No Pertanyaan RT 04 RT 05 RT 06

DATA SOSIAL EKONOMI

1 Penghasilan
<2 jt
>2 jt
2 Keluarga Menabung
ya
tidak
Lingkungan Fisik
perumahan
status kepemilikan
milik sendiri
numpang
tipe rumah
permanen
lantai
tanah
tegel
semen
jendela
ada
tidak ada
jika ada, dibuka setiap hari
ya
tidak ada
pencahaa
terang
remang-remang
gelap
jarak rumah tetangga
dekat
terpisah
halaman disekitar rumah
ada
tidak ada
jika ada , lokasinya
didepan
dibelakang
halaman digunakan
kebun
lainnya
kandang
luas rumah ……….
SUMBER AIR
sumber air minum
 galon isi ulang
sumur
jika sumur
dimasak
tidak dimasak
sumber air mandi
sumur
sungai
jarak sumber air dengan sepitenk
> 10 m
<10 m
tempat penamoungan air sementara
bak
kolam
kondisi tempat enampungan air
terbuka
tertutup
kondiisi air dalam penampungan
berwarna
tidak berasa dan berbau
berapa kali dikuras
1x minggu
2x minggu
sebulan sekali
PEMBUANGAN SAMPAH
dimana keluarga buang sampah
sungai
dibakar
penampungan sampah sementara
ada
tidak ada
bila ada, keadaannya
terbuka
tertutup
jarak penampungan sampah dengan rumah
dekat (<5meter
jauh>5 meter
kebiasaan keluarga buang air besar
jamban/wc
sungai
jenis jamban yang digunakan
cemplungan
leher angsa
kondisi jamban
terawat
 tidak terawat
pembuangan air limbah got
sungai
kondisi saluran pembuangan
lancar
tersumbat
sarana kesehatan terdekat
bidan
mantri
kebiasaan keluarga bila sakit
bidan
mantri
kebiasaan keluarga sebelum kepelayanan kesehatan
beli obat bebas
jamu
pemandaatan pelayanan kesehatab
ya
tidak
bila tidak alasannya
sulit di jangkau
biaya
sumber pendanaan keluarga
BPJS
KIS
Tabungan
sarana transportasi ke pelayanan kesehatan
kendaraan pribadi
jalan kaki
jarak rumah dengan sarana kesehatan
< 1 km
1-2 km
masalah kesehatan penyakit yang paling sering diderita
Hipertensi
Campak
Asma
Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
Ya
Tidak
Bila iya, apakah menjadi akseptor KB
Ya
Tidak
Bila iya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan
IUD
KB Suntik
Pil
 Bila tidak, alasannya
Di larang suami
Faktor agama
tidak tahu
Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
Ya
Tidak
Bila iya, umur kehamilan pada trimester
II (4-6 bulan)
Bila iya, kehamilan yang ke
Pertama
Kedua
Berapa usia ibu hamil saat ini
20-30 tahun
Apakah ibu memeriksa kehamilannya
Ya
Tidak
Dimana
Bila iya, berapa kali
2 kali
Bila tidak, alasannya
Tidak ada biaya
Tidak sempat
Apakah sudah mendapatkan imunisasi ETT
Ya
Tidak
Adakah penyakit keluhan ibu hamil yang dirasakan saat ini
Tidak ada
Apakah ada buteki dalam keluarga
Ya
Tidak
Bila iya, apakah ibu meneteki anaknya
Ya
Tidak
Bila iya, lamanya menyusui
5-12 bulan
BALITA
apakah ada anggota keluarga yang balita
ya
tidak
apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
ya
tdak
apkaah anak sudah diimunisasi
jenis imunisasi yang sudah didapatkan
 bila tidak dimunisasi, alasan
apakah anak memilki KMS
Anak dan remaja
dalam keluarga punya ank sekolah atau remaja
ada
tdidak ada
usia …
06 sampai 10
11 sampai 15
16 sampai 21
pendidikan anak ada pada tingkat
SD
SMP
SMA
PT
Kegiatan anak diluar sekolah
mengaji
olahraga
apakah anak mnederita
ya
tidak
bagaimana penggunaan waktu luang anak
menonton tv
main hape
usia lanjut
aoakah ada anggota keluarga yang berusia lanjut lebih dari 55
Ya
tidak
apakah lansia memiliki keluhan penyakit
Hipertensi
gula
kencing manis
rematik
katarak
upaya yang telah dilakukan
berobat ke sarana kesehatan
berobat ke non medis
diobatin sendiri
aopakah ada posbindu di daerah setempat
ada keluarga yang merokok
ya
tidak
anggota keluarga jika keluar rumah menggunakan masker
ya
tidak
mengetahui bahaya merokok
ya
tidak
cuci handuk
3 hari sekali
seminggu sekali
sebulan sekali
mencuci tangan pakai sabun
ya
tidak
sering mengikuti perkumpulan pemuda
ya
tidak
tau cara pencegahan dbd
ya
tidak
pernah mendapatkan penkes
ya
tidak