BORANG APLIKASI I

BORANG APLIKASI PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN – BAGIAN I

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI / TIM PENELITI
Diisi oleh Sekretariat:
No. Tanggal Aplikasi
Penelaah / / Tanggal Pertemuan
KEP

No. Registrasi
(diisi
sekretariat)
Kategori Lingkari yang sesuai:
a. Mahasiswa D4/S1 POLTEKKES SEMARANG
z
b. Mahasiswa D4/S1 luar POLTEKKES SEMARANG
c. Mahasiswa S2/S3 POLTEKKES SEMARANG
d. Mahasiswa S2/S3 luar POLTEKKES SEMARANG
e. Non mahasiswa penelitian mandiri – POLTEKKES SEMARANG/RS
Pendidikan Utama & Jejaring
f. Non mahasiswa penelitian mandiri – luar POLTEKKES
SEMARANG/RS Pendidikan Utama & Jejaring
g. Non mahasiswa penelitian didanai – POLTEKKES
SEMARANG/RS Pendidikan Utama & Jejaring
h. Non mahasiswa penelitian didanai – luar POLTEKKES
SEMARANG/RS Pendidikan Utama & Jejaring

1. Judul Penelitian
Efektifitas penyuluhan menggunakan metode picture and picture
dan metode simulasi terhadap pengetahuan kesehatan gigi dan
mulut pada anak SD Efektifitas model pembelajaran reflektif dan
2. Peneliti roleplay terhadap kemampuan berfikir kritis dan ketrampilan
a. Peneliti Utama
Nama Lengkap DWI PUJI LESTARIErna Erawati, S.Kep,Ns,M.Kep
Pendidikan terakhir S2DALAM PROSES D4 KEPERAWATAN
Bidang Keahlian - KEPERAWATAN JIWA
Asal Institusi POLTEKKES KEMENKES SEMARANG PRODI D4
KEPERAWATAN MAGELANG
Alamat Institusi JL PERINTIS KEMERDEKAAN MAGELANG
No. Telepon Institusi 0293365185
No. Telp Pribadi (HP) 085292006487085743075000
Alamat e-mail ernaerawati57@yahoo.comdwipl74@gmail.com
Pengalaman No Penelitian Tahun Pendanaan
Penelitian Pengaruh Nata Dari 18 Februari 20164 UPPM
Timun Terhadap POLTEKKES
1. Penurunan Tekanan SEMARANGM
Darah Pada Penderita ANDIRI
HipertensiThe
influence of

Komisi Etik Penelitian Poltekkes Kemenkes Semarang 1

 BORANG APLIKASI I

Metacognitive training
on deluysion severity
and metacognitive a
bility. first published
18 Feb 2014

2
3

4
5

6
7

*coret yang tidak perlu

b. Peneliti Pendamping 1 (Pembimbing 1)

Nama Lengkap HermaniTriredjeki, SKep, Ns, MKes
Pendidikan terakhir S2 kesehatan
Bidang Keahlian S2 kesehatan ibu dan anak
Asal Institusi Poltekkes kemenkes Semarang Prodi Keperawatan Magelang
Alamat Institusi Jl. Perintis Kemerdekaan Kotak Pos 22 Magelang
No. Telepon Institusi 0293-365185
No. Telp Pribadi (HP) 082135578338/08164220866
Alamat e-mail hermanitriredjeki@ymail.com

c. Peneliti Pendamping 2 (Pembimbing 2)

Nama Lengkap Angga Sugiarto, SST.,M.Kes.
Pendidikan terakhir S2 kesehatan
Bidang Keahlian Keperawatan kritis
Asal Institusi Poltekkes kemenkes Semarang Prodi Keperawatan Magelang
Alamat Institusi Jl. Perintis Kemerdekaan Kotak Pos 22 Magelang
No. Telepon Institusi 0293-365185
No. Telp Pribadi (HP) 08882882240
Alamat e-mail akhanggas@gmail.com

c. Peneliti Pendamping 3 (Penguji)

Nama Lengkap
Pendidikan terakhir
Bidang Keahlian
Asal Institusi
Alamat Institusi
No. Telepon Institusi

Komisi Etik Penelitian Poltekkes Kemenkes Semarang 2

 BORANG APLIKASI I
No. Telp Pribadi (HP)
Alamat e-mail

3. Rencana Periode Pengambilan data*

Tanggal Mulai 5 Januari 2016 Tanggal Berakhir 5 Agustus 2016

*Dimulai dari rekrutmen subjek penelitian sampai selesainya seluruh pengambilan data.
Persetujuan etik penelitian tidak akan diberikan untuk penelitian yang sedang berjalan atau
telah selesai dilaksanakan

4. Apakah penelitian ini pernah diajukan untuk mendapatkan persetujuan etik penelitian
dari komisi etik penelitian POLTEKKES SEMARANG atau komisi etik lain?
Pernah diajukan* Ya Tidak
Nama Komisi
Tanggal Diajukan
Hasil

*coret yang tidak perlu

Komisi Etik Penelitian Poltekkes Kemenkes Semarang 3