KOHORT PERSALINAN IBU Lembar KIA - 5

PUSKESMAS BONANG II
PROPINSI : JAWA TENGAH DESA :

KABUPATEN : DEMAK BIDAN :

KECAMATAN : BONANG BULAN : TAHUN :

Waktu Persalinan Pelayanan Kegiatan Rujukan

Manajemen Aktif Integrasi
Persalinan Keadaan Komplikasi*
Plasenta Kala III** Program***

Catat di Buku KIA**

Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir IMD* Fasilitas Kesehatan Keadaan
Lahir

Menggunakan
Partograf**
NO NO.IBU NAMA IBU

Pulang (H/M)
Fundus Uteri

Obat Anti TB
Peregangan
Presentasi1)

Puskesmas

Tiba (H/M)
Bayi (H/M)

R. Bersalin
Usia HPHT

Penolong3)
Kehamilan

Persalinan
Berat Bayi

Ibu (H/M)
Tali Pusat

RSIA/RSB
ARV Prof.

Obat Anti
Oksitosin
Tempat2)

Lain-lain

Lain-lain
< 1 jam

> 1 jam
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Distosia
Masase

Malaria
Tanggl

Injeksi

Infeksi
Lahir

Cara

HDK
Usia
Jam

Jam

Jam

Jam

PPP
Alamat

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43