KUESIONER ASPEK KEPUASAN PASIEN POLIKLINIK PUSKESMAS

Tanggal : / / 2019 Bagian 1

KUESIONER KEPUASAN PASIEN
GAMBARAN TINGKAT KEPUASAN PASIEN DI PUSKESMAS PEMALI

Petunjuk pengisian
Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda centang (V) pada kotak
pilihan anda.
Nama :
Usia :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan : Pegawai swasta Petani
Wiraswasta PNS/TNI/Polri
Tidak Bekerja
Pendidikan : Tidak Sekolah SD/Sederajat
SMP/Sederajat SMA/Sederajat
Perguruan Tinggi/Sederajat

Berilah tanda centang (V) pada kotak Harapan yang anda pilih sesuai
harapan/keinginan anda terhadap pelayanan Puskesmas Pemali.

Harapan
Sangat
No. Pernyataan Sangat Tidak
Setuju Tidak
Setuju Setuju
Setuju
Tangiables (bukti fisik)
1. Petugas Puskesmas
Berpenampilan rapi
2. Ruang tunggu
nyaman
3. Ruang tunggu bersih

4. Ruang pemeriksaan
nyaman

5. Terjaganya Privasi
 Harapan
Sangat
No. Pernyataan Sangat Tidak
Setuju Tidak
Setuju Setuju
Setuju
(Kerahasiaan
pribadi) di ruang
pemeriksaan
6. Persediaan obat
yang lengkap
Reliability (Kehandalan)
7. Pelayanan
puskesmas yang
dapat diandalkan
8. Masalah kesehatan
anda dapat
tertangani dengan
baik
9. Pelayanan cepat

10. Dokter menjelaskan

tentang penyakit
anda
11. Dokter dan apotek
menjelaskan dosis
dan aturan minum
obat
Responsiveness (Ketanggapan)
12. Petugas puskesmas
menunjukan
perhatian dan
kemauan membantu
anda
13. Petugas puskesmas
membantu anda
dalam memberikan
pelayanan
14. Petugas puskesmas
menanggapi
permintaan ada
dengan tanggap dan
cepat
Assurance (Jaminan)
15. Anda merasa yakin
dengan kesembuhan
setelah
mendapatkan
pelayanan dari
petugas puskesmas
16. Petugas kesehatan
membuat anda
 Harapan
Sangat
No. Pernyataan Sangat Tidak
Setuju Tidak
Setuju Setuju
Setuju
merasa nyaman
dalam berinteraksi
17. Petugas puskesmas
yang sopan dan
santun
18. Petugas puskesmas
yang ramah
19. Petugas kesehatan
yang dapat
menjelaskan
pertanyaan anda
Empathy (Empati)
20. Petugas kesehatan
memberikan
perhatian kepada
anda
21. Petugas kesehatan
meberikan perhatian
penuh dalam
melayani anda
22. Petugas kesehatan
memahami
kebutuhan anda
23. Petugas kesehatan
mengutamakan
kepentingan anda
dengan sepenuh hati
24. Puskesmas memiliki
jam kerja yang
sesuai
 Bagian 2
Berilah tanda centang (V) pada kotak Kenyataan yang anda pilih sesuai
kenyataan yang anda rasakan terhadap pelayanan Puskesmas Pemali.

Kenyataan
Sangat Puas Tidak Sangat
No. Pernyataan
Puas Puas Tidak
Puas
Tangiables (bukti fisik)
1. Petugas Puskesmas
Berpenampilan rapi
2. Ruang tunggu
nyaman
3. Ruang tunggu bersih

4. Ruang pemeriksaan
nyaman

5. Terjaganya Privasi
(Kerahasiaan
pribadi) di ruang
pemeriksaan
6. Persediaan obat
yang lengkap
Reliability (Kehandalan)
7. Pelayanan
puskesmas yang
dapat diandalkan
8. Masalah kesehatan
anda dapat
tertangani dengan
baik
9. Pelayanan cepat

10.Dokter menjelaskan
tentang penyakit
anda
11. Dokter dan apotek
menjelaskan dosis
dan aturan minum
obat
Responsiveness (Ketanggapan)
12. Petugas puskesmas
menunjukan
perhatian dan
kemauan membantu
anda
13. Petugas puskesmas
membantu anda
 Kenyataan
Sangat Puas Tidak Sangat
No. Pernyataan
Puas Puas Tidak
Puas
dalam memberikan
pelayanan
14. Petugas puskesmas
menanggapi
permintaan ada
dengan tanggap dan
cepat
Assurance (Jaminan)
15. Anda merasa yakin
dengan kesembuhan
setelah
mendapatkan
pelayanan dari
petugas puskesmas
16. Petugas kesehatan
membuat anda
merasa nyaman
dalam berinteraksi
17. Petugas puskesmas
yang sopan dan
santun
18. Petugas puskesmas
yang ramah
19. Petugas kesehatan
yang dapat
menjelaskan
pertanyaan anda
Empathy (Empati)
20. Petugas kesehatan
memberikan
perhatian kepada
anda
21. Petugas kesehatan
meberikan perhatian
penuh dalam
melayani anda
22. Petugas kesehatan
memahami
kebutuhan anda
23. Petugas kesehatan
mengutamakan
kepentingan anda
dengan sepenuh hati
24. Puskesmas memiliki
jam kerja yang
sesuai