Surat Pernyataan Peserta

Sehubungan dengan situasi Pandemi Covid-19 dan pelaksanaan Uji Kompetensi Apoteker
Indonesia (UKAI) ke IX pada tanggal 6-7 Februari 2021, maka saya yang bertandatangan
dibawah ini:

Nama Peserta :
Institusi asal :
Nomor Peserta :
Lokasi Ujian :
Tanggal Ujian :
Sesi :

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mengikuti UKAI dengan sukarela dan tanpa paksaan, sebagai persyaratan
untuk memperoleh sertifikat kompetensi apoteker.
2. Bersedia mengikuti seluruh protokol kesehatan sebelum, selama, dan sesudah ujian
UKAI, sebagai bentuk tanggungjawab melindungi diri sediri dan lingkungan sekitar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………., ………, 2021

Peserta Mengetahui

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

Peserta Orangtua/ Wali/Suami/ Istri*)

Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat menyertakan
persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri*), maka;
 Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti UKAI
untuk selanjutnya menjadi bagian dari pernyataan turut mengetahui dari orangtua/
wali/ suami/istri