SEKILAS

■ Kemanjuran obat yang dioleskan tergantung pada tiga hal: apakah obat tersebut digunakan,
pengiriman molekul aktif melalui kendaraannya, dan potensi yang melekat pada molekul aktif.

■ Kepatuhan terhadap pengobatan topikal seringkali buruk dan menurun seiring waktu.

■ Faktor-faktor yang mempengaruhi penetrasi obat yang digunakan termasuk konsentrasi obat yang
dapat larut, variasi regional dalam sifat pelindung kulit, frekuensi penggunaan, dan efek pembawa pada
fungsi penghalang.

■ Penghalang utama yang membatasi absorpsi senyawa perkutan adalah stratum korneum.

■ Pengiriman agen topikal sangat tergantung pada sifat fisikokimia dari kendaraan; ini mempengaruhi
kinetika pelepasan dan absorpsi serta onset, durasi, dan tingkat respons biologis.

■ Baik kendaraan atau bahan aktifnya dapat menyebabkan toksisitas lokal, toksisitas sistemik, atau
keduanya.

PENGANTAR

Terapi topikal melibatkan tiga langkah kunci: aplikasi topikal, absorpsi perkutan, dan pengikatan
molekul aktif ke lokasi targetnya. Terapi obat topikal yang masuk akal melibatkan pemilihan agen yang
sesuai yang pasien dapat dan bersedia untuk mendapatkan dan menerapkan (yang mungkin tergantung
pada area tubuh yang terkena), sarana yang akan secara efektif mengantarkan molekul aktif tanpa
iritasi, dan obat aktif dari potensi yang sesuai, bersama dengan durasi penggunaan yang ditentukan yang
memaksimalkan kemanjuran dan meminimalkan efek samping yang merugikan. Di balik setiap
pertimbangan ini adalah prinsip dasar yang membantu membimbing praktisi menuju rencana terapi
yang rasiona

KETAATAN

Prinsip pertama pengobatan topikal adalah kepatuhan yang buruk di mana-mana. Kepatuhan
adalah aspek kemanjuran pengobatan yang sering diabaikan. Ketidakpatuhan terhadap obat yang
diresepkan dalam kondisi kronis adalah antara 30% dan 50% .1,2 Kepatuhan yang buruk terhadap
pengobatan topikal adalah penyebab umum dari respons yang buruk terhadap obat dan terkait dengan
hasil yang buruk pada penyakit seperti psoriasis, dermatitis atopik, dan jerawat. Kepatuhan yang buruk
mungkin disengaja atau tidak disengaja. Ketidakpatuhan yang disengaja didorong oleh persepsi pasien
tentang kebutuhan pengobatan yang dibandingkan dengan kekhawatiran mereka terhadap toksisitas
dan biaya lainnya. Ketidakpatuhan yang tidak disengaja terjadi akibat kelupaan atau kurangnya
pengetahuan tentang rejimen yang diresepkan. Depresi, status sosial ekonomi, status perkawinan
tunggal, rejimen pengobatan yang rumit, dan biaya resep yang tinggi terkait dengan ketidakpatuhan.
Ada berbagai pola kepatuhan yang buruk. Ketidakpatuhan primer mengacu pada saat pasien tidak
mengisi resep atau memulai pengobatan. Ketidakpatuhan sekunder terjadi saat pasien memulai
pengobatan tetapi menggunakan obat dengan buruk. Ketidakpatuhan sekunder termasuk eksekusi yang
buruk (menggunakan obat sesekali) dan penghentian pengobatan dini.

Berbagai pendekatan telah dipromosikan dan diuji sebagai cara untuk meningkatkan kepatuhan
yang lebih baik terhadap pengobatan topikal. Instruksi tertulis, mendiskusikan harapan pengobatan, dan
kunjungan tindak lanjut awal setelah menerima resep dapat meningkatkan kepatuhan dan menurunkan
kunjungan yang diperlukan secara keseluruhan. Menyederhanakan rejimen pengobatan, meresepkan
sarana yang disukai pasien, pengingat pengobatan, dan kelompok pendukung juga meningkatkan
kepatuhan. Terakhir, hubungan dokter-pasien yang penuh kepercayaan dan suportif sangat penting
untuk mencapai kepatuhan yang memadai. Ketidakpatuhan sering disalahartikan sebagai penyakit yang
kebal pengobatan. Kepatuhan terhadap terapi topikal sering kali dianggap terlalu tinggi, mengakibatkan
peralihan ke terapi alternatif yang lebih mahal dan berisiko. Takifilaksis, yang didefinisikan sebagai
penurunan respons obat dari waktu ke waktu, seringkali disebabkan oleh ketidakpatuhan daripada
hilangnya fungsi reseptor kortikosteroid.

PENGIRIMAN CUTAN OBAT TERAPAN

Kemanjuran terapeutik obat topikal berkaitan dengan potensi yang melekat dan kemampuan
obat untuk menembus kulit. Banyak agen kuat, seperti hidrokortison dan fluosinolon asetonid, tidak
terserap dengan baik setelah aplikasi topikal. Sebaliknya, banyak agen yang diserap dengan baik dengan
potensi lemah memiliki penggunaan terapeutik yang dapat diabaikan. Berbeda dengan banyak obat
yang diberikan secara oral yang hampir sepenuhnya diserap dalam beberapa jam, obat topikal
umumnya memiliki penyerapan total yang buruk dan tingkat penyerapan yang lambat. Misalnya, kurang
dari 1% kortikosteroid yang dioleskan secara topikal seperti hidrokortison diserap setelah aplikasi
tunggal dibiarkan di kulit selama lebih dari 1 hari. Selanjutnya, tingkat penyerapan puncak dicapai hingga
12 hingga 24 jam setelah aplikasi. Untungnya, penyerapan yang rendah tidak selalu berarti efektivitas
yang rendah. Obat-obatan seperti kortikosteroid topikal efektif karena potensi yang melekat dan dapat
memberikan efek klinis yang signifikan meskipun penyerapannya rendah. Dalam terang ini, penyerapan
hanya mewakili satu dari banyak segi kemanjuran

HUKUM DIFUSI DIFUSI Senyawa yang dioleskan ke permukaan kulit bermigrasi sepanjang
gradien konsentrasi sesuai dengan hukum yang dijelaskan dengan baik yang mengatur difusi zat terlarut
dalam larutan atau difusinya melintasi membran. Untuk diskusi rinci tentang persamaan yang relevan,
pembaca dirujuk ke ulasan komprehensif. HUKUM FICK Difusi senyawa tidak bermuatan melintasi
membran atau penghalang homogen dijelaskan oleh hukum pertama dan kedua Fick. Hukum pertama J
= −D (∆C / ∆δ) menyatakan bahwa fluks kondisi-mapan suatu senyawa (J = mol / cm / s) per satuan
panjang lintasan (δ, cm) sebanding dengan gradien konsentrasi (∆C) dan koefisien difusi (D, cm2 / s).
Tanda negatif menunjukkan bahwa fluks bersih menuju konsentrasi yang lebih rendah. Persamaan ini
berlaku untuk proses yang dimediasi difusi dalam larutan isotropik dalam kondisi tunak. Hukum kedua
Fick memprediksi fluks senyawa dalam kondisi non-mapan. Difusi adalah mekanisme transportasi yang
efektif untuk jarak yang sangat pendek tetapi tidak dalam jarak yang jauh. Hubungan antara waktu (∆t)
yang dibutuhkan molekul untuk bermigrasi sepanjang jalur (x) dan koefisien difusinya diatur oleh
persamaan: ∆t = x2 / 2D. Misalnya, koefisien difusi untuk air dalam larutan berair adalah: 2.5 × 10−5 cm2
/ s, menunjukkan bahwa molekul air akan bermigrasi melalui jalur 10-µm (ekivalen dengan lebar stratum
korneum) dalam 0,4 ms. Namun, karena difusi bergantung pada kuadrat jarak, jarak yang lebih jauh
tidak tercakup secara efisien; jalur 100-µm akan memakan waktu 40 ms. MODEL TIGA KOMPARTEMEN
Meskipun analisis farmakokinetik sediaan topikal mungkin memerlukan deskripsi jumlah kompartemen
yang relatif besar, pembahasan ini terbatas pada tiga yang diuraikan pada Gambar 183-1: (1) permukaan
kulit, (2) stratum korneum, dan (3) viable jaringan. Formulasinya sendiri membentuk reservoir, dari
mana senyawa tersebut harus dilepaskan; untuk menjalani absorpsi perkutan, senyawa tersebut
kemudian harus menembus stratum korneum; berdifusi ke dalam dan melalui epidermis yang layak ke
dalam dermis; dan, terakhir, mendapatkan akses ke kompartemen sistemik melalui sistem vaskular.
Selain itu, zat tersebut dapat berdifusi melalui lapisan dermal dan hipodermal untuk mencapai jaringan
di bawahnya. Seperti diringkas dalam Tabel 183-1, dalam setiap kompartemen, senyawa dapat berdifusi
ke bawah sepanjang gradien konsentrasinya, mengikat komponen tertentu, atau dimetabolisme. Ukuran
atau karakteristik setiap kompartemen dapat berubah seiring waktu, dan faktor yang menentukan difusi
dalam setiap kompartemen dapat dipengaruhi oleh keadaan penyakit serta sifat atau aktivitas
farmakologis atau biologis obat atau eksipiennya. Tabel 183-2 mencantumkan parameter yang
mempengaruhi jumlah obat di kompartemen kulit.

APLIKASI FORMULASI PERMUKAAN PERMUKAAN KULIT

Formulasi berbeda dalam sifat fisikokimianya, dan, seperti dibahas dalam bagian “Formulasi”,
hal ini mempengaruhi kinetika pelepasan, absorpsi, atau keduanya. Namun, pertimbangan utamanya
adalah bahwa produk obat yang dioleskan mewakili kompartemen kecil secara fisik, yang membatasi
jumlah senyawa yang dapat dioleskan ke permukaan kulit. Jika pasien menggunakan sediaan
dermatologis, lapisan formulasi yang menutupi kulit menjadi tipis (∼0,5 hingga 2,0 mg / cm2). Lapisan
yang lebih tebal dirasakan sebagai "tidak menyenangkan" dan secara sadar atau tidak sadar terhapus
atau menyebar ke permukaan yang lebih besar. Hal ini membatasi jumlah senyawa aktif yang dapat
secara efektif bersentuhan dengan permukaan kulit menjadi sekitar 5 hingga 20 µg / cm2 untuk
formulasi topikal 1% (wt / wt). Namun, bahkan setelah digosok, formulasi tidak tetap homogen selama
penetrasi. Misalnya, aplikasi topikal yang mengandung air, alkohol, atau pelarut serupa mengalami
penguapan yang cepat.13 Fenomena ini, yang langsung dikenali oleh pasien sebagai sensasi dingin,
menghasilkan peningkatan konsentrasi zat nonvolatil yang cepat pada permukaan kulit, yang dapat
dalam pembentukan "larutan" jenuh atau, sebagai alternatif, pengendapan bahan aktif. Formulasi juga
dapat bercampur dengan lipid permukaan kulit atau mengalami perubahan yang bergantung pada
waktu dalam komposisinya saat eksipien dan obat mengalami absorpsi.

Secara keseluruhan, pertimbangan ini menunjukkan bahwa perubahan dramatis dalam

komposisi dan struktur formulasi dapat terjadi setelah aplikasi permukaan, yang kesemuanya
dapat menentukan ketersediaan hayati bahan aktif selanjutnya.
Parameter Yang Mempengaruhi Jumlah Obat di Kulit Kompartemen

■ Saat produk yang dioleskan mengering pada kulit, formulasinya mungkin mengalami
perubahan drastis dalam komposisi dan struktur. Meningkat konsentrasi obat dapat menyebabkan
pengiriman obat yang lebih besar atau, jika obat aktif mengendap pada konsentrasi tinggi, penurunan
obat pengiriman.

■ Obat atau formulasi dapat mempengaruhi pelindung kulit, mengakibatkan perubahan fungsi
pelindung yang bergantung pada waktu.

■ Penghalang kulit dapat dipengaruhi oleh jenis dan perkembangan suatu penyakit.

■ Mungkin ada variasi regional dalam sifat pelindung kulit.

■ Respon terapeutik terhadap obat topikal dapat meningkatkan atau memperlambat

penyerapan perkutan.
 ■ Kapasitas metabolisme kulit dapat menyebabkan kulit terpapar atau secara sistemik untuk
obat induk dan aktif secara farmakologis metabolisme).

WADUK Fungsi reservoir, pertama kali dijelaskan oleh Vickers, menjelaskan bahwa oklusi
sederhana mengarah pada onset baru dari vasokonstriksi yang dimediasi glukokortikoid beberapa jam
setelah vasokonstriksi tersebut menurun. Dia menafsirkan efek ini sebagai pembebasan glukokortikoid
yang diperbarui dari "reservoir" yang disimpan di lapisan kulit atas. Kami mendefinisikan sebagai
reservoir jumlah bahan aktif yang masih bersentuhan dengan konstituen nonvolatil dari formulasinya
setelah yang terakhir dipijat ke permukaan kulit. Senyawa tersebut belum menembus, tetapi tidak dapat
dihilangkan hanya dengan menggosok atau menyentuh pakaian atau jaringan lain. Dengan demikian,
reservoir melekat pada permukaan kulit dan berada di keriput dan lapisan stratum korneum. Reservoir
pada kulit eczematous dapat menjadi lebih menonjol karena kulit yang bersisik. Volume atas saluran
folikel juga berfungsi sebagai reservoir, yang dapat menyebabkan peningkatan relatif dalam absorpsi
melalui pelengkap. Pengukuran mikroskop pemindaian laser in vivo menemukan bahwa folikel rambut
merupakan reservoir yang efisien untuk formulasi yang diaplikasikan secara topikal, yang dapat
dibandingkan dengan reservoir stratum korneum di beberapa lokasi tubuh. Fenomena ini dapat
ditingkatkan dalam formulasi yang mengandung partikel atau endapan, mengingat bukti bahwa partikel
berukuran tepat dapat dengan cepat menembus sepanjang batang folikel rambut hingga kedalaman 100
hingga 500 µm. Ukuran optimal partikel untuk penetrasi ke dalam folikel rambut adalah antara 300 dan
600 nm, yang sesuai dengan struktur kutikula rambut. Batang rambut yang kaku berfungsi sebagai
pompa yang diarahkan karena efek ini hanya dapat diamati dalam kasus rambut yang bergerak.
Reservoir folikel dapat menyebabkan peningkatan relatif dalam penyerapan zat yang dioleskan secara
topikal. Tidak ada bukti yang ditemukan bahwa zat yang dioleskan menembus secara efisien ke dalam
kelenjar keringat. Ini mungkin disebabkan oleh keluarnya keringat atau alasan lain yang tidak diketahui.

FORMULASI Formulasi dapat dibedakan berdasarkan apakah mereka dirancang untuk tetap
berada di permukaan kulit (produk tabir surya dan kosmetik), untuk dikirim ke kompartemen di kulit
(formulasi topikal), atau untuk dipindahkan melintasi kulit ke kompartemen tengah (transdermal
formulasi). Formulasi dapat mempengaruhi kinetika dan derajat absorpsi perkutan dan, selanjutnya,
onset, durasi, dan luasnya respon biologis. Dalam konteks absorpsi perkutan, beberapa parameter harus
dipertimbangkan saat memilih formulasi aktivitas termodinamika bahan aktif, jumlah senyawa yang
dapat dimasukkan ke dalam formulasi, stabilitas formulasi pada permukaan kulit (misalnya, emulsi dapat
mudah pecah ), koefisien partisi bahan aktif antara wahana dan stratum korneum, dan aktivitas
peningkat.

Secara umum, penyerapan perkutan sebanding dengan aktivitas termodinamika senyawa. Jadi,
fluks terbesar diamati pada kelarutan maksimum bahan aktif dalam kendaraan. Sifat kimiawi fisik dari
formasi memiliki kepentingan kritis ketika mempertimbangkan obat peracikan. Peracikan obat adalah
proses menggabungkan atau mengubah bahan untuk membuat obat yang disesuaikan dan banyak
digunakan oleh dokter kulit. Dokter kulit mungkin menyesuaikan terapi dengan kebutuhan khusus
pasien; misalnya, dapat dirancang dengan kendaraan yang tidak terlalu menyebabkan iritasi atau tidak
termasuk komponen alergi tertentu. Obat campuran tidak disetujui oleh Food and Drug Administration
(FDA) A.S., dan keamanan, efektivitas, atau kualitasnya tidak diverifikasi oleh FDA. Ketika produk topikal
dicampur dengan produk lain — misalnya, mencampurkan krim triamcinolone 0,1% dengan krim
pelembab atau produk lain — aktivitas produk yang dihasilkan tidak dapat diprediksi. Meskipun
campuran 1: 1 akan mengurangi konsentrasi triamcinolone dari 0,1% menjadi 0,05%, sifat kimia fisik
kendaraan akan berubah. Produk campuran yang dihasilkan bisa lebih efektif, sama efektifnya, atau
kurang efektif daripada krim triamcinolone 0,1% asli tergantung pada seberapa baik kendaraan yang
dimodifikasi menghasilkan triamcinolone melewati penghalang kulit.

BARRIER KULIT

Lihat Bab. 14. Kompartemen utama yang membatasi penyerapan senyawa perkutan adalah
stratum korneum. Lapisan tipis (10 hingga 20 µm) ini secara efektif mengelilingi tubuh dan mewakili
struktur yang sangat terdiferensiasi yang menentukan difusi senyawa di seluruh kulit. Deskripsi fisik
stratum korneum didokumentasikan dengan baik, dan dapat secara akurat dijelaskan sebagai "batu
bata" dari bundel, protein yang tidak larut dalam air, tertanam dalam "mortar" dari lemak antar sel, dan
air. Stratum corneum adalah struktur yang sangat terorganisir dan berbeda. Untuk berpartisipasi penuh
dalam membentuk penghalang efektif untuk difusi, biogenesis korneosit serta sintesis dan pemrosesan
lipid antarsel harus berjalan secara teratur. Gangguan kinetika pembentukan sawar kulit oleh
percepatan pembelahan keratinosit pada lapisan di bawahnya akan menyebabkan terganggunya sifat
penghalang. Dengan demikian, konsep kulit mati atau sekarat yang membentuk penghalang pasif untuk
difusi sekarang digantikan oleh model stratum korneum sebagai struktur yang sangat terdiferensiasi
dengan sifat unik yang sangat sesuai untuk perannya dalam membentuk penghalang kulit.

LAMPIRAN

Pelengkap menembus stratum korneum dan epidermis, memfasilitasi kontrol termal dan
menyediakan penutup pelindung. Pelengkap adalah tempat potensial dari diskontinuitas dalam
integritas pelindung kulit. Kepadatan folikel rambut bervariasi di berbagai lokasi tubuh. Folikel rambut
merupakan reservoir yang dapat menyimpan zat yang dioleskan secara topikal. Analisis rinci dari
reservoir folikel rambut menunjukkan bahwa reservoir tertinggi ada di kulit kepala diikuti oleh dahi dan
betis.30 Di dahi, terdapat banyak folikel kecil; betis mengandung folikel rambut yang lebih sedikit tetapi
lebih besar. Waduk ini sebanding dengan waduk stratum korneum di situs tubuh ini. Persentase folikel
rambut pada permukaan kulit total bervariasi antara 0,2% dan 1,3%, tergantung pada lokasi tubuh.30
Perbedaan penetrasi folikel diamati pada kelompok etnis yang berbeda. Folikel rambut merupakan jalur
penting untuk absorpsi perkutan pada kulit yang tidak sakit.26,32 Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta
bahwa hanya dinding atas dari aparatus folikel (akroinfundibulum) yang dilindungi oleh stratum
korneum yang koheren, tetapi di bagian bawah ( infrainfundibulum), corneocytes tampak tidak
berdiferensiasi, dan proteksi tidak lengkap, jika tidak ada. Bahkan partikel padat dapat masuk jauh ke
dalam orifisium folikel, 17,27,33 fenomena yang cocok dengan konsep penargetan folikel obat.27 Oleh
karena itu, dalam hubungannya dengan perlindungan integral terhadap perjalanan xenobiotik secara
umum, dan obat-obatan secara khusus, fungsi penghalang dari stratum korneum interfollicular bahkan
lebih kuat dari yang diyakini sebelumnya, tetapi lebih banyak penelitian diperlukan relatif terhadap jalur
folikuler. Investigasi terbaru menunjukkan adanya folikel aktif (terbuka untuk penetrasi) dan folikel pasif

ALUR PENETRASI Pada prinsipnya, tiga jalur penetrasi dimungkinkan: (1) penetrasi antar sel, di
dalam lapisan lipid di sekitar corneocytes; (2) penetrasi folikel; dan (3) penetrasi intraseluler. Meskipun
di masa lalu, penetrasi transkornea dianggap sebagai satu-satunya jalur penetrasi, penelitian terbaru,
seperti yang dikutip sebelumnya di bagian "Pelengkap", menunjukkan bahwa penetrasi melalui folikel
rambut harus dipertimbangkan. 30,31 Hingga saat ini , tidak ada bukti yang tersedia bahwa zat yang
dioleskan melewati penghalang kulit melalui jalur intraseluler. Jalur di seberang Stratum Corneum: Studi
telah secara langsung memvisualisasikan jalur penetrasi melintasi stratum korneum dengan mikroskop
elektron. Misalnya, uap osmium dapat digunakan untuk mengendapkan n-butanol yang telah
menembus stratum korneum.34 Setelah paparan singkat (5 hingga 60 detik) dari murine atau stratum
korneum manusia, alkohol ditemukan telah diperkaya di ruang antar sel (tiga kali lipat). ), meskipun
kadar yang signifikan juga ditemukan di corneocytes. Dengan menggunakan pendekatan berbeda yang
melibatkan pembekuan cepat, air, etanol, dan kolesterol juga ditemukan terkonsentrasi secara istimewa
di ruang lipid antarsel. Demikian pula, penetrasi merkuri klorida melalui lipid antar sel dapat dideteksi
setelah pengendapan dengan uap amonium sulfida. Namun, dalam sebagian besar penelitian ini,
terdapat juga lokalisasi senyawa yang signifikan di corneocytes, lebih umum di lapisan atas (stratum
disjunctum). Dengan demikian, korneosit yang mengalami deskuamasi tampaknya relatif permeabel,
bahkan pada ion yang agak besar seperti merkuri. Ada bukti tambahan bahwa senyawa lain dapat dan
memang menembus corneocytes. Misalnya, sudah diketahui dengan baik bahwa oklusi atau
perendaman kulit dalam bak mandi menyebabkan pembengkakan corneocytes, sejalan dengan
masuknya air. Senyawa lain juga telah terlokalisasi di corneocytes, seperti surfaktan anionik yang terikat
pada keratin. Pelembab dengan berat molekul rendah seperti gliserol cenderung berpartisi ke dalam
corneocytes dan mengubah kapasitas pengikatan airnya. Dengan demikian, penetrasi senyawa ke dalam
corneocytes tidak dapat dikesampingkan dari pertimbangan jalur absorpsi perkutan. Relevansi dari
langkah ini berkaitan dengan apakah itu menentukan laju (yaitu, apakah difusi senyawa dalam lipid
antarsel dibatasi oleh korneosit). Jalur Lintas Folikel Rambut: Dengan menggunakan metode pengupasan
diferensial — kombinasi pengupasan pita dengan biopsi permukaan sianoakrilat — jumlah formulasi
yang disimpan dalam folikel rambut dapat dihitung.36 Partikel nano disimpan 10 kali lebih lama dalam
folikel rambut daripada di stratum korneum.20 Perhatikan bahwa jika dioleskan zat yang dioleskan
menembus ke dalam folikel rambut, mereka tidak harus menembus penghalang kulit ke jaringan hidup
karena folikel rambut juga memiliki sifat penghalang. di sisi lain, partikel dapat digunakan sebagai sistem
pembawa yang efisien untuk pengiriman obat ke dalam folikel rambut. Folikel rambut merupakan
struktur target yang penting karena dikelilingi oleh jaringan kapiler darah yang tertutup. Selain itu,
mereka menjadi inang sel punca dan dendritik, yang penting untuk pengobatan regeneratif dan
imunomodulasi. Untuk tindakan optimal, obat harus dilepaskan dari partikel setelah menembus jauh ke
dalam folikel rambut. Farmakokinetik ditentukan terutama oleh proses pelepasan obat dari partikel
dalam kasus ini. Telah ada upaya untuk mendeteksi penetrasi folikel.37-39 Eksperimen dilakukan pada
hewan dan kulit manusia, dengan kepadatan folikel rambut yang berbeda. Sayangnya, dalam semua
kasus, sifat stratum korneum juga telah berubah. Analisis penetrasi folikel menjadi mungkin setelah
pengembangan metode yang secara artifisial menutup folikel rambut di vivo.40 Dengan menggunakan
metode ini, ditunjukkan bahwa molekul kecil, seperti sebagai kafein, dapat menembus melalui sawar
kulit tidak hanya oleh transkornea tetapi juga oleh folikel rutes.41

VARIASI INTER- DAN INTRAINDIVIDUAL PADA FUNGSI PENGHALANG KULIT Akhirnya, penting
untuk mempertimbangkan tingkat variasi inter dan intraindividual dalam aktivitas pelindung kulit,
termasuk folikel. Pengukuran aktivitas pelindung kulit yang akurat dan dapat direproduksi adalah
kehilangan air transepidermal.42 Tingkat variasinya parameter untuk individu yang sama diperkirakan
8% menurut situs dan 21% menurut hari pengukuran. Variasi antar individu dilaporkan agak lebih besar,
berkisar dari 35% sampai 48% .43 Disana tampaknya tidak ada perbedaan signifikan yang bergantung
pada gender atau etnis dalam aktivitas pelindung kulit. Penghalang kulit aktivitas bayi prematur44
sangat terganggu, meskipun fungsi pelindung kulit tampak normal untuk bayi yang lahir cukup bulan.
Perbedaan aktivitas pelindung kulit di antaranya situs yang berbeda telah diamati; fungsi penghalang
dapat digolongkan sebagai lengan ∼ perut> postaurikular> dahi.
 JARINGAN VIABLE Meskipun penghalang utama penyerapan perkutan terletak di dalam stratum
korneum, difusi di dalam jaringan yang layak, serta metabolisme dan resorpsi, juga mempengaruhi
ketersediaan hayati senyawa di kompartemen kulit tertentu. Proses ini adalah saling terkait, dan faktor-
faktor yang meningkatkan laju salah satu proses ini pasti memengaruhi proses lainnya. Karena
pengembangan formulasi dermatologis sering difokuskan pada pengiriman yang "ditargetkan" ke
jaringan hidup, manipulasi proses ini menawarkan alasan yang jelas untuk meningkatkan kemanjuran
terapeutik obat-obat dermatologis. Bagian senyawa dari stratum korneum ke dalam hasil epidermis
yang layak dalam pengenceran substansial. Ini bukan hanya volume epidermis yang relatif lebih besar
dibandingkan dengan stratum korneum tetapi juga resistensi yang lebih rendah terhadap difusi di
dalamnya. jaringan yang layak, kira-kira sesuai dengan yang ada pada gel protein berair.43 Konsentrasi
obat dari 10–4 hingga 10–6 M dapat diperoleh di epidermis dan dermis untuk zat yang mudah meresap.
Walaupun sebenarnya gradien konsentrasi suatu senyawa dipengaruhi oleh sifat fisikokimia senyawa
tersebut sebagai serta berdasarkan durasi aplikasi, gradien konsentrasi selalu ada. Dengan kata lain,
strategi untuk meningkatkan absorpsi perkutan umumnya menghasilkan peningkatan yang relatif
seragam dan paralel pada konsentrasi senyawa di semua kompartemen.

METABOLISME KULIT Kulit mengandung berbagai macam aktivitas enzimatik, termasuk reaksi
konjugasi fase I oksidatif, reduktif, hidrolitik, dan fase II, serta lengkap enzim pemetabolisme obat
Aktivitas metabolik adalah pertimbangan utama dalam desain prodrugs dan dapat mempengaruhi
ketersediaan hayati obat yang diberikan melalui formulasi dermatologis atau transdermal. Perubahan
dalam metabolisme kulit telah menyebabkan berbagai penyakit, termasuk hirsutisme dan jerawat, dan
mungkin relevan dengan risiko paparan topikal terhadap karsinogen. Pemrosesan metabolik antigen
oleh sel Langerhans terlibat dalam presentasi alergen pada sistem kekebalan. Dengan demikian,
metabolisme di kompartemen kulit memainkan peran penting dalam menentukan nasib senyawa aktif
yang dioleskan secara topikal. Berbagai senyawa dengan sifat fisikokimia yang berbeda — termasuk
estron, estradiol, dan estriol, serta glukokortikoid, prostaglandin, retinoid, benzoil peroksida, aldrin,
antralin, 5-fluorourasil, nitrogliserin, teofilin, dan propranolol — dimetabolisme di kulit. Bahan pewarna
rambut tipe Arylamine juga dapat mengalami metabolisme pada kulit manusia dan hewan,
menghasilkan metabolit N-acetylated.48-50 Enzim yang bertanggung jawab diyakini sebagai epidermal
N-acetyltransferase-1.48 Misalnya, metabolisme kulit mengurangi ketersediaan hayati sistemik
nitrogliserin yang diberikan dalam formulasi obat transdermal pada monyet rhesus sebesar 16% hingga
21% dan menghidrolisis hampir 100% diester salisilat.51 Lebih mudah untuk mengklasifikasikan reaksi
metabolik dalam istilah ketergantungan kofaktornya.52 Proses yang membutuhkan kofaktor cenderung
bergantung pada energi, dan ini terletak di dalam jaringan yang layak. Di antara contoh-contoh terbaik
yang dipelajari adalah interkonversi steroid (misalnya estron dan estradiol) dan oksidasi hidrokarbon
aromatik polisiklik dengan monooksigenase fungsi campuran. Sebaliknya, proses yang tidak bergantung
pada kofaktor melibatkan katabolisme dan mungkin terletak di luar jaringan yang dapat hidup (yaitu, di
daerah transisi antara stratum korneum dan stratum granulosum). Itu Ciri terbaiknya melibatkan reaksi
hidrolitik seperti hidrolisis ester nonspesifik. Aktivitas metabolisme ditemukan di (1) mikroorganisme
permukaan kulit, (2) pelengkap, (3) stratum korneum, (4) epidermis yang layak, dan (5) dermis. Dalam
mempertimbangkan lokasi metabolisme yang paling signifikan, kita harus mempertimbangkan enzim
yang relevan dan aktivitas spesifiknya, serta kapasitasnya relatif terhadap ukuran kompartemen. Jadi,
meskipun tingkat enzimnya banyak tertinggi di epidermis, ukuran kompartemen dermal yang relatif
besar dapat menyebabkan peran penting dalam metabolisme zat yang dioleskan secara topikal.
Pertimbangan lebih lanjut adalah bahwa enzim yang terlibat dalam metabolisme kulit dapat diinduksi
saat terpapar xenobiotik. Ini telah dijelaskan dengan baik untuk berbagai monooksigenase fungsi
campuran.53 Akhirnya, ekstrapolasi kualitatif dan kuantitatif hasil dari model hewan ke manusia tidak
pasti, karena perbedaan spesies yang signifikan dalam metabolisme senyawa. Penyerapan perkutan dan
metabolisme senyawa dapat dipandang sebagai dua peristiwa dalam persaingan kinetik satu sama lain.
Umumnya, senyawa yang tertinggal di kulit untuk jangka waktu yang lebih lama mengalami
metabolisme yang lebih signifikan. Lebih lanjut, jenis metabolisme suatu zat juga dapat dipengaruhi oleh
sifat formulasinya, seperti yang diilustrasikan oleh investigasi pada metabolisme beberapa formulasi
nitrogliserin transdermal.54 Dimasukkannya enhancer dalam formulasi tidak hanya meningkatkan
ketersediaan hayati nitrogliserin tetapi juga rasio satu senyawa metabolik (1,2-gliseril dinitrat) dalam
kaitannya dengan yang lain (1,3-gliseril dinitrat). Hal ini dapat membatasi kesesuaian percobaan in vitro
untuk memperkirakan signifikansi metabolisme kulit karena pembuluh darah tidak berfungsi secara in
vitro. Sulit untuk mengekstrapolasi secara kuantitatif tingkat metabolisme yang diperoleh untuk
formulasi yang berbeda. Ini memiliki implikasi yang signifikan untuk estimasi bioekivalensi. Namun,
terlepas dari variasi proses metabolisme yang terkait dengan kulit, tingkat metabolisme biasanya
sederhana (yaitu, 2% hingga 5% dari senyawa yang diserap), meskipun untuk asetilasi N arilamina,
metabolisme mungkin bersifat kuantitatif.50 Metabolisme terbatas tidak hanya dalam waktu yang relatif
singkat yang dihabiskan suatu senyawa di lapisan kulit yang dapat hidup tetapi juga oleh keseluruhan
tingkat aktivitas enzim yang rendah. Jadi, dalam banyak keadaan, enzim yang tersedia dijenuhkan oleh
tingkat senyawa yang mengalami absorpsi perkutan

RESORPSI Resorpsi, didefinisikan sebagai serapan senyawa oleh mikrovaskulatur kulit, secara
langsung berkaitan dengan luas permukaan kapiler yang bertukar serta aliran darahnya. Total aliran
darah ke kulit dapat bervariasi hingga 100 kali lipat, suatu proses yang terutama diatur oleh pirau
vaskular, tetapi juga oleh perekrutan lapisan kapiler baru. Diperkirakan bahwa dalam kondisi istirahat,
hanya 40% dari aliran darah yang melewati kapiler yang saling bertukar yang mampu bertindak sebagai
penyerap senyawa yang diserap. Namun, nilai ini menunjukkan variasi yang cukup besar di antara lokasi
tubuh, individu, dan spesies dan dipengaruhi oleh keadaan penyakit dan kondisi lingkungan. Secara
khusus, perubahan suhu dan kelembaban serta adanya senyawa vasoaktif dapat secara langsung
mempengaruhi aliran darah kulit.55 Untuk sebagian besar senyawa dan situasi, resorpsi tidak mengubah
kecepatan difusi ke kompartemen pusat setelah aplikasi topikal. Ini adalah hasil dari resistensi yang
relatif tinggi terhadap difusi di dalam stratum korneum dibandingkan dengan penyerapan oleh
pembuluh darah. Namun, untuk senyawa atau situasi di mana difusi melintasi stratum korneum cepat,
resorpsi membatasi laju penyerapan maksimum.55 Bukti bahwa resorpsi dapat membatasi pengiriman
senyawa ke kompartemen pusat terutama berasal dari studi yang meneliti pengaruh aliran darah pada
proses ini. Penyerapan metil salisilat perkutan meningkat dengan peningkatan suhu lingkungan atau
olahraga berat, pengamatan yang konsisten dengan peningkatan resorpsi sebagai hasil dari kutaneus
aliran darah.56 Selain itu, nikotin yang diberikan secara intravena (vasokonstriktor) mengurangi
penyerapan perkutan dari nikotin yang dioleskan secara topikal.50 Perbedaan regional dalam absorpsi
perkutan piroksikam, obat antiinflamasi nonsteroid, bergantung pada pembuluh darah lokal daripada
pada fungsi penghalang kulit.57 Pertimbangan tambahan adalah bahwa laju resorpsi secara tidak
langsung dapat mempengaruhi difusi senyawa ke otot, jaringan, dan sendi yang mendasarinya.58 Prinsip
peningkatan pengiriman secara lokal ke otot yang mendasari telah dibuktikan untuk piroksikam serta
beberapa preparat anestesi lokal.
 PENGARUH PROSES PATOLOGI TERHADAP FUNGSI KULIT BARRIER Fungsi penghalang kulit yang
berkurang telah diamati pada kondisi patologis, termasuk ichthyosis, 60 psoriasis, 27 dermatitis atopik,
61 dan dermatitis kontak.61 Secara umum diterima bahwa hal ini disebabkan oleh perubahan struktural
pada stratum korneum. Kekurangan struktural ini mungkin timbul dari tidak adanya enzim atau protein
struktural dalam jaringan yang hidup di bawahnya atau mungkin terkait dengan pembentukan stratum
korneum yang tidak tepat akibat peningkatan proliferasi keratinosit. Jadi, pada individu yang cenderung
mengalami penghalang yang rusak, gangguan kecil dapat menjadi diperkuat saat kulit "mencoba untuk
mengkompensasi" dengan meningkatkan proliferasi keratinosit.62 Pertimbangan lebih lanjut adalah
bahwa mekanisme homeostatis yang bertanggung jawab untuk pemulihan aktivitas penghalang setelah
gangguan dapat diubah dalam beberapa penyakit atau keadaan fisiologis. Misalnya, kulit orang tua
menunjukkan fungsi penghalang yang normal, pemulihan aktivitas penghalang setelah gangguan sangat
berkurang.63 Dasar kinetik untuk fungsi penghalang yang berkurang ini juga dapat menjelaskan variasi
antar individu dalam fungsi penghalang atau peningkatan kerentanan individu tertentu. untuk
menghubungi dermatitis. 64 FAKTOR LAIN YANG MEMPENGARUHI PENYERAPAN STRATUM KORNEUM
Stratum korneum, penghalang kecepatan untuk pengiriman obat perkutan, terdiri dari ceramide, asam
lemak bebas, dan kolesterol dalam rasio molar 1: 1: 1. Menurut beratnya, stratum korneum terdiri dari
50% ceramide (asylceramides paling melimpah), 35% kolesterol, dan 15% asam lemak bebas. Ketebalan
stratum korneum dan dengan demikian penetrasi obat bervariasi tergantung pada lokasi tubuh (Gbr.
183-2) .65 Ada dua rute utama untuk permeasi melalui stratum korneum: jalur (1) transepidermal dan
(2) transappendageal (Gbr. 183-3 ). Rute transappendageal, atau shunt, melibatkan aliran molekul
melalui kelenjar ekrin dan folikel rambut melalui kelenjar sebaceous yang terkait.66 Dalam rute
transepidermal, molekul melewati antara corneocytes melalui jalur mikropat interseluler atau melalui
sitoplasma keratinosit mati dan lipid antarsel, didefinisikan sebagai jalur mikro transeluler. 66,67 Jalur
antarsel dianggap sebagai rute paling penting untuk pengiriman obat kulit. Pertimbangan penting dalam
terapi topikal adalah bahwa kulit yang sakit mungkin memiliki stratum korneum yang berubah
(bertambah berkurang, atau tidak ada), sehingga mengubah fungsi pelindung situs tubuh.68 Kulit yang
terkikis atau mengalami eksim tidak terlalu menjadi penghalang. Pelarut, surfaktan, dan alkohol dapat
mengubah sifat lapisan kornifikasi dan meningkatkan penetrasi; Akibatnya, obat topikal dengan
komponen ini dapat meningkatkan penyerapan.69 Yang penting, hidrasi sederhana dari stratum
korneum meningkatkan penyerapan steroid yang dioleskan secara topikal sebanyak empat hingga lima
kali.10 Proliferasi epidermis yang abnormal mengganggu arsitektur pelindung kulit, meningkatkan
penyerapan perkutan.

HALANGAN Oklusi melalui balutan tertutup, kedap udara atau basa salep berminyak
meningkatkan hidrasi stratum korneum; membatasi penggosokan dan pencucian obat; dan, akibatnya,
meningkatkan penetrasi. Teknik oklusi berkisar dari aplikasi di bawah balutan kedap udara seperti
sarung tangan vinil, bungkus plastik, dan pembalut hidrokoloid hingga oklusi di malam hari untuk
perawatan tangan dan kaki, hingga aplikasi obat yang sudah diresapi ke dalam balutan kedap udara,
seperti yang terlihat pada pita flurandrenolide. Dengan banyak obat, oklusi meningkatkan pemberian
obat sebesar 10 kali lipat jumlah obat yang diberikan jika tidak tersumbat.70 Pendekatan ini dapat
menyebabkan waktu onset yang lebih cepat dan meningkatkan kemanjuran jika dibandingkan dengan
aplikasi topikal saja. Di sisi lain, oklusi juga dapat menyebabkan munculnya efek samping obat yang lebih
cepat, seperti kemampuan kortikosteroid topikal untuk menginduksi atrofi kulit lokal atau penekanan
sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal. Oklusi dapat meningkatkan infeksi, folikulitis, atau miliaria. Dalam
kasus anestesi topikal seperti lidokain dan prilokain, oklusi mempercepat penyerapan ke dalam kulit dan
aliran darah, yang dalam kasus yang jarang terjadi menyebabkan komplikasi jantung dari toksisitas
lidokain atau methemoglobinemia dari toksisitas prilokain. FREKUENSI APLIKASI Frekuensi aplikasi
topikal untuk beberapa obat, seperti kortikosteroid, tampaknya memenuhi stratum korneum sehingga
aplikasi beberapa hari menghasilkan peningkatan penetrasi minimum dibandingkan dengan aplikasi
sekali sehari.71,72 Studi klinis mendukung kesimpulan yang sama, sehingga banyak sisipan paket topikal
diberi label untuk penggunaan sekali sehari. KUANTITAS APLIKASI Kuantitas obat yang digunakan
sepertinya memiliki efek yang dapat diabaikan pada absorpsi obat. Jelas, obat yang cukup harus
dibagikan dan disebarkan untuk menutupi daerah yang terkena. Selain itu, jumlah obat yang digunakan
dapat mempengaruhi kepatuhan pasien terhadap rejimen yang ditentukan. Misalnya, penggunaan obat
yang terlalu banyak dapat secara negatif mengubah pengalaman subjektif penggunaan obat pada kulit,
yaitu, obat tersebut mungkin terasa "salah" (berminyak, berlapis, berkapur, dan sebagainya) atau tidak
menarik secara kosmetik (berkilau, putih warna). Terlepas dari itu, jumlah yang diresepkan harus cukup
untuk merawat area permukaan tubuh yang terkena dampak (BSA) untuk jangka waktu yang diperlukan.
Dalam hal ini, pendidikan pasien sangat penting untuk mencegah penggunaan obat yang berlebihan
atau penggunaan obat yang kurang efektif. Jumlah obat topikal yang akan diberikan didasarkan pada
perkiraan BSA, frekuensi penggunaan, dan durasi terapi. Untuk pengobatan topikal seperti tabir surya
yang digunakan di area yang luas, penggunaan yang kurang merupakan masalah bagi kebanyakan
pasien. Namun, untuk area yang lebih kecil, pasien dapat menggunakan obat bius dalam jumlah besar
salep, misalnya, menimbulkan keluhan sifat berminyak atau luntur pada pakaian, yang bisa diminimalisir
dengan menggunakan jumlah yang sesuai. Finger-tip unit (FTU) adalah ukuran yang memungkinkan
penyedia layanan kesehatan dan pasien untuk dengan mudah berkomunikasi tentang aplikasi
pengobatan. FTU adalah jumlah topikal yang disalurkan dari nosel berdiameter 5 mm ke ujung aspek
palmar jari telunjuk ke lipatan kulit sendi interphalangeal distal. Satu FTU setara dengan sekitar 500 mg
agen topikal, yang dapat menutupi sekitar 2% BSA.

FAKTOR LAIN-LAIN

Menggosok atau memijat obat dengan kuat ke dalam kulit tidak hanya meningkatkan luas
permukaan kulit yang tertutup tetapi juga meningkatkan suplai darah ke area tersebut secara lokal,
meningkatkan penyerapan sistemik. Ini dapat menyebabkan efek eksfoliatif lokal yang juga
meningkatkan penetrasi. Itu Adanya folikel rambut di bagian tubuh tertentu juga meningkatkan
pemberian obat, dengan area kulit kepala dan janggut yang tidak menjadi penghalang dibandingkan
dengan bagian tubuh yang relatif tidak berbulu. Mengurangi ukuran partikel dari bahan aktif
meningkatkan rasio luas permukaan-volume, memungkinkan kelarutan obat yang lebih besar di dalam
kendaraannya. Ini membentuk dasar untuk peningkatan penyerapan tertentu obat mikronisasi

KLASIFIKASI DAN APLIKASI KLINIS FORMULASI TOPIK Pembawa adalah bagian tidak aktif dari
sediaan topikal yang membawa obat ke dalam kulit. Sebelum pertengahan 1970-an, perusahaan farmasi
melakukan pengujian terbatas terhadap pengaruh bahan pembawa terhadap potensi formulasi tertentu.
Kurangnya analisis ilmiah tentang pembawa menyebabkan pemasaran obat topikal yang, meskipun
memiliki konsentrasi berbeda dari bahan aktif yang sama, namun menunjukkan ketersediaan hayati dan
potensi yang serupa. Misalnya, sediaan triamcinolone acetonide yang lebih tua tidak menunjukkan
perbedaan nyata dalam potensi antara konsentrasi 0,025%, 0,1%, dan 0,5%. Sebaliknya, pengembangan
obat modern berupaya memaksimalkan ketersediaan hayati obat dengan mengoptimalkan formulasi
kendaraan. Selain itu, selama proses pengembangan obat saat ini, studi dosis-respons menentukan
konsentrasi efektif maksimal dalam suatu wahana tertentu, yang di atasnya peningkatan konsentrasi
lebih lanjut tidak memberikan manfaat terapeutik. Pembawa formulasi topikal sering kali memiliki efek
nonspesifik yang menguntungkan dengan memiliki sifat pendinginan, pelindung, emolien, oklusif, atau
astringent. Terapi topikal rasional cocok dengan wahana yang mengandung konsentrasi efektif obat.
Kendaraan berfungsi optimal bila stabil baik secara kimiawi maupun fisik dan tidak menonaktifkan obat.
Kendaraan juga harus tidak menimbulkan iritasi, tidak alergi, dapat diterima secara kosmetik, dan
mudah digunakan. Selain itu, kendaraan harus melepaskan obat ke dalam kompartemen farmakologis
yang penting kulit. Akhirnya, pasien harus menerima penggunaan kendaraan atau kepatuhan akan
buruk. Misalnya, meskipun salep sering kali secara farmakodinamik lebih efektif daripada krim, pasien
umumnya lebih memilih krim daripada salep, dan dengan demikian, lebih banyak resep ditulis untuk
formulasi berbasis krim. Tabel 183-3 mencantumkan banyak bahan yang umum digunakan dalam
sediaan topikal. Banyak dari senyawa ini memiliki lebih dari satu fungsi dalam formulasi tertentu.

BUBUK

Bubuk menyerap kelembapan dan mengurangi gesekan. Karena tidak melekat dengan baik pada
kulit, penggunaannya hanya terbatas pada kosmetik dan higienis. Umumnya, bedak digunakan di area
intertriginous dan di kaki. Efek merugikan dari bubuk termasuk pengelupasan (terutama jika digunakan
pada kulit yang menangis), pengerasan kulit, iritasi, dan pembentukan granuloma. Selain itu, bubuk
dapat terhirup oleh pengguna. Kebanyakan bubuk mengandung seng oksida untuk antiseptik dan sifat
penutup, bedak (terutama terdiri dari magnesium silikat) untuk melumasi dan mengeringkan, dan
stearat untuk meningkatkan kepatuhan pada kulit. Calamine adalah bubuk warna kulit populer yang
terdiri dari 98% seng oksida dan 1% oksida besi dan bertindak sebagai astringen untuk meredakan
pruritus. Obat lain yang diformulasikan sebagai bubuk termasuk beberapa antijamur yang dijual bebas.

POULTICES

Tapal, juga disebut sebagai cataplasm, adalah massa partikel padat basah, terkadang
dipanaskan, yang dioleskan ke kulit yang sakit. Secara historis, tapal mengandung makanan, tumbuhan,
tumbuhan, dan biji-bijian. Tapal modern sering kali terdiri dari manik-manik dekstranomer berpori.
Tapal digunakan sebagai pembersih luka dan agen penyerap pada lesi eksudatif seperti dekubiti dan
ulkus tungkai. OINTMEN

Salep, olahan setengah padat yang mudah mengoles, merupakan kendaraan berbahan
petrolatum yang mampu memberikan oklusi, hidrasi, dan pelumasan. Potensi obat sering kali
ditingkatkan dengan sarana salep karena kemampuannya untuk meningkatkan permeabilitas. Basa salep
yang digunakan dalam dermatologi dapat diklasifikasikan menjadi lima kategori: (1) basa hidrokarbon,
(2) basa absorpsi, (3) emulsi air dalam minyak, (4) emulsi minyak dalam air, dan (5) basa yang larut
dalam air. Ahli kulit biasanya menyebut basa hidrokarbon dan basa absorpsi sebagai salep dan basa
emulsi air dalam minyak dan minyak dalam air sebagai krim. Dalam istilah farmasi, semua sediaan ini
adalah salep dan diindikasikan secara khusus untuk kondisi yang mempengaruhi kulit gundul (telapak
tangan dan telapak kaki) dan area berlichenifikasi.

DASAR HIDROKARBON

Juga disebut basa oleaginous, basa hidrokarbon sering disebut sebagai emolien karena
mencegah penguapan kelembapan dari kulit, terdiri dari campuran hidrokarbon dengan berbagai berat
molekul, dengan petrolatum yang paling umum digunakan (petrolatum putih, kecuali untuk pemutih ,
identik dengan petrolatum kuning). Mereka berminyak dan bisa menodai pakaian. Salep silikon terdiri
dari oksigen dan atom silikon yang terikat pada kelompok organik, seperti fenil atau metil, dan
merupakan pelindung kulit yang sangat baik. Mereka dapat digunakan untuk ruam popok, inkontinensia,
luka baring, dan lokasi kolostomi. Basa hidrokarbon umumnya stabil dan tidak mengandung bahan
pengawet. Mereka tidak dapat menyerap larutan berair dan karenanya tidak digunakan untuk obat-
obatan yang larut dalam air DASAR ABSORPSI Basa absorpsi mengandung zat hidrofilik yang
memungkinkan penyerapan obat yang larut dalam air. Senyawa hidrofilik (polar) mungkin termasuk
lanolin

DASAR ABSORPSI

Basa absorpsi mengandung zat hidrofilik yang memungkinkan penyerapan obat yang larut dalam
air. Senyawa hidrofilik (polar) dapat mencakup lanolin dan turunannya, kolesterol dan turunannya, dan
ester parsial alkohol polihidrik seperti sorbitan monostearat. Salep ini melumasi dan hidrofilik, dan
mereka dapat membentuk emulsi. Mereka berfungsi dengan baik sebagai emolien dan pelindung.
Mereka berminyak untuk diaplikasikan tetapi lebih mudah dihilangkan daripada basa hidrokarbon.
Mereka tidak mengandung air. Contohnya termasuk lanolin anhidrat dan petrolatum hidrofilik

EMULSI AIR-DALAM-MINYAK (CREAM) Emulsi adalah sistem dua fase yang melibatkan satu atau
lebih cairan tak bercampur yang tersebar di tempat lain, dengan bantuan satu atau lebih zat pengemulsi.
Emulsi minyak-air, menurut definisi, mengandung kurang dari 25% air, dengan minyak sebagai media
dispersi. Kedua fase dapat terpisah kecuali diguncang. Pengemulsi (atau surfaktan) dapat larut dalam
kedua fase dan mengelilingi tetesan terdispersi untuk mencegah penggabungannya. Contoh surfaktan
yang digunakan antara lain natrium lauril sulfat, senyawa amonium kuaterner, Spans (ester asam lemak
sorbitan), dan Tweens (ester asam lemak polioksietilen sorbitan). Pengawet sering ditambahkan untuk
meningkatkan umur simpan emulsi. Emulsi air dalam minyak tidak terlalu berminyak, mudah menyebar
di kulit, dan memberikan lapisan pelindung minyak yang tertinggal di kulit sebagai pelembab, dan
penguapan fase air yang lambat memberikan efek pendinginan. EMULSI MINYAK DALAM AIR Emulsi
minyak dalam air mengandung lebih dari 31% air. Faktanya, fasa air dapat membentuk hingga 80%
formulasi. Jenis formulasi ini paling sering dipilih untuk memberikan obat dermatologis. Secara klinis,
emulsi minyak dalam air mudah menyebar, dapat dicuci dengan air dan tidak terlalu berminyak, serta
mudah dihilangkan dari kulit dan pakaian. Biasanya, mereka mengandung pengawet, seperti paraben,
untuk menghambat pertumbuhan jamur. Selain itu, emulsi minyak dalam air mengandung humektan
(zat yang menarik kelembapan ke dalam kulit), seperti gliserin, propilen glikol, atau polietilen glikol
(PEG), untuk mencegah krim mengering. Fase minyak dapat mengandung setil atau stearil alkohol
(parafin alkohol) untuk memberikan stabilitas dan rasa lembut seperti beludru saat diaplikasikan pada
kulit. Setelah aplikasi, fase air menguap, meninggalkan lapisan minyak penghidrasi kecil dan deposit
obat pekat.73 DASAR LARUT AIR Basa yang larut dalam air sebagian besar atau seluruhnya terdiri dari
berbagai PEG. Bergantung pada berat molekulnya, PEG bisa berbentuk cair (PEG 400) atau padat (PEG
4000). Formulasi ini larut dalam air, tidak terurai, dan tidak mendukung pertumbuhan jamur sehingga
tidak memerlukan aditif pengawet. Mereka jauh lebih sedikit oklusif dibandingkan emulsi air dalam
minyak dan tidak menodai, tidak berminyak, dan mudah dibersihkan dari kulit. Tanpa air, salep
memberikan obat terkoformulasi dengan buruk. Oleh karena itu, berguna dalam skenario ketika praktisi
menginginkan konsentrasi permukaan yang tinggi dan penyerapan obat perkutan yang rendah.
Misalnya, obat antijamur topikal dan antibiotik topikal (mis., Mupirocin) diformulasikan dalam basis ini.
 Pasta hanyalah penggabungan bubuk konsentrasi tinggi (hingga 50%) ke dalam salep seperti
basa hidrokarbon atau emulsi air dalam minyak. Bedak harus tidak larut dalam salep. Selalu, mereka
"lebih kaku" dari salep asli. Bubuk yang biasa digunakan adalah zinc oxide, starch, calcium carbonate,
dan talc. Pasta berfungsi untuk melokalisasi efek obat yang mungkin menodai atau mengiritasi (mis.,
Anthralin). Mereka juga berfungsi sebagai penghalang kedap yang berfungsi sebagai pelindung atau
tabir surya. Pasta tidak terlalu berminyak

Gel dibuat dari basa yang larut dalam air dengan memformulasikan air, propilen glikol, dan /
atau PEG dengan turunan selulosa atau Carbopol. Gel terdiri dari makromolekul organik yang
didistribusikan secara seragam dalam kisi di seluruh cairan. Setelah aplikasi, komponen berair atau
alkohol menguap, dan obat disimpan dalam bentuk pekat. Hal ini memberikan pelepasan obat yang
lebih cepat terlepas dari kelarutan airnya. Gel populer karena kejernihan dan kemudahan aplikasi dan
penghapusannya. Produk ini cocok untuk area wajah atau rambut karena setelah aplikasi, hanya sedikit
residu yang tersisa.10 Meskipun demikian, produk ini tidak memiliki sifat pelindung atau emolien. Jika
mengandung alkohol atau propilen glikol konsentrasi tinggi, produk tersebut cenderung mengering atau
menyebabkan rasa perih. Gel membutuhkan bahan pengawet.12 Formulasi gel yang lebih baru mungkin
mengandung gliserin humektan, dimetikon emolien, atau asam hialuronat polisakarida viskoelastik, yang
dapat mengurangi beberapa iritasi terkait. Gel nonaqueous, dengan basa seperti gliserol, dapat
digunakan untuk terapi yang tidak terlarut dengan baik seperti asam 5-aminolevulonat.74 Mikrosfer,
atau mikrospong, diformulasikan dalam gel berair. Obat, dalam hal ini tretinoin, digabungkan menjadi
manik-manik berpori berdiameter 10 sampai 25 µm. Manik-manik tersebut terdiri dari metil metakrilat
dan glikol dimetakrilat.

MASA LALU Pasta hanyalah penggabungan bubuk konsentrasi tinggi (hingga 50%) ke dalam
salep seperti basa hidrokarbon atau emulsi air dalam minyak. Bedak harus tidak larut dalam salep.
Selalu, mereka "lebih kaku" dari salep asli. Bubuk yang biasa digunakan adalah zinc oxide, starch,
calcium carbonate, dan talc. Pasta berfungsi untuk melokalisasi efek obat yang mungkin menodai atau
mengiritasi (mis., Anthralin). Mereka juga berfungsi sebagai penghalang kedap yang berfungsi sebagai
pelindung atau tabir surya. Pasta kurang berminyak dibandingkan salep, lebih mengering, dan kurang
oklusif

CAIRAN Cairan dapat dibagi lagi menjadi larutan, suspensi, emulsi (dibahas dalam bagian
"Salep"), dan busa.

SOLUSI Larutan melibatkan pelarutan dua atau lebih zat menjadi kejelasan yang homogen.
Kendaraan cair mungkin berair, hidroalkohol, atau tidak berair (alkohol, minyak, atau propilen glikol).
Contoh larutan berair adalah larutan aluminium asetat atau Burow. Larutan hidroalkohol dengan
konsentrasi alkohol sekitar 50% disebut tingtur. Collodion adalah larutan pyroxylin tidak berair yang
dicampur dengan eter dan etanol dan dioleskan ke kulit dengan sikat lembut. Kolodi yang fleksibel telah
menambahkan minyak jarak dan kamper dan digunakan, misalnya, untuk menghasilkan asam salisilat
10% sebagai agen keratolitik. Linimen adalah larutan obat tanpa air dalam minyak atau larutan sabun
beralkohol. Basis minyak atau sabun memfasilitasi aplikasi ke kulit dengan menggosok atau memijat.
Liniment dapat digunakan sebagai counterirritants, astringents, antipruritics, emollients, dan
analgesic.73 SUSPENSI (LOTION) Suspensi, atau lotion, adalah sistem dua fase yang terdiri dari obat yang
tidak larut dan terbagi halus yang didispersikan ke dalam cairan dengan konsentrasi hingga 20%. Dosis
tidak seragam dapat terjadi jika partikel tersuspensi menyatu dan terpisah dari campuran yang
homogen, oleh karena itu pengocokan lotion sebelum aplikasi mungkin diperlukan. Contohnya termasuk
losion kalamin, losion steroid, dan emolien yang mengandung urea atau asam laktat. Losion yang
dioleskan membuat kulit terasa lebih sejuk melalui penguapan komponen air. Lotion lebih mudah
diaplikasikan dan memungkinkan pelapisan seragam pada area yang terkena dan seringkali merupakan
sediaan favorit dalam merawat anak. Losion lebih mengeringkan daripada salep, dan preparat dengan
alkohol cenderung menyengat kulit yang terkelupas atau terkelupas. Losion cocok untuk diaplikasikan
pada area permukaan yang luas karena kemampuannya untuk menyebar dengan mudah LOTION SHAKE
Losion kocok adalah losion yang diberi bubuk untuk meningkatkan luas permukaan penguapan. Sebagai
hasil dari peningkatan penguapan, pengaplikasian losion kocok secara efektif mengeringkan dan
mendinginkan kulit yang basah dan menangis. Umumnya, losion kocok terdiri dari seng oksida, bedak,
kalamin, gliserol, alkohol, dan air, yang dapat ditambahkan obat dan penstabil khusus. Losion kocok
cenderung mengendap dan namanya berasal dari kebutuhan untuk mengocok sediaan sebelum
digunakan untuk mendapatkan suspensi yang homogen. Selain itu, setelah air menguap dari lotion,
komponen bubuk dapat menggumpal dan menjadi abrasif. Oleh karena itu, pasien harus diinstruksikan
untuk menghilangkan partikel sisa sebelum mengaplikasikan kembali losion kocok.

BUSA Busa adalah cairan trifasik yang terdiri dari minyak, pelarut organik, dan air, yang disimpan
di bawah tekanan dalam kaleng aluminium. Busa diformulasikan dengan propelan hidrokarbon, baik
butana maupun propana.75 Kisi busa terbentuk saat katup diaktifkan. Saat bersentuhan dengan kulit,
kisi akan rusak, alkohol menguap dalam 30 detik dan meninggalkan sedikit residu di kulit. Komponen
alkohol dari busa dianggap bertindak sebagai penambah penetrasi, untuk sesaat mengubah sifat
penghalang dari stratum korneum dan meningkatkan pengiriman obat melalui jalur antar sel.75
Kendaraan busa sangat efektif dalam memberikan jumlah obat aktif yang lebih banyak pada tingkat yang
meningkat dibandingkan dengan kendaraan lain yang secara tradisional bergantung pada hidrasi ruang
antar sel di dalam stratum korneum. Busa belum dikaitkan dengan peningkatan efek samping, dan
kepatuhan tampaknya lebih baik dengan formulasi ini, terutama untuk kondisi lokal yang mempengaruhi
kulit kepala

AEROSOL Aerosol topikal dapat digunakan untuk mengantarkan obat yang diformulasikan
sebagai larutan, suspensi, emulsi, bubuk, dan semipadat. Aerosol melibatkan perumusan obat dalam
larutan dalam propelan murni. Biasanya propelannya adalah campuran dari hidrokarbon nonpolar.
Ketika dioleskan pada kulit yang terkelupas atau mengalami eksimasi, aerosol tidak mengiritasi formulasi
lain, terutama ketika kualitas kulit membuat aplikasi langsung terasa sakit atau sulit. Selanjutnya,
aerosol mengeluarkan obat sebagai lapisan tipis dengan sedikit limbah, dan bagian yang tidak terpakai
tidak dapat terkontaminasi. Busa aerosol, sarana yang relatif baru untuk pengiriman obat, biasanya
digunakan untuk mengantarkan kortikosteroid seperti betametason valerat dan klobetasol propionat.
Busa mengandung obat dalam emulsi yang diformulasikan dengan zat pembusa (surfaktan), sistem
pelarut (misalnya air dan etanol), dan propelan. Pada aplikasi, kisi busa akan terbentuk sementara
sampai rusak karena panasnya kulit dan panasnya gosokan busa ke kulit. Busa yang berbahan dasar
alkohol meninggalkan sedikit residu dalam beberapa detik setelah aplikasi. Selain itu, kortikosteroid
yang diformulasikan dalam kendaraan busa menunjukkan potensi yang sebanding dibandingkan dengan
kortikosteroid yang sama di kendaraan lain.11,76 Meskipun aerosol memungkinkan kemudahan aplikasi
(terutama untuk area bantalan rambut) dan kepuasan pasien yang tinggi, mereka menderita kerugian
menjadi mahal dan berpotensi merusak ekologis LIPOSOM SEBAGAI SISTEM PENGIRIMAN
TRANSDERMAL Liposom adalah bola mikroskopis yang terdiri dari lapisan ganda yang membungkus inti
berair bagian dalam. Berbagai macam kosmetik mengandung liposom. Formulasi berbasis liposom
aman, menarik secara kosmetik, dan diterima dengan baik. Ada bukti yang cukup bahwa, setidaknya
untuk beberapa sediaan, penerapan liposom bersifat oklusif ringan dan meningkatkan hidrasi stratum
korneum. Ketertarikan dalam penggunaan liposom untuk meningkatkan pengiriman obat ke seluruh
kulit telah didorong oleh pengamatan pada model hewan: formulasi liposom dipercaya dapat
meningkatkan penetrasi senyawa ke seluruh kulit atau untuk mengoptimalkan retensi senyawa bioaktif
di jaringan target.32 Namun, studi awal ini, yang sebagian besar bergantung pada model hewan, diikuti
oleh relatif sedikit studi in vivo untuk manusia yang dilakukan dalam kondisi standar.69 Mekanisme aksi
liposom didasarkan pada lapisan cairan stratum korneum yang rusak sebagian, sehingga liposom dapat
menembus secara efisien ke dalam penghalang kulit. Jauh di dalam stratum korneum, liposom rusak dan
melepaskan obatnya, yang harus melewati lapisan sel terakhir dari stratum korneum dengan sendirinya
untuk mencapai sel hidup. Tidak ada bukti yang jelas bahwa liposom dapat melewati sawar kulit sebagai
struktur utuh, tetapi liposom utuh dapat menembus sepanjang batang rambut, dan jalur ini mungkin
sesuai untuk pengiriman senyawa bioaktif ke kelenjar sebaceous atau folikel rambut. 16,66 Liposom
kaku menembus lebih baik ke dalam folikel rambut daripada liposom fleksibel, yang mendukung asumsi
bahwa rambut bergerak bertindak sebagai pompa yang diarahkan

PENETRATION ENHANCERS CHEMICAL ENHANCERS Peningkat penetrasi adalah senyawa yang

mampu meningkatkan pengangkutan obat melalui kulit. Hidrasi kulit dan interaksi dengan kelompok
kepala kutub lipid adalah mekanisme untuk meningkatkan penetrasi. Air, alkohol (terutama etanol),
sulfoksida (dimethylsulphoxide), decylmethylsulphoxide, azones (laurocapram), dan urea adalah
beberapa senyawa yang umum digunakan.67 Urea dianggap bertindak sebagai peningkat penetrasi
karena sifat keratolitiknya dan dengan meningkatkan kandungan air dalam stratum korneum. Zat lain
yang juga dapat bertindak sebagai penguat termasuk propilen glikol, surfaktan, asam lemak, dan
ester.69 Sistem vesikuler banyak digunakan dalam bidang dermatologi dan kosmetik untuk
meningkatkan transportasi obat ke dalam kulit melalui jalur transeluler dan folikel. Contoh sistem
vesikuler termasuk liposom (vesikula berbasis fosfolipid), niosom (vesikel surfaktan nonionik),
proliposom, dan proniosom, yang masing-masing diubah menjadi liposom dan niosom setelah hidrasi.77
PENINGKAT FISIK Metode fisik seperti penggunaan arus listrik kecil (iontophoresis), energi ultrasonik
(fonoporesis atau sonoforesis), dan penggunaan mikroneedles meningkatkan penetrasi obat ke kulit.67
Mikrodermoabrasi adalah aplikasi kristal (umumnya aluminium oksida) pada kulit dan pengumpulan
kristal dan kotoran kulit tersebut di bawah pengisap vakum. Teknik ini meningkatkan perembesan obat
dan memfasilitasi penyerapan obat dengan mengubah arsitektur stratum korneum

PENSTABIL Stabilisator adalah bahan nontherapeutic dan termasuk pengawet, antioksidan, dan
agen pengkelat. Pengawet melindungi formulasi dari pertumbuhan mikroba. Pengawet yang ideal efektif
pada konsentrasi rendah terhadap spektrum organisme yang luas, tidak sensitif, bebas bau, bebas
warna, stabil, dan murah. Sayangnya, bahan pengawet yang ideal tidak ada. Paraben adalah pengawet
yang paling sering ditambahkan dan aktif melawan jamur, jamur, dan ragi, tetapi kurang efektif
melawan bakteri. Agen alternatif termasuk fenol terhalogenasi, asam benzoat, natrium benzoat, agen
pelepas formaldehida, dan sebelumnya, thimerosal. Pengawet yang paling umum digunakan dapat
bertindak sebagai pemeka kontak. Antioksidan atau pengawet mencegah obat atau bahan pembawa
terdegradasi melalui oksidasi. Contohnya termasuk hidroksianisol butilasi dan hidroksitoluena butilasi,
digunakan dalam minyak dan lemak. Asam askorbat, sulfit, dan asam amino yang mengandung sulfur
digunakan dalam fase yang larut dalam air. Agen chelating, seperti sodium EDTA
(ethylenediaminetetraacetic acid) dan asam sitrat, bekerja secara sinergis dengan antioksidan dengan
mengomplekskan logam berat dalam fase air. AGEN PENEBUS Agen pengental meningkatkan viskositas
produk atau menangguhkan bahan dalam formulasi. Contohnya termasuk lilin lebah dan karbomer.
Selain berfungsi sebagai kendaraan salep, petrolatum dapat ditambahkan ke dalam emulsi untuk
meningkatkan viskositasnya. Seperti dalam contoh ini, suatu bahan dapat memiliki efek terapeutik serta
bertindak sebagai bagian dari kendaraan.

EFEK SAMPING DAN PENCEGAHAN EFEK LOKAL Baik kendaraan atau bahan aktifnya dapat
menyebabkan toksisitas lokal ke situs yang diterapkan. Efek merugikan lokal biasanya kecil dan dapat
dipulihkan. Efek samping kulit utama termasuk iritasi, alergenisitas, atrofi, komedogenisitas,
pembentukan telangiektasis, pruritus, menyengat, dan nyeri. Mekanisme toksisitas mungkin
sesederhana pengeringan stratum korneum (misalnya, penghilangan sebum dan minyak oleh
pengemulsi sediaan) atau melibatkan efek yang lebih kompleks pada sel epidermis atau dermis dan
struktur sel-sel ini terdiri. (yaitu, epidermis, adnexae). Kerusakan lokal dapat terjadi baik secara langsung
di atau di dekat situs yang dirawat. Selain itu, iritasi dan kerusakan dapat muncul bahkan setelah obat
dihentikan. Seringkali efek terapeutik dari masker bahan aktif atau segera obati efek toksik dari
formulasi sehingga efek toksik akut bersifat sementara.79 Sebagai contoh, dermatitis kontak alergi
terhadap pengawet dalam steroid topikal mungkin terselubung oleh efek glukokortikoid itu sendiri. .
DERMATITIS KONTAK IRITAN Iritasi lebih sedikit didorong oleh penetrasi obat dan lebih banyak oleh
konsentrasi obat. Dengan demikian, menurunkan konsentrasi obat yang mengiritasi dapat menurunkan
risiko efek samping. Namun, perubahan formulasi dapat mengurangi kemanjuran sediaan. Namun
demikian, sering menggunakan sediaan yang kurang terkonsentrasi selama periode waktu yang lebih
lama sama efektifnya dengan terapi sambil meminimalkan efek samping (misalnya, penggunaan sediaan
benzoil peroksida 2% sampai 5% berbeda dengan sediaan 10%) .79 Dalam beberapa kasus, meskipun ,
iritasi kulit mungkin menjadi pusat kemanjuran obat. Misalnya, meskipun tidak ditunjukkan secara
meyakinkan, kekuatan agen imunomodulasi seperti imiquimod mungkin bergantung pada peningkatan
respons imun bawaan (inflamasi atau iritan). IRITAN SUBJEKTIF ATAU SENSORI HUBUNGI DERMATITIS
Pasien dapat mendeteksi sensasi terbakar atau menyengat tanpa tanda-tanda iritasi kulit setelah
menggunakan obat topikal. Beberapa senyawa, seperti tacrolimus, asam sorbat, propilen glikol, asam
hidroksi benzoil peroksida, mequinol, etanol, asam laktat, asam azelaic, asam benzoat, dan tretinoin,
dapat menyebabkan dermatitis kontak iritan sensorik pada individu yang memiliki kecenderungan.80,81
DERMATITIS KONTAK ALERGI Perkembangan alergi kontak tergantung pada penetrasi lokal. Alergi
didorong oleh pengenalan dan presentasi antigen, sehingga penyerapan obat perkutan harus berada
pada tingkat yang menjamin interaksi dengan sel efektor kekebalan pada kulit. Oleh karena itu, alergi
kontak suatu obat berhubungan secara signifikan dengan absorpsi perkutan. Dalam beberapa kasus,
alergi kulit mungkin terapeutik, misalnya, pengobatan pasien dengan limfoma sel T kulit dengan mustard
nitrogen topikal. Pergeseran sel T ganas dari T helper (Th) 2 ke ekspresi sitokin tipe Th1 diyakini akan
menyebabkan apoptosis sel T ganas dan regresi tumor.82 KESEHATAN Jarang, terapi topikal dapat
menyebabkan neoplasia. Misalnya, risiko keganasan sekunder, seperti keratoacanthomas, karsinoma sel
basal dan skuamosa, lentigo maligna, dan melanoma primer, telah dilaporkan dengan penggunaan
mustard nitrogen dalam jangka panjang.

LAINNYA Penggunaan kortikosteroid topikal pada kulit periorbital telah disarankan untuk
menginduksi katarak dan meningkatkan tekanan intraokular.10 EFEK SISTEMIK Seseorang harus
menyadari potensi toksisitas sistemik dari obat topikal. Meskipun umumnya lebih aman daripada cara
pemberian lainnya, aplikasi topikal dapat mengakibatkan toksisitas sistemik mulai dari toksisitas organ
akhir (sistem saraf pusat, jantung, ginjal, dan sebagainya), teratogenisitas, dan karsinogenisitas hingga
interaksi obat. Hasil ini mungkin berhubungan dengan obat itu sendiri, metabolitnya, atau bahkan
komponen pembawa. Kinetika obat topikal berbeda secara signifikan dari yang diberikan oleh rute lain.
Pertimbangan penting adalah kurangnya metabolisme jalur pertama hati dari obat topikal. Hal ini
terutama relevan untuk obat-obatan seperti asam salisilat yang relatif tidak berbahaya bila diberikan
secara enteral tetapi dapat menunjukkan toksisitas sistem saraf pusat bila dioleskan. Selain itu,
bertindak sebagai reservoir, stratum korneum dapat menyimpan sejumlah besar obat topikal, dan
periode difusi yang lama setelah beberapa hari dapat terjadi, memberikan pasokan obat yang stabil ke
sirkulasi sistemik. Toksisitas perkutan berhubungan langsung dengan absorpsi perkutan. Oleh karena itu,
faktor-faktor yang memodulasi absorpsi juga mempengaruhi toksisitas: konsentrasi obat, pembawa
obatnya, penggunaan oklusi, lokasi tubuh dan area yang dirawat, frekuensi penggunaan, durasi terapi,
dan sifat penyakit kulit. Misalnya, asam salisilat 6% dalam Eucerin yang digunakan selama 11 hari dalam
pengobatan psoriasis telah dikaitkan dengan epistaksis dan tuli, dan konsentrasi asam salisilat yang
sama dalam krim hidrofilik di bawah oklusi selama 4 hari untuk pengobatan dermatitis (melibatkan hal
yang sama). jumlah BSA) dapat menyebabkan halusinasi.79 Mirip dengan efeknya pada obat yang
diberikan secara sistemik, penyakit ginjal dan hati, dengan mempengaruhi pembersihan obat, juga
berkontribusi pada peningkatan potensi toksisitas obat. Bayi dan anak kecil memiliki rasio luas
permukaan-volume yang lebih besar dan dengan demikian berisiko lebih besar mengalami keracunan
kulit dibandingkan orang dewasa. Fenomena ini memerlukan obat alternatif, formulasi, dan jadwal
pemberian dosis untuk anak-anak dengan penyakit kulit yang meluas. Pasien dengan flare akut penyakit
kulit (misalnya psoriasis atau dermatitis atopik) mungkin memerlukan pengobatan BSA yang lebih besar
dalam waktu yang relatif singkat. Ini pasien juga dapat meningkatkan dosis dan frekuensi aplikasi selama
flare tersebut. Ditambah dengan kemungkinan peningkatan penyerapan perkutan pada kulit yang sakit,
skenario ini secara eksponensial meningkatkan kemungkinan toksisitas sistemik, dan pendidikan pasien
sangat penting untuk mencegah hasil yang merugikan.73 Untuk mengurangi risiko toksisitas dari obat
topikal dan untuk meningkatkan kemanjuran pengobatan, banyak praktisi akan secara rasional
menganjurkan pendekatan sistemik (yaitu, metotreksat, siklosporin, biologi yang dapat diinjeksi atau
diinfus, atau radioterapi ultraviolet) untuk pasien yang penyakitnya melibatkan BSA ekstensif. Toksisitas
akut nonimunologis dihasilkan dari zat seperti pestisida dan bahan kimia perang yang menyebar dengan
cepat melalui kulit dan mencapai organ target. KONTAK IMUNOLOGIS URTICARIA Dalam kasus yang
jarang terjadi, syok anafilaksis dapat dipicu oleh penggunaan obat topikal. Misalnya, bila dioleskan pada
kulit yang sakit atau terkelupas, salep bacitracin dapat menyebabkan reaksi hipersensitivitas tipe
langsung (Tipe I) pada individu yang rentan. Reaksi tersebut mungkin diwakili oleh pruritus lokal dan
kemudian umum, yang menyebabkan henti jantung paru KESEHATAN Penghambat kalsineurin sistemik
telah dikaitkan dengan peningkatan risiko limfoma dan kanker kulit nonmelanoma. Tetapi penggunaan
obat topikal tersebut tampaknya belum menyebabkan kanker.83 Faktanya, risiko limfoma dengan
penggunaan inhibitor kalsineurin topikal dinilai dalam penelitian pada hewan yang menunjukkan
peningkatan risiko hanya ketika kadar darah 30 kali lebih tinggi daripada mereka. diukur setelah aplikasi
topikal pada subjek manusia.83 Lebih dari 50 kasus limfoma telah dilaporkan, meskipun penggunaan
inhibitor kalsineurin topikal mungkin kebetulan. Namun demikian, ada kebutuhan akan informasi tindak
lanjut tambahan untuk menetapkan profil keamanan jangka panjang obat ini SISTEM ENDOKRIN
Kortikosteroid topikal jarang dapat menyebabkan penekanan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal,
retardasi pertumbuhan, hiperglikemia, sindrom Cushing iatrogenik, dan osteonekrosis kepala
femoralis.10 Faktor-faktor yang meningkatkan absorpsi obat secara langsung berkaitan dengan
peningkatan efek samping ini; Oleh karena itu, pemantauan yang cermat harus dilakukan dipastikan saat
meresepkan penggunaan di area permukaan yang luas, penggunaan jangka panjang kortikosteroid
poten, penggunaan di bawah oklusi, kortikosteroid potensi tinggi, atau penggunaan untuk kelompok
usia anak (karena rasio massa permukaan-tubuh meningkat).

OBAT TRANSDERMAL Pemberian obat transdermal, berbeda dengan pemberian obat topikal,
menggunakan aplikasi topikal obat terapeutik sebagai sistem pengiriman untuk terapi sistemik.
Tambalan transdermal telah disetujui oleh FDA sejak 1981 (skopolamin menjadi yang pertama) untuk
pengiriman berbagai obat, dengan lebih banyak meminta persetujuan. Keuntungan dari pendekatan ini
termasuk pelepasan terkontrol, profil tingkat darah yang stabil dengan kinetika orde nol, kurangnya
puncak plasma, dan, dalam beberapa kasus, meningkatkan kepatuhan pasien. Bercak ini tetap berada di
kulit selama 12 jam hingga 1 minggu. Tambalan terdiri dari alas plastik, reservoir obat, dan membran
pengontrol laju atau sistem matriks polimer untuk difusi terkontrol diikuti dengan perekat yang
menghadap ke kulit. Perekat yang paling umum digunakan adalah akrilat, silikon, dan poliisobutilena.
Tambalan ini telah diuji dan disetujui untuk digunakan di paha, bokong, perut bagian bawah, lengan
atas, dan dada; aplikasi ke situs lain dapat menyebabkan tingkat darah sub- atau supratherapeutic. Efek
samping dari patch termasuk iritasi lokal dan dermatitis kontak alergi terhadap perekat atau obat itu
sendiri dan mungkin memerlukan penghentian. KESIMPULAN Terapi topikal adalah pengobatan andalan
untuk dokter kulit. Pemahaman tentang interaksi antara konsentrasi obat, penetrasi, ketersediaan, dan
perawatan kulit yang sakit memungkinkan dokter untuk memaksimalkan kemanjuran dan tolerabilitas
terapi topikal. Pemahaman tentang toksisitas lokal dan sistemik memungkinkan pemilihan terapi yang
sesuai dan aman untuk pasien dan meminimalkan efek yang tidak diinginkan. Pemilihan agen topikal
yang tepat dan pendidikan pasien tentang penggunaan yang tepat dapat mengoptimalkan hasil
terapeutik.

PHYSYCAL TREATMENT

1. FOTOTERAPI

SEKILAS Panjang gelombang utama yang digunakan untuk fototerapi meliputi ultraviolet
broadband B (BB-UVB), UVB pita sempit (NB-UVB), ultraviolet A (UVA) 1, dan UVA untuk fotokemoterapi
psoralen (PUVA); ini memiliki kedalaman penetrasi yang berbeda dan berinteraksi dengan kisaran
tertentu molekul yang menghasilkan sifat-sifat fotobiologis yang unik sehubungan dengan potensi, efek
samping, dan penyakit di mana mereka efektif. Perangkat terapi yang ditargetkan dapat memberikan
panjang gelombang radiasi ultraviolet yang berbeda hanya pada kulit lesi. Alat yang dapat memberikan
panjang gelombang UVR pada atau mendekati yang paling efektif untuk membersihkan dermatitis atopik
lokal, psoriasis, vitiligo, dan limfoma sel T kulit telah dievaluasi, dan digunakan secara klinis. Reaksi
seperti terbakar sinar matahari adalah efek merugikan jangka pendek yang paling umum dari fototerapi.
Fototoksisitas UVB biasanya memuncak pada 12 hingga 24 jam dan reaksi PUVA bermanifestasi pada 24
hingga 48 atau bahkan 72 jam. Yang penting, kecuali untuk terapi PUVA yang studi tindak lanjut formal
jangka panjangnya menetapkan peningkatan risiko lentigine, karsinoma sel skuamosa, dan kemungkinan
melanoma, bentuk lain dari fototerapi tampaknya sangat aman
 Fototerapi adalah penggunaan radiasi ultraviolet atau sinar tampak cahaya untuk tujuan
terapeutik. Efek menguntungkannya pada vitiligo pertama kali dikenali ribuan tahun yang lalu di India
dan Mesir dan aktivitasnya sekarang mapan untuk berbagai kondisi dermatologis lainnya. Daya tarik
fototerapi yang bertahan lama didasarkan pada keamanan relatifnya ditambah dengan minat
berkelanjutan pada efek molekuler dan biologisnya. Penggunaan fototerapi yang diperluas untuk kondisi
dermatologis dan non-dermatologis dapat dikaitkan dengan faktor-faktor berikut: identifikasi
fotosensitizer dengan sifat fotokimia yang unik; pengembangan metode baru untuk pengiriman cahaya
ke permukaan kulit dan nonkutan; dan pembuatan sumber cahaya yang memancarkan panjang
gelombang selektif energi radiasi. Perangkat fototerapi utama yang digunakan saat ini (selain laser,
sumber cahaya inkoheren keluaran tinggi, dan sumber cahaya tampak yang digunakan untuk terapi
fotodinamik) termasuk ultraviolet broadband B (BB-UVB), UVB pita sempit (NB-UVB), ultraviolet A (UVA)
1, dan UVA untuk psoralen photochemotherapy (PUVA). Idealnya, perangkat ini digunakan untuk terapi
radiasi ultraviolet (UVR) harus aman, efisien, dan hemat biaya. Oleh karena itu, memahami prinsip dasar
perangkat ini penting bagi ahli kulit dan penyedia lainnya yang menggunakan fototerapi untuk
pengelolaan penyakit dermatologis. Panjang gelombang UVR yang berbeda yang digunakan untuk
fototerapi memiliki kedalaman penetrasi yang berbeda dan berinteraksi dengan rentang molekul
tertentu. Akibatnya, setiap bentuk fototerapi memiliki sifat fotokimia dan fotobiologis yang unik potensi,
efek samping, dan penyakit di mana mereka berada efektif (Gbr. 198-1). Sebagian besar radiasi UVB (290
hingga 320 nm) diserap secara superfisial oleh epidermis dan dermis superfisial (Gambar 198-2). Pada
kulit putih, kurang dari 10% radiasi UVB ditransmisikan melebihi 14 mikron. Panjang gelombang energi
pancaran khusus ini menghasilkan berbagai jenis kerusakan DNA, termasuk dimer pirimidin dan
fotoproduk 6,4-pirimidin-pirimidon. Produk sampingan ini dianggap sangat penting untuk kemanjuran
dan toksisitas UVB. UVB juga menyebabkan

UVB juga menyebabkan perubahan fotokimia dalam asam trans-urocanic, mengubahnya

menjadi bentuk molekul cis. Asam Urocanic adalah produk pemecahan histidin dan hadir dalam jumlah
besar di stratum korneum. Awalnya dianggap sebagai fotoprotektan alami, sekarang ada bukti kuat
bahwa asam cis-urocanic adalah mediator imunosupresi imbas UVB. Tambahan, Kadar asam urocanic
juga dapat mempengaruhi produksi vitamin D. Secara khusus, setelah paparan NB-UVB, terjadi
peningkatan sintesis hidroksivitamin D yang berkorelasi terbalik dengan tingkat dasar asam trans-
urocanic. Target langsung ketiga dari radiasi UVB adalah asam amino triptofan. UVB mengubah triptofan
menjadi 6-formylindololo [3,2-b] karbazol, yang mengikat reseptor hidrokarbon hidrokarbon aril
intraseluler, memulai serangkaian peristiwa yang berpuncak pada aktivasi jalur transduksi sinyal. Salah
satu jalur tersebut menghasilkan ekspresi siklooksigenase-2, enzim yang dibutuhkan untuk sintesis
prostaglandin E2. Akhirnya, ada bukti bahwa paparan UVB mengarah pada pembentukan perantara
oksigen reaktif, yang memiliki efek hilir seperti kerusakan DNA dalam bentuk 8-okso-deoksiguanosin,
peroksidasi lipid, aktivasi jalur transduksi sinyal, dan stimulasi produksi sitokin. Berbeda dengan radiasi
UVB yang memiliki kedalaman penetrasi yang relatif dangkal, radiasi UVA (320 hingga 400 nm) dapat
mencapai dermis tengah atau bawah hingga kedalaman 140 mikron (lihat Gambar 198-2). Oleh karena
itu, ini lebih efektif daripada UVB untuk penyakit kulit di mana patologi kulit terletak lebih dalam
daripada dermis superfisial. Seperti UVB, radiasi UVA dapat menghasilkan dimer pirimidin dalam DNA,
tetapi pada basis per foton, jauh kurang efektif untuk melakukannya. Dalam kebanyakan situasi, efek
biologis utama radiasi UVA berasal dari pembentukan zat antara oksigen reaktif.10 Setelah paparan
UVA, zat antara oksigen reaktif terbentuk dalam kompleks enzim mitokondria selama fosforilasi
oksidatif. Meskipun kulit mengandung antioksidan, zat antara oksigen reaktif yang terbentuk selama
fototerapi melebihi jumlah yang dapat dinetralkan oleh aktivitas fotoprotektif endogen. Oksidan yang
diinduksi UV mampu merusak DNA, lipid, protein struktural dan nonstruktural, dan organel seperti
mitokondria. Pembangkitan oksidan setelah paparan UV juga telah terlibat dalam photoaging pada kulit
dan kanker kulit. Menariknya, penelitian pada hewan menunjukkan bahwa paparan panjang gelombang
UVA yang lebih panjang (UVA1, 340-400 nm) memiliki sifat imunoprotektif melalui pembentukan heme
oksigenase-1, yang memberikan efek antioksidan dan antiinflamasi sekaligus mengurangi kerusakan
akibat UVB. Pada fotokemoterapi psoralen, fotosensitizer psoralen diaktivasi oleh radiasi UVA, dan
kedalaman penetrasi PUVA adalah mid-dermis. Efek fotokimia utama dari fotokemoterapi psoralen
adalah kerusakan DNA. Fotokemoterapi psoralen - perubahan yang diinduksi pada DNA berbeda dari
UVB dan UVA tanpa psoralens.12 Psoralens yang digunakan untuk fotokemoterapi memiliki 2 ikatan
rangkap yang dapat menyerap radiasi UVA. Saat diberikan kepada seseorang, senyawa ini berinterkalasi
dengan DNA. Setelah paparan UVA, mereka membentuk hasil adisi tunggal dengan DNA dan kemudian
menjadi hasil adisi bifungsional, mengikat silang untaian DNA di heliks ganda, saat foton kedua diserap.
Ada juga beberapa bukti bahwa fotokemoterapi meningkatkan produksi zat antara oksigen reaktif
seperti oksigen singlet. Efek ini telah terlibat dalam induksi enzim siklooksigenase dan aktivasi jalur asam
arakidonat.

PERANGKAT FOTERAPI Dalam situasi ideal, panjang gelombang paling banyak efektif untuk
pengobatan (yaitu, spektrum tindakan) untuk setiap kondisi dermatologis pasti diketahui dan akan ada
perangkat yang mampu mengirimkan panjang gelombang tersebut khusus untuk kulit lesi. Untuk
beberapa penyakit kulit, seperti psoriasis, langkah besar telah dibuat menuju cita-cita ini; terapi yang
ditargetkan menggunakan perangkat yang dapat mengirimkan panjang gelombang UVR di atau dekat
dengan yang paling efektif dalam kliring plak psoriatis telah dievaluasi dan sedang digunakan secara
klinis. Sayangnya, untuk kebanyakan dermatologis kondisi informasi ini masih belum diketahui. Namun,
peningkatan ketersediaan fototerapi yang ditingkatkan perangkat dan pendekatan pengobatan baru
memberikan pilihan baru bagi pasien dan dokter. Selain itu, saat studi dilakukan yang menggunakan
fototerapi, ada pemahaman yang lebih baik tentang cara terbaik untuk menggunakan ini teknologi.
Berbagai jenis fototerapi perangkat ada dan lebih banyak lagi sedang dalam pengembangan. Perangkat
fototerapi bervariasi dan bisa perangkat seperti bilik tempat pasien masuk untuk menerima mereka
perawatan, perangkat stasioner yang lebih kecil yang dapat melahirkan UVR ke wilayah anatomi
tertentu (seperti tangan dan / atau kaki) sambil menghindari area yang tidak terlibat, atau perangkat
genggam yang dapat digerakkan untuk mengirimkan UVR untuk kulit lesi. Jenis perangkat yang
digunakan harus sesuai secara individual disesuaikan dengan pasien tertentu. Beberapa pasien mungkin
kesulitan berdiri untuk jumlah yang diminta waktu yang dibutuhkan untuk terapi, sedangkan yang lain
mungkin punya kesulitan bermanuver sendiri. Ini penting untuk perhatikan bahwa fototerapi dapat
dilakukan di pengaturan praktik dermatologi atau di rumah. Banyak sekali perubahan sedang dilakukan
pada perangkat fototerapi membuat mereka lebih aman dan nyaman. Misalnya, a “Perangkat fototerapi
digital” telah dikembangkan mengintegrasikan kamera, perangkat keras dan perangkat lunak komputer,
perangkat cermin digital, dan komponen lain itu hanya memberikan UVR khusus untuk kulit yang sakit
sementara menyelamatkan kulit normal di sekitarnya.

PRINSIP DASAR PERANGKAT FOTOTERAPI DAN JENIS LAMPU Perangkat fototerapi menghasilkan
cahaya dengan mengubah energi listrik menjadi energi elektromagnetik. Filter dan fluorofor digunakan
untuk memodifikasi keluaran sedemikian rupa sehingga panjang gelombang yang diinginkan
dipancarkan. Ada beberapa jenis lampu (atau bohlam) yang digunakan untuk menghasilkan UVR
terapeutik. Ini termasuk lampu pijar, lampu busur, dan lampu fluoresen. Lampu pijar menghasilkan UVR
dengan melewatkan sebuah arus listrik melalui filamen tungsten tipis, yang kemudian menghasilkan
panas dan cahaya. Karena sebagian besar energi listrik diubah menjadi panas, lampu ini menjadi sumber
cahaya yang relatif tidak efisien dan memiliki masa pakai yang relatif pendek. Dengan menyegel filamen
tungsten dalam amplop kuarsa yang mengandung halogen (brom atau yodium), filamen dapat dibuat
untuk memancarkan foton yang lebih energik tanpa mengurangi umur panjang bohlam. Lampu ini
disebut lampu halogen kuarsa dan dapat memancarkan panjang gelombang di dalam UV, terlihat, dan
rentang inframerah. Dalam dermatologi klinis, lampu ini digunakan terutama dalam situasi yang
membutuhkan cahaya tampak seperti fototesting dan terapi fotodinamik. Busur atau lampu pelepasan
gas adalah sumber UVR buatan efektif pertama yang digunakan untuk fototerapi. Lampu busur
memanfaatkan fakta bahwa ketika tegangan tinggi melewati 2 elektroda dengan adanya gas, elektron
dari atom gas menjadi tereksitasi. "Busur" dari lampu busur mengacu pada busur listrik yang dihasilkan
ketika gas diionisasi (gas terionisasi juga dikenal sebagai plasma) oleh arus listrik yang tinggi. Ketika
elektron gas kembali ke keadaan dasarnya, cahaya dipancarkan. Jenis gas yang dimasukkan ke dalam
lampu menentukan panjang gelombang yang dipancarkan (yaitu, keluaran spektral). Keluaran lampu
busur dapat dimodulasi dengan mengubah tekanan gas di dalam bohlam sedemikian rupa sehingga pada
tekanan tinggi, keluaran panjang gelombang puncak melebar. Lampu busur tekanan tinggi biasanya
mengandung gas merkuri atau xenon, sedangkan lampu busur tekanan rendah menggunakan bahan
fluoresen. Selain mengubah tekanan gas untuk memodifikasi keluaran spektral lampu lucutan busur,
penambahan halida logam memperluas spektrum keluaran sehingga menjadi hampir terus menerus di
seluruh spektrum UV. Misalnya, ketika lampu busur merkuri dioperasikan pada tekanan tinggi, mereka
memiliki puncak emisi keluaran (disebut garis merkuri) yang terlihat pada 297, 302, 313, 334, dan 365
nm. Sebaliknya, jika logam halida ditambahkan ke merkuri, keluaran antara puncak ini meningkat dan
dengan demikian lebih kontinyu. Penggunaan filter optik selanjutnya dapat memperhalus keluaran
lampu ini sehingga hanya panjang gelombang yang diinginkan yang dipancarkan. Keuntungan dari lampu
halida logam adalah output tinggi yang memungkinkan waktu perawatan lebih singkat. Namun, lampu
ini lebih mahal dan lebih sulit dioperasikan daripada lampu fluoresen. Salah satu contoh lampu halida
logam yang saat ini digunakan secara klinis adalah sumber cahaya UVA1.

Lampu fluoresen adalah yang paling umum digunakan sumber UVR terapeutik. Lampu ini
memanfaatkan fakta bahwa bahan kimia yang disebut fosfor (jenis kromofor tertentu yang juga
disebut fluorofor) menyerap dan kemudian memancarkan kembali cahaya. Cahaya yang
dipancarkan kembali berenergi lebih rendah (sehingga panjang gelombangnya lebih panjang)
dari pada cahaya yang menghasut. Dengan menggunakan prinsip ini, iradiasi ultraviolet C (yang
mencapai puncaknya pada 254 nm) dihasilkan dari lampu merkuri bertekanan rendah dapat
diubah dengan panjang gelombang UVB dan UVA yang lebih panjang diinginkan untuk
fototerapi. Hasil akhir dari a lampu fluorescent ditentukan oleh fosfor tertentu dari bohlam.
Kemajuan penting dalam fotodermatologi datang dengan pengembangan lampu fluoresen
termodifikasi yang sebagian besar memancarkan pada 311 nm.48 Pita lebar Sumber cahaya UVB
dan UVA yang digunakan untuk PUVA adalah lainnya contoh lampu fluorescent. Karena
berbagai bentuk fototerapi digunakan untuk mengobati berbagai penyakit, penting dan praktis
untuk membagi perangkat berdasarkan panjang gelombang. Perangkat yang memberikan BB-
UVB, 311-nm NB-UVB, UVA (untuk digunakan dalam fotokemoterapi psoralen), dan UVA1
(340 hingga 400 nm) tersedia di Amerika Serikat dan di sebagian besar negara-negara lain.
Selain dibedakan berdasarkan spektral keluaran, perangkat fototerapi berkisar di area permukaan
yang dirancang untuk dirawat (seluruh tubuh, terlokalisasi daerah, atau hanya kulit lesi).
Perangkat yang digunakan untuk berukuran besar Area permukaan tubuh menyerupai bilik
tempat pasien masukkan untuk setiap perawatan. Perangkat ini hadir dalam berbagai gaya, dari
silinder bundar hingga unit lipat itu dapat dibuka untuk perawatan dan kemudian roboh saat tidak
digunakan. Perangkat telah dikembangkan untuk merawat area yang lebih terbatas (seperti
telapak tangan dan telapak kaki) dan ukurannya jauh lebih kecil. Akhirnya, ditargetkan terapi
menggunakan perangkat yang dapat memberikan UVR terapeutik hanya untuk kulit lesional
yang ukurannya beragam mulai dari perangkat genggam kecil unit ke perangkat yang lebih besar
dengan tongkat genggam terpasang.
FOTERAPI SASARAN Fototerapi bertarget juga disebut fototerapi terfokus, fototerapi terkonsentrasi, dan
mikrofototerapi. Berbeda dengan fototerapi yang dijelaskan sebelumnya perangkat yang mengekspos
kulit lesi dan tidak terlibat untuk UVR, fototerapi yang ditargetkan memberikan terapi dosis UVR hanya
untuk kulit lesi. Beberapa perangkat tersedia untuk memberikan fototerapi yang ditargetkan, termasuk
baik sistem monokromatik (1 panjang gelombang) dan polikromatik. Saat tulisan ini dibuat, ada juga
yang baru perangkat terapeutik dalam pengembangan yang menyediakan fototerapi UV digital yang
dapat digunakan untuk lembaga baik terapi UVA atau UVB yang ditargetkan.47 Ada beberapa
keuntungan dari fototerapi yang ditargetkan. Perangkat ini jauhkan kulit normal, sehingga
memungkinkan fluensi lebih tinggi untuk dikirim ke kulit yang sakit sambil mengurangi risiko efek
samping akut dan kronis pada kulit normal. Terapi yang ditargetkan dapat digunakan pada yang tahan
pengobatan lesi dan di lokasi anatomi yang sulit (seperti kulit kepala, dagu, dan kuku). Sifat genggam a
perangkat fototerapi yang ditargetkan mungkin meningkatkan kelayakan untuk anak kecil dibandingkan
dengan menerima perawatan di bilik fototerapi yang bisa besar dan mengintimidasi. Keterbatasan
fototerapi yang ditargetkan adalah biaya perangkat dan mungkin tidak praktis untuk digunakan obati
pasien dengan tubuh lebih dari 10% sampai 20% keterlibatan luas permukaan. Perangkat fototerapi
yang ditargetkan telah digunakan mengelola terapi yang ditargetkan untuk pasien dengan psoriasis,
vitiligo, dan limfoma sel-T kulit.61,62 Sumber cahaya monokromatik, yang meliputi laser excimer, laser
UVA1 monokromatik, perangkat 63 dan nonlaser dikenal sebagai perangkat lampu excimer
monokromatik, miliki telah dikembangkan untuk tujuan ini. Mereka berbeda dalam beberapa hal
hormat. Laser biasanya menangani area yang lebih kecil, tetapi bisa memancarkan jumlah radiasi yang
lebih tinggi selama periode yang lebih singkat. Sebaliknya, perangkat lampu excimer monokromatik
mengirimkan iradiasi monokromatik ke area yang lebih luas tetapi dengan kepadatan daya yang lebih
rendah. Ada juga beberapa perangkat yang memancarkan UVA atau UVB polikromatik (BB-UVB atau NB-
UVB) ke area yang ditargetkan. Perangkat ini biasanya menggunakan sistem serat optik yang
digabungkan dengan penghasil UVB sumber. Mereka memiliki ukuran bintik dari 1 hingga 3 cm. Selain
itu, perangkat ini memiliki beberapa program pengiriman dan kalibrasi otomatis yang membuat
perawatan dengan dosis yang telah ditentukan sebelumnya mungkin. Perangkat ini adalah lebih kecil,
lebih murah, dan perawatannya lebih sedikit masalah daripada laser.64,65 Protokol pengobatan dengan
fototerapi yang ditargetkan bervariasi tergantung pada jenisnya perangkat yang digunakan. Krim baru
yang selektif filter solar UVB mungkin merupakan alternatif yang lebih murah dan nyaman untuk
fototerapi tradisional kasus. Krim ini telah terbukti memperbaiki gejala pruritus kronis setelah 3 bulan
pengobatan (3 sesi per minggu) .66 KEAMANAN FOTERAPI Prinsip keamanan umum pada kebanyakan
fototerapi perangkat. Peralatan harus diperiksa secara teratur dasar oleh staf klinis atau insinyur
pabrikan, karena keluaran bohlam dapat berubah seiring waktu dan komponen dosimetri internal
mungkin gagal. Sementara fototerapi biasanya dilakukan tanpa insiden, itu risiko pengobatan yang
berlebihan adalah nyata, meskipun insiden efek samping yang disebabkan fototerapi sebenarnya cukup
besar tidak diketahui dan bervariasi tergantung pada perangkat. Yang penting, kecuali untuk terapi
PUVA yang studi tindak lanjut formal jangka panjangnya menunjukkan peningkatan risiko lentigin,
karsinoma sel skuamosa, dan mungkin melanoma, bentuk lain dari fototerapi tampaknya sangat
aman.62,67 Terapi baru, seperti NB-UVB dan UVA1 tampaknya relatif aman terutama dibandingkan
dengan opsi nonfototerapi untuk hal yang sama penyakit.

FOTERAPI SASARAN Fototerapi bertarget juga disebut fototerapi terfokus, fototerapi terkonsentrasi, dan
mikrofototerapi. Berbeda dengan fototerapi yang dijelaskan sebelumnya perangkat yang mengekspos
kulit lesi dan tidak terlibat untuk UVR, fototerapi yang ditargetkan memberikan terapi dosis UVR hanya
untuk kulit lesi. Beberapa perangkat tersedia untuk memberikan fototerapi yang ditargetkan, termasuk
baik sistem monokromatik (1 panjang gelombang) dan polikromatik. Saat tulisan ini dibuat, ada juga
yang baru perangkat terapeutik dalam pengembangan yang menyediakan fototerapi UV digital yang
dapat digunakan untuk lembaga baik terapi UVA atau UVB yang ditargetkan.47 Ada beberapa
keuntungan dari fototerapi yang ditargetkan. Perangkat ini jauhkan kulit normal, sehingga
memungkinkan fluensi lebih tinggi untuk dikirim ke kulit yang sakit sambil mengurangi risiko efek
samping akut dan kronis pada kulit normal. Terapi yang ditargetkan dapat digunakan pada yang tahan
pengobatan lesi dan di lokasi anatomi yang sulit (seperti kulit kepala, dagu, dan kuku). Sifat genggam a
perangkat fototerapi yang ditargetkan mungkin meningkatkan kelayakan untuk anak kecil dibandingkan
dengan menerima perawatan di bilik fototerapi yang bisa besar dan mengintimidasi. Keterbatasan
fototerapi yang ditargetkan adalah biaya perangkat dan mungkin tidak praktis untuk digunakan obati
pasien dengan tubuh lebih dari 10% sampai 20% keterlibatan luas permukaan. Perangkat fototerapi
yang ditargetkan telah digunakan mengelola terapi yang ditargetkan untuk pasien dengan psoriasis,
vitiligo, dan limfoma sel-T kulit.61,62 Sumber cahaya monokromatik, yang meliputi laser excimer, laser
UVA1 monokromatik, perangkat 63 dan nonlaser dikenal sebagai perangkat lampu excimer
monokromatik, miliki telah dikembangkan untuk tujuan ini. Mereka berbeda dalam beberapa hal
hormat. Laser biasanya menangani area yang lebih kecil, tetapi bisa memancarkan jumlah radiasi yang
lebih tinggi selama periode yang lebih singkat. Sebaliknya, perangkat lampu excimer monokromatik
mengirimkan iradiasi monokromatik ke area yang lebih luas tetapi dengan kepadatan daya yang lebih
rendah. Ada juga beberapa perangkat yang memancarkan UVA atau UVB polikromatik (BB-UVB atau NB-
UVB) ke area yang ditargetkan. Perangkat ini biasanya menggunakan sistem serat optik yang
digabungkan dengan penghasil UVB sumber. Mereka memiliki ukuran bintik dari 1 hingga 3 cm. Selain
itu, perangkat ini memiliki beberapa program pengiriman dan kalibrasi otomatis yang membuat
perawatan dengan dosis yang telah ditentukan sebelumnya mungkin. Perangkat ini adalah lebih kecil,
lebih murah, dan perawatannya lebih sedikit masalah daripada laser.64,65 Protokol pengobatan dengan
fototerapi yang ditargetkan bervariasi tergantung pada jenisnya perangkat yang digunakan. Krim baru
yang selektif filter solar UVB mungkin merupakan alternatif yang lebih murah dan nyaman untuk
fototerapi tradisional kasus. Krim ini telah terbukti memperbaiki gejala pruritus kronis setelah 3 bulan
pengobatan (3 sesi per minggu) .66 KEAMANAN FOTERAPI Prinsip keamanan umum pada kebanyakan
fototerapi perangkat. Peralatan harus diperiksa secara teratur dasar oleh staf klinis atau insinyur
pabrikan, karena keluaran bohlam dapat berubah seiring waktu dan komponen dosimetri internal
mungkin gagal. Sementara fototerapi biasanya dilakukan tanpa insiden, itu risiko pengobatan yang
berlebihan adalah nyata, meskipun insiden efek samping yang disebabkan fototerapi sebenarnya cukup
besar tidak diketahui dan bervariasi tergantung pada perangkat. Yang penting, kecuali untuk terapi
PUVA yang studi tindak lanjut formal jangka panjangnya menunjukkan peningkatan risiko lentigin,
karsinoma sel skuamosa, dan mungkin melanoma, bentuk lain dari fototerapi tampaknya sangat
aman.62,67 Terapi baru, seperti NB-UVB dan UVA1 tampaknya relatif aman terutama dibandingkan
dengan opsi nonfototerapi untuk hal yang sama penyakit.

Photochemotherapy and Photodynamic Therapy

SEKILAS ■ Fotokemoterapi (psoralen dan sinar ultraviolet A [PUVA]) telah berhasil digunakan selama
lebih dari 40 tahun. Efektivitasnya sangat memengaruhi terapi dermatologis secara umum, memberikan
pengobatan untuk berbagai kelainan selain psoriasis dan vitiligo. ■ PUVA dapat dikombinasikan dengan
pengobatan topikal dan dengan beberapa agen sistemik (retinoid, metotreksat, dan, mungkin, biologik)
untuk meningkatkan kemanjuran dan mengurangi jumlah paparan. ■ Efek samping terpenting dari PUVA
oral terdiri dari peningkatan risiko karsinoma sel skuamosa dan kemungkinan risiko melanoma. Sejauh
ini tidak ada peningkatan risiko yang ditemukan dengan mandi-PUVA. ■ Fotokemoterapi ekstrakorporeal
(ECP) diperkenalkan pada 1980-an untuk pengobatan paliatif limfoma sel T kulit eritroderma. ■ ECP
tampaknya memiliki dampak besar dalam pengobatan penyakit graft-versus-host setelah transplantasi
sumsum tulang alogenik dimana hal itu memungkinkan pengurangan progresif atau bahkan penghentian
terapi imunosupresif bersamaan tanpa peningkatan aktivitas penyakit graft-versus-host. Beberapa
indikasi lain sedang diselidiki. ■ Tidak ada efek samping serius yang dilaporkan dengan ECP. ■ Terapi
fotodinamik (PDT) untuk tumor kulit dimulai dengan pengenalan fotosensitisasi topikal oleh prekursor
porfirin (asam 5-aminolevulinat atau metil esternya) yang akan menghindari sensitivitas cahaya umum
selama beberapa minggu. Pengalaman terkini dengan PDT kanker epitel dan kondisi prakanker
menunjukkan bahwa keratosis aktinik, penyakit Bowen, karsinoma sel basal superfisial dan nodular, dan
karsinoma sel skuamosa dini dapat diobati secara kuratif. ■ Hasil kosmetik setelah PDT sangat baik; oleh
karena itu, ini juga digunakan untuk tujuan peremajaan, sering kali dikombinasikan dengan perawatan
laser. ■ Satu-satunya efek samping yang signifikan dari PDT topikal adalah nyeri yang menyengat selama
dan segera setelah penyinaran. Dengan PDT yang dimediasi siang hari, nyeri tidak lagi menjadi masalah.
PDT tidak bersifat mutagenik maupun karsinogenik potensi. Fotokemoterapi dan Terapi Fotodinamik
karakteristik UVA, penyerapan foton terbatas pada kulit. Namun, ada juga beberapa bukti bahwa PUVA
dapat memberikan efek sistemik melalui sirkulasi limfosit yang terpengaruh saat transit melalui kulit.
Secara klinis, reaksi fototoksik yang diinduksi PUVA ditandai dengan eritema dan peradangan seperti
kulit terbakar yang tertunda. PSORALEN Tiga psoralen digunakan dalam terapi PUVA. Methoxsalen atau
8-methoxysporalen (8-MOP), diperoleh dari biji tanaman yang disebut Ammi majus, paling banyak
digunakan dan satu-satunya psoralen tersedia di Amerika Serikat. Bergapten atau 5-methoxypsoralen (5-
MOP) dan trioxsalen atau 4,5 ′, 8-trimethylpsoralen (TMP) tersedia di Eropa dan tempat lain. FOTOKIMIA
PSORALEN5-7 Psoralens menyela antara memasang pasangan basa DNA dalam heliks ganda tanpa
adanya radiasi UV. Penyerapan foton dalam kisaran UVA menghasilkan pembentukan produk adisi 3,4
atau 4,5 siklobutan (hasil adisi) dengan basa pirimidin DNA asli. Pada langkah pertama reaksi fotokimia
ini, aduk monofungsional dengan timin atau sitosin terbentuk. Beberapa psoralen, termasuk 8-MOP,
TMP, dan 5-MOP, dapat menyerap foton kedua, dan reaksi ini mengarah pada pembentukan aduk
bifungsional dengan ikatan 5,6-rangkap basa pirimidin dari untai yang berlawanan, sehingga
menghasilkan ikatan silang interstrand dari heliks ganda (Gbr. 199-1). Interkalasi psoralens dengan DNA
epidermal ini menekan keduanya Sintesis DNA dan pembelahan sel, dan pada awalnya diasumsikan
bahwa ini adalah mekanisme terapeutik pada psoriasis. Namun, ikatan silang tampaknya tidak menjadi
prasyarat untuk efek terapeutik, 7 dan pengobatan PUVA yang berhasil untuk penyakit kulit lainnya
tidak mungkin secara langsung disebabkan oleh reaksi molekuler ini; psoralens juga bereaksi dengan
RNA, protein, dan komponen seluler lainnya, dan secara tidak langsung memodifikasi protein dan lipid
melalui reaksi yang dimediasi oksigen singlet atau dengan menghasilkan radikal bebas. Mungkin
mekanisme ini berkontribusi pada efek PUVA pada penyakit yang tidak bersifat hiperproliferatif.
Pembentukan photoadducts mono dan bifungsional dalam DNA menghasilkan penghambatan langsung
sintesis DNA. Tautan silang interstrand diyakini bertanggung jawab untuk memunculkan reaksi
fotosensitisasi kulit dari psoralens linier seperti 8-MOP. Produksi yang berlebihan dari cyclobutane
adduct ini menyebabkan kematian sel. Mutasi dan karsinogenesis kulit juga terjadi akibat fotokonjugasi
psoralens menjadi DNA karena sel-sel yang bertahan dari kerusakan DNA ini cenderung memperbaikinya
melalui proses perbaikan yang rawan kesalahan. Dalam reaksi Tipe II (Bab 17), spesies oksigen reaktif
(1O2, O2, atau OH) menginduksi oksidasi lipid membran lipoprotein seluler dan penghancuran sitokrom
P450 yang terikat membran. Peristiwa yang merusak membran mengaktifkan asam arakidonat

FOTOCHEMOTHERAPY Fotokemoterapi dengan psoralens menggabungkan penggunaan psoralens oral

atau topikal (P) dan radiasi ultraviolet A (UVA), yang disebut PUVA. Psoralens adalah senyawa fototoksik
yang memasuki sel dan kemudian menyerap foton untuk menghasilkan reaksi fotokimia yang berubah
fungsi konstituen seluler. Interaksi ini menghasilkan efek terapeutik yang menguntungkan setelah reaksi
fototoksik terkontrol berulang. Psoralens dapat diberikan secara oral atau dioleskan ke kulit dalam
bentuk larutan, krim, atau mandi. Terapi ini saat ini digunakan dalam pengobatan beberapa penyakit
kulit yang umum dan tidak umum.

PRINSIP FOTOCHEMOTHERAPY Alasan terapi PUVA adalah untuk menginduksi remisi penyakit kulit
melalui reaksi fototoksik terkontrol dan berulang. Reaksi ini terjadi hanya jika psoralens difotoaktifasi
oleh UVA. Karena karakteristik penetrasi UVA, penyerapan foton terbatas pada kulit. Namun, ada juga
beberapa bukti bahwa PUVA dapat menimbulkan efek sistemik melalui sirkulasi limfosit yang
terpengaruh saat transit melalui kulit. Secara klinis, reaksi fototoksik yang diinduksi PUVA ditandai
dengan eritema seperti kulit terbakar yang tertunda dan peradangan. PSORALEN Tiga psoralen
digunakan dalam terapi PUVA. Methoxsalen atau 8-methoxysporalen (8-MOP), diperoleh dari benih
tanaman yang disebut Ammi majus, paling banyak digunakan dan satu-satunya psoralen yang tersedia di
United Serikat. Bergapten atau 5-methoxypsoralen (5-MOP) dan trioxsalen atau 4,5 ′, 8-
trimethylpsoralen (TMP) tersedia di Eropa dan tempat lain. FOTOKIMIA PSORALEN5-7 Psoralens
berselang antara penempatan basis DNA berpasangan dalam heliks ganda tanpa adanya radiasi UV.
Penyerapan foton dalam hasil rentang UVA dalam pembentukan tambahan 3,4- atau 4,5-siklobutan
produk (hasil tambahan) dengan basa pirimidin asli DNA. Pada langkah pertama reaksi fotokimia ini,
adduct monofungsional dengan timin atau sitosin adalah terbentuk. Beberapa psoralens, termasuk 8-
MOP, TMP, dan 5-MOP, dapat menyerap foton kedua, dan reaksi ini mengarah pada pembentukan aduk
bifungsional dengan a 5,6-ikatan rangkap dari dasar pirimidin dari untai yang berlawanan, sehingga
menghasilkan ikatan silang interstrand dari heliks ganda (Gbr. 199-1). Selingan ini dari psoralens dengan
DNA epidermal menekan keduanya Sintesis DNA dan pembelahan sel, dan itu awalnya berasumsi bahwa
ini adalah mekanisme terapeutik di psoriasis. Namun, taut silang tampaknya tidak terjadi prasyarat
untuk efek terapeutik, 7 dan sukses Pengobatan PUVA untuk penyakit kulit lainnya tidak mungkin
dilakukan secara langsung disebabkan oleh reaksi molekuler ini; psoralens juga bereaksi dengan RNA,
protein, dan komponen seluler lainnya, dan secara tidak langsung memodifikasi protein dan lipid melalui
reaksi yang dimediasi oksigen singlet atau dengan membangkitkan radikal bebas.7 Mungkin mekanisme
ini berkontribusi efek PUVA pada penyakit yang tidak bersifat hiperproliferatif. Pembentukan
photoadduktus mono dan bifungsional dalam DNA mengakibatkan penghambatan langsung Sintesis
DNA. Tautan silang interstrand dipercaya bertanggung jawab untuk memunculkan reaksi fotosensitisasi
kulit dari psoralens linier seperti 8-MOP. Produksi yang berlebihan dari cyclobutane adduct ini
menyebabkan kematian sel. Mutasi dan karsinogenesis kulit juga hasil dari fotokonjugasi psoralens
menjadi DNA karena sel-sel yang bertahan cenderung mengalami kerusakan DNA perbaiki melalui
proses perbaikan yang rawan kesalahan Dalam reaksi Tipe II (Bab 17), spesies oksigen reaktif (1 O2 , O2 ,
atau OH) menginduksi oksidasi sel lipoprotein membran lipid dan penghancuran sitokrom P450 terikat
membran. Peristiwa yang merusak membran mengaktifkan metabolisme asam arakidonat jalur, yang
menghasilkan peningkatan produk oksidasi sekunder yang berkontribusi pada peningkatan sintesis
eikosanoid. Selanjutnya oksigen reaktif spesies dapat langsung merusak DNA dengan menghasilkan DNA
untai putus

MEKANISME FOTOCHEMOTHERAPY Hipotesis tentang mekanisme kerja pada psoriasis didasarkan pada
fotokonjugasi psoralens yang diketahui ke DNA dengan penekanan selanjutnya dari mitosis, DNA
sintesis, dan proliferasi sel, diharapkan pulih peningkatan laju proliferasi sel pada psoriasis menjadi
normal. Namun, PUVA juga mengubah ekspresi sitokin dan reseptor sitokin, menurunkan regulasi
tertentu limfosit dan fungsi sel penyaji antigen, mempengaruhi ekspresi molekul adhesi, dan
mengurangi jumlah sel Langerhans di dalam epidermis. Selain itu, PUVA mempengaruhi sel efektor imun
tersebut sebagai limfosit atau leukosit polimorfonuklear. Karena ada bukti bahwa psoriasis disebabkan
terutama oleh aksi imunosit yang diturunkan dari darah, itu masuk akal untuk berspekulasi bahwa terapi
PUVA dapat bekerja dengan mempengaruhi fungsi kekebalan melalui efek fototoksik langsung pada
limfosit di infiltrat kulit. Ini konsisten dengan pengamatan beberapa lainnya gangguan yang tidak
bersifat hiperproliferatif tetapi imunomediasi juga merespon dengan baik terhadap PUVA. PUVA dapat
mengembalikan pola diferensiasi keratinosit yang berubah secara patologis dan mengurangi jumlah sel
epidermis yang berkembang biak. Limfosit infiltrasi sangat ditekan oleh PUVA, dengan efek variabel
pada subset sel-T yang berbeda. Limfosit jauh lebih banyak cenderung mengalami apoptosis daripada
keratinosit8 di respon terhadap PUVA, yang mungkin menjelaskan kemanjuran tinggi dalam limfoma sel
T kulit (CTCL), serta pada penyakit kulit inflamasi termasuk psoriasis itu sekarang dikenal sebagai bagian
dari sel-T yang juga dimediasi sebagai hiperproliferatif. Meskipun banyak yang diketahui tentang jalur
dan mekanisme fotosensitisasi psoralen, interaksi dan kontribusi relatif terhadap pembersihan penyakit
tertentu tidak dipahami dengan baik. Psoralens juga merangsang melanogenesis. Ini melibatkan
fotokonjugasi psoralens ke DNA dalam melanosit, mitosis, dan proliferasi selanjutnya melanosit,
peningkatan pembentukan dan melanisasi melanosom, peningkatan transfer melanosom ke keratinosit,
dan aktivasi dan peningkatan sintesis tirosin dimediasi sebagian oleh stimulasi dari aktivitas cAMP.

PROTOKOL PENGOBATAN TOPIK PENGOBATAN Penerapan 8-MOP pada krim, salep,

atau losion diikuti dengan penyinaran UVA efektif dalam pembersihan psoriasis tetapi memiliki
beberapa kelemahan. Distribusi yang tidak seragam pada permukaan kulit menyebabkan reaksi
eritema fototoksik tidak dapat diprediksi dan tidak teratur bercak hiperpigmentasi yang tidak
dapat diterima secara kosmetik. Selain itu, jika terdapat banyak lesi, aplikasi ini melelahkan dan
memakan waktu, dan pengobatan tidak mencegah perkembangan lesi aktif baru di yang
sebelumnya tidak terpengaruh, tidak diobati daerah. Oleh karena itu, PUVA topikal dengan krim
psoralen, salep, atau lotion kini hanya digunakan secara terbatas psoriasis plak dan untuk
penyakit palmoplantar. FOTOKEMOTERAPI MANDI Penggunaan pengiriman air mandi dari
psoralens menyediakan untuk distribusi obat yang seragam di permukaan kulit, kadar plasma
psoralen yang sangat rendah, dan penghapusan cepat psoralen bebas dari kulit. Pemberian 8-
MOP ke air mandi mengelak dari efek samping GI dan mungkin bahaya fototoksik untuk mata
karena tidak ada fotosensitisasi sistemik. Kadar psoralen kulit sedang sangat dapat direproduksi,
dan fotosensitivitas tidak berlangsung lebih dari 2 jam. Insiden yang tidak diinginkan semakin
tinggi reaksi luka bakar dapat dicegah dengan start yang lebih rendah dosis (50% dari dosis
fototoksik minimal [MPD]) dan dosimetri yang lebih hati-hati dalam pengobatan awal tahap.
Kekurangan utama di banyak fasilitas perawatan adalah kebutuhan untuk sebuah bak mandi.
Aslinya, bath-PUVA dilakukan dengan TMP, tetapi 8-MOP dan 5-MOP dilakukan sekarang
digunakan juga. Bath-PUVA terdiri dari 15 to 20 menit perendaman seluruh tubuh dalam larutan
0,5 hingga 5,0 mg 8-MOP per liter air mandi. Penyinaran perlu segera dilakukan, karena
fotosensitifitas menurun agak cepat. TMP lebih fototoksik setelah aplikasi topikal dan digunakan
pada konsentrasi yang lebih rendah dari 8-MOP. Dosis fototoksisitas minimal (MPD) Penetapan
bak mandi-PUVA harus memperhatikan bahwa batas fototoksik menurun selama fase
pengobatan dini, 8 berbeda dengan PUVA oral. Pedoman untuk bak mandi, perendaman lokal,
dan bentuk PUVA topikal lainnya telah diterbitkan oleh British Photodermatology Kelompokkan
dan berdasarkan, jika memungkinkan, pada hasil studi terkontrol, atau sebaliknya pada
konsensus.
PENGOBATAN LISAN Dalam PUVA oral, 8-MOP diberikan secara oral (0,6-0,8 mg / kg berat badan) 1
sampai 3 jam sebelum pemaparan, tergantung pada karakteristik penyerapan merek obat tertentu.
Sediaan obat cair adalah diserap lebih cepat dan menghasilkan lebih tinggi dan lebih dapat direproduksi
tingkat serum dari bentuk mikrokristalin. Untuk 5-MOP, dosis biasa adalah 1,2- sampai 1,8-mg / kg berat
badan. Dosis awal UVA ditentukan oleh jenis kulit pasien 13-15 atau dengan pengujian GKG.9 MPD
didefinisikan sebagai dosis minimal UVA yang dihasilkan eritema yang hampir tidak terlihat, tetapi
terdefinisi dengan baik daerah template kulit terkena peningkatan dosis UVA. Pembacaan eritema
dilakukan 72 jam setelah pengujian, pada saat itu psoralen reaksi fototoksisitas biasanya mencapai
puncaknya. Itu Tes GKG harus dilakukan pada kulit yang sebelumnya tidak terpapar (mis., Pantat).
Meskipun tes GKG adalah lebih memakan waktu daripada phototyping, ini memungkinkan dosis UVA
yang lebih akurat dan lebih tinggi selama inisial pengobatan. Tabel 199-2 menunjukkan rekomendasi
untuk dosimetri dalam bak mandi dan PUVA oral. Paparan berulang diperlukan untuk membersihkan
penyakit yang responsif terhadap PUVA, dengan peningkatan dosis bertahap pigmentasi berkembang.
Turunkan dosis cukup sering mengakibatkan kegagalan pengobatan kecuali pada penyakit tersebut di
mana induksi pigmentasi diinginkan objektif. Pada kebanyakan penyakit kulit yang dapat menerima
PUVA, frekuensi pengobatan berkurang setelah penyakit sembuh dari penyakit, dan dosis UVA terakhir
digunakan sebagai dosis pemeliharaan, jika pengobatan pemeliharaan dilakukan berencana. Durasi fase
pemeliharaan ini dan frekuensi perawatan tergantung pada khususnya penyakit yang sedang dirawat
dan kecenderungannya untuk kambuh.

KESIMPULAN DAN PERSPEKTIF PUVA adalah pengobatan yang sangat efektif untuk beberapa penyakit
kulit. Meski ada yang komprehensif pengalaman klinis yang mendokumentasikan PUVA jangka pendek
keamanan saat digunakan sesuai dengan metode standar, potensi gejala sisa jangka panjang masih
dipelajari. Dengan demikian, keputusan pengobatan harus diperhitungkan apakah bentuk terapi lain
juga sama efektifnya itu membawa risiko yang lebih rendah tersedia. Risiko versus manfaat bervariasi
dengan penyakit yang dirawat. Psoriasis parah yang tersebar luas adalah penyakit yang merusak yang
dapat mengganggu profesional, sosial, dan pribadi kehidupan. Setelah lebih dari 3 dekade pengalaman
dengan PUVA untuk pengobatan psoriasis, terbukti terapi ini menawarkan kesempatan yang tak
terhitung banyaknya kepada pasien untuk melanjutkan kehidupan normal. Untuk menonaktifkan
psoriasis, file pilihan terapi tidak terletak di antara risiko dan keamanan tetapi di antara modalitas
(metotreksat, siklosporin, UVB, dan biologis), tidak ada satupun yang benar-benar aman
EKSTRAKORPOREAL FOTOCHEMOTHERAPY (FOTOPERESIS) PUVA Extracorporeal (ECP) diperkenalkan di
1980-an untuk pengobatan paliatif eritroderma CTCL, 81 kelainan yang ditandai dengan limfosit ganas
yang bersirkulasi. Kemanjurannya kemudian dikonfirmasi oleh beberapa uji klinis dan disetujui di 1988
oleh U.S. Food and Drug Administration for indikasi ini. Pada Konferensi Konsensus Internasional
tentang Pementasan dan Rekomendasi Perawatan untuk CTCL pada tahun 199482 dan di Organisasi
Eropa untuk Rekomendasi Penelitian dan Pengobatan Konsensus Kanker pada tahun 2006,83 ECP
direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk pasien dengan eritroderma CTCL. Upaya
untuk lebih mengkarakterisasi pasien CTCL tersebut kemungkinan menanggapi ECP mengungkapkan
hubungan yang signifikan antara tanggapan dan rasio CD4: CD8. Pasien dengan rasio kurang dari 10
lebih cenderung merespon dibandingkan pasien dengan rasio lebih besar dari 10. Ada juga hubungan
yang sedikit signifikan antara respon dan tingkat dehidrogenase asam laktat (LDH), dengan pasien yang
LDH-nya tidak meningkat di awal pengobatan menanggapi lebih baik daripada pasien dengan
peningkatan LDH.84 Selain CTCL, ECP juga berperan penting dalam pengobatan GVHD kronis setelah
tulang alogenik transplantasi sumsum dengan tingkat respons yang sangat baik. ECP juga telah
digunakan dalam penelitian yang tidak terkontrol pada beberapa penyakit autoimun lainnya termasuk
sistemik sklerosis, penolakan allograft akut di antara jantung, paru-paru, dan penerima transplantasi
ginjal85-87 dan penyakit Crohn, dengan beberapa keberhasilan. METODE PENGOBATAN ECP awalnya
melibatkan pemberian oral 8-MOP diikuti dengan proses mengeluarkan darah pada saat puncak
fotosensitisasi bagian dari fraksi darah satu vena lengan melalui mesin fotopheresis dan kembali.
Pemisah sel aliran terputus-putus sel mononuklear darah tepi (PBMC) di a koleksi mantel buffy dan
mengembalikan fraksi sel darah merah kepada pasien tanpa perawatan lebih lanjut. Koleksi PBMC
kemudian dipaparkan ke 2.0 J / cm2 UVA menggunakan perangkat fotopheresis yang memastikan
paparan PBMC individu dalam film tipis ke sumber cahaya dan kemudian dimasukkan kembali ke dalam
tubuh pasien. Baru-baru ini, 8-MOP diberikan langsung ke plasma heparinized dan fraksi buffy coat saat
mengalir melalui sistem paparan UVA, sehingga menghindari mual yang diinduksi 8-MOP dan
fototoksisitas yang tidak disengaja dengan paparan sinar matahari yang tidak disengaja.88 Perawatan ini
biasanya diulangi pada 2 kali berturut-turut. hari pada 2- sampai Interval 4 minggu.

MEKANISME AKSI Mode aksi ECP tetap tidak diketahui. Itu Paparan PUVA kemungkinan besar
menginduksi apoptosis limfosit ganas yang bersirkulasi. Namun, itu juga telah terjadi menunjukkan
bahwa infus sel haptenated autologous di yang apoptosisnya telah dimulai oleh 8-MOP / UVA
menginduksi toleransi imunologis. Toleransi ini mungkin KESIMPULAN DAN METODE PENGOBATAN
PERSPEKTIF MEKANISME AKSI Kang_CH199_p3664-3686.indd 3677 08/12/18 15:34 3678 29Bagian 29 ::
Perawatan Fisik karena terutama untuk sel T regulator karena transfer bisa dicapai dalam model hewan.
Induksi sel T regulator juga dapat menjelaskan mengapa ECP memberikan efek menguntungkan dalam
berbagai jenis imun yang dimediasi penyakit dan mengapa imunosupresi umum tidak terjadi dengan ECP

TERAPI FOTODINAMIS Photodynamic therapy (PDT) bertujuan untuk menghancurkan target yang
diinginkan secara selektif, sehingga meminimalkan kerusakan jaringan normal. Reaksi fotodinamik
terdiri dari eksitasi fotosensitizer (biasanya porphyrins) oleh cahaya tampak di hadapan oksigen,
menghasilkan generasi spesies oksigen reaktif, khususnya oksigen singlet. Oksigen reaktif ini spesies
memediasi efek seluler dan vaskular, tergantung pada lokalisasi jaringan dari fotosensitizer, dan
menghasilkan efek sitotoksik langsung atau tidak langsung sel target.100 Dalam dermatologi, PDT telah
digunakan efektif untuk kondisi prakanker dan ganas seperti keratosis aktinik, BCC, penyakit Bowen, dan
karsinoma sel skuamosa superfisial, juga untuk penyakit kulit inflamasi dan infeksi seperti skleroderma
lokal, acne vulgaris, dan leishmaniasis. SEBUAH Pendekatan yang relatif baru adalah perawatan kulit
yang menua dengan PDT (photochemorejuvenation). PRINSIP DARI TERAPI FOTODINAMIS
FOTOSENSITIZER Fotosensitizer ideal untuk PDT dalam dermatologi harus memenuhi kriteria berikut: (1)
kemurnian kimiawi, (2) hasil kuantum oksigen singlet tinggi, (3) signifikan penyerapan cahaya pada
panjang gelombang yang menembus kulit cukup dalam, (4) selektivitas jaringan yang tinggi, dan (5)
khasiat setelah aplikasi topikal. Porfimer sodium (Photofrin), campuran yang diberikan secara sistemik
dari beberapa turunan hematoporfirin (HpD) eter dan ester, memiliki selektivitas yang rendah untuk
tumor kulit, dan menyebabkan fotosensitifitas jangka panjang; akibatnya, ini jauh dari ideal untuk
dermatologis menggunakan. Sebaliknya, asam 5-aminolevulinic (ALA), sebuah perantara dalam
biosintesis heme atau metil esternya (MAL) mengarah pada sintesis fotosensitisasi protoporphyrin IX
dalam jaringan target.101 Dalam hal ini, konsentrasi fotosensitizer tergantung pada status metabolik
jaringan yang sakit dengan fotosensitisasi terbesar pada prakanker atau ganas jaringan. ALA
dikombinasikan dengan cahaya biru, ALA in kombinasi dengan lampu merah, dan MAL dalam kombinasi
dengan lampu merah disetujui oleh Food and Drug AS Administrasi untuk pengobatan keratosis aktinik.
Di Eropa, Selandia Baru, Australia, dan Selatan Amerika, ALA dan MAL juga telah terdaftar untuk BCC
superfisial dan nodular, dan MAL juga untuk Penyakit Bowen. Kebanyakan fotosensitizer menghasilkan
oksigen tunggal dengan hasil kuantum antara 5% dan 20%. Hasil kuantum yang tinggi berarti lebih
sedikit sensitizer yang diperlukan di jaringan target untuk menginduksi efek PDT yang cukup. Cahaya
penyerapan maksimal dari sensitizer saat ini berada di jangkauan terlihat (400-700 nm). Dalam kisaran
ini, penetrasi cahaya dalam jaringan hanya sampai 3 mm, membatasi PDT pada tumor superfisial kecuali
jika terjadi penyebaran cahaya interstisial. bekas. Selektivitas tinggi untuk akumulasi pemeka di jaringan
target diperlukan untuk menghindari kerusakan jaringan normal di sekitarnya, dan ini sangat penting
bila area yang lebih luas dirawat (mis., keratosis aktinik). ALA dan MAL menunjukkan selektivitas yang
cukup tinggi setelahnya aplikasi topikal, dengan rasio induksi porfirin pada tumor kulit ke jaringan
sekitarnya lebih tinggi dari 10: 1.102 kemungkinan besar karena kombinasi yang ditingkatkan Penetrasi
ALA-MAL melalui lapisan abnormal korneum dan metabolisme dan akumulasi yang berubah dalam sel-
sel premaligna atau maligna. SUMBER CAHAYA DAN DOSIMETRI Penetrasi cahaya ke dalam kulit
meningkat dengan panjang gelombang yang lebih panjang hingga 1100 nm. Meskipun porfirin menyerap
maksimal di pita Soret (400-410 nm, cahaya biru), ada puncak penyerapan kecil pada cahaya tampak
yang lebih panjang panjang gelombang. Untuk meningkatkan kedalaman penetrasi sementara
mencocokkan maksimum absorpsi fotosensitizer porfirin, panjang gelombang biasanya sekitar 630 nm
bekas. Laser itu efektif tetapi harganya cukup mahal, membutuhkan perawatan rutin, dan memiliki
bukaan perawatan kecil. Oleh karena itu, sumber cahaya tidak koheren yang lebih sederhana mewakili
alternatif yang berharga. Lampu fluoresen atau dioda pemancar cahaya (LED) dengan warna merah atau
emisi cahaya biru tersedia secara komersial dan dirancang untuk perawatan area permukaan yang luas.
Juga, sumber cahaya berdenyut intens digunakan untuk dermatologis PDT. Dosimetri tergantung pada
fotosensitizer dan sumber cahaya yang digunakan, serta dengan kondisi yang akan dituju diobati. Untuk
PDT kanker epitel, fotosensitisasi harus cukup untuk menyebabkan nekrosis atau apoptosis. Dengan
sumber cahaya yang tidak koheren (lampu, LED), durasi pengobatan, selain dari waktu inkubasi ALA-
MAL, kira-kira 10 sampai 15 menit. Untuk mengobati dermatosis inflamasi, secara signifikan lebih
rendah dosis cukup karena tujuannya tampaknya bukan sel kematian melainkan kerusakan halus atau
modulasi fungsi seluler. Pendekatan yang relatif baru yang sudah terdaftar di Eropa, Amerika Selatan,
Kanada, dan Australia adalah kombinasi aplikasi MAL pada lesi AK di kulit (wajah, kulit kepala), diikuti
dengan berikutnya paparan siang hari selama 120 menit. Prosedur ini disebut terapi fotodinamik yang
dimediasi siang hari (DL-PDT) .103 MEKANISME AKSI Efek yang diinduksi PDT dimediasi oleh reaksi foto-
oksidatif. Selama iradiasi, fotosensitizer menyerap cahaya (energi) dan diubah menjadi tereksitasi
(triplet) negara bagian. Energi kemudian dapat ditransfer ke oksigen molekuler (reaksi foto-oksidatif
Tipe II), menghasilkan generasi spesies oksigen reaktif, terutama oksigen singlet. Efek biologisnya bisa
dibagi menjadi kerusakan pembuluh darah seluler primer dan sekunder. Dengan HpD, kerusakan terlihat
awal terdiri cacat membran sel sebagai akibat dari lipid peroksidasi dengan akibat lisis sel. Tergantung
pada lokalisasi intraseluler dari fotosensitizer, kerusakan pada struktur subselular, seperti mitokondria,
lisosom, atau retikulum endoplasma, juga terjadi, sedangkan DNA bukanlah target utama. Ini efek
langsung mungkin memainkan peran kunci dalam PDT topikal, sedangkan efek vaskular setelah
pemberian sistemik fotosensitizer tampaknya menjadi peristiwa yang menentukan. Efek tersebut terdiri
dari vasokonstriksi, stasis darah, dan trombosis pembuluh tumor yang menyebabkan iskemia tumor dan
nekrosis berikutnya.

RAIOTERAPI

Penggunaan radiasi pertama yang didokumentasikan sebagai terapi pengobatan untuk keganasan kulit,
pada pasien dengan kanker sel skuamosa hidung, pada tahun 1900. Selesai abad berikutnya, radioterapi
banyak digunakan di pengobatan gangguan ganas dan jinak pada kulit, baik pada orang dewasa maupun
anak-anak. Ketika konsekuensi jangka panjang dari radioterapi menjadi jelas, terutama risiko keganasan
akibat radiasi, penggunaannya dalam pengobatan penyakit jinak menurun, khususnya pada anak-anak.
Radioterapi terus berlanjut memiliki peran kecil namun penting dalam pengelolaan penyakit proliferatif
jinak pada kulit, tetapi lebih biasa digunakan sebagai tambahan atau alternatif yang berharga operasi
untuk lesi premaligna dan maligna. MODALITAS RADIASI Ada beberapa pilihan untuk modalitas radiasi,
beberapa tersedia secara umum dan lainnya hanya di pusat-pusat khusus. Pemilihan dilakukan atas
dasar lokasi anatomi dan ukuran target, biologi tumor, sifat struktur kritis di sekitarnya, dan
ketersediaan. Secara khusus, sehubungan dengan target kulit, kedalaman lesi memainkan peran besar
menentukan terapi yang optimal. Foton berenergi tinggi, dalam bentuk sinar-γ atau sinar-X, paling sering
diproduksi oleh akselerator linier (LINAC) dan tersedia dalam spektrum energi. Insiden radiasi
menyimpan energinya saat melintas melalui materi, menjadi dilemahkan sebagai suatu fungsi
kedalaman dan kepadatan jaringan. Energi yang lebih tinggi

Bentuk radioterapi yang paling umum digunakan dalam praktek klinis adalah sinar-X dan sinar-.
Keduanya mewakili partikel foton atau gelombang elektromagnetik yang hanya berbeda dalam metode
pembuatannya: sinar-dipancarkan oleh reaksi nuklir, sedangkan sinar-X dipancarkan oleh transisi energi
dalam elektron orbital. Radiasi pengion termasuk bagian dari spektrum elektromagnetik energi yang
cukup untuk memberikan energi ke jaringan target dengan ejeksi elektron orbital. Ini yang utama sarana
penyerapan energi di jaringan manusia berikut paparan radiasi terapeutik. Sebagai sel sebagian besar
terdiri dari air, dalam molekul air itulah sebagian besar ionisasi terjadi, yang menghasilkan generasi
radikal bebas berumur pendek seperti hidroksil radikal. Akibatnya, efektifitas radiasi dalam jaringan
tergantung pada ketersediaan oksigen. Ini secara klinis bermanifestasi dalam respons radiasi yang
berkurang di jaringan hipoksia, dan merupakan alasannya dosis radiasi yang lebih tinggi digunakan pada
pasca operasi pengaturan ketika ada mikrosirkulasi yang berkurang. Mediator utama kematian sel
sebagai respons radiasi pengion, baik di tumor maupun jaringan normal, adalah kerusakan DNA oleh
ionisasi tidak langsung oleh radikal bebas yang diinduksi radiasi.2 Kerusakan DNA tidak langsung adalah
karakteristik radiasi pengion yang jarang, termasuk tidak hanya sinar-X, tetapi juga umum digunakan
partikel bermuatan seperti elektron dan terapi proton. Sebaliknya, radiasi pengion padat (misalnya,
neutron, partikel α) dengan deposit transfer energi linier yang lebih tinggi mereka energi padat di
sepanjang jalur insiden mereka, dan banyak lagi biasanya menyebabkan kerusakan DNA untai ganda
secara langsung, tanpa ionisasi perantara air seluler. Deposisi awal energi radiasi di jaringan dan
kerusakan DNA yang diakibatkan terjadi dalam seperseribu detik setelah pemaparan. Respon biologis
kerusakan DNA termasuk modulasi kematian sel, diferensiasi, jalur kelangsungan hidup, dan aktivasi
DNA perbaikan. Proses biologis ini terjadi lipat lebih lambat dari kerusakan DNA awal. Itu respon seluler
utama terhadap radiasi dapat diperbaiki, penuaan, diferensiasi, atau kematian sel. Kematian sel dapat
terjadi melalui apoptosis, proses yang relatif cepat, tetapi lebih sering terjadi sebagai kematian sel
mitosis. Kesalahan perbaikan istirahat DNA untai ganda menghasilkan kromosom kelainan, dan sel mati
selama mitosis gagal, sering beberapa generasi kemudian.

Dengan titik didih −195,8 Celcius, berbentuk cair nitrogen adalah kriogen pilihan untuk pengobatan
neoplasma jinak dan ganas. ■ Melanosit dan ›broblast adalah sel-selnya paling dan paling tidak sensitif
terhadap efek destruktif dari cryosurgery. ■ Tumor yang membutuhkan histopatologi untuk diagnosis
dan kanker kulit nonmelanoma berulang kontraindikasi untuk pengobatan dengan cryosurgery. ■
Beberapa teknik cryosurgery tersedia untuk mengobati jinak dan neoplasma ganas. ■ Bedah listrik dapat
dikategorikan menjadi electrofulguration, electrodessication, elektrokoagulasi, elektroseksi,
elektrokauter, dan elektrolisis (Tabel 206-4). ■ Perangkat bedah listrik memiliki risiko rendah
mengganggu implan jantung dan non jantung perangkat elektronik (IED). ■ Keamanan perioperatif dan
intraoperatif pertimbangan harus dibuat saat tampil bedah listrik pada pasien dengan IED. ■ Kuretase
dan elektrodesikasi dapat diterima pengobatan de ›nitive untuk tumor ganas.

Kontraindikasi

Lesi yang membutuhkan histopatologi untuk diagnosis a ■ Kanker kulit nonmelanoma rekuren a ■
Urtikaria dingin ■ Toleransi dingin yang tidak normal ■ Cryoglobulinemia ■ Cryo brinogenemia ■ Tumor
dengan batas tidak jelas atau fitur berpigmen gelap