Anda di halaman 1dari 12

FORMAT PENCATATAN LO

TINGKAT PUSKESMA

Nama Puskesmas/Fasyankes Puskesmas Kediri II


Kabupaten/Kota Tabanan
Provinsi Bali
Hari/Tanggal Jumat/8 Januari 2020

VAKSIN SINOVA
No Puskesmas/Fasyankes

Diterima Total Pemakaian


Lalu

1 2 104 105
1 Puskesmas Kediri II 70 0

2 Puskesmas Kediri II 70 5
140 5
Keterangan
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
NCATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
T PUSKESMAS/FASYANKES

VAKSIN SINOVAC MEREK LAINNYA (Sebutkan)

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
106 107 108 109 110
5 5 65

5 10 60

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
10 15 125 0 0
LOGISTIK

MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS 0,5 ml

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
111 112 113 114 115
0 0 70 0

0 0 70 5

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 140 5

.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
116 117 118 119 120
5 5 65 10 0

5 10 60 10 1

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
10 15 125 20 1
SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
121 122 123 124 125
1 1 9 70 0

0 1 9 70 5

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
1 2 18 140 5
ALCOHOL SWAB

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa
s.d Hari ini
Ini
126 127 128
5 5 65

5 10 60

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
10 15 125

Anda mungkin juga menyukai