LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pada An. N Dengan Morbili

Di RS WDH Tangerang

Tugas ini ditunjukan untuk memenuhi tugas laporan ners pada stase Kegawatdaruratan (KGD)

Ipad Padillah
(201030200119)

Pembimbing
Ns. Veri,. S.Kep, M.Kep

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN 2021
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANG ICU
Nama Mahasiswa : Ipad Padillah

NIM : 201030200119

Hari/Tanggal : Senin/01 Februari 2021

Tempat Praktek : Ruang ICU RS WDH

I. Identitas diri Klien

Nama/inisial : An. N
Tanggal masuk RS : 23 Januari 2021
Tempat/tgl Lahir : Jakarta, 10 juni 2013
Sumber informasi : Orang tua
Umur : 7,5 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Keluarga terdekat yang
dapat segera di hubungi : Orang tua
Alamat : Villa tomang Baru Blok G4/74
Satatus pernikahan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku : Betawi
Pekerjaan : Pelajar
Nomor rm : 530359
Dx medis : Morbili
II. Pengkajian Primer
a. Airway
Jalan nafas bersih,tidak ada secret/sumbatan jalan nafas
b. Brething
Tidak ada retraksi dada, RR= 24X/mnt, suara nafas bersih
c. Circulation
CRT < 2dtk, Nadi 100x/mnt teraba kuat, suhu = 39,9 0C, akral teraba panas
d. Disability
Kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6
e. Exposure
Kulit tampak ruam-ruam /bercak-bercak merah
III. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan utama : Klien demam, diare sejak 4 hari SMRS,
2. Factor pencetus : virus
3. Lama keluhan : 4 hari
4. Timbulnya keluhan :( ● ) bertahap ( ) mendadak
5. Factor yang memberatkan : kondisi klien yang lemah karena makan dan minum
kurang, mual dan bila makan muntah
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi sendiri : tidak ada
Oleh orang lain : membantu memberikan makan dan minum dengan cara di suapi
sedikit- sedikit dan dibantu kompres air hangat untuk menurunkan suhu badannya
7. Diagnose medic :

Morbili tanggal 23 Januari 2021

IV. Riwayat kesehatan yang lalu

Klien tanggal 19 -01-2021 sudah berobat ke klinik dengan keluhan demam dan diare namun
sampai obat yang diberikan habis,keluhan klien tidak membaik.
V. Riwayat Keluarga

Ket : Pasien
p

VI. Aspek psikososial

1. Pola piker dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : ( ) kacamata ( ) alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
( ) sering pusing
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas/dingin
( ) membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini : tidak ada
Harapan setelah menjalani perawatan : sembuh
Perubahan yang dirasa setelah sakit : tidak ada
3. Hubungan/ komunikasi
a. Bicara
( ● ) jelas
( ● ) relevan
( ● ) mampu mengekspresikan
( ● ) mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
( ) sendiri
( ● ) bersama orang lain, yaitu orang tua
4. Kebiasaan seksual
 a. Gangguan hubungan seksuaal disebabkan kondisi sebagai berikut :
( ) fertilisasi ( ) menstruasi
( ) libido ( ) kehamilan
( ) ereksi ( ) alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual klien masih anak kecil
5. Pertahanan koping
a. Pengambilana keputusan
( ) sendiri
( ● ) dibuat orang lain, sebutkan : orang tua
b. Yang ingin dirubah dari kehidupan : menjaga kesehatan dan kebersihan
c. Yang dilakukan jika stress :
( ) makanan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
( ● ) lain – lain(mis. Marah,diam, dll)
d. Apa yang dilakukan perawat agar anda aman dan nyaman mengganati seprei
taip hari dan pengamaan tempat tidur di pasang
6. System nilai –kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : doa
b. Apakah tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda : penting
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan ( macam dan frekuensi ),
sebutkan klien setiap sudah belajar melaksanakan solat wajib dan setiap sore
hari melaksanakan pengajian bersama teman-teman nya di rumah ustadz
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan di RS, sebutkan
melaksnakan solat dan mengaji
7. Tingkat perkembangan :
Perkembangan kognitif klien sesuai dengan usianya, klien
VII. Pengkajian Fisik
1. Kepala dan leher : mesochepal,tidak ada benjolan tidak ada luka,tidak ada
pembesaran,tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,JVP
normal <3cm
2. Mata : simetris tampak bola mata kemerahan
3. Hidung :simetris tidak ada kelainan
4. Mulut dan tenggorokan : mukosa tampak kering, lidah kotor dan kemerahan
5. Pernafasan : gerakan dada simetris,tidak ada retraksi dada,tidak ada benjolan,bunyi sonor
dan saat auskultasi tidak ada bunyi ronchi dan wheezing.
6. Sirkulasi : nadi teraba kuat
7. Nutrisi : BB sebelum sakit : 28 kg, BB Sakit: 26 kg, klien hanya makan bubur dan porsi
makan tidk habis
8. Eliminasi : klien BAK Spontan ,tidak terpasanag kateter
9. Reproduksi : tidak ada kelainan
10. Neurologis : tidak ada kelainan
11. Muskuloskeletas : kekuatan otot = 5 5
55
Ekstremitas atas kanan terpasang infus RL 27 tpm,tidak ada edema, reflek baik
12. Data laboratorium :
laboratorium 23-01-21
Hb : 13,9 g/dl
L : 6900/uL
Er : 5,4 ul
Ht : 42%
Tr : 365000/ul
Na : 129 mEq/L
K : 4,0 mmol/I
Cl : 100 mEq/L
13. Pengobatan :
23-01-2021
Infus loading 200cc
Infus RL 27 tpm
 Inj sanmol 250 mg k/p
Oral : Epexol syr 3x1 cth
Naprex syr 3x1 cth kalo demam
Zinc 1x1 cth
VIII. Analisa data

No Tgl/Jam Data Masalah Etiologi

.
1 01-02-21 Ds : hipertermia Proses penyakit
Jm 09.00 - OT mengatakan anaknya demam
Tinggi

Do :
- Keadaan umum : demam tinggi,
diare, mual, muntah
- Ks. CM
- Nilai GCS 15
- Akral panas
- TTV :
N : 100X/mnt,
RR:24X/mnt,
S:39,9 0C
2 01-02-21 DS: Risiko Diare
jm. 09.00 - OT mengatakan anaknya diare sejak 4 ketidakseimban
hari SMRS gan Elektrolit
DO :
- K/U Lemah, diare, mual dan muntah
- Mukosa tampak kering lidah kotor dan
kemerahan
- TTV :
N : 100X/mnt, RR:24X/mnt, S:39,9 0C
Hasil lab
 Na : 129 mEq/L
K : 4,0 mmol/I
Cl : 100 mEq/L

3 01-02-21 DS: Defisit nutrisi Peningkatan

kebutuhan
Jm. 09.00 - OT mengatakan anaknya Lemah tidak
metabolisme
mau makan
DO :
- K/U Lemah, mual dan muntah
- Mukosa tampak kering lidah kotor dan
kemerahan
- Klien hanya makan bubur dan porsi
makan tidak habis
- BB sebelum sakit 28
- BB Sakit 26
- TTV :
N : 100X/mnt, RR:24X/mnt, S:39,9 0C

IX. Diagnos keperawatan :

1. Resiko ketidakseimbangan elektrolit bd Diare

2. Hipertermia bd proses penyakit
3. Defisit nutrisi bd peningkatan kebutuhan metabolisme

X. Intervensi
 Tanggal No
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
dan jam DX
1 Senin, 1 Setelah dilakukan tindakan Pemantauan elektrolit
01/02/21 keperawatan selama 1x24 jam (I.03122)
10.00 Keseimbangan elektrolit Observasi
meningkat dengan kriteria - Identifikasi
hasil: kemungkinan penyebab
- Serum natrium ketidakseimbangan
meningkat elektrolit
- Serum kalium - Monitor kadar elektrolit
meningkat serum
- Serum klorida - Monitor mual, muntah
meningkat dan diare
- Serum magnesium - Monitor kehilangan
meningkat cairan, jika perlu
- Serum fosfor - Monitor tanda dan
meningkat gejala hypokalemia,
L.03021 ( mis. Kelemahan otot,
interval QT
memanjang, gelombang
T datar atau
terbalik,depresi segmen
ST, gelombang U,
Kelelahan, parestesia,
penurunan reflex,
anoreksia,konstipasi,
motilitas usus menurun,
pusing,depresi
pernapasan)
- Monitor tanda dan
gejala hyperkalemia
 ( mis. Peka
rangsang,gelisah,mual,
muntah, takikardia
mengarah ke
bradikardia,fibrilasi/
takikardia venetrikal
,gelombang T Tinggi,
gelombang P datar,
kompleks QRS tumpul,
blok jantung mengarah
asistol)
- Monitor tanda dan
gejala hiponatremia
(mis. Disorientasi,otot
berkedut, sakit kepala,
membrane mukosa
kering,hipotensi
postural, kejang,
letargi, penurunan
kesadaran)
- Monitor tanda dan
gejala hypernatremia
( mis. Haus, demam,
mual, muntah, gelisah,
peka rangsang,
membrane mukosa
kering, takikardia,
hipotensi, letargi,
konfusi, kejang)
- Monitor tanda dan
gejala hipokalsemia
 ( mis. Peka rangsang,
tanda chvostek/spasme
otot wajah, tanda
trousseau/spasme
karpal, kram otot,
interval QT
memanjang)
- Monitor tanda dan
gejala hiperkalsemia
( mis. Nyeri tulang,
haus, anoreksia, letargi,
kelemahan otot,
segmen QT memendek,
gelombang T lebar,
komplek QRS lebar,
interval PR
memanjang)
- Monitor tanda dan
gejala hipomagnesemia
(mis. Depresi
pernapasan, apatis,
tanda chovstek, tanda
trousseau, konfusi,
disritmia)
- Monitor tanda dan
gejala
hipermagnesemia (mis.
Kelemahan otot,
hiporefleks,
bradikardia, depresi
SSP, Letargi,koma,

2 Senin, 2 Setelah dilakukan perawatan
01/02/21 selama 2x 24 jam,
10.20 Termoregulasi membaik
dengan kriteria hasil :
- Kulit merah menurun
- Suhu tubuh membaik
- Suhu kulit membaik
L. 14134
depresi)
Terapeutik
- Alur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan,jika perlu
I.03122
Manajemen Hipertermia
Observasi
- Identifikasi penyebab
hipertermia ( mis.
Dehidrasi, terpapar
lingkungan panas,
penggunaan incubator)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar
elektrolit
- Monitor haluaran urine
- Monitor komplikasi
akibat hipertermia
Terapeutik
- Sediakan lingkungan
yang dingin
- Longgarkan atau
lepaskan pakaian

3 Senin, 3 Setelah dilakukan perawatan
01-02-21 selama 2x24 jam, status nutrisi
Jm.10.30 membaik dengan kriteria hasil:
- Porsi makan yang di
habiskan meningkat
- Diare menurun
- BB membaik
- Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari
atau lebih sering jika
mengalami
hyperhidrosis (keringat
berlebih)
- Lakukan pendinginan
eksternal (mis. Selimut
hipotermia, atau
kompres dingin pada
dahi,leher, dada,
abdomen, aksila)
- Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen jika
perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena,jika perlu
Manajemen nutrisi (I.03119)
Observasi
- Identifikasi status
nutrisi
- Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
- Identifikasi makanan
 - Frekuensi makan yang disukai
membaik - Identifikasi kebutuhan
- Nafsu makan membaik kalori dan jenis nutrient
- Membrane mukosa - Identifikasi perlunya
membaik penggunaan selang
L.03030 nasogastric
- Monitor asupan
makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene
sebelum makan,jika
perlu
- Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi
protein
- Berikan suplemen
makanan
- Hentikan pemberian
 makan melalui selang
nasogatrik jika asupan
oral dapat di toleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi
duduk,jika mampu
- Ajarkan diet yang
dprogramkan
Kolaboarsi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetic), jika
perlu.
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk
menenentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika
perlu.

XI. Implementasi
No Hari/tgl/ No Implementasi Evaluasi
jam DX
1 Selasa 1 - Mengidentifikasi DS:
02-02-21 kemungkinan penyebab - OT mengatakan
10.00 ketidakseimbangan anaknya masih
elektrolit lemah
Respon : diare dan DO :
10.10 muntah - K/U Lemah, diare,
- Memonitor kadar mual dan muntah
elektrolit serum - Mukosa tampak
Respon : kering, lidah kotor
Na : 128 mEq/L dan kemerahan
K : 4,0 mmol/I - TTV :
Cl : 99 mEq/L N : 100X/mnt,
12.00 - Memonitor mual, muntah RR:24X/mnt, S:39,6
0
dan diare C
Respon : masih mual dan Hasil lab
muntah 2x, diare 3x sejak Na : 128 mEq/L
pagi K : 4,0 mmol/I
- Memonitor kehilangan Cl : 99 mEq/L
12.10 cairan
A:
Respon :
- Masalah belum teratasi
Intake
Minum : 50ml
P:
Ivfd : RL 400 tpm
- Intervensi dilanjutkan
=450 cc
Output
Kencing 50 cc
Muntah 30cc
Diare 40cc
IWL 350
 = 470 cc
Balance cairan = 450-470
= -20cc
- Mendokumentasikan
hasil pemantauan
Respon : di catat di buku
status pasien
-
2 Selasa 2 - Mengdentifikasi Ds :
02-02-21 penyebab hipertermia - OT mengatakan
10.00 Respon : proses dari anaknya masih
penyakitnya tejadi demam Tinggi
peningkatan laju
metabolisme Do :
10.00 - Memonitor suhu tubuh - Keadaan umum
Respon : Sh : 39,6 oc : demam tinggi,
10.10 - Mengganti linen diare, mual,
Respon : linen sudah muntah
10.15 diganti dengan yang baru - Ks. CM
- Melakukan kompres - Nilai GCS 15
hangat pada daerah dahi, - Akral panas
dan lipatan ketiak dan - TTV :
paha N : 100X/mnt,
Respon : dilakukan RR:24X/mnt,
kompres hangat pada S:39,6 0C
daerah dahi dan lipatan A:
sampai suhu badannya - Masalah belum teratasi
turun
12.00 - Menganjurkan tirah P:
baring - Intervensi dilanjutkan
Respon : klien terbaring
 di tempat tidur
- Kolaborasi pemasangan
infus RL
Respon : Infus terpasang
cairan RL di tangan
sebelah kanan 27 tpm

3 Selasa 3 - Mengidentifikasi status DS:

02-02-21 nutrisi - OT mengatakan
Respon : klien status gizi anaknya masih tidak
kurang mau makan
- Memonitor asupan DO :
makanan - K/U Lemah, mual dan
Respon : klien hanya muntah
mau makan bubur dan - Mukosa tampak
porsi makan tidak habis kering lidah kotor dan
- Memonitor berat badan kemerahan
Respon : BBS : 26 kg - Klien hanya makan
bubur dan porsi
- Menganjurkan klien makan tidak habis
posisi duduk - BB Sakit 26
Respon : klien makan - TTV :
sambil duduk N : 100X/mnt,
RR:24X/mnt, S:39,6
0
C
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
No Hari/tgl/ No Implementasi Evaluasi
jam DX
1 Rabu 1 - Memonitor kadar DS:
03-02-21 elektrolit serum - OT mengatakan
10.00 Respon : anaknya masih
Na : 130 mEq/L lemah
K : 4,2 mmol/I DO :
10.10 Cl : 101 mEq/L - K/U Lemah, diare,
- Memonitor mual, muntah mual dan muntah
dan diare - Mukosa sedikit
Respon : masih mual dan lembab, lidah masih
muntah 1x, diare 2x sejak sedikit kotor
pagi - TTV :
- Memonitor kehilangan N : 97X/mnt,
12.00 cairan RR:22X/mnt, S:37,6
0
Respon : C
Intake Hasil lab
Minum : 100ml Na : 130 mEq/L
Ivfd : RL 350 tpm K : 4,2 mmol/I
=450 cc Cl : 101 mEq/L
12.10 Output
A:
Kencing 100 cc
- Masalah belum teratasi
Muntah 20cc
Diare 40cc
P:
IWL 310
- Intervensi dilanjutkan
= 470 cc
Balance cairan = 450-470
= -20cc
- Mendokumentasikan
hasil pemantauan
Respon : di catat di buku
 status pasien
-
2 Rabu 2 - Memonitor suhu tubuh Ds :
03-02-21 Respon : Sh : 37,6 oc - OT mengatakan
10.00 - Mengganti linen anaknya sudah
Respon : linen sudah mulai turun
diganti dengan yang baru
- Melakukan kompres Do :
10.00 hangat pada daerah dahi, - Keadaan umum
dan lipatan ketiak dan : demam, diare,
10.10 paha mual, muntah
Respon : dilakukan - Ks. CM
10.15 kompres hangat pada - Nilai GCS 15
daerah dahi dan lipatan - Akral panas
sampai suhu badannya - TTV :
turun N : 97X/mnt,
- Menganjurkan tirah RR:22X/mnt,
baring S:37,6 0C
Respon : klien terbaring A:
di tempat tidur - Masalah belum teratasi

P:
- Intervensi dilanjutkan

3 Rabu 3 - Mengidentifikasi status DS:

03-02-21 nutrisi - OT mengatakan
 10.10 Respon : klien status gizi anaknya masih tidak
kurang mau makan
11.00 - Memonitor asupan DO :
makanan - K/U Lemah, mual dan
Respon : klien hanya muntah
mau makan bubur dan - Mukosa sedikit
porsi makan tidak habis lembab lidah masih
12.00 - Memonitor berat badan sedikit kotor
Respon : BBS : 26 kg - Klien hanya makan
bubur dan porsi
12.00 - Menganjurkan klien makan tidak habis
posisi duduk - BB Sakit 26
Respon : klien makan - TTV :
sambil duduk N : 97X/mnt,
RR:22X/mnt, S:37,6
0
C
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

No Hari/tgl/ No Implementasi Evaluasi

jam DX
1 Kamis 1 - Memonitor kadar DS:
04-02-21 elektrolit serum - OT mengatakan
10.00 Respon : anaknya sudah mulai
Na : 130 mEq/L mau makan minum
K : 4,2 mmol/I DO :
10.10 Cl : 101 mEq/L - K/U baik
- Memonitor mual, muntah - Mukosa lembab, lidah
dan diare bersih
Respon : Sudah tidak - TTV :
mual dan muntah, BAB N : 94X/mnt,
1x sejak pagi RR:20X/mnt, S:36,6
0
- Memonitor kehilangan C
12.00 cairan Hasil lab
Respon : Na : 132 mEq/L
Intake K : 4,2 mmol/I
Minum : 150ml Cl : 103 mEq/L
Ivfd : RL 350 tpm
A:
=500 cc
- Masalah teratasi
12.10 Output
Kencing 150 cc
P:
IWL300
- Intervensi dihentikan
= 450 cc
Balance cairan = 500-450
= +50cc
- Mendokumentasikan
hasil pemantauan
Respon : di catat di buku
status pasien
-
2 Kamis 2 - Memonitor suhu tubuh Ds :
04-02-21 Respon : Sh : 36,6 oc - OT mengatakan
10.00 - Mengganti linen demam
Respon : linen sudah anaknya sudah
diganti dengan yang baru mulai turun
Do :
- Keadaan umum
: baik
- Ks. CM
- Nilai GCS 15
- Akral hangat
- TTV :
N : 94X/mnt,
RR:20X/mnt,
S:36,6 0C
A:
- Masalah teratasi

P:
- Intervensi dihentikan

3 Kamis 3 - Memonitor asupan DS:

04-02-21 makanan - OT mengatakan
10.10 Respon : klien sudah mau anaknya sudah mau
makan makanan yang makan
11.00 diberikan dari rs DO :
- Memonitor berat badan - K/U baik
Respon : BBS : 27 kg - Mukosa lembab lidah
bersih
 - Menganjurkan klien - Porsi makan habis
12.00 posisi duduk - BB Sakit 27 kg
Respon : klien makan - TTV :
sambil duduk N : 94X/mnt,
12.00 RR:20X/mnt, S:36,6
0
C
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan