Nomor : ____. 90. 406. 01.

17
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Izin Penelitian

Yth, : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Utara

Dengan hormat, disampaikan bahwa untuk keperluan pengambilan data tugas akhir, mohon
kiranya Bapak/Ibu/Saudara berkenan memberikan izin penelitian bagi mahasiswa Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Malahayati sebagai berikut:

Nama : Marcilia Oktarini

NPM : 15410045P
Peminatan : Promosi Kesehatan
Judul Skripsi : Faktor-faktor yang berhubungan dengan keterlambatan pemberian imunisasi
Hepatitis B pada bayi baru lahir di Puskesmas Negara Ratu Lampung Utara

untuk mengadakan penelitian pada:

Tanggal : .... Juli 2017 Sampai .... Juli 2017
Tempat/Objek : UPT Puskesmas Negara Ratu

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Bandar Lampung,______Januari 2017

Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Malahayati

Muharso, dr., SKM

Tembusan:
-Arsip