Perihal : Permohonan Rekomendasi izin praktek

Tenaga Medis Dokter Umum

Kepada Yth,
Ketua IDI wilayah Aceh / cabang Langsa
Di
Langsa

Salam sejawat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis kelamin :
NPA IDI :
Dokter :
Lulusan FK :
Tempat bekerja :
Alamat rumah :
No HP :
Anggota IDI cabang :

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi Izin Praktek Dokter Umum pada alamat

Nama sarana pelayanan kesehatan :

Alamat :

Sebagai pertimbangan saya lampirkan bersama permohonan ini:

1. Fotocopy KTA IDI yang masih berlaku (1 lembar)
2. Fotocopy kwitansi pembayaran iuran anggota IDI cabang selama 3 tahun
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk/KTP (1 lembar)
4. Fotocopy ijazah dokter umum (1 lembar)
5. Fotocopy ijazah dokter spesialis (1 lembar)
6. Pas foto berwarna 4x6 cm (2 lembar untuk Surat Rekomendasi SIP)
7. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang di terbitkan oleh KKI (1 lembar)
8. Fotocopy surat keterangan atasan langsung yang menyetujui satu/beberapa tempat praktek yang
ada kop surat dan stempel
9. Surat keterangan dari organisasi Profesi Kedokteran mengenai kompetensi Dokter bersangkutan
dan menyetujui satu atau beberapa tempat praktek
10. Fotocopy izin praktek yang lama beserta aslinya
11. Surat keterangan telah selesai melakukan adaptasi bagi dokter lulusan luar negeri
12. Surat pernyataan ybs untuk memenuhi hal hal yang berkaitan dengan praktek dokter

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab,
besar harapan saya bila permohonan ini dapat dikabulkan.

Langsa, 12 Januari 2021

Hormat saya

Materai 6000

( )
NPA IDI