BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Jl. Raya Palembang-Prabumulih KM.32 Kampus Drg.M.Isa Zona A Inderalaya OI

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

No : 041/SPK/A/BEMKMPSPDG/IX/2014

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Ghina Tanzila
Jabatan dalam Panitia : Ketua Dies Natalis X PSPDG FK Unsri
Alamat : 27 Ilir Palembang, Sum-Sel

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK I

Nama :
Instansi/perusahaan : Dompet Dhuafa
Jabatan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK II

Kedua belah pihak akan mengadakan perjanjian kerjasama yang diatur dalam pasal-pasal di
bawah ini.

PASAL 1
Pengertian
Yang disebut sebagai PIHAK I adalah Panitia Pelaksana DIES NATALIS KE-10 PSPDG FK UNSRI
yang mengajukan penawaran kerjasama dan PIHAK II adalah Instansi/Perusahaan yang
menerima kerjasama dan menyanggupi untuk menjadi sponsor dalam kegiatan DIES
NATALIS KE-10 PSPDG FK UNSRI sebagaimana yang telah disebut dalam Naskah
Kontraprestasi Sponsorship Panitia Pelaksana.

PASAL 2
Bentuk-bentuk Kontribusi
Bentuk-bentuk konstribusi yang disepakati oleh kedua belah pihak adalah PIHAK II, bersedia
untuk menjadi sponsorship dalam bentuk………………………………...………..
……………………………………………………………………………………………….
Dalam kegiatan DIES NATALIS KE-10 PSPDG FK UNSRI dengan perincian sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Jl. Raya Palembang-Prabumulih KM.32 Kampus Drg.M.Isa Zona A Inderalaya OI

………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………

karena PIHAK II bersedia menjadi sponsor dalam kegiatan PDIES NATALIS KE-10 PSPDG FK
UNSRI, maka kontribusi yang diberikan dari PIHAK I berupa :
1. …………………………………………………………………………………………...........................................
2. ………………………………………………………………………………………..............................................
3. ………………………………………………………………………………………..............................................
4. ………………………………………………………………………………………..............................................
5. …………………………………………………………………………………………...........................................
6. ………………………………………………………………………………………..............................................
7. …………………………………………………………………………………………...........................................
8. …………………………………………………………………………………………...........................................
9. …………………………………………………………………………………………...........................................
10. …………………………………………………………………………………………...........................................

PASAL 3
Ketentuan Sponsorship
Telah diatur dalam Naskah Kontraprestasi Panitia Pelaksana DIES NATALIS KE-10 PSPDG FK
UNSRI

PASAL 4
Hak dan Kewajiban
Hak dan kewajiban PIHAK I dan PIHAK II adalah sesuai dengan yang disebutkan dalam pasal
3, tentang Ketentuan Sponsorship. Dan jika ketentuan-ketentuan lain diatur dalam
kesekpakatan kedua pihak dikemudian hari.

PASAL 5
Pelanggaran
Jika dikemudian hari ternyata pelanggaran dari ketentuan-ketentuan yang disebutkan dalam
pasal 3 dan 4, maka bagi pihak yang melakukan pelanggaran akan dicabut semua haknya.

PASAL 6
Lain-lain
 BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
KEDOKTERAN GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Jl. Raya Palembang-Prabumulih KM.32 Kampus Drg.M.Isa Zona A Inderalaya OI

Hal-hal yang belum dijelaskan, diatur kemudian oleh kedua belah pihak. Demikian surat
perjanjian ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa adanya paksaan dari pihak luar dan
dilakukan dengn sadar.

………………………….………2014

PIHAK I PIHAK II

( …………………………) ( …………………………)

Saksi :

1……………………………………………. Paraf ……………………………………….

2……………………………………………. Paraf ……………………………………….