STROKE

A. DEFINISI
stroke adalah suatu sindrom yang ditandai dengan gejala dan atau tanda klinis yang
berkembang dengan cepat yang berupa gangguan fungsional otak fokal maupun
global yang berlangsung lebih dari 24 jam (kecuali ada intervensi bedah atau
membawa kematian), yang tidak disebabkan oleh sebab lain selain penyebab vaskuler.
B. KLASIFIKASI
Stroke dapat dibagi menjadi 2 kategori utama yaitu, stroke iskemik dan stroke
hemorrhagic. Kedua kategori ini merupakan suatu kondisi yang berbeda, pada stroke
hemorhagic terdapat timbunan darah di subarahchnoid atau intraserebral, sedangkan
stroke iskemik terjadi karena kurangnya suplai darah ke otak sehingga kebutuhan
oksigen dan nutrisi kurang mencukupi
1. Stroke Iskemik

Stroke iskemik terjadi pada otak yang mengalami gangguan pasokan darah yang
disebabkan karena penyumbatan pada pembuluh darah otak. penyumbatnya adalah
plak atau timbunan lemak yang mengandung kolesterol yang ada dalam darah.
Penyumbatan bisa terjadi pada pembuluh darah besar (arteri karotis), atau pembuluh
darah sedang (arteri serebri) atau pembuluh darah kecil.

Penyumbatan pembuluh darah bisa terjadi karena dinding bagian dalam pembuluh
darah (arteri) menebal dan kasar, sehingga aliran darah tidak lancar dan tertahan. Oleh
karena darah berupa cairan kental, maka ada kemungkinan akan terjadi gumpalan
darah (trombosis), sehingga aliran darah makin lambat dan lama-lama menjadi
sumbatan pembuluh darah. Akibatnya, otak mengalami kekurangan pasokan darah
yang membawah nutrisi dan oksigen yang diperlukan oleh darah. Sekitar 85 % kasus
stroke disebabkan oleh stroke iskemik atau infark, stroke infark pada dasarnya terjadi
akibat kurangnya aliran darah ke otak. Penurunan aliran darah yang semakin parah
dapat menyebabkan kematian jaringan otak.

a. Transient Ischemic Attack (TIA)

Suatu gangguan akut dari fungsi lokal serebral yang gejalanya berlangsung
kurang dari 24 jam atau serangan sementara dan disebabkan oleh thrombus
atau emboli. Satu sampai dua jam biasanya TIA dapat ditangani, namun
 apabila sampai tiga jam juga belum bisa teratasi sekitar 50 % pasien sudah
terkena infark
b. Reversible Ischemic Nerurological Defisit (RIND)
Gejala neurologis dari RIND akan menghilang kurang lebih 24 jam,
biasanya RIND akan membaik dalam waktu 24–48 jam
c. Stroke In Evolution (SIE)
Pada keadaan ini gejala atau tanda neurologis fokal terus berkembang
dimana terlihat semakin berat dan memburuk setelah 48 jam. Defisit
neurologis yang timbul berlangsung bertahap dari ringan sampai menjadi
berat
d. Complete Stroke Non Hemorrhagic
Kelainan neurologis yang sudah lengkap menetap atau permanen tidak
berkembang lagi bergantung daerah bagian otak mana yang mengalami
infark
2. Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik terjadi pada otak yang mengalami kebocoran atau pecahnya
pembuluh darah di dalam otak, sehingga darah menggenangi atau menutupi ruang-
ruang jaringan sel otak. Adanya darah yang mengenangi atau menutupi ruang-ruang
jaringan sel otak akan menyebabkan kerusakan jaringan sel otak dan menyebabkan
kerusakan fungsi kontrol otak. Genangan darah bisa terjadi pada otak sekitar
pembuluh darah yang pecah (intracerebral hemorage) atau dapat juga genangan darah
masuk kedalam ruang sekitar otak (subarachnoid hemorage) bila ini terjadi stroke bisa
sangat luas dan fatal bahkan sampai pada kematian

a. Hemoragi ekstradural (hemoragi epidural) adalah kedaruratan bedah neuro

yang memerlukan perawatan segera. Stroke ini biasanya diikuti dengan
fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah atau arteri meningens
lainnya. Pasien harus diatasi beberapa jam setelah mengalami cedera untuk
dapat mempertahankan hidup.
b. Hemoragi subdural (termasuk subdural akut) yaitu hematoma subdural
yang robek adalah bagian vena sehingga pembentukan hematomanya lebih
lama dan menyebabkan tekanan pada otak
 c. Hemoragi subaraknoid (hemoragi yang terjadi di ruang subaraknoid) dapat
terjadi sebagai akibat dari trauma atau hipertensi tetapi penyebab paling
sering adalah kebocoran aneurisma.
d. Hemoragi interaserebral, yaitu hemoragi atau perdarahan di substansi
dalam otak yang paling umum terjadi pada pasien dengan hipertensi dan
aterosklerosis serebral karena perubahan degeneratif karena penyakit ini
biasanya menyebabkan ruptur pembuluh darah
C. EPIDEMIOLOGI

Data American Heart Assosiacition, 1 dari 6 orang akan mengalami stroke, setiap 2
detik seseorang di dunia akan mengalami stroke dan 80% terjadi Stroke ulangan
akibat sumbatan yang dapat di cegah.

Stroke merupakan penyebab kematian tertinggi ke 2 di dunia pada tahun 2015 dan
penyebab kematian tertinggi di Indonesia pada tahun 2014. 12/1.000 orang di
Indonesia cenderung menderita stroke. Pada tahun 2013 prevalensi stroke di
Indonesia yang tertinggi di Sulawesi Selatan dan sumateera barat berada di posisi ke-
3. Prevalesi perempuan lebih banyak di bandingkan laki laki

D. PATOFISIOLOGI
Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak akut fokal maupun global
akibat terhambatnya peredaran darah ke otak. Gangguan peredaran darah otak berupa
tersumbatnya pembuluh darah otak atau pecahnya pembuluh darah otak. Otak yang
seharusnya mendapat pasokan oksigen dan zat makanan menjadi terganggu. Stroke
bukan merupakan penyakit tunggal tetapi merupakan kumpulan dari beberapa
penyakit diantaranya hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus dan peningkatan
lemak dalam darah atau dislipidemia. Penyebab utama stroke adalah thrombosis
serebral, aterosklerosis dan perlambatan sirkulasi serebral merupakan penyebab utama
terjadinya thrombus. Stroke hemoragik dapat terjadi di epidural, subdural dan
intraserebral
Peningkatan tekanan darah yang terus menerus akan mengakibatkan pecahnya
pembuluh darah sehingga dapat terjadi perdarahan dalam parenkim otak yang bisa
mendorong struktur otak dan merembes kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam
ventrikel atau ke ruang intracranial. Ekstravasi darah terjadi di daerah otak dan
subaraknoid, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan tergeser dan tertekan.
 Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga dapat mengakibatkan penekanan
pada arteri disekitar perdarahan. Bekuan darah yang semula lunak akhirnya akan larut
dan mengecil karena terjadi penekanan maka daerah otak disekitar bekuan darah
dapat membengkak dan mengalami nekrosis karena kerja enzim-enzim maka bekuan
darah akan mencair, sehingga terbentuk suatu rongga
Gangguan neurologis tergantung letak dan beratnya perdarahan. Pembuluh darah yang
mengalami gangguan biasanya arteri yang berhubungan langsung dengan otak.
Timbulnya penyakit ini mendadak dan evolusinya dapat secara cepat dan konstan,
berlangsung beberapa menit bahkan beberapa hari. Gambaran klinis yang sering
muncul antara lain: pasien mengeluh sakit kepala berat, leher bagian belakang kaku,
muntah penurunan kesadaran dan kejang. Sembilan puluh persen menunjukan adanya
darah dalam cairan serebrospinal, dari semua pasien ini 70-75 % akan meninggal
dalam waktu 1- 30 hari, biasanya diakibatkan karena meluasnya perdarahan sampai ke
sistem ventrikel, herniasi lobus temporal dan penekanan mesensefalon atau mungkin
disebabkan karena perembesan darah ke pusat-pusat yang vital. Penimbunan darah
yang cukup banyak di bagian hemisfer serebri masih dapat ditolerir tanpa
memperlihatkan gejala-gejala klinis yang nyata sedangkan adanya bekuan darah
dalam batang otak sebanyak 5 ml saja sudah dapat mengakibatkan kematian (Smeltzer
& Bare, 2002).
E. ETIOLOGI
a. Thrombus
Penggumpalan mulai terjadi dari adanya kerusakan pada bagian garis edoteliat
dari pembuluh darah. Aterosklerosis menyebabkan zat lemak bertumbuk dan
membentuk plak pada dinding pembuluh darah. Plak ini akan terus membesar dan
menyebabkan penyempitan (stenosis) pada arteri. Stenosis ini yang menghambat
aliran darah yang biasanya lancar pada arteri.
b. Embolisme
Sumbatan pada arteri serebral yang disebabkan oleh embolus menyebabkan stroke
embolik. Embolus terbentuk dibagian luar otak, kemudian terlepas dan mengalir
melalui sirkulasi serebral sampai embolus tersebut melekat pada pembuluh darah
dan menyumbat arteri.
c. Perdarahan
Perdarahan intraserebral paling banyak disebabkan oleh adanya rupture
arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah yang bisa menyebabkan
 perdarahan ke jaringan otak. Stroke yang di sebabkan dari perdarahan sering kali
menyebabkan 12 spasme pembuluh darah serebral dan iskemik pada serebral
karena darah yang berada diluar pembuluh darah membuat iritasi pada jaringan.
d. Penyebab Lain
F. FAKTOR RESIKO
1. Factor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
a. Umur
stroke banyak ditemukan pada kelompok umur 45-54 tahun sejumlah 33%, 55-
64 tahun sejumlah 43% dan 65-74 tahun sejumlah 63%. Seseorang yang
berusia ≥55 tahun berisiko 5,8 kali mengalami stroke dibanding kelompok usia
15- 44 tahun.
b. Jenis kelamin
Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa perempuan memilki risiko
stroke lebih rendah. Tingginya kejadian stroke pada laki-laki diduga berkaitan
dengan faktor hormonal, laki-laki tidak memilki hormon estrogen dan
progesteron seperti yang dimiliki oleh perempuan. Penelitian analisis data
Rikesdas tahun 2013 melaporkan proporsi serangan stroke sama antara laki-laki
dan perempuan dibuktikan dari hasil penelitian analisis data Rikesdas (2013)
menunjukkan prevalensi stroke pada laki-laki dan perempuan 1,2%.
c. Suku (ras)
Stroke dilaporkan sering terjadi pada kelompok kulit hitam di Amerika Serikat.
Hal ini mungkin disebabkan karena presisposisi genetik, prevalensi hipertensi
arteri yang lebih tinggi, dan faktor sosial-ekonomi. 3 kali lipat lebih tinggi
untuk menderita stroke dibandingkan dengan kulit putih.
d. Keturunan/keluarga
Hasil penelitian Solihin dkk (2016) juga mendapatkan bahwa riwayat penyakit
keluarga stroke dapat meningkatkan risiko 4,6 kali terjadinya stroke
dibandingkan dengan tidak ada riwayat penyakit keluarga stroke.
2. Factor risiko yang dapat di modifikasi
a. Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko utama stroke dan penyakit jantung (GBD,
2010). Peningkatan risiko terjadinya stroke seiring dengan meningkatnya
tekanan darah, diperkirakan setiap peningkatan 10 mmHg sistolik maka risiko
stroke meningkat 1,6 kali
 b. Dislipidemia
Hasil penelitian Solihin (2016) juga melaporkan responden yang memiliki
kolesterol (LDL) meningkat memiliki risiko mengalami stroke sebesar 9,19
kali dibandingkan dengan yang memiliki kolesterol (LDL) normal (Solihin,
2016).
c. Diabetes melitus
Berdasarkan data Rikesdas (2013) diketahui diabetes mellitus merupakan
faktor dominan kejadian stroke. Prevalensi stroke pada diabetes mellitus di
Indonesia adalah 6,7%, dan setelah dikontrol diabetes berisiko 2,96 kali
dibanding yang tidak diabetes (Ghani dan Mihardja, 2016).
d. Kelainan jantung
Analisis lanjut data Riskesdas tahun 2013 oleh Ghani dan Mihardja (2016),
menyatakan kelainan jantung adalah faktor risiko dominan terhadap kejadian
stroke. Angka kejadian stroke pada jantung koroner di Indonesia sebesar 7,2%
dan setelah dikontrol dengan faktor-faktor lain, berisiko dengan OR= 3,13 kali
e. Merokok
Beberapa penelitian menunjukkan merokok memiliki hubungan yang signifikan
dengan kejadian stroke, merokok setiap hari berisiko 2-4 kali mendapat stroke
dibanding yang tidak pernah merokok (Shah dan Cole, 2010)
f. Aktivitas fisik
Canadian Hypertension (2012) menyatakan bahwa aktivitas fisik aerobik
seperti jalan cepat, bersepeda, dan berenang secara teratur minimal 4-7 kali
dalam satu minggu selama minimal 30-60 menit setiap melakukan aktivitas
fisik mampu menurunkan tekanan darah sehingga mengurangi risiko stroke.
Hasil penelitian yang dilakukan Ghani dan Mihardja (2016), juga melaporkan
bahwa responden dengan aktivitas fisik kurang 16 menunjukkan prevalensi
stroke 2,7% lebih tinggi dibanding dengan yang melakukan aktivitas fisik
cukup 0,8%.
G. MANIFESTASI KLINIS
H. DIAGNOSIS
1. Pemeriksaan Penunjang
Untuk membedakan jenis stroke iskemik dengan stroke perdarahan dilakukan
pemeriksaan radiologi CT-Scan kepala. Pada stroke hemoragik akan terlihat
adanya gambaran hiperdens, sedangkan pada stroke iskemik akan terlihat adanya
gambaran hipodens
I. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan yang cepat, tepat, dan cermat memegang peranan besar dalam
menentukan hasil akhir pengobatan. Betapa pentingnya pengobatan stroke sedini
mungkin, karena ‘jendela terapi’ dari stroke hanya 3-6 jam. Hal yang harus dilakukan
adalah:
- Stabilitas pasien dengan tindakan ABC (Airway, breathing, Circulation)
- Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau koma atau gagal napas
- Pasang jalur infus intravena dengan larutan salin normal 0,9 % dengan kecepatan 20
ml/jam, jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5 % dalam air dan salin 0,
45 %, karena dapat memperhebat edema otak
- Berikan oksigen 2-4 liter/menit melalui kanul hidung
- Jangan memberikan makanan atau minuman lewat mulut
- Buat rekaman elektrokardiogram (EKG) dan lakukan foto rontgen toraks
- Ambil sampel untuk pemeriksaan darah: pemeriksaan darah perifer lengkap dan
trombosit, kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum, dan kreatinin), masa protrombin,
dan masa tromboplastin parsial
- Jika ada indikasi, lakukan tes-tes berikut: kadar alkohol, fungsi hati, gas darah arteri,
dan skrining toksikologi
 - Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
- CT Scan atau resonansi magnetik bila alat tersedia
Penatalaksanaan stroke menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
(2011) adalah :
1) Pengobatan terhadap hipertensi, hipoglikemia/hiperglikemia, pemberian terapi
trombolisis, pemberian antikoagulan, pemberian antiplatelet dan lain-lain tergantung
kondisi klinis pasien
2) Pemberian cairan pada umumnya kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari (parental
maupun enteral). Cairan parenteral yang diberikan adalah isotonis seperti 0,9% salin.
3) Pemberian nutrisi, nutrisi enteral paling lambat sudah harus diberikan dalam
48jam, nutrisi oral hanya boleh diberikan setelah tes fungsi menelan baik. Bila
terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun nutrisi diberikan menggunakan
NGT
4) Pencegahan dan penanganan komplikasi, mobilisasi dan penilaian dini untuk
mencegah komplikasi (aspirasi, malnutrisi, pneumonia. Thrombosis vena dalam,
emboli paru, kontraktur) perlu dilakukan.
5) Rehabilitasi, direkomendasikan untuk melakukan rehabilitasi dini setelah kondisi
medis stabil, dan durasi serta intensitas rehabilitasi ditingkatkan sesuaikan dengan
kondisi klinis pasien. Setelah keluar dari rumah sakit direkomendasikan untuk
melanjutkan rehabilitasi dengan berobat jalan selama tahun pertama setelah stroke.
6) Penatalaksanaan medis lain, pemantauan kadar glukosa, jika gelisah lakukan terapi
psikologi, analgesic, terapi muntah dan pemberian H2 anatagonis sesuai indikasi,
mobilisasi bertahap bila keadaan pasien stabil, control buang air besar dan kecil,
pemeriksaan penunjang lain, edukasi keluarga dan discharge planning.
J. PROMOTIF DAN PREVENTIIF
K. KOMPLIKASI
a. Deep vein thrombosis. Sebagian orang akan mengalami penggumpalan darah di
tungkai yang mengalami kelumpuhan. Kondisi tersebut dikenal sebagai deep vein
thrombosis. Kondisi ini terjadi akibat terhentinya gerakan otot tungkai, sehingga
aliran di dalam pembuluh darah vena tungkai terganggu. Hal ini meningkatkan
risiko untuk terjadinya penggumpalan darah. Deep vein thrombosis dapat diobati
dengan obat antikoagulan.
b. Hidrosefalus. Sebagian penderita stroke hemoragik dapat
mengalami hidrosefalus. Hidrosefalus adalah komplikasi yang terjadi akibat
menumpuknya cairan otak di dalam rongga otak (ventrikel). Dokter bedah saraf
akan memasang sebuah selang ke dalam otak untuk membuang cairan yang
menumpuk tersebut.
c. Disfagia. Kerusakan yang disebabkan oleh stroke dapat mengganggu refleks
menelan, akibatnya makanan dan minuman berisiko masuk ke dalam saluran
pernapasan. Masalah dalam menelan tersebut dikenal sebagai disfagia. Disfagia
dapat menyebabkan pneumonia aspirasi.

L. PROGNOSIS
Indikator prognosis adalah : tipe dan luasnya serangan, age of onset, dan tingkat
kesadaran
• Hanya 1/3 pasien bisa kembali pulih setelah serangan stroke iskemik
• Umumnya, 1/3-nya lagi adalah fatal, dan 1/3- nya mengalami kecacatan jangka
Panjang
• Jika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu 3 jam setelah serangan, 33%
diantaranya mungkin akan pulih dalam waktu 3 bulan
Prognosis pasien dgn stroke hemoragik (perdarahan intrakranial) tergantung pada
ukuran hematoma hematoma > 3 cm umumnya mortalitasnya besar, hematoma yang
massive biasanya bersifat lethal
• Jika infark terjadi pada spinal cord prognosis bervariasi tergantung keparahan
gangguan neurologis jika kontrol motorik dan sensasi nyeri terganggu prognosis jelek