JOURNAL READING

“COMPARISON OF LEVOBUPIVACAINE AND LEVOBUPIVACAINE

WITH FENTANYL IN LOWER ABDOMINAL & LIMB SURGERIES UNDER
SPINAL ANAESTHESIA”
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat guna mengikuti ujian di
SMF Anestesi di Rumah Sakit Umum Daerah Dok II Jayapura

Oleh:
_______
______

Pembimbing:
dr. ________

SMF ANESTESI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH
JAYAPURA, PAPUA
2020
 PERBANDINGAN ANESTESI SPINAL MENGGUNAKAN
LEVOBUPIVACAINE DAN LEVOBUPIVACAINE+FENTANIL PADA
OPERASI LOWER ABDOMEN DAN TUNGKAI BAWAH

LATAR BELAKANG: Levobupivacaine merupakan S (-) - enansiomer Bupivacaine

murni, telah muncul sebagai alternatif yang lebih aman untuk anestesi dibandingkan
kerabatnya, Bupivacaine. Kombinasi opioid dan anestesi lokal pada pemberian
intratekal menghasilkan efek sinergis yang terdokumentasi dengan baik tanpa blok
saraf motorik berkepanjangan atau penundaan pemulangan dari rumah sakit.
TUJUAN: Penelitian ini dilakukan untuk membandingkan karakteristik blok spinal
oleh levobupivacaine 0,5% dengan atau tanpa fentanil pada operasi lower abdomen
dan tungkai bawah.
METODE: Penelitian ini adalah penelitian berbasis rumah sakit dengan cara
randomized controlled double blinded di mana 80 pasien yang direncanakan untuk
operasi lower abdomen dan tungkai bawah yang dibagi secara acak menjadi dua
kelompok masing-masing 40 pasien. Di Grup-I (LF 40)diberikan 2,5 ml dari volume
total 0,5% isobarik Levobupivacaine 7.5mg (1.5ml) + fentanyl 25ugs (0.5ml) + 0.5ml
normal saline dan di Grup-II (L 40) diberikan 0.5% Levobupivacaine 10mg (2ml) +
normal saline (0,5 ml).
HASIL: Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok untuk
demografi pasien, parameter hemodinamik intraoperatif, efek samping dan kepuasan
penggunaan. Blok sensorik tingkat tertinggi adalah T7 pada kelompok LF, dan T9
pada kelompok L. Durasi blok motorik lebih pendek pada Grup LF dibanding di Grup
L (162,75 ± 15,02 menit di Grup LF; 185,25 ± 11,54 menit di Grup L).
KESIMPULAN: Kombinasi dari fentanil intratekal dengan levobupivakain dosis
rendah memberikan anestesi bedah berkualitas baik dengan pemulihan motorik lebih
awal yang dapat menyebabkan ambulasi awal pasien sebagai day care surgery.
Kata kunci: Levobupivacaine, Fentanyl, operasi tungkai bawah, blok motorik

PENDAHULUAN
Alasan utama pemilihan anestesi spinal sebagai pilihan pertama adalah antara lain
keuntungan dari relaksasi otot total yang bersamaan, pasien yang tetap sadar,
pemulihan yang relatif cepat setelah anestesi spinal dan perlindungan dari potensi
komplikasi anestesi umum.
 Anestesi spinal populer dan umum digunakan di seluruh dunia. Keuntungan dari
pasien yang tetap dalam keadaan sadar, biaya obat yang minimal dan turnover pasien
yang cepat menjadikan metode ini menjadi pilihan bagi banyak tindakan operasi.
Tingkat blok sensorik yang lebih tinggi diperoleh dengan meningkatkan dosis anestesi
lokal kerja lama bisa menghasilkan blok sensorik dan motorik serta hipotensi arteri
dan hal ini dapat menyebabkan keterlambatan keluar dari rumah sakit.
Perkembangan terbaru dalam dunia anestesi memungkinkan lebih banyak operasi
dilakukan dalam sehari. Agen anestesi yang digunakan untuk perawatan sehari-hari
pada anestesi spinal seharusnya mengalami penurunan insiden komplikasi terkait
anestesi, harus disediakan pula disediakan analgesia pasca operasi yang memadai
sehingga memungkinkan pasien pulang lebih awal.
Pencarian agen anestesi yang lebih baru dan aman selalu menjadi kebutuhan
primer dalam praktik anestesiologi. Levobupivacaine, S (-) -enansiomer murni dari
Bupivacaine, muncul sebagai alternatif yang lebih aman untuk anestesi regional
dibanding kerabatnya, Bupivacaine. Levobupivacaine ditemukan sama manjurnya
dengan Bupivacaine, tetapi disertai dengan keunggulan profil farmakokinetik.
Untuk operasi lower abdomen, Bupivacaine untuk dosis anestesi spinal yang
rendah yang dikombinasikan dengan Fentanyl telah dievaluasi, namun tidak data
perbandingan yang tersedia tentang penggunaan Levobupivacaine dosis rendah
dengan Fentanyl intratekal. Pemberian kombinasi opioid dan anestesi lokal secara
intratekal menghasilkan efek sinergis yang terdokumentasi dengan baik tanpa. blok
saraf motorik berkepanjangan atau penundaan keluarnya rumah sakit.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah dosis minimum dari
Levobupivacaine yang diberikan secara spinal (7,5 mg) yang dikombinasikan dengan
Fentanyl intratekal (25μg) dapat memberikan keadaan operasi yang memadai untuk
operasi lower abdomen tanpa memperpanjang masa pemulihan, ambulasi dini dan
kemungkinan efek samping intraoperatif dan pascaoperatif pada sistem
kardiovaskular & saraf pusat yang lebih sedikit.

SUBJEK DAN METODE

DESAIN PENELITIAN, PENGATURAN, DAN PESERTA:
Penelitian ini adalah prospective randomized controlled study berbasis rumah sakit
yang dilakukan selama 20 bulan dari Oktober 2014 hingga Juni 2016 di departemen
anestesi rumah sakit perawatan tersier di New Delhi, India. 80 pasien dari American
Society of Anesthesiologists kelas I baik jenis kelamin, dalam kelompok usia 18-60
tahun yang dijadwalkan untuk operasi lower abdomen dan tungkai bawah dengan
menggunakan anestesi spinal merupakan populasi dari penelitian ini. Pasien yang
termasuk dalam ASA grade II, III, dan IV, dengan kontraindikasi terhadap spinal
blok, sindrom neuropatik kronis, riwayat gangguan kardiovaskular dan pernapasan,
tinggi badan <150cm atau >180cm, adanya riwayat alergi atau pruritus dan diketahui
adanya koagulopati, dikeluarkan dari penelitian.

PENGUMPULAN DATA
Setelah memberikan informed consent tertulis, pasien kemudian dibagi secara acak
menjadi dua kelompok masing-masing 40orang menggunakan table angka acak yang
dihasilkan komputer.
Grup-I (LF 40) mendapatkan levobupivacaine 0,5% isobarik 7.5mg (1.5ml) +
fentanyl 25ug (0.5ml) + Normal saline (0.5ml) dan Grup II (L40) mendapatkan
levobupivacaine 0.5% 10mg (2ml) + Normal saline (0,5 ml). Jumlah volume total
obat yang diberikan tetap konstan sebanyak 2,5 ml pada kedua kelompok untuk
menghindari bias selama pemberian obat.

EVALUASI KLINIK PRA ANESTETIK:

Sehari sebelum operasi, pemeriksaan pra-anestesi rinci dilakukan. Pemeriksaan fisik
umum disertai pemeriksaan sistemik yang tepat, penilaian jalan nafas dan
pemeriksaan lokal pada lumbal juga dilakukan. Pemeriksaan yang relevan ditinjau
kembali. Kepada para pasien dijelaskan urutan kejadian yang diproyeksikan dari masa
penelitian perioperatif. Pasien tetap berpuasa semalaman dan disarankan pemberian
tab. Alprax 0,25 mg sebagai premedikasi pada hari sebelum operasi. Pasien diminta
untuk membatasi makanan padat dan cair melalui mulut setidaknya 6 jam sebelum
operasi.
Pada hari operasi, setelah memindahkan pasien dari ruangan pra operasi area ke
ruang operasi, monitor multipara dipasang dan nilai baseline denyut nadi, frekuensi
pernapasan, TD sistolik dan diastolik non-invasif (TDS & TDD), saturasi oksigen dan
elektrokardiografi (EKG) dicatat. Pemasangan jalur intravena dilakukan dengan
menggunakan kanula ukuran 18 yang lebar dan pasien sebelumnya telah diberikan
preload cairan Ringer Laktat (10 ml / kg) selama 15-20 menit sebelum dimulainya
prosedur blok subaraknoid.
 Dengan memperhatikan tindakan pencegahan aseptik, anestesi spinal dilakukan di
ruang antara L3 dan L4 dengan jarum spinal Quincke gauge 25 melalui midline
approach dalam keadaan pasien posisi duduk. Ruang subaraknoid ditandai oleh
adanya aliran bebas cairan serebrospinal. Pada Grup-I (LF 40) diberikan 2,5 ml dari
total volume 0,5% isobarik Levobupivacaine 7.5mg (1.5ml) + fentanyl 25ugs (0.5ml)
+ 0,5 ml saline normal dan di Grup-II (L 40) 0,5% Levobupivacaine 10mg (2ml) +
normal saline (0,5 ml). Obat penelitian itu disiapkan oleh ahli anestesi dalam jarum
suntik yang sama agar volume obat tetap konstan, yang kemudian menyerahkan jarum
suntik itu kepada ahli anestesi yang lain yang melakukan blok spinal dan juga
memantau kondisi variabel pasien.
Pasien segera diposisikan terlentang dan pemberian oksigen dimulai dengan
kecepatan 4-6 L / menit. Pemantauan HR, laju pernapasan, tekanan darah dan saturasi
oksigen dilakukan secara kontinyu sesuai grafik. Pemantauan hemodinamik dilakukan
setiap 2 menit selama 10 menit pertama; setiap 5 menit untuk setengah jam
berikutnya; setiap 10 menit untuk setengah jam berikutnya dan setiap 15 menit hingga
operasi selesai.
Hipotensi (didefinisikan sebagai penurunan TDS> 20% dari baseline) ditangani
dengan pemberian larutan Ringer laktat tambahan dan Mephentermine (6 mg bolus)
I.V. Bradikardia (didefinisikan sebagai HR <60 bpm) ditangani dengan pemberian
injeksi sulfat atropin 0,6 mg IV.
Blok sensorik ditentukan oleh hilangnya sensasi tusuk jarum (pin prick) pada
garis midclavicular di kedua sisi tubuh setiap 2 menit untuk 10 menit pertama dan
kemudian sesuai grafik intraoperatif. Jika keadaan anestesi ditemukan tidak sama
secara bilateral, nilai yang lebih tinggi digunakan untuk tujuan statistik. Operasi
disetujui untuk dilanjutkan bila tingkat sensorik yang memadai telah tercapai. Semua
penentuan tingkat sensorik didasarkan pada grafik dermatomal standar.
Blok motorik dinilai dengan menggunakan skala Bromage yang dimodifikasi.
dengan periode waktu yang identik dengan pemantauan blok sensorik - setiap 2 menit
untuk 10 menit pertama, setiap 5 menit selama setengah jam berikutnya dan kemudian
sesuai grafik intraoperatif. Skala Bromage yang dimodifikasi dinilai dengan: “0” -
Tidak ada blok motorik, “1” - dapat menggerakkan lutut, kaki tidak bisa ekstensi, “2”
- pergelangan kaki bias fleksi, lutut tidak bias fleksi, “3” - tidak bisa menggerakkan
bagian ekstremitas apapun - blok total.
 Semua parameter dicatat dengan mengambil waktu pemberian obat yang diteliti
secara intratekal sebagai waktu 0. Selama periode intraoperatif, jika ada pasien yang
merasakan nyeri kemudian diberikan Fentanil 50 µgs secara intravena. Jika kemudian
blok menjadi tidak memadai untuk perjalan operasi yang baik atau jika pasien terus
mengeluh nyeri setelah pemberian total 100 µg Fentanyl, pasien diberikan anestesi
umum. Induksi dengan Inj. Propofol + Inj. Vecuronium diikuti oleh intubasi; berguna
untuk mempertahankan efek anestesi menggunakan halotan dalam oksigen dan
nitrous oxide dengan menyediakan IPPV via sirkuit Bain.
Pada periode postoperative, keadaan pasien dimonitor dengan parameter
hemodinamik dan nilai Skala Analog Visual (Visual Analogue Scale; VAS). Nilai
VAS dijelaskan kepada pasien untuk menentukan nilai analgesia pada periode
postoperatif. Hal ini kemudian dilanjutkkan dengan garis 0-10cm. Penanda awal “0”
artinya “tidak merasakan sakit” dan nilai “10” artinya “sakit sekali”. Sakit ringan
dikategorikan dengan nilai VAS <30mm, nyeri sedang (VAS antara 31-69mm)
ditatalaksana dengan injeksi diklofenak 75mg IM dan sakit berat (VAS > 70mm)
ditatalaksana dengan Inj, tramadol 50mg I.V pada dosis bolus diulangi pada keadaan
emergensi hingga pasien tidak merasakan sakit. Waktu dimana pasien meminta dosis
pertama anestesia dianggap sebagai total waktu anestesia. Jumlah dosis untuk
analgesik penyelamat yang diperlukan untuk periode postoperatif juga dicatat. Pasien
dipantau untuk efek samping atau komplikasi seperti hipertensi, bradikardia, nausea,
muntah, sedasi, retensi urin, pruritus, nyeri kepala, nyeri punggung, dan perubahan
neurologis selama 24 jam.

ANALISIS STATISTIK
Data penelitian dianalisis dan dievaluasi secara statistik menggunakan software SPSS
versi 17 (Chicago II, USA). Data Kuantitatif diekspresikan dalam rerata, standar
deviasi sementara data kualitatif ditampilkan dalam bentuk presentasi. Data kuantitatif
antara kedua grup dibandingkan dengan Tes student ‘t’ atau Tes Mann Whitney ‘u’
sementara perbedaan statistikan antara proporsi yang diperiksa dengan test chi square
atau Tes Fisher Exact
PERMASALAHAN ETIK
Semua partisipan telah mendapatkan penjelaskan mengenai tujuan dari penelitian ini,
serta secara konfidensial peneliti telah mendapatkan persetujuan mereka melalui
informed consent tertulis. Penelitian ini telah disetujui oleh Komite Etik Institusional.

HASIL
Sebanyak 8 pasien didaftarkan pada penelitian ini dan secara acak diangkat secara
merata pada salah satu dari kedua grup terapi. Kedua grup dibandingkan berdasarkan
dengan data demografik, parameter dasar hemodinamik atau durasi operasi (tabel 1)
dan jenis operasi.
Seluruh anestesi blok spinal dilakukan pada kedua grup dengan sukses. Tidak ada
perbedaan signifikan yang tampak secara statistik yang terlihat pada onset blokade
sensoris dan motoris. Nilai rerata sensoris tertinggi masing-masing dicapai pada T7
(jangkauan T6-T8) dan T9 (jangkauan (T8-T10) pada kelompok LF dan L. Tidak ada
perbedaan signifikan antara kedua grup dalam hal nilai blokade motorik maksimum
yang diperoleh. Durasi blok motoris secara signifikan tinggi pada grup L
dibandingkan dengan grup LF. Waktu untuk mencapai 2 segmen regresi secara
signifikan lebih pendek pada grup LF dibandingkan dengan grup L (Tabel 2)
Waktu dari terjadinya ambulasi, urinasi dan waktu keluarnya dari RS
keseluruhannya lebih pendek pada grup LF dibandingkan pada grup L (P<0,05 bagi
seluruh parameter pemulihan; (Tabel 3). Pada penelitian ini efek merugikan tidak
diobservasi pada pasien.

PEMBAHASAN
Penelitian ini merupakan penelitian acak terkontrol dengan prospoktif berdasarkan RS
untuk mengevaluasi efek dari dosis rendah levobupivacaine dengan fentanyl dan
levobupivacaine saja pada operasi lower abdomen dan tungkai bawah dimana 80
pasien ini akan dibagi secara acak ke dalam 2 grup yang terdiri dari masing-masing 40
pasien. Pada grup-I (LF 40) 2,5 ml dengan total volume 0,5% isobarik
Levobupivacaine 7,5mg (1,5ml) + fentanyl 25ugs (0,5ml) + 0,5ml normal saline dan
pada grup-II (L 40) 0,5% Levobupivacaine 10mg (2ml) + normal saline (0,5ml) juga
diberikan.
Pada penelitian ini, 5 pasien mendapatkan level dermatome T6 dan 35 pasien
mendapatkan level dematome T8 pada kelompok grupLF sedangkan pada grup L, 29
pasien mendapatkan level dermatomeT8, 11 pasien mendapatkan level dermatome
T10. Pada grup LF, didapatkan level sensoris yang lebih tinggi dibandingkan pada
grup L. Penelitian lain oleh Cuvas O dkk, menemukan bahwa T9 (T4-T10) dan T6
(T3-T10) pada grup L dan grup LF, sementara itu Akcaboy dkk, menemukan
bahwaT(T6-T10) pada kelompok L dan T7 (T6-T10) pada kelompok Bupihacaine.
Hal ini telah dijelaskan oleh Cuvas O dkk., menyimpulkan bahwa larutan
levobupivacaine + fentanyl lebih bersifat hipobarik dibandingkan larutan
levobupivacaine murni. Obat-obatan opiod seperti fentanyl bersifat hipobarik dan
ketika ditambahkan ke anestesi lokal akan membuat larutan substansi tersebut
menjadi lebih hipobarik. Tingkat densitas dari larutan levobupivacaine murni dan
levobupivacaine + fentanyl diukur dan didapatkan nilai 1.008 & 1.007 pada suhu
37°C oleh refraktometri. Hal ini mungkin dapat menjelaskan adanya peningkatan
level blok sensoris yang didapatkan pada grup LF
Waktu maksimal skor Bromage yang diperoleh hampir sama pada kedua grup
yang juga dilaporkan pada penelitian lain yang dilakukan oleh NK Girgin dkk,
Akcaboy E dkk, Ben-David dkk, Kuusniemi dkk.
Skor motoris maksimum yang diperoleh adalah 2 pada semua pasien dalam kedua
grup pada penelitian ini. Temuan ini serupa dengan penelitian yang dilakukan oleh
NK Girgin dkk, yang mengobservasi nilai Bromage grade 2 maksimum pada kedua
grup. Akcaboy E dkk yang mengobservasi nilai Bromage grade 2 pada semua pasien
dengan grup levobupivacaine sementara grade 3 pada 3 pasien dengan kelompok
bupivacaine.
Mencampurkan opioid intratekal dengan anestesi lokal dapat memberikan
keuntungan untuk memperoleh blok sensoris yang lebih tinggi tanpa perlu
meningkatkan dosis anestesi lokal yang dapat menyebabkan penundaan pemulangan
pasien. Pada penelitian ini, ambulasi dicapai pada waktu 252menit pada grup LF dan
315menit pada kelompok Levobupivacaine (p<0,05). Penelitian ini mirip dengan
penelitian yang telah dilakukan oleh NK Girgin dkk. Hal ini terjadi karena
menurunnya dosis levobupivacaine menyebabkan terjadinya pemulihan motoris
hingga ambulasi yang lebih cepat. Pada penelitian ini, waktu pemulangan pasien juga
lebih cepat pada grup LF dibandingkan pada grup L. Semakin cepat waktu
pemulangan pasien dengan penggunaan levobupivacaine 5mg + fentanyl oleh karena
regresi yang lebih cepat dari blok spinalis.
 Breebaart dkk, melaporkan bahwa pasien keluar dari RS setelah 311menit dengan
penggunaan levobupivacaine 10mg dan Casati dkk melaporkan bahwa pasien keluar
dari RS setelah 261menit dengan penggunaan levobupivacaine 8mg. Pada penelitian
ini, tingkat pemulangan pasien dari Rumah Sakit diperoleh pada angka 371menit
dengan 7,5mg levobupivacaine dibandingkan dengan 301 menit dengan menggunakan
5mg levobupivacaine + fentanyl (P<0,05)
Pada penelitian ini, tidak terdapat pasien yang menunjukkan efek merugikan
lainnya seperti bradikardia, hipotensia, pruritus, dan efek samping lainnya. Penelitian
lain melaporkan adanya pruritus sebagai efek samping yang sering terjadi oleh karena
adanya tambahan fentanyl yang dikombinasikan dengan levobupivacaine.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Kesimpulannya, kombinasi fentayl intratekal dengan dosis rendah levobupivacaine
memberikan kualitas anestesia pada operasi yang baik dengan pemulihan motoris
yang cepat sehingga mempercepat ambulasi pada pasien sebagai “a day case surgery”.
Obat ini juga tampak memperpanjang durasi sensoris blok spinal tanpa peningkatan
insiden efek samping yang berhubungan dengan opioid atau yang dapat menunda
kepulangan pasien dari Rumah Sakit pada pasien yang menjalani operasi lower
abdomen.

SAMBUTAN
Penulit merasa bersyukur kepada seluruh partisipan untuk dukungan dan kontribusi
mereka.

KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis tidak memiliki konflik kepentingan untuk dideklarasikan sehubungan dengan
penelitian ini.
Tabel 1: Data demografik dan parameter dasar pada kedua grup
Data demografis Grup LF Grup L Nilai p
Usia (tahun) 38.82 ± 11.85 39.60 ± 11.71 0.769
Berat badan (Kg) 61.68 ± 7.71 61.82 ± 7.14 0.928
Tinggi (cm) 164.40 ± 3.76 164.10 ± 3.15 0.700
JK (Lk/Pr) 37/3 (92.5%/7.5%) 38/2 (95%/5%) 0.99
Durasi Operasi 88.13 ± 3.07 88.50 ± 5.68 0.776
(menit)
HR per menit 77.52 ± 8.85 75.12 ± 7.99 0.179
TD sistolik(mmHg) 116.52 ± 9.27 118.75 ± 9.34 0.287
TD diastolik 70.00 ± 6.66 73.00 ± 6.67 0.156
(mmHg)
MAP (mmHg) 85.51 ± 7.03 87.58 ± 8.13 0.227
Saturasi O2 (%) 99.03 ± 0.48 99.15 ± 0.36 0.192

Tabel 2: Variabel rerata blok sensoris/motoris pada kedua grup

Variabel sensoris Grup LF Grup L Nilai p
dan motoris
Rerata ± SD Rerata ± SD
Onset blok sensoris 2.65 ± 0.95 2.55 ± 0.90 0,63
pada T10 (menit)
Onset blok motoris 3.65 ± 0.77 3.75 ± 0.67 0,53
(menit)
Waktu untuk 4.65 ± 0.95 4.55 ± 0.90 0,63
mencapai level
maksimum sensoris
(menit)
Waktu untuk 8.55 ± 0.90 8.50 ± 0.88 0.80
mencapai skor
Bromage
termodifikasi(menit
)
Level tertinggi blok 7.75 ± 0.67 T7(T6 8.55 ± 0.90 T9 (T8 <0,001
sensoris yang – T8) – T10)
dicapai
(Dermatome)
Waktu ke 2 level 75.00 ± 4.80 79.13 ± 6.78 0,002
segmen regresi
(menit)
Skor Bromage 2.00 ± 0.00 2.00 ± 0.00 -
termodifikasi
maksimal
Durasi blok motoris 162.75 ± 15.02 185.25 ± 11.54 <0,001
(menit)

Tabel 3: Pemulihan anestesi pasca operasi dan waktu pasien pulang bagi pasien
yang mendapatkan anestesi spinal dengan levobupivacaine dan fentanyl
intrarektal atau levobupivacaine (grup L)
Grup LF Grup L Nilai p
Waktu ambulasi (menit) 252.00 ± 23.34 315.00 ± 20.38 <0,001
Waktu urinalis (menit) 271.00 ± 26.43 346.00 ± 26.41 <0,001
Waktu pulang ke rumah (menit) 301.00 ± 31.46 371.00 ± 29.52 <0,001
Efek buruk lainnya 0 0 -