FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N4
SURAT IZIN ORANG TtiA
Yang bertanda tangan di bau.ah ini:
A" l. Nama lengkap dan alias : AI}D. SYT]KUR L,UTF-I
2. Bin : ABD. GHOFT}R
3. Nornor indrrk Kependudukan : 35 I 5081 301 590001
4. fempat lahir
clan tanggal : SIDOARJO, 13-01-1959
5" Kewargane!{araall : iNDONESiA
6. Agama : ISLAM
7. I'ekerjaan : ii{RYAWAN SWASTA
8. Alamat SERUJO RT OO9 / R.W OO2 KEI-. PIJCANGANOh4

ts. 1. Nama lengkap dan alias

: SITI I',{AIMUNAFi
2. Binti : SIIKRI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1515086510620001
4, 'fempat dan tanggal lahir : SIDOARJO. 25-10-1952
5. Kewarganegaraan : iNDONES1A
6. Agama : 1SLAM
7, Pekerjaan : PEGAWAI I'IEGERI SIPtrL (PNS)
8. ,{lamat : sERUJo RT0091Rw 002 KEI-. puCANCA}{oN.{
Adalah ayah dan Ibu kandung dari:
1. Nama lengkap dan alias : RL]LI ADI SETIAWAN
2. Bin : ABD. SYTJKI-TR I,I J"TFI
3. Nomor Induk Kependudukan : 351508070s910004
4. Tempat dan tanggal lahir : SIDOARJO, 07-05-199i
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6" Agama : iSLAh,T
7. Pekeriaan : PELAJAR/N4AHASISWA
8. Alamat SERUJO RT OO9 / RW OO2 KEL. PUCANGANOM

Memberikan ijin kepada anak kami untuk meiakukan perkawinan dengan:

l. Nama lengkap dan alias : PLITRI AURLfM
2. Bin : DR. iR DODY PRAYITNO, M. ENG
3. Nomor Induk Kependudukan : 3275055002920013
4. Tempat dan tanggal lahir : .IAKARTA, 10-02-1992
5. Kew'arganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAzuMAHASISV/A
8. AlANrAt : JL. RA.iAWALI F5413 RT 006I RW 022 KEL. PENGASINAN
KEC. RAIil/ALUMBU KOTA BEKASI

(lcle",g'a.., .
-e- . e|h.b..*r. zan
Ayah

AAo Y9 hun L {ir MUN,+II

I-TIMPIIIAN IV
KEPIrTtisl\N DIREK'tt.R.tENDERAL BITIBINGAN &IASYARAK{'f IS[,A]I l\O]IOR ?lJl'AHtrN 20IE
'TEN.I.ANC PENE.I.AP.IN F.OR]!yIt]I,IR T}AN
I,[,NCdTA.I}N PT.,R,KA\YIi{,TN A].AIl RI;,II;K
I,APORAN