

meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin
dalam pelayanan pasien.

Kriteria :

1. Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf
baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing.

2. Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan
in service training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.

3. Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok

(teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka
melayani pasien.

Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai keselamatan pasien

Standar :

1. Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan

pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.

2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.

Kriteria :

1. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen untuk
memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan pasien.

2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi

manajemen informasi yang ada
 BAB V

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Mengacu kepada standar keselamatan pasien pada bab III, maka rumah sakit harus
mendesign (merancang) proses baru atau memperbaiki proses yang ada memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pegumpulan data menganalisa secara insentif kejadian tidak
diharapkan, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.

Proses perancangan tersebut harus mengacu pada visi,misi,dan tujuan rumah

sakit,kebutuhan pasien,petugas pelayanan kesehatan ,kaidah klinis terkini,praktik bisnis yang
sehat,dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “ tujuh langkah
keselamatan pasien rumah sakit’’

Berkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah
keselamatan pasien rumah sakit tersebut.

Urian tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit adalah berbagai berikut:

1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN

Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.

Langkah penerapan:

a. Bagi Rumah Sakit

Pastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan
staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta
harus dilakukan dan dukungan apa yang diberikan kepada staf, pasien dan keluarga
 Pastikan Rumah sakit memiliki kebijakan yang menjabarkan peran dan
akuntabilitas individual bilamana ada insiden
 Tumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di Rumah sakit
 Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien
b. Bagi Unit/Tim
 Pastikan Rekan sekerja anda merasa mampu untuk berbicara mengenai kepedulian
mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden
  Demonstrasikan kepada tim anda ukuran ukuran yang dipakai dirumah sakit anda
untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses
pembelajaran serta pelaksanaan tindakan/solusi yang tepat

2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselmatan pasien di
Rumah sakit.
Langkah Penerapan :
a. Untuk Rumah Sakit
 Pastikan ada anggota Direksi atau Pimpinan yang bertanggung jawab atas
keselamatan pasien
 Identifikasi ditiap bagian Rumah Sakit, orang orang yang dapat diandalkan
untuk menjadi penggerak dalam gerakan keselamatan pasien
 Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat Direksi/Pimpinan
maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit
 Masukkan keselamatan pasien dalam semua program latihan staf rumah
sakit dan pastikan pelatihan ini diikuti dan diukur efektifitasnya.
b. Untuk Unit/Tim
 Nominasikan “Penggerak” dalam Tim anda sendiri untuk memimpin
Gerakan Keselamatan Pasien
 Jelaskan Kepada Tim relevansi dan pentingnya serta manfaat bagi mereka
dengan menjalankan gerakan Keselamatan pasien
 Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden.

3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RESIKO

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan resiko, serta dilakukan identifikasi dan
assesmen hal yang potensial bermasalah.
Langkah Penerapan :
a. Untuk Rumah Sakit
  Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen resiko klinis
dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan
keselamatan pasien dan staf
 Kembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem resiko yang dapat
dimonitor oleh direksi atau pimpinan Rumah Sakit
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan
insiden dan assesmen resiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan
kepedulian terhadap pasien
b. Untu Unit/Tim
 Bentuk forum-forum dalam Rumah Sakit untuk mendiskusikan isu-isu
keselamatan pasien guna memberikan umpan balik kepada manajemen yang
terkait
 Pastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam proses assesmen
resiko Rumah Sakit
 Lakukan proses assesmen resiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap resiko, dan ambillah langkah langkah yang tepat untuk
memperkecil resiko tersebut
 Pastikan Penilaian resiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses
assesmen dan pencatatan resiko Rumah sakit
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian atau insiden serta
Rumah Sakit mengatur pelaporan kepada komite keselamatan pasien Rumah Sakit ( KK-
PRS).
Langkah Penerapan :
a. Untuk Rumah sakit :
 Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden kedalam maupun
keluar, yang harus dilaporkan ke KKPRS-PERSI
 Untuk Unit/Tim
Berikan semangat kepada rekan sekerja untuk secara aktif melaporkan setiap
insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga,
karena mengandung bahan pelajaran yang penting.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Langkah penerapan :
a. Untuk Rumah Sakit
 Pastikan Rumah sakit memiliki kebijakan yang secara jelas menjabarkan cara-
cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan para
pasien dan keluarganya.
 Pastikan pasien dan keluarga mereka mendapatkan informasi yang benar dan jelas
bilamana terjadi insiden.
 Berikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien dan keluarganya
b. Untuk Unit/Tim
 Pastikan Tim menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan keluarganya
bila telah terjadi insiden.
 Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi insiden
dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas dan benar secara tepat
 Pastikan Segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan
keluarganya

6. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN

Dorong Staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian itu timbul.

Langkah Penerapan :

a. Untuk Rumah Sakit

 Pastikan Staf yang terkait telah terlaih untuk melakukan kajian insiden secara
tepat. Yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.
 Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria Pelaksanaan
Analisis Akar masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang mencakup insiden yang
 terjadi dan minimum satu kali pertahun melakukan Failure Modes And Effect
Analysis (FMEA) untuk proses resiko tinggi.
b. Untuk Unit/Tim
 Diskusikan dalam tim anda pengalaman dari hasil analisa insiden
 Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak dimasa depan
dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN PASIEN

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan pada
sistem pelayanan.
Langkah Penerapan :
a. Untuk Rumah Sakit
 Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,
assesmen resiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk menentukan solusi
setempat
 Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (Struktur dan
proses),Penyesuaian pelatihan staf dan atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan
instrumen yang menjamin keselamatan pasien
 Lakukan assesmen resiko untuk untuk setiap perubahan yang direncanakan
 Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI
 Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden
yang dilaporkan.
b. Untuk Unit/Tim
 Libatkan tim dalam mengembangkan berbagi cara untuk membuat asuhan pasien
menjadi lebih baik dan lebih aman.
 Telaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim dan pastikan
pelaksanaannya.
 Pastikan tim menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang
dilaporkan
Tujuh Langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang
komperhensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut
secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit.
Dalam Pelaksanaan, Tujuh Langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak
harus serentak. Pilih langkah langkah yang paling strategis dan paling mudah
dilaksanakan dirumah sakit. Bila langkah langkah ini berhasil maka kembangkan
langkah langkah yang belum dilaksanakan.
 BAB VI

PELAKSANAAN KEGIATAN SECARA NASIONAL

A. Di tingkat Pusat
a. Kementrian Kesehatan
1. Menetpakan kebijakan Nasional Keselamatan pasien Rumah Sakit
2. Melakukan sosialisasi dan advokasi kebijakan dan program keselamatan pasien
rumah sakit kedepartemen dalam negeri, pemerintah propinsi, pemerintah daerah
kabupaten/kota, dinas kesehatan propinsi/kabupaten kota dan rumah sakit vertical.
3. Bersama sama dengan KKPRS dan KARS melakukan monitoring dan Evaluasi
Pelaksanaan kebijakan dan program keselamatan pasien rumah sakit.
b. Komite keselamatan Pasien Rumah sakit-PERSI
1. Memberlakukan panduan dan menetapkan pedoman yang terkait dengan
keselamatan pasien Rumah Sakit.
2. Melakukan sosialisasi dan Advokasi keselamatan pasien Rumah Sakit kepada
Pemerintah pusat, Pemerintah provinsi dan Pemerintah kabupaten/Kota serta
PERSI daerah dan Rumah Sakit.
3. Bersama sama dengan KARS melakukan pelatihan keselamatan pasien rumah
sakit
4. Menyelenggarakan workshop, seminar, semiloka, lokakarya, lomba poster dan
lain sebagainya yang terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit.
5. Bersama – sama dengan KARS melakukan audit keselamatan pasien rumah sakit
6. Mengembangkan laboratorium uji coba program keselamatan pasien rumah sakit
7. Mengembangkan rumah sakit model untuk rujukan rumah sakit lainnya dalam
melaksanakan keselamatan pasien rumah sakit
8. Melakukan penelitian/kajian dan pengembangan program keselamatan pasien
rumah sakit.
9. Mengembangkan system Pencatatan dan Pelaporan yang meliputi kejadian tidak
diharapkan, Kejadian Nyaris cedera dan sentinel
10. Bersama-sama dengan KARS melakukan evaluasi panduan, pedoman dan
pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit
11. Secara berkala memberikan laporan kegiatan ke Departemen kesehatan.
 c. komisi akreditasi rumah sakit

1. Menyiapkan standar dan menetapkan Kriteria keselamatan pasien rumah sakit.

2. Menetapkan instrument akreditasi keselamatan rumah sakit.

3. Menilai penerapan standar KPRS melalui akreditasi rumah sakit

4. Bersama-sama dengan KKPRS melakukan pelatihan keselamatan pasien rumah

sakit.

5. Bersama-sama dengan KKPRS melakukan audit keselamatan pasien rumah sakit

6. Bersama-sama dengan KKPRS melakukan evaluasi panduan, pedoman dan

pelaksanan program keselamatan pasien rumah sakit

7. Memberikan laporan akreditasi keselamatan pasien ke direktur jenderal bidang

pelayanan medik secara berkala

B. DI TINGKAT PROVINSI

a. DINAS KESEHATAN PROVINSI

1. Melakukan advokasi dan sosialisasi program keselamatan pasien ke rumah sakit-

rumah sakit di wilayahnya

2. Melakukan advokasi ke pemerintah provinsi dan pemerintah kabupaten/kota agar

tersedianya dukungan anggaran terkait dengan pelaksanan program keselamatan pasien
rumah sakit

3. Melakukan pembinaan pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit

4. Mendorong rumah sakit di wilayahnya untuk akreditasi

b. PERSI DAERAH

1. Bersama-sama dengan dinas kesehatan provinsi melakukan advokasi program

keselamatan pasien ke rumah sakit –rumah sakit di wilayahnya
 2. Bersama sama dengan Dinas Kesehatan Propinsi melakukan advokasi kepemerintah
provinsi dan pemerintah kabupaten/kota agar tersedianya dukungan anggaran terkait
dengan program keselamatan pasien rumah sakit

3. Melakukan pembinaan dan monitoring program pelaksanaan pasien rumah sakit

4. Melakukan pembinaan paska akreditasi.

C. DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA

a. DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

1. Melakukan advokasi program keselamatan pasien ke rumah sakit-rumah sakit di

kabupaten/kota
2. Melakukan advokasi kepemerintah kabupaten/kota agar tersedianya dukungan
anggaran terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit
3. Melakukan pembinaan pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit
4. Mendorong rumah sakit untuk mengikuti akreditasi rumah sakit.

D. PETUNJUK PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN DIRUMAH SAKIT

Penerapan Keselamatan Pasien di Rumah sakit dapat dilakukan dengan berbagai cara
mulai dari suatu program sederhana sampai dengan program yang komplek dan
terintegrasi. Banyak pola yang dapat dipakai rumah sakit dapat menentukan pola yang
paling sesuai dengan kondisi rumah sakitnya.

Agar Penerapan program keselamatan pasien dapat secara sistematis dan terarah maka
dalam melaksanakan program diperlukan fase persiapan, fase pelaksanaan dan fase
monitoring dan evaluasi.

Berikut diberikan sistematika langkah penerapan Keselamatan pasien

I. Fase Persiapan
1. Tetapkan Kebijakan dan rencana jangka pendek KPRS dan Program tahunan
KPRS
 Pimpinan Rumah sakit perlu menetapkan kebijakan, Rencana Jangka Pendek dan
program tahunan KPRS. Dalam menetapkan kebijakan, rencana jangka pendek
dan program disesuaikan dengan kondisi Rumah sakit dan pemahaman konsep
KPRS. Mengingat program keselamatan pasien sangat terkait dengan program
mutu dan manajemen risiko klinis maka rumah sakit dapat memilih program
mutu, program KPRS dan manajemen resiko merupakan program sendiri-sendiri,
atau merupakan program bersama/kombinasi.
2. Tetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program KPRS.
 Penetapan unit kerja dan penanggung jawab program KPRS harus di buat
dengan keputusan pimpinan rumah sakit.
 Kedudukan unit kerja dalam struktur organisasi rumah sakit di serahkan pada
kebijakan pimpinan rumah sakit. misalnya unit kerja dapat di bawah komite
atau pimpinan RS.
Uraian tugas unit kerja KPRS sebagai berikut:
 Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit
 Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan pasien
rumah sakit
 Menjalankan peran dan melakukan motivator, educator, konsultasi monitoring
dan evaluasi implementasi program keselamatan pasien rumah sakit
 Bersama-sama dengan bagian diklat RS melakukan pelatihan internal
keselamatan pasien rumah sakit
 Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait dengan kejadian
tidak di harapan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian sentinel
 Memroses laporan insiden keselamatan pasien (eksternal) ke KKPRS-PERSI
 Secara berkala membuat laporan kegiatan ke Pimpinan Rs
3. Pilih Penggerak ( Champion ) yang akan menjadi motor penggerak KPRS dan
pelatihannya
Pilih individu/beberapa individu yang akan menjadi motor gerakan KPRS.
Beberapa kriteria yang dapat digunakan antara lain : aktif di unit yang
bersangkutan, memiliki leadership, sering menjadi problem solver, sebaikknya
memahami konsep mutu.
 Konsep keselamatan pasien memiliki banyak aspek,sehingga penggerak yang
telah mendapat pelatihan akan lebih mudah memulai, menggerakkan dan
melaksanakan KPRS.

II. FASE PELAKSANAAN

1. Deklarasi Gerakan Moral Keselamatan Pasien
Suatu acara/upacara Deklarasi dimulainya pelaksanaan KPRS akan sangat
membantu membangkitkan kesadaran (Awarness) para staf dan karyawan rumah
sakit akan KPRS, sekaligus memantapkan komitmen dari seluruh jajaran untuk
menerapkan KPRS
2. Program 7 langkah Keselamatan Pasien
Rumah Sakit, melalui usulan unit kerja KPRS, menetapkan prioritas program-
program dalam 7 langkah KPRS, yang akan dilaksanakan secara bertahap dengan
urutan yang disepakat
3. Program Penerapan Standar Akreditasi Keselamatan Pasien
Akreditasi pelayanan KPRS menggunakan Instrumen Akreditasi Rumah Sakit
untuk menilai rumah sakit, termasuk di dalamnya parameter yang menilai
pelayanan KPRS.
Dengan demikian pelaksanaan akreditasi rumah sakit minimal untuk 5 pelayanan
(Administrasi & Manejemen, Pelayanan Medis, Pelayanan Gawat Darurat,
Pelayanan Keperawatan, dan Rekam Medis) sudah termasuk di dalamnya
penerapan Standar KPRS
4. Program Keselamatan Pasien pada Unit Pelayanan tertentu sebagai model
Rumah sakit dapat juga menerapkan terlebih dahulu suatu “pilot project”dengan
menerapkan KPRS pada suatu atau lebih unit pelayanan tertentu. Dengan
pengalaman yang diperoleh unit tsb, maka unit-unit lain dapat belajar dari kegiatan
penerapan KPRS di unit tertentu tsb.
5. Program khusus
Rumah sakit dapat juga memulai program khusus yanga dijalankan tersendiri
(tunggal), tidak perlu dalam konteks program yang kompleks.
Contoh program khusus dapat dipilih a.l : program kebersihan tangan (hand
hygiene), ronde keselamatan pasien, program DPJP (Dokter Penanggung Jawab
 Pelayanan), program pelaporan insiden keselamatan pasien, program di bidang
Farmasi (medication), progam pelatihan KPRS dsb.
Pemilihan program ini harus tetap mengacu pada ketentuan dalam
instrument/parameter akreditasi rumah sakit.
6. Forum Diskusi
Forum diskusi dilaksanakan secara periodik 1 atau 2 bulan sekali dimaksudkan
untuk mengumpulkan para penggerak, pelaksana lainnya serta peminat KPRS,
untuk membahas perkembangan dan permasalahan KPRS dan solusi yang
diperoleh , dengan tujuan untuk memonitor/ menjaga kelangsungan program
KPRS. Selain itu juga bertujuan menumbuhkan budaya KPRS.

III. FASE EVALUASI

Monitoring dan evaluasi dilakukan melalui laporan formal unit kerja KPRS,
masukan dari forum diskusi, asukan dari unit-unit melalui ronde keselamatan
pasien dan sebagainya.
Monitoring dan evaluasi dilakukan secara periodik sesuai dengan kebutuhan. Pada
akhir tahun dibuat evaluasi menyeluruh yang dapat digunakan untuk memperbaiki
program pelaksanaan KPRS dan untuk menilai kembali Rencana Jangka
Pendek/Menengah, termaksud sasaran tahunan KPRS.
 BAB VII

PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. RUMAH SAKIT
1. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi
kejadian tidak diharapkan ( KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel.
2. Pencatatan dan pelaporan Insiden (KTD,KNC dan Sentinel ) mengacu kepada
Buku Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien (IKP) yang dikeluarkan
oleh komite Keselamatan Pasien Rumah – PERSI.
3. Pelaporan Insiden terdiri dari :
a. Pelaporan Internal yaitu mekanisme/alur pelaporan KPRS di internal rumah
sakit.
b. Pelaporan External yaitu pelaporan dari rumah sakit ke Komite keselamatan
Pasien Rumah Sakit. Pelaporan External wajib dilakukan oleh rumah sakit
sesuai ketentuan dalam instrument akreditasi rumah sakit yaitu pada instrumen
Akreditasi Administrasi dan Manajemen.
4. Unit Kerja Keselamatan pasien Rumah Sakit melakukan pencatatan kegiatan yang
telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada direktur rumah sakit secara
berkala

B. KKPRS-PERSI
1. Merekapitulasi laporan insiden dari Rumah sakit dan menjaga kerahasiaan.
2. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan kajian dan analisis dari
laporan insiden rumah sakit serta melakukan sosialisasi hasil analisis dan solusi
masalah ke rumah sakit-rumah sakit melalui PERSI Daerah.
3. KKPRS membuat laporan tahunan kegiatan yang telah dilaksanakan
kedepartemen kesehatan melalui Ketua PERSI
4. KKPRS membuat Feedback laporan ke Rumah sakit –kerumah sakit melalui
PERSI daerah.

C. PERSI DAERAH
Menyampaikan hasil analisis, solusi masalah dan Feedback laporan yang diterima dari
KKPRS kepada rumah Sakit rumah sakit di wilayahnya.
 BAB VIII

MONITORING DAN EVALUASI

A. RUMAH SAKIT
1. Pimpinan rumh sakit secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi program
keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh unit kerja keselamatan pasien rumah
sakit.
2. Unit kerja keselamatan pasien rumah sakit secara berkala (paling lama 2 tahun)
melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang
dipergunakan di rumah sakit
3. Unit Kerja keselamatan pasien Rumah sakit Rumah sakit melakukan evaluasi
kegiatan triwulan dan membuat tindak lanjutnya.

B. KARS
KARS melakukan monitoring dan Evaluasi pelaksanaan program keselamatan pasien
dengan menggunakan instrument akreditasi rumah sakit.

C. KKPRS-PERSI
1. KKPRS melakukan monitoring dan evaluasi pedoman-pedoman yang telah
disusun paling lama setiap 2 tahun sekali.
2. KKPRS melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan yang telah telah dilakukan
oleh Rumah sakit.
 BAB IX

PENUTUP

Dengan demikian meningkat tuntutan masyarakat terhadap pelayanan dirumah sakit maka
pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien Rumah sakit sangatlah penting. Melakukan
kegiatan ini diharapkan terjadi penekakan / penurunan insiden sehingga dapat lebih
meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap rumah sakit. Program keselamatan pasien
merupakan never ending proses, karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi yang tinggi
untuk bersedia melaksanakan program keselamatan pasien secara berkesinambungan dan
berkelanjutan.

Mataram, Maret 2019

Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Dr.Nike
 PANDUAN KESELAMATAN PASIEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS.BIOMEDIKA MATARAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

RS.BIOMEDIKA MATARAM

Mataram, Januari 2019