ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

A. Pengkajian
Ruang Rawat: Tenang Pria
Tanggal Dirawat: 07 November 2018
1. Identitas Klien
a. Inisial : Tn. I
b. Umur : 29 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. No. RM : 01.0x.xx
e. MRS : 30 Oktober 2018
f. Tanggal Pengkajian : 08 November 2018
g. Informan : Rekam Medik, Klien, Keluarga dan Perawat.

2. Alasan Masuk
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Klien datang diantar oleh orang tua dan ketua RT pada tanggal 30
oktober 2018 dengan alasan mengamuk, tertawa sendiri, bicara sendiri, dan
sering keluyuran.
b. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian pada tangggal 8 November 2018 di ruang
tenang pria klien mengatakan bahwa mendengar bisikan dari nyi loro kidul
seperti mengejek dan dia tidak suka serta marah, halusinasi muncul ketika
sendirian 2-3 kali dalam sehari di waktu pagi dan malam hari, ”.
Menurut ayah nya ketika dilakukan pengkajiaan saat home visite “anak
saya sering menyindiri kemudian tertawa sendiri dan bicara sendiri, gelisah.
Terakhir klien mengamuk dan memukul ibunya karena mendengar bisikan
yang menyuruh memukul wanita yang ada didepannya.. Klien pernah dirawat
di RS. Ansari saleh, klien mempunyai riwayat putus obat waktu 2 bulan
terakhir.
Klien tampak berbicara sendiri, gelisah, emosi labil, tatapan mata tajam,
notasi nada bicara tinggi dan saat diwawancara tidak koperatif. Respon klien
lambat dan diam
17
 18

Masalah Keperawatan : Halusiansi Pendengaran dan Resiko Perilaku

Kekerasan

3. Faktor Predisposisi dan Pespitasi

Faktor Predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? (√) Ya ( ) Tidak
b. Pengobatan sebelumnya ( ) Berhasil (√) Kurang Berhasil ( ) Tidak Berhasil
Terapi pengobatan telah dijalani, namun terputus, karena keluarga mengatakan
klien merasa telah sembuh dan bosan minum obat sejak bulan September
2018.
c. Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/ Usia
Aniaya fisik (√) (29 thn) ( ) ( ) ( ) ( )
Aniaya Seksual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Penolakan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Kekerasan dalam keluarga ( ) ( ) (√) (29 thn) ( ) ( )
Tindakan kriminal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Jelaskan No. 1, 2, 3 : Klien sebelumnya pernah mengalami gangguan
jiwa di masa lalunya, sejak tahun 2011, pernah menjalani perawatan di rumah
sakit Moh. Ansari Saleh kemudian membaik. Dilanjutkan dengan perawatan
rawat jalan. Namun sejak 2 bulan terakhir klien putus untuk minum obat
karena klien merasa dia telah sembuh dan bosan meminum obat yang
mengakibatkan kekambuhan dimana keluarga mengatakan klien sering
menyendiri, tertawa sendiri, berbicara sendiri, sulit tidur, dan gelisah. Sehingga
klien melakukan peemukulan kepada ibunya. Maka sang ayah pun bereaksi
melerai, akan tetapi sang anak memukul ayahnya. Akibat hal itu ayah klien
berusaha menangkap dan menahan klien serta menyeret klien keluar dari
rumah yang menyebabkan luka pada bahu dan pipi kanan.
Faktor Pespitasi
Keluarga mengatakan klien mempunyai cita-cita sebagai artis namun
tidak berhasil dari kejadian itu klien dahulunya terlihat murung dan jarang
berbicara serta lebih banyak berdiam diri dirumah
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan, Harga diri rendah,
Isolasi Sosial, Ketidakefektifan Manajemen
Regimen Terapeutik.
 19

d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ( ) Ya (√) Tidak

Jelaskan : Keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan “Gagal menjadi artis seperti moldy”.
Keluarga mengatakan “ klien tidak bekerja secara menetap, klien
mempunyai band khusus sering manggung dibanjarmasin, tetapi waktu klien di
ajak untuk rekaman, sayangnya untuk rekaman diperlukan dana sebesar 100
juta, Tn.I dan teman-temannya tidak memiliki dana sebanyak itu sehingga
membuat Tn.I menjadi stress, kemudian pergi ke marabahan selama 1 minggu,
sepulang dari marabahan klien menjadi pendiam dan sering bicara, ketawa
sendiri.
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran

4. Fisik
a. Tanda vital : TD: 100/80 mmg N: 84x/menit P: 20x/menit S: 36,40C
Ukur : TB: 160 cm BB: 57 kg IMT : 22 (BB Ideal)
b. Keluhan fisik ( ) Ya (√) Tidak
Jelaskan : Klien tidak memiliki keluhan fisik, klien tidak mengeluh pusing,
dan klien tidak mengeluh nyeri.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

5. Psikososial
a. Genogram
 20

Keterangan :
: Laki-Laki : Klien

: Perempuan : Tinggal serumah

: Meninggal : Garis Perkawinan
: Garis keturunan

Jelaskan: Klien adalah anak tunggal yang masih tinggal dengan keluarganya. ,
sebelumnya di dalam keluarga tidak ada yang menderita gangguan jiwa selain
klien. Pola komunikasi dikeluarga Tn. I baik, dimana tipe keluarga disini
memecahkan masalah dengan cara berdiskusi dan memilih suara terbanyak
atau keluarga demokrasi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
b. Konsep Diri :
1) Gambaran Diri : Klien mengatakan “saya menyukai semua anggota tubuh
pada diri saya”.
2) Identitas : Klien mengatakan “saya nama I, jenis kelamin laki-laki
umur 29 tahun dan tinggal di jalan Mutiara”.
3) Peran : Klien menagatakan sebagai anak dan tidak bekerja, hanya
berdiam dirumah”.
4) Ideal Diri : Klien mengatakan dia berharap sembuh namun tidak mau
pulang ke jalan Mutiara hanya ingin mencari kerja.
5) Harga Diri : klien mengatakan tidak mau pulang kerumah karena
merasa malu gagal menjadi artis, “
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
c. Hubungan Sosial :
1) Orang yang berarti : ayah, karena dia yang mengerti saya ketika cita-cita
gagal
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:
Klien mengatakan “saya tidak ada masalah dengan orang lain ataupun
lingkungan disekitar rumah saya, begitupun saat saya ada disini.
Keluarga mengatakan “Peran serta dalam kegiatan kelompok baik
ketika anak saya sedang tidak kambuh”
 21

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien tampak sering

menyendiri dan bermain gitar, ketika dilakukan wawancara kurang koperatif
lebih sering menghindar
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
4) Spiritual :
a) Nilai dan Keyakinan : Klien adalah seseorang yang menganut agama
islam.
b) Kegiatan Ibadah : Di rumah : terkadang sholat berjamaah dilanggar/
masjid, di Rumah sakit : tidak ada sholat lagi
karena tidak focus banyak orang
Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

6. Status Mental
a. Penampilan : Penampilan rapi, memakai pakaian yang
sesuai dengan pakian rumah sakit, personal
hygiene baik mandi 2 kali sehari, toileting
baik serta ADL baik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
b. Pembicaraan : ketika dilakukan pengkajian klien menjawab
dengan itonasi tinggi dan tidak koperatif
terhadap perawat, emosi labil, tatapan tajam
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
c. Aktivitas Motorik : Aktivitas motorik baik, klien tampak segar,
kemampuan otot baik sering bermain gitar,
tidak tampak mondar mandir, aktivitas di
tempat tidur baik tidak ada resiko jatuh
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
d. Alam Perasaan : klien tampak emosi masih labil dan mudah
marah ketika dilakukan pengkajian tidak
kooperatif .
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
 22

e. Afek : Ekspresi wajah datar, ketika di stimulus baru

keluar
Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif
f. Interaksi Selama Wawancara : Tidak kooperatif, kontak mata kurang,
tampak, mudah tersinggung, emosi labil,
tatapan mata tajam.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
g. Persepsi : ”klien mengatakan bahwa mendengar bisikan
dari nyi loro kidul seperti mengejek dan dia
tidak suka serta marah, halusinasi muncul
ketika sendirian 2-3 kali dalam sehari di waktu
pagi dan malam hari”. Klien tampak berbicara
sendiri, gelisah , respon verbal diam dan
lambat
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi : Halusinasi Pendengaran
h. Proses Pikir : Tn.I arah pembicaraan kacau, tidak satu arah,
lebih banyak menghindar pertanyaan ketika
saat wawancara
Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif
i. Isi Pikir : Klien tidak tampak gangguan fobia pada
sesuatu, obsesi, hipokondria, dan waham.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
j. Tingkat Kesadaran : Klien tampak gelisah, namun tiddak tampak
bingung, tidak sedasi, klien dapat
menyebutkan jam 11.00siang hari dan tempat
rumah sakit jiwa, dan sedang berbicara adalah
perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
k. Memori : klien mampu mengingat kejadian satu bulan
yang lalu namun tidak dapat mengingat jangka
pendek karena lupa nama orang yang baru
dikenal serta makanan pagi tadi yang dimakan
Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif
 23

l. Tingkat Konsen & Berhitung : Klien mampu menghitung penjumlahan 12+ 7,

pengurangan 18-11 dan pembagian 32 / 8
dengan baik, dan menjawab dengan benar dan
tepat serta mahir dalam memainkan gitar.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
m. Kemampuan Penilaian : Tidak ada gangguan kemampuan penilaian
sebab mampu menilai hal yang baik dilakukan
setelah bangun tidur yaitu mandi, karena
mandi membuat badan segar dan sehat baru
pergi makan.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
n. Daya Tilik Diri : Klien menagatakan bahwa dia sering
mendengar bisikan serta mengamuk, makanya
saya dibawa kesini oleh ayah dan ketua RT.
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah

7. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan : Mandiri
b. BAB/ BAK : BAB mandiri, frekuensi 1x/ 2-3 hari, normal, BAK
mandiri dengan frekuensi sering dan tidak ada
gangguan saat BAK.
c. Mandi : 2x/ hari (pagi dan sore) dan mandiri.
d. Berpakaian/ Berhias : Mandiri.
e. Istirahat dan Tidur : isitrahat siang ± 2 jam dan malam hari ± 6-8 jam.
f. Penggunaan Obat : Minum obat secara mandiri dan perlu pengawasan
saat pemberian obat.
g. Pemeliharaan Kesehatan : Pola pemeliharaan dapat dijaga dengan baik
dengan sistem pendukung yaitu keluarga.
h. Aktivitas di dalam rumah : Membantu keluarga mempersiapkan makan,
menjaga kerapihan rumah, mencuci pakaian
sendiri.
i. Aktivitas di luar rumah : Belanja dilakukan oleh saudara
 24

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

8. Mekanisme Koping
a. Adaptif : Klien mampu berbicara dengan orang lain, mampu
menyelesaikan masalah
Masalah Keperaatan : Tidak ada masalah
b. Maladaptif : Klien mengatakan jika ada masalah dia akan menghindar, dan
memandam nya sendiri .
Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

9. Masalah Psikososial Dan Lingkungan

(-) Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Klien tidak ada memiliki masalah dengan kelompok, berteman baik
dengan sesame.
(-) Masalah dengan lingkungan, uraikan
Tidak ada masalah dengan keluarga, masyarakat, maupun dengan lingkungan.
(-) Masalah dengan pendidikan, uraikan
Klien lulusan SMA paket C
(-) Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Klien tidak bekerja, hanya diam dirumah bersama ibu.
(-) Masalah dengan perumahan, uraikan
Klien tidak masalah dengan perumahan, Tn.I tinggal bersama orang tua
(-) Masalah dengan ekonomi, uraikan
Kebutuhan ditanggung sebagian oleh keluarganya, klien dan keluarga sedikit
memiliki masalah dengan keuangan karena keluarga klien termasuk orang yang
memiliki perekonomian yang kurang baik.
(-) Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Klien dilayani dengan baik di rumah sakit, diberi jawal obat secara tepat,
dipenuhi semua kebutuhannya selama dirumah sakit.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

10. Pengetahuan Kurang Tentang:

(√) Penyakit Jiwa (-) Sistem Pendukung
 25

(√) Faktor Presipitasi (-) Penyakit Fisik

(√) Koping (√) Obat-obatan
Jelaskan : Klien dan keluarga kurang mengetahui penyebab dan faktor apa saja
yang menjadi penyakit gangguan jiwa, keluarga juga kurang mengetahui gejala
kambuh pada pasien gangguan jiwa. Klien belum mengerti fungsi dan efek
samping obat.
Masalah Keperawatan : Kurangnya Pengetahuan

11. Aspek Medik

Diagnosa Medik : F20. 0 (skizoprenia paranoid) adalah munculnya
fikiran-fikiran tentang adanya persekokolan atau sentiment negatif orang lain
yang merupakan ancaman bagi dirinya.

12. Terapi Medik :

Nama Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
Clozapine 3 x 25 mg Mengatasi - Depresi SSP Mulut dan tenggorokan
ansientas -Gangguan mental kering, disuria, retensi
-Hipersensitvfas obat urine, pusing, vertigo,
-Gangguan gngguan saluran cerna
pernapasan
Trihexyphenidyl 3 x 2 mg Gangguan Hipersensitivitas - Konstipasi
exstapiramidal Trihexipenidil, -Pengelihatan kabur
glaukoma, obstruksi -Pusing dan cemas
usus -TIO meningkat
Lorazepam 1 x2 mg Obat penenang Hipersensitivitas Pusing
dibagian SSP anti-deprasan Lesu
Insomnia Mual dan muntah

B. Daftar Masalah Keperawatan

1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. koping individu tidak efektif,
3. Harga Diri Rendah
4. Regimen terapeutik tidak efektif.
5. Gangguan Persepsi : Halusinasi Pendengaran
6. Kurangnya Pengetahuan
 26

C. Prioritas Masalah
1. Gangguan Persepsi : Halusinasi Pendengaran
2. Resiko Perilaku Kekerasan
3. Regimen terapeutik tidak efektif.
4. Harga Diri Rendah

D. Analisa Data
No Data Masalah
1 DS : “klien mengatakan bahwa mendengar Gangguan Persepsi :
Halusinasi Pendengaran
bisikan dari nyi roro kidul seperti mengejek dan
dia tidak suka serta marah, halusinasi muncul
ketika sendirian 2-3 kali dalam sehari di waktu
pagi dan malam hari”.
DO: Klien tampak berbicara sendiri, gelisah,
respon verbal diam dan lambat

2 DS: klien mengatakan tidak mau pulang Harga diri Rendah

kerumah karena merasa malu gagal menjadi artis
DO : Klien tampak sering menyendiri dan
bermain gitar, ketika dilakukan wawancara
kurang koperatif lebih sering menghindar

3 DS : lien mengatakan sudah bosan minum obat Regimen terapeutik tidak

dengan rutin efektif
DO : Berdasarkan rekam medik ± 2 bulan klien
tidak minum obat.

4 DS: Keluarga mengatakan “klien tidak bekerja Koping Individu Tidak

secara menetap, klien mempunyai band khusus Efektif.
sering manggung dibanjarmasin, tetapi waktu
klien di ajak untuk rekaman, sayangnya untuk
rekaman diperlukan dana sebesar 100 juta, Tn.I
dan teman-temannya tidak memiliki dana
sebanyak itu sehingga membuat Tn.I menjadi
stress, kemudian pergi ke marabahan selama 1
minggu, sepulang dari marabahan klien menjadi
pendiam dan sering bicara, ketawa sendiri.

DO:
 27

No Data Masalah
1. klien tidak dapat mengingat jangka pendek
2. klien putus obat
3. klien mengingkari jika dia sedang sakit
gangguan jiwa

5 DS: - Kurangnya pengetahuan

DO :
1. klien kurang memahami akan penyakit jiwa
yang diderita
2. klien gagal dalam proses pengobatan ( putus
obat selama 2 bulan)
3. mekanisme koping klien maladaptip, klien
selalu diam dan menghindar jika ada
masalahnya

6. Faktor Resiko: Resiko Perilaku Kekerasan

1. Tampak gelisah
2. Emosi labil
3. Tatapan tajam
4. Kurang kooperatif

E. Pohon Masalah
Resiko Perliaku Kekerasan Effect

Gangguan Persepsi : Halusinasi Pendengaran Core Probelem

Harga Diri Rendah Causa

Koping Individu Tidak Efektif reginen terapeutik tidak efektif

F. Diagnosa Keperawatan
1. (D.0085) Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran