Bima, / /20

No :
Perihal : Kewenangan klinis perawat /bidan
Lampiran : 1 Berkas

KepadaYth:
Ketua Komite Keperawatan
RS PKU Muhammadiyah Bima
Di tempat.

Dengan hormat,
Mengenai permohonan pelaksanaan Kredensial/ rekredensial*, atas nama :
…………………………………………………………..
Sebagai perawat/bidan ( tetap/tidaktetap *) di RS.PKU Muhammadiyah Bima dan setelah kami
melakukan Kredensial/rekredensial* dan verifikasi kelengkapan berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami panitia Kredensial menyetujui / tidak menyetujui* untuk
diberikan kewenangan klinis sebagai perawat tetap/ tidaktetap *dengan alasan
1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………

Untuk itu dapat diproses penerbitan surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /prosedur yang
berlaku.
Adapun kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Hormat kami

………………………………….
Ketua Sub KomiteKredensial
Keterangan :
* Coret yang tidak perlu