Kegia

Fasilitas Kes

RB
61

Puskesmas
60

Lain-lain
59

KPD
Komplikasi***

58

Infeksi
57

Perdarahan
56

Abortus
55
:

HDK
54
Terdeteksi

Non Nakes
53
Oleh***
Risiko
TAHUN

Nakes
52
Hepatitis dalam

Ibu Hamil hasil tes (+)

Pencegahan

51
Kehamilan

Ibu Hamil diperiksa Hepatitis

50
Pencegahan

Ibu Hamil hasil tes (+)

IMS dalam

49
Kehamilan

Ibu Hamil Diperiksa IMS

48
Kecacingan

Kehamilan

Ibu Hamil hasil tes (+)

47
dalam

Ibu Hamil diperiksa Ankykostoma

46

Obat**
45
kehamilan
TB dalam

Ibu Hamil hasil (+)

44

Ibu Hamil diperiksa dahak

43
Pencegahan malaria dalam

Ibu Hamil mendapatkan KINA/ACT

42
kehamilan (PMDK)

41

Mikroskopis
RDT
40

Mikroskopis
39
:

RDT
38
Integrasi Program

Ibu Hamil diberikan kelambu

37

Persalinan
36
Pencegahan Penularan HIV dari

PerAbdominam (SC)
Ibu Hamil HIV (+)
Persalinan
35

Pervaginam
Ibu ke anak

Ibu Hamil mendapat ART

34

Hasil tes HIV (+)

KOHORT ANTE NATAL CARE

33

Ibu Hamil Dites HIV

32
PUSKESMAS BONANG II

Ibu Hamil ditawarkan tes

31

Ibu Hamil Datang dengan HIV (+)

30

HBsAg (+/-)
29

Sifilis (+/-)
28
Laboratorium

Thalasemia (+/-)
27

Gula Darah (+/-)

26

Pretein Urin (+/-)

25

Hb (gr/dl)
24

Fe (tab/botol)
23
Pelayanan
BULAN :

Catat di buku KIA*

22

Injeksi TT*
21

Status Imunisaisi TT*

20

Konseling*
19

Presentasi*
18

Jumlah Janin (T/G)

17

TBJ (gr)
Bayi

Kepala Terhadap PAP

16

DJJ (x/menit)
15

Refleks Patella
14

Status Gizi
13
Pemeriksaan

LILA (cm)
12

TFU (cm)
11

TD (mmHg)
10
Ibu

Tinggi Badan (cm)

9

BB (kg)
8
7
Trimester ke

6
Usia Kehamilan

5
JASKESMAS

4
Nama Ibu

3
Register

No. Ibu

2
DESA :
Tanggal

1
Presentasi : Status Imunisasi : *: ** : *** : Obat TB :
KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 √ : Jika ya/Satuan Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R Z : Pyrazinamid
BS : Bokong/Sungsang X : Jika tidak H E : Etahmbutol
LLO : Letak Lintang/Obligue
 Keadaan Pulang (H/M)

66
Keadaan Tiba (H/M)

65
egiatan Rujukan
Lain-lain

Keshatan***

64
RS

63
RSIA/RSB

62