Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Selaku Orang Tua dari :


Nama :
NISN :
Alamat :

Dengan ini menyutujui dan memberikan izin kepada anak kami tersebut diatas untuk
mengikuti kegiatan O2SN tingkat SMK di Provinsi Bengkulu.
Demikianlah surat Izin ini dibuat dengan sadar tanpa pasaan dari pihak mana pun unntuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................, ......Juli 2019


Mengetahui, Orang Tua Wali
Kepala SMKN 4 Lebong

Z U L F I A N T I, S.T ...............................................
NIP. 19750803 200502 2 002

Anda mungkin juga menyukai