PEMERIKSAAN IBU NIFAS

PUSKESMAS BONANG II Lembar KIA - 6

PROPINSI : JAWA TENGAH DESA : Untuk Data Operator

KABUPATEN : DEMAK BIDAN :

KECAMATAN : BONANG BULAN : TAHUN :

Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Catat di Buku KIA*

Komplikasi/Efek
Obat Anti TB**
CD4 (kopi/ml)
Fe (tab/botol)

Foto Thorax*

Pulang (H/M)
Tanggal

Pemeriksaan

Pelaksanaan
TD (mmHg)

Puskesmas

Tiba (H/M)
Vit. A Ibu*

R. Bersalin
No. No.Ibu Nama Ibu Alamat Ket

RSIA/RSB
Malaria**
Obat Anti

Samping

Lain-lain

Lain-lain
Suhu ©
Periksa

Infeksi
Waktu
Metode

HDK
PPP
Tgl. Persalinan Hr ke KF1)

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

KF Metode KB Obat TB :
KF 1 : 5 jam - 7 hari Pil Kondom Tulis Y jika dilakukan Tulis Y pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diperlukan R : Rifamisin
KF 2 : 8 hari - 14 hari Suntik MOW Tulis X bila tidak H : INH
KF 3 : 25 hari - 42 hari Implant MOP Z : Pirasinamid
IUD Cara Lain E : Echambutol