Laringeal edema post intubasi

2.1 Definisi

Edema laring (LE) merupakan komplikasi yang sering terjadi pada intubasi dan
disebabkan oleh trauma pada laring. Edema laring biasanya terjadi akibat tekanan langsung dan
reaksi inflamasi akibat kontak dengan permukaan endotrakeal tube. Edema menyebabkan
penurunan ukuran lumen laring, yang dapat muncul sebagai stridor atau gangguan pernapasan
(atau keduanya) setelah ekstubasi. Pada akhirnya, edema laring pascaekstubasi (PLE) dapat
menyebabkan gagal napas, sehingga menjadi etiologi umum untuk kegagalan ekstubasi dan
kebutuhan untuk reintubasi. Reintubasi dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas,
oleh sebab itu penting untuk mencegah dilakukannya reintubasi1,2.

Salah satu efek samping reintubasi adalah peningkatan resiko pneumonia yang disebut
sebagai ventilator associated pneumonia (VAP). Ventilator associated pneumonia (VAP)
biasanya muncul lebih dari 48 jam setelah intubasi endotracheal (ET). VAP merupakan salah
satu infeksi nosocomial yang paling sering dialami oleh pasien, terutama bayi dengan berat
badan rendah yang terpasang ventilator. VAP merupakan penyebab utama morbiditas dan
mortalitas di ICU dan menyebabkan pemanjangan lenght of stay di rumah sakit dan ICU
sehingga meningkatkan biaya rumah sakit3.

2.2 Etiologi

Risiko edema laring pasca intubasi dapat dibagi menjadi tiga kategori yaitu faktor
intubasi, faktor pasca intubasi, dan faktor pasien1.

1. Faktor intubasi :

 Riwayat intubasi yang sulit (upaya intubasi berkepanjangan)

 Ukuran tabung besar

2. Faktor pasca intubasi:

 Intubasi endotrakeal berkepanjangan

  Tekanan manset tinggi
 Agitasi saat diintubasi
 Ekstrubasi diri dan reintubasi

3. Faktor terkait pasien, pengaturan, dan pembedahan

 Jenis operasi (misalnya, operasi kepala dan leher)

 Posisi rawan selama prosedur bedah saraf
 Kehamilan
 Resusitasi cairan
 Cedera leher dan saluran napas
 Luka bakar
 Skor Skala Koma Glasgow Lebih Rendah
 Perawatan tanpa sedasi
 Jenis kelamin wanita
 Indeks massa tubuh (> 26,5)
 Refluks gastroesofagus

Setelah pasien diintubasi secara endotrakeal, tekanan yang diberikan oleh endotrakeal
tube akan memicu reaksi inflamasi pada area kontak, yang dapat menjelaskan mekanisme dasar
perkembangan edema laring. Intubasi endotrakeal yang berkepanjangan dapat menyebabkan
peradangan, pembengkakan, dan ulserasi pada area kontak laringotrakeal, terutama pita suara,
dan area manset yang membengkak.

Pasien yang diintubasi secara darurat mungkin memiliki risiko tinggi edema laring pasca
ekstubasi karena beberapa alasan. Pertama, kurangnya informasi pasien pada saat intubasi dapat
menyebabkan edema laring pasca ekstubasi. Dalam keadaan darurat klinis, dokter jarang
mendapatkan riwayat kesehatan pasien, termasuk informasi tentang intubasi dan trakeostomi
sebelumnya, atau karakteristik fisik pasien seperti berat badan dan tinggi badan. Kurangnya
informasi tersebut dapat menyebabkan ketidaksesuaian ukuran antara pasien dan tabung
endotrakeal. Kedua, beberapa pasien tidak dapat menerima obat penenang karena mereka syok
atau mengalami hipotensi; yang penting, kurangnya obat penenang telah dikaitkan dengan risiko
stridor pasca ekstubasi. Ketiga, transfusi masif atau terapi cairan juga dapat menyebabkan edema
laring, yang dapat menyebabkan stridor pasca ekstubasi4.

Dalam penelitian kami, jenis kelamin wanita dikaitkan dengan stridor dan suara serak.
Dalam penelitian sebelumnya, jenis kelamin perempuan ditemukan menjadi faktor risiko untuk
stridor pasca ekstubasi dan edema laring. Alasan untuk risiko yang lebih besar dari edema laring
pasca ekstubasi pada wanita telah dibahas. Salah satu alasannya adalah ciri anatomi ukuran jalan
napas; yaitu, wanita memiliki saluran udara yang lebih kecil daripada pria.24-26 Selain itu,
selaput lendir pada wanita dianggap lebih rentan dibandingkan pada pria.26 Penggunaan pipa
endotrakeal ≥7.0 mm pada wanita dilaporkan menjadi faktor risiko Obstruksi jalan napas atas
ekstubasi pada pasien pasca operasi. 18-20 Dalam penelitian ini, tabung endotrakeal tanpa
lumens drainase subglottic digunakan.18,19 Tabung endotrakeal dengan dan tanpa lumens
drainase subglottic memiliki diameter luar yang berbeda meskipun mereka memiliki diameter
bagian dalam yang sama. Dalam penelitian ini, ukuran tuba trakea sehubungan dengan diameter
dalam dan luar tidak berbeda antara pasien dengan dan tanpa gejala obstruksi jalan napas atas
pasca ekstubasi. Hanya tiga pasien yang menggunakan tabung tanpa lumens drainase subglottic,
dan kebanyakan wanita menggunakan tabung berukuran 7 mm dengan lumens drainase
subglottic. Ini mungkin menunjukkan bahwa tabung trakea dengan diameter dalam 7 mm dengan
lumen drainase subglottic mungkin relatif besar untuk pasien wanita4.

Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa jenis kelamin perempuan, intubasi yang
berkepanjangan, peningkatan jumlah upaya intubasi, usia muda, dan trauma adalah faktor risiko
stridor pasca-ekstubasi dan edema laring pada pasien pasca operasi atau pasien di unit perawatan
intensif (ICU) .10– 17 Penggunaan tabung endotrakeal ≥7.0 mm pada wanita juga dilaporkan
sebagai faktor risiko untuk obstruksi saluran napas atas pasca ekstubasi pada pasien pasca
operasi4.

Sebuah studi awal yang diterbitkan oleh Darmon et al. pada tahun 1992 yang melibatkan
700 pasien berturut-turut yang memerlukan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik, mencatat
durasi ventilasi lebih dari 36 jam, dan jenis kelamin wanita sebagai faktor risiko terjadinya
edema laring pasca ekstubasi. Studi lain oleh François et al. dilakukan pada 761 pasien unit
perawatan intensif (ICU) yang ditemukan trauma saat masuk, jenis kelamin perempuan, durasi
intubasi yang pendek (<1 minggu), rasio tinggi terhadap diameter tabung yang lebih rendah, dan
tidak adanya pra-perawatan dengan metilprednisolon sebagai faktor risiko edema laring pasca
ekstubasi. Selain itu, risiko untuk kondisi klinis ini diharapkan signifikan pada pasien yang
menjalani operasi kepala dan leher, mereka yang ditundukkan atau cenderung diposisikan selama
prosedur bedah saraf, kehamilan, resusitasi cairan, cedera leher dan saluran napas, cedera
pernafasan dan luka bakar , riwayat intubasi yang sulit, dan ekstubasi diri. Edema laring parah
pasca ekstubasi (intubasi) yang membutuhkan trakeostomi pada pasien yang telah menjalani
diseksi leher radikal bilateral yang dimodifikasi sekitar tujuh tahun sebelum intervensi urologi
saat ini telah dilaporkan dengan kemungkinan penjelasan untuk peningkatan risiko edema
menjadi kerusakan limfatik, atau pembengkakan vena di leher. Refluks gastroesofagus juga
diyakini menjadi faktor penyebab edema laring pasca intubasi1.

Intubasi endotrakeal yang berkepanjangan dapat menyebabkan kerusakan laring. Tekanan

dari tuba diduga menyebabkan iskemia dan akibatnya erosi dan ulserasi pada mukosa laring;
akhirnya, menghasilkan pembentukan jaringan parut. Lesi terjadi pada titik-titik dengan tekanan
terbesar, melibatkan glotis posterior pada aspek medial kartilago arytenoid, pada bagian superior
dari lamina krikoid dan pada krikoid itu sendiri5.

Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa sebagian besar pasien menunjukkan

beberapa bentuk cedera laring setelah ekstubasi, bervariasi dari edema ringan hingga imobilitas
pita suara. Namun, sebagian besar cedera ini tidak diketahui dan sembuh secara spontan tanpa
atau konsekuensi minimal. Jarang, lesi laring pascaekstubasi menyebabkan stenosis
laringotrakeal yang mengancam nyawa, yang muncul dengan tanda-tanda khas dari obstruksi
jalan napas atas seperti retraksi dada, dispnea, dan stridor inspirasi. Perkembangan cedera laring
pasca ekstubasi dianggap sebagai fenomena multifaktorial. Beberapa faktor terkait yang
signifikan yang menyebabkan cedera laring dan stenosis laringotrakeal telah diidentifikasi seperti
durasi intubasi, intubasi multipel, dan infeksi5.

Faktor usia, jenis kelamin, usia kehamilan rendah, berat badan lahir rendah (kongenital)
laring sempit, gastroesophageal reflux, trauma intubasi, dan ukuran tabung yang tidak tepat juga
dianggap berkontribusi pada perkembangan cedera intubasi laring. Namun, literatur ambigu
dengan hasil yang berbeda. Selain itu, penggunaan cufed tube pada anak-anak di bawah usia 8
tahun telah diperdebatkan karena kekhawatiran akan cedera laring yang menyebabkan stenosis
laringotrakeal. Namun, sejak pengembangan tabung endotrakeal cufed "volume tinggi tekanan
rendah", dan pengenalan tabung endotrakeal pediatrik 'Microcuf®', beberapa penelitian telah
menunjukkan bahwa tabung cufed aman untuk digunakan pada anak di bawah usia delapan
tahun. Bahkan penggunaan tabung endotrakeal pada neonatus dengan berat kurang dari tiga
kilogram mungkin aman. Wawasan tentang stridor pasca ekstubasi dengan konsekuensi klinisnya
dan identifikasi faktor predisposisi yang terkait dengan stridor pasca ekstubasi penting untuk
mendiagnosis lesi pasca ekstubasi secara dini dan memungkinkan terapi dini, sehingga terapi
menjadi lebih efektif. Tujuan utama kami adalah untuk menentukan kejadian stridor pasca
ekstubasi pada anak-anak setelah intubasi berkepanjangan sebagai proksi untuk kerusakan laring,
untuk menyelidiki konsekuensi klinis dan untuk menyelidiki faktor terkait yang berkontribusi
pada stridor pasca ekstubasi5.

2.3 Epidemiologi

Secara umum, tingkat kegagalan ekstubasi dilaporkan berkisar antara 4,6% sampai
15,6%, sedangkan tingkat reintubasi pada pasien dengan stridor pasca ekstubasi berkisar antara
35% sampai 69%. Kejadian edema laring pasca intubasi (ekstubasi) bervariasi antara 5% sampai
54% pada penelitian yang berbeda. Hampir 10,5% pasien dengan edema laring akan gagal
ekstubasi, dan membutuhkan reintubasi. Insiden keseluruhan yang dilaporkan dari kegagalan
pasca ekstubasi yang membutuhkan reintubasi bervariasi dari 1,8% sampai 31,4%1,4.

Penilitian lain menunjukkan angka perbedaan kejadian edema laring berdasrkan jenis
kelamin. Angka kejadian edema laring didaptkan lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria.
Sebuah studi prospektif yang dilakukan di Perancis pada 136 pasien yang diintubasi dengan
evaluasi bronkoskopi fibreoptik pasca ekstubasi dan didapatkan cedera laring pada 73% pasien,
dan edema laring adalah cedera yang paling umum yang didapatkan pada 54,4% pasien1.  

Stridor pasca ekstubasi ditemukan pada 13% pasien. Edema laring dengan mobilitas cod
vokal yang menurun ditemukan pada hampir dua pertiga pasien dengan stridor. Hanya setengah
dari pasien dengan stridor pasca ekstubasi yang dilakuka reintubasi, dan hanya setengah dari
pasien yang direintubasi memiliki stridor pasca ekstubasi. Penelitian sebelumnya juga mencatat
sejumlah besar pasien yang diintubasi mengalami berbagai derajat edema dan ulserasi laring1.

Dengan demikian, populasi penelitian terdiri dari 150 pasien berusia 0 sampai 16 tahun. Stridor
setelah ekstubasi terjadi pada 28 pasien (18,7%). Pada 5 pasien dengan stridor (17,9%), itu sembuh
tanpa pengobatan tambahan selain terapi oksigen atau Optifow®. Pengobatan dengan steroid nebulisasi
atau adrenalin, atau deksametason intravena cukup untuk mengatasi stridor pada 19 pasien (67,9%).
Tiga pasien (10,7%) membutuhkan reintubasi karena gangguan pernapasan. Satu pasien (3,6%)
menjalani dilatasi endoskopi karena stenosis subglotis

2.4 Patofisiologi

Tabung endotrakeal yang dipasang bahkan untuk waktu yang singkat menyebabkan
kerusakan mukosa superfisial, sedangkan penempatan kronis dapat menyebabkan nekrosis
tekanan pada lapisan yang lebih dalam yang melibatkan submukosa, perikondrium, dan bahkan
tulang rawan. Laring, serta mukosa trakea, juga terpengaruh. Tempat kontak di laring biasanya
melibatkan aspek medial dari kartilago arytenoid, pita suara, sendi krikaritenoid, bagian posterior
glotis, dan sub-glotis. Sementara area di level pita suara biasanya membentuk area kontak di
laring, area mukosa yang bersentuhan dengan manset yang menggembung terlibat di trakea. Jika
edema hanya melibatkan arytenoids dan kabel palsu, itu tidak menyebabkan obstruksi luminal.
Setiap kali edema, ulserasi, granulasi, atau disfungsi pita suara menyebabkan penyempitan
luminal laring,peningkatan kecepatan aliran udara yang dihasilkan bermanifestasi sebagai
stridor, yang merupakan tanda obstruksi jalan napas yang signifikan secara klinis.

Ada hubungan antara edema laring dengan penurunan mobilitas pita suara, dengan yang
terakhir merupakan predisposisi adduksi posisi tali pusat, sehingga meningkatkan kerja
pernapasan. Risiko aspirasi juga tinggi pada pasien dengan mobilitas pita suara yang berkurang,
yang meningkatkan risiko gagal napas. Perlu juga dicatat bahwa faktor yang disebutkan di atas
(edema, ulserasi, granulasi, atau disfungsi pita suara) yang menyebabkan penyempitan lumen
akan muncul sebagai kombinasi tunggal atau dalam berbagai kombinasi pada pasien tertentu.
Diasumsikan bahwa stridor dan gangguan pernapasan terjadi jika lebih dari separuh area luminal
terhalang.
2.5 Diagnosis

Edema laring adalah cedera laring yang paling sering terdeteksi setelah intubasi, dan
sebagian besar edema laring yang divisualisasikan secara endoskopi setelah ekstubasi tetap
asimtomatik atau sedikit bergejala. Kebanyakan pasien dengan edema laring pasca intubasi
mengeluhkan gejala ringan seperti sakit tenggorokan, sulit berbicara, atau menelan. Namun,
edema laring yang parah menjadi penyebab umum stridor pasca ekstubasi pada hampir dua
pertiga kasus, dan hampir setengah dari pasien dengan stridor diintubasi kembali. Edema pita
suara terkait dapat menyebabkan pembatasan gerakan pita suara yang signifikan, yang akan
memperburuk stridor. 

Meskipun sebagian besar kasus edema laring pasca intubasi berkembang dalam waktu 24
jam setelah pemasangan selang dan terwujud segera dalam beberapa menit hingga beberapa jam
setelah ekstubasi, laporan edema laring pasca ekstubasi yang tidak dapat disembuhkan muncul
hingga 14 jam hingga 48 jam setelah pasca operasi. ekstubasi juga diamati dalam literatur.

Biasanya peradangan dan pembengkakan laring biasanya sembuh dalam satu atau dua hari
setelah ekstubasi. Jika gejalanya menetap, kemungkinan cedera lain yang terjadi selama
penempatan tabung endotrakeal seperti hematoma, laserasi, avulsi, atau intubasi berkepanjangan
seperti ulserasi, granuloma, adhesi, dan kelumpuhan perlu diperhatikan. Banyak dari reintubasi
pada ekstubasi terencana terjadi dalam 24 jam pertama setelah ekstubasi, dan jarang mencapai 72
jam.

Evaluasi

Sebagian besar edema laring pasca intubasi (yang telah dipastikan setelah ekstubasi)
tidak bergejala atau sedikit bergejala, seperti yang ditunjukkan dalam evaluasi endoskopi
fibreoptik dari 136 pasien dalam waktu enam jam setelah ekstubasi [6] . Namun, edema laring
pasca intubasi dengan mobilitas pita suara yang menurun secara signifikan terjadi pada hampir
dua pertiga dari pasien dengan stridor pasca ekstubasi, dan hampir setengah dari mereka
diintubasi kembali dalam beberapa jam mendatang. Sebagai akibatnya, beberapa tes telah
diusulkan untuk evaluasi patensi jalan nafas sebelum ekstubasi. Metode ini termasuk tes
kebocoran manset (CLT), ultrasonografi, dan laringoskopi video.

Tes Kebocoran Manset

CLT adalah evaluasi tes non-invasif yang penting untuk menilai risiko edema laring dan /
atau stridor pasca ekstubasi pada pasien yang diintubasi. Edema laring merupakan kontributor
utama stridor pasca ekstubasi, karena juga menyebabkan berkurangnya mobilitas pita suara
edema. Secara khusus, CLT memastikan ruang yang tersedia antara laring dan tabung
endotrakeal, dan kebocoran manset yang berkurang atau tidak ada dapat disebabkan oleh
berbagai penyebab, termasuk cedera laring pasca intubasi yang melibatkan edema laring
(penyebab paling umum), berlebihan. sekresi dan penyempitan laringotrakeal. Di sisi lain,
kebocoran manset dapat meningkat dengan kondisi terkait atau terisolasi seperti trakeomalasia.
[15]

CLT dapat dinilai secara kualitatif maupun kuantitatif. Penilaian kualitatif dilakukan
dengan mengempiskan manset dan auskultasi area trakea untuk setiap kebocoran yang terdengar.
Uji kuantitatif dilakukan dengan menempatkan pasien pada mode kontrol volume dan
menghitung selisih antara volume tidal inspirasi dan nilai rata-rata dari tiga volume tidal
ekspirasi terendah yang diperoleh selama 6 kali tarikan (volume kebocoran manset). Kebocoran
atau 110 cc atau lebih dari 24% volume tidal yang dikirim menunjukkan uji kebocoran positif,
yang dianggap normal. Tes kebocoran negatif memprediksi risiko kegagalan pasca ekstubasi
dengan berbagai sensitivitas dan spesifisitas. Oleh karena itu, tes CLT negatif adalah prediktor
yang buruk untuk stridor pasca ekstubasi dengan sensitivitas bervariasi antara 15 hingga 85%
dan spesifisitas 70 hingga 99%.Meskipun nilai prediksi positif berbeda antara berbagai penelitian
tergantung pada nilai batas kebocoran manset, prediktabilitas negatif lebih dari 90% di sebagian
besar penelitian. Variasi ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa volume kebocoran manset tidak
hanya ditentukan oleh kebocoran ekspirasi melalui ruang peri tuba tetapi juga oleh volume
kebocoran inspirasi, yang bergantung pada aliran inspirasi dan kepatuhan paru. 

Sebuah analisis gabungan dari sembilan studi yang diterbitkan pada tahun 2009
memperkirakan sensitivitas dan spesifisitas uji kebocoran manset masing-masing 56% dan 92%.
[16]  Sekali lagi, meta-analisis dari 14 studi observasi menunjukkan bahwa melakukan tes
kebocoran manset mengurangi terjadinya stridor pasca ekstubasi (4 versus 7%), menurunkan
tingkat reintubasi (2,4 versus 4,2%), meskipun penundaan pada ekstubasi pasien meningkat 9%.
[17] Dengan demikian, pedoman American Thoracic Society (ATS) dan American College of
Chest Physicians (ACCP) 2017 tentang pembebasan dari ventilasi mekanis pada orang dewasa
yang sakit kritis merekomendasikan tes kebocoran manset untuk dilakukan pada semua pasien
berisiko tinggi untuk edema laring pasca-ekstubasi dan / atau stridor yang melibatkan pasien
yang telah menjalani intubasi traumatis, ventilasi mekanis selama lebih dari enam hari, tabung
endotrakeal besar, jenis kelamin perempuan dan yang diintubasi ulang setelah ekstubasi yang
tidak direncanakan. Metilprednisolon profilaksis disarankan pada pasien dengan tes kebocoran
negatif, seperti dijelaskan di atas. [17]

Ultrasonografi Laring

Ini mengukur Lebar Kolom Udara (ACW), yang merupakan lebar bayangan akustik pada
kabel sejajar sebelum dan setelah deflasi manset pada pasien yang diintubasi. Pendekatan ini
telah terbukti dapat memprediksi risiko stridor pasca ekstubasi. ACWD adalah perbedaan
pengukuran kolom udara dalam keadaan intubasi dan deflasi. Ultrasonografi laring adalah
evaluasi sederhana, cepat, dan non-invasif yang dapat dilakukan di samping tempat tidur. Ding
dkk., Dalam sebuah penelitian pada 51 pasien (di antaranya empat yang dikembangkan stridor
pasca ekstubasi) telah menunjukkan ACW yang sangat rendah (4,5 mm versus 6,4 mm; p = 0,01)
dan ACWD (0,35 mm versus 1,5 mm; p <0,01 ) pada mereka yang mengembangkan stridor
pasca ekstubasi. [18] 

Studi lain oleh Sutheresan et al. juga menunjukkan tren yang sama dengan penurunan
ACW dan ACWD pada pasien yang mengalami edema laring pasca ekstubasi. Sekali lagi,
investigasi pada 72 pasien menemukan bahwa rasio ACW laring (ACW sebelum ekstubasi /
ACW setelah intubasi) kurang dari 0,8 pada kelima pasien yang mengalami stridor pasca
ekstubasi. [19]  Namun, Mikaeili et al. tidak dapat menemukan perbedaan yang signifikan pada
ACW atau ACWD pada pasien yang datang dengan atau tanpa stridor pasca ekstubasi.
[10] Mengingat ukuran sampel yang kecil dengan jumlah yang sangat kecil dari pasien yang
datang dengan stridor pasca ekstubasi dalam studi di atas, kesimpulan yang kuat tentang
kegunaan USG laring sulit pada tahap ini sampai studi klinis terkontrol yang lebih besar
menjelaskan lebih banyak aspek ini. .

Video Laringoskopi

Laringoskopi video atau evaluasi endoskopi serat optik secara konseptual menjanjikan
karena mereka dapat memvisualisasikan struktur dan kelainan perifer. Tidak seperti CLT,
laringoskopi video atau evaluasi fibreoptik dapat mengidentifikasi dan membedakan antara
kelainan laring struktural versus fungsional (misalnya, edema laring versus spasme laring) yang
memandu manajemen yang tepat. Akan tetapi, kegunaan dari modalitas di atas dalam
memprediksi edema laring atau stridor pasca ekstubasi masih harus dievaluasi.

2.6 Diagnosis Banding

Diagnosis banding yang umum meliputi:

 Stridor pasca ekstubasi, spasme laring

 Angioedema, anafilaksis
 Benda asing di jalan napas
 Hematoma pasca bedah menyebabkan kompresi saluran napas
 Kelumpuhan pita suara setelah operasi leher
 Apnoeas tidur

Stridor pasca ekstubasi adalah gejala (tingkat keparahan yang bervariasi) dari penyempitan
laringotrakeal pada pasien yang diekstubasi. Hal ini secara klinis didiagnosis dengan suara kokok
inspirasi yang unik. Sekitar dua pertiga dari stridor pasca ekstubasi disebabkan oleh edema laring
pasca intubasi yang parah, dan hampir setengah dari pasien dengan edema laring pasca ekstubasi
akan diintubasi kembali. Laringospasme adalah refleks penutupan glotis yang berlebihan akibat
stimulasi saraf laring superior. Ini bisa terjadi secara tiba-tiba pada pasien yang diekstubasi
setelah anestesi. Hal ini terjadi pada pasien yang tidak cukup sadar untuk melawan refleks laring
sebagai respons terhadap kejadian iritasi pita suara seperti pengangkatan tabung endotrakeal,
penumpukan sekresi, darah, atau benda asing di jalan napas. Pengobatannya adalah
menghilangkan penyebab pemicu, kantong tekanan positif,dan menutupi dengan manuver
dorong rahang secara bersamaan. Manuver Larson adalah penerapan tekanan dengan ujung jari
pada takik spasme laring, yang dengan cepat dapat membalikkan kondisi.

Angiooedema dapat terjadi karena berbagai obat, termasuk opioid, penghambat saluran
kalsium, agen fibrinolitik, dan NSAID. Biasanya merespons steroid dan antihistamin. Anafilaksis
diobati dengan injeksi adrenalin. Bronkospasme parah dan edema paru terkadang mirip dengan
edema laring. Stridor pasca ekstubasi jarang menyebabkan edema paru tekanan negatif.

2.7 Tatalaksana

Steroid telah dipelajari dalam pemberian profilaksis untuk mencegah stridor pasca ekstubasi
dengan berbagai uji coba dan ulasan acak, dengan kebanyakan dari mereka menunjukkan hasil
yang positif. Berbagai penyelidikan berbasis bukti juga mendukung manfaat klinis steroid
profilaksis dalam pencegahan stridor pasca ekstubasi pada pasien berisiko tinggi. Perlu dicatat
bahwa penelitian yang melibatkan pasien yang tidak dipilih dengan steroid dosis tunggal tidak
menunjukkan manfaat apa pun. Sehingga banyak ahli menggunakan metilprednisolon dengan
dosis 20 mg intravena (IV) 4 jam selama 12 jam sebelum ekstubasi atau metilprednisolon dosis
tunggal 40 mg IV setidaknya 4 jam sebelum ekstubasi berdasarkan metodologi uji coba acak
positif.

Bukti manfaat klinis nebulisasi adrenalin dalam pengelolaan stridor pasca ekstubasi atau
edema laring kurang pada orang dewasa meskipun nebulasi adrenalin digunakan pada populasi
anak untuk meredakan edema saluran napas bagian atas pada croup parah akut. MacDonnell dkk.
pada tahun 1995 menerbitkan sebuah makalah di mana empat pasien dewasa dengan berbagai
etiologi untuk saluran napas atas berhasil diobati dengan nebulasi l-adrenalin dalam dosis 1 mg
dalam 5 ml natrium klorida 0,9% selama durasi 10 menit.

Penggunaan kombinasi steroid intravena dan nebulisasi adrenalin tidak mengurangi

perkembangan obstruksi jalan napas akibat edema laring dalam penelitian acak pada neonatus
dan anak-anak. Sebuah studi baru-baru ini membandingkan deksametason IV versus nebulisasi
budesonida dan menyarankan kemungkinan nebulisasi budesonida sebagai substitusi potensial
untuk deksametason IV dalam meningkatkan volume kebocoran manset pada pasien yang
diintubasi.
 Heliox (campuran helium dan oksigen) telah terbukti menurunkan skor stridor pasca
ekstubasi pada pasien trauma anak. Heliox mengurangi resistensi saluran udara dengan
penurunan kerja pernapasan tanpa mengubah hasil klinis. Dengan demikian, ini mungkin hanya
memberikan lebih banyak waktu sebelum intervensi yang lebih pasti pada obstruksi jalan napas
dilakukan. Kemanjuran klinis Heliox pada orang dewasa masih harus dibuktikan.

Untuk tujuan praktis, semua pasien yang berisiko tinggi mengalami edema laring dan /
atau stridor pasca ekstubasi (seperti disebutkan di atas dalam pedoman ATS / ACCP 2017) harus
menjalani CLT di samping tempat tidur, dan semua pasien CLT negatif (yaitu, nilai negatif dari
normal dipotong dengan kebocoran berkurang atau tidak ada) harus menerima metilprednisolon
IV 40 mg setidaknya 4 jam sebelum ekstubasi. Ekstubasi dalam kasus seperti itu perlu diawasi
dengan ketat. Penukar saluran napas dapat disimpan hingga satu jam atau lebih di dalam laring
(setelah ekstubasi), mengantisipasi kebutuhan untuk memasang selang endotrakeal jika terjadi
kesulitan yang tidak terduga dalam reintubasi. Jika pasien tetap asimtomatik setelah satu jam,
pemantauan aktif dapat dikurangi, dan rencana rutin dilakukan dengan tepat.

Pasien dengan gejala tidak membaik dengan tindakan anti-edema (steroid IV / nebulasi
adrenalin) dipantau hingga satu jam sebelum reintubasi. Jika pasien menunjukkan gejala yang
signifikan pada periode pasca-ekstubasi tetapi perlahan-lahan membaik secara klinis dalam
periode satu jam ini, steroid IV dan nebulisasi adrenalin dilanjutkan selama 24 hingga 48 jam.
Pasien yang diintubasi ulang juga dilanjutkan dengan steroid IV dan nebulisasi adrenalin selama
24 sampai 48 jam sebelum pemeriksaan ulang untuk ekstubasi versus trakeostomi. Peninggian
ujung kepala telah dipastikan dapat mengurangi kongesti vena, yang diharapkan dapat
mengurangi edema.

Sebuah studi multisenter acak pada percobaan ventilasi non-invasif (NIV) pada 221
pasien dengan kegagalan pernapasan pasca ekstubasi mengamati peningkatan mortalitas pada
pasien yang dimasukkan ke dalam kelompok NIV kemungkinan karena penundaan dalam
reintubasi. Para penulis menyimpulkan bahwa NIV tidak mengurangi tingkat reintubasi atau
kematian pada kegagalan pernapasan pasca ekstubasi. Berdasarkan temuan di atas (meskipun
kekurangan dicatat dalam penelitian di atas), pedoman European Respiratory Society (ERS) /
ATS merekomendasikan untuk tidak menggunakan NIV dalam kegagalan pernapasan pasca
ekstubasi.

Studi prospektif dan terdokumentasi dengan baik ini mengungkapkan 'intubasi di tempat',
'penggunaan tabung cufed', dan 'usia muda'
sebagai faktor pendukung dalam kaitannya dengan stridor pasca ekstubasi
dengan perawatan rutin di PICU di rujukan tersier kami
pusat. Pada hampir semua pasien, stridor sembuh dengan atau tanpa
perawatan nebulisasi, 1 pasien membutuhkan reintubasi karena
lesi mukosa subglotis bilateral. Selanjutnya, 1 pasien
dengan stridor berkembang 2 minggu setelah ekstubasi diperlukan
endoskopi dan intervensi bedah akibat stenosis subglotis didapat.
Dalam penelitian kami, kejadian stridor adalah 18,7%, sedangkan
dalam literatur sebelumnya, kejadian bervariasi dari 2 hingga 42%
dilaporkan [11, 21-23]. Jadi, ada insiden yang tinggi
stridor pasca ekstubasi, yang umumnya bereaksi dengan pengobatan konservatif, dan kejadian
stenosis subglotis dalam penelitian ini rendah. Schweiger dkk. [24] sebelumnya
menunjukkan stridor yang bertahan selama lebih dari 72 jam setelah ekstubasi
atau timbulnya stridor setelah 72 jam pasca ekstubasi sangat tinggi
khusus untuk stenosis laringotrakeal. Ini setuju
dengan pasien kami dengan stenosis subglottic yang berkembang
stridor setelah 2 minggu.
Faktor terkait yang kami temukan untuk pasca ekstubasi
stridor adalah situs intubasi. Pasien yang pernah
diintubasi di luar rumah sakit 5 kali lebih mungkin
mengembangkan stridor setelahnya, dibandingkan dengan pasien yang diintubasi
di rumah sakit. Ini mungkin karena intubasi darurat
di jalanan lebih traumatis karena keadaan unideal dengan dokter yang kurang berpengalaman
dalam mengintubasi kecil
anak-anak5.
 Ehrlich dkk. [25] mencatat bahwa tingkat keberhasilan sebuah
intubasi endotrakeal berbeda secara signifikan menurut situs, dengan
mayoritas komplikasi yang terjadi di lapangan atau di rujukan 1 Flowchart inklusi dan tindak lanjut
pasien menelepon rumah sakit. Kelangkaan relatif dari anak-anak yang diintubasi di lapangan dan
anatomi yang sulit dari seorang anak dengan jalan napas yang kecil dan ditempatkan di anterior
berkontribusi pada tingkat keberhasilan yang lebih rendah dari intubasi di lapangan. Penggunaan tabung
cufed pada anak-anak, usia antara 0 dan 1 tahun, secara signifikan dikaitkan dengan perkembangan
stridor setelah ekstubasi, sedangkan tidak ada hubungan yang ditemukan untuk anak-anak berusia
antara 1 dan 8 tahun dan anak-anak berusia antara 8 dan 16 tahun. Penggunaan tabung cufed pada
anak kecil telah diperdebatkan. Manajemen jalan nafas pediatrik tradisional menyarankan agar tidak
menggunakan tabung endotrakeal cufed pada anak di bawah usia delapan tahun. Namun, baru-baru ini
literatur yang ditunjukkan saat menggunakan "tekanan rendah volume tinggi"
cufed endotracheal tube pada anak kecil, tidak ada bukti
Perbedaan antara tabung cufed dan uncufed untuk hasil seperti kebutuhan untuk mengobati stridor
pasca ekstubasi ditemukan.
Selain itu, penggunaan tabung cufed mengurangi kebutuhannya
pertukaran tabung [11, 16, 19-21, 23, 26, 27]. Dalam penelitian kami no
"Volume tinggi tekanan rendah" tabung endotrakeal cufed itu
digunakan, hanya endotrakeal konvensional 'kuno' lainnya
tabung cufed digunakan. Hasil kami mendukung rekomendasi untuk tidak menggunakan selang terakhir
pada anak-anak berusia antara 0 dan
1 tahun.
Selama penelitian ini, tabung endotrakeal cufed tidak
rutin digunakan pada anak di bawah 8 tahun, meskipun 21 (14%)
anak di bawah usia 8 tahun menerima tabung cufed, karena
untuk kebutuhan tekanan inspirasi yang tinggi dengan mekanik
ventilasi. Informasi tentang penanganan cufed
tabung, seperti tekanan cuf, kurang.
Kortikosteroid dipercaya dapat mengurangi radang
respon dan untuk mengurangi edema laring dan; oleh karena itu, untuk
menurunkan insiden stridor pasca ekstubasi. Penggunaan
steroid sebelum ekstubasi pada orang dewasa telah dikonfirmasi
menjadi berguna. Studi pada anak-anak telah melaporkan kecenderungan
menguntungkan, tetapi belum terbukti efektif [28, 29]. Di kami
RS, steroid tidak diberikan secara rutin. Pada pasien dimana
kesulitan dalam ekstubasi mungkin terjadi, seperti pasien dengan Down
sindrom, sindrom kraniofasial atau pasien dengan laring
dan / atau anomali trakea, steroid (deksametason 0,5 mg /
kg) diberikan 6 jam dan 30 menit sebelum ekstubasi
kasus di 25 (16,7%) pasien. Dalam analisis multivariat kami, penggunaan steroid sebelum ekstubasi
menunjukkan tren
(p = 0,06) terhadap signifikansi pada pasien yang berkembang
stridor. Kami pikir asosiasi terbalik ini menggarisbawahi kebutuhan
untuk pemilihan yang tepat dari kelompok anak-anak dengan potensi komplikasi selama ekstubasi.
Dengan mengurangi mukosa
pembengkakan dan obstruksi jalan napas, kortikosteroid mungkin mencegah hasil yang lebih buruk.
Meskipun literatur tetap kontroversial, durasinya
intubasi dianggap memainkan peran utama dalam hasil postekstubasi pasien [3, 11], dan penelitian kami
juga
menunjukkan kecenderungan signifikansi dalam mengembangkan stridor
setelah intubasi selama lebih dari seminggu. Seseorang bisa mempertimbangkan
apakah anak-anak yang diintubasi lebih dari seminggu akan mendapat manfaat dari penggunaan steroid
sebelum ekstubasi

2.8 Komplikasi

Mayoritas edema laring pasca intubasi tidak bergejala atau minimal bergejala setelah
ekstubasi & tidak memerlukan intervensi apa pun. Stridor pasca ekstubasi merupakan bentuk
gejala dari edema laring parah pada hampir dua pertiga dari pasien tersebut. Hampir 50% pasien
dengan stridor pasca ekstubasi akan membutuhkan reintubasi. juga harus dicatat bahwa pasien
yang berbeda akan memiliki cedera laring yang bervariasi dengan tingkatan yang berbeda dalam
isolasi atau kombinasi yang menentukan manifestasi klinis.

Sekitar 10,5% dari pasien dengan edema laring akan berkembang menjadi gagal
pernafasan yang memburuk dan membutuhkan reintubasi meskipun semua tindakan medis.
Sekali lagi, persentase kecil lainnya memerlukan trakeostomi setelah penilaian ulang dengan
manajemen medis setelah 24 hingga 48 jam. Karena peristiwa reintubasi diketahui meningkatkan
risiko morbiditas dan mortalitas secara signifikan, pengenalan segera pasien berisiko tinggi untuk
stridor / edema laring pasca intubasi dengan melakukan CLT di samping tempat tidur pada
pasien berisiko tinggi akan membantu mengidentifikasi dan membuat pencegahan. ukur dengan
pemberian steroid IV.

2.9 Prognosis

Sebagian besar edema laring pasca intubasi tidak bergejala dan tidak memerlukan
intervensi apapun. Tingkat keparahan edema dan terjadinya cedera terkait bervariasi dari satu
pasien ke pasien lainnya. Insiden keseluruhan dari edema laring pasca ekstubasi tercatat antara 5
sampai 54% dalam berbagai penelitian, dan hanya sekitar 10,5% dari pasien dengan edema
laring pasca ekstubasi yang memerlukan reintubasi. Perlu dicatat bahwa setiap acara reintubasi
diketahui dapat meningkatkan risiko morbiditas serta mortalitas. Edema laring dengan mobilitas
pita suara terbatas yang dihasilkan adalah penyebab stridor pasca ekstubasi di hampir dua pertiga
kasus dalam sebuah penelitian pada 136 pasien. [6] Risiko stridor pasca ekstubasi biasanya
dinilai di samping tempat tidur dengan melakukan CLT pada pasien berisiko tinggi, termasuk
mereka yang menjalani intubasi traumatis, yang diintubasi selama lebih dari enam hari, mereka
yang memiliki tabung endotrakeal besar, jenis kelamin perempuan dan yang diintubasi ulang
setelah ekstubasi yang tidak direncanakan. [17] 

Jika CLT negatif (kurang dari 110 cc), maka ekstubasi ditunda, dan pasien dinilai
kembali untuk ekstubasi setelah sekitar 4 jam pemberian metilprednisolon 40 mg IV dosis
tunggal. Steroid IV telah diketahui dapat mencegah stridor pasca ekstubasi pada pasien yang
gagal CLT pada kelompok tertentu dari pasien berisiko tinggi.

Jika pasien masih mengalami stridor pasca ekstubasi, tindakan termasuk steroid IV, steroid
nebulisasi, dan nebulisasi adrenalin dimulai, dan pasien diintubasi ulang jika tidak membaik
setelah pemantauan ketat hingga satu jam. Jika diintubasi ulang, steroid IV dan nebulasi
dilanjutkan selama 24 sampai 48 jam, dan ekstubasi dipertimbangkan setelah CLT berulang. Jika
tidak ada perbaikan volume kebocoran manset setelah 24 sampai 48 jam, trakeostomi mungkin
harus dipertimbangkan, terutama mengingat kegagalan ekstubasi sebelumnya. Sementara itu,
pasien juga akan memerlukan evaluasi endoskopi fibreoptik untuk menilai area laring dan trakea.