A.

PENGKAJIAN

1) DATABASE
1. Pengumpulan data
Nama : Nn. N
Tanggal lahir : 28 November 2001
Umur : 15 tahun
Pekerjaan : pelajar
Pendidikan : SMP
Alamat : perumahan tidar
No. Tlp : 085565****
Kultur : Jawa
Agama : Islam

2. Alasan kunjungan / keluhan utama

Diare , mual , muntah

3. Riwayat penyakit sekarang

Pada hari Jum’at tanggal 4 November 2016 sore hari Px mual muntah dan diare.
Oleh keluarga px , Px dibawa ke dokter keluarga pukul 20.00 . Setelah diperiksa
px. Pulang pukul 23.00 . Karena , Sabtu dokter keluarga hari Sabtu tutup maka Px
dibawa ke RS. DR. Soetomo .

4. Riwayat Masa lampau

a. Penyakit yang pernah dialami : diare , mual , muntah
b. Pernah dirawat di rumah sakit : pernah , 3 X
c. Obat – obatan : sirup
d. Tindakan ( misalnya : operasi ) : -
e. Alergi : -
f. Kecelakaan : -
g. Imunisasi : -

5. Riwayat keluarga : keluarga mengatakan salah satu keluarga punya penyakit

seperti ini karena , pencernaannya tidak bagus , terutama kakak
dan ibu pasien.

6. Riwayat sosial
a. Yang mengasuh : keluarga
b. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
c. Hubungan dengan teman sebaya : baik
d. Pembawaan secara umum : baik
e. Lingkungan : baik
7. Kebutuhan dasar
a. Cairan : minum ± 4 gelas , 1 gelas teh
b. Makanan : makan 3x sehari tapi dengan ± ¼ saja
c. Pola tidur : siang ± 2 jam , malam ± 6 jam , namun sering terjaga
d. Mandi : dibantu ( diseka keluarga )
e. Aktifitas : makan dan minum dibantu , bisa duduk dan ke kamar mandi sendiri
f. Eliminasi : BAB = 1x ( pagi hari )
BAK = 3x ke kamar mandi

8. Keadaan kesehatan saat ini

a. Diagnosa medis : UTI
b. Tindakan operasi :-
c. Status nutrisi : BK 3x ¼ porsi
d. Status cairan : infus NS 20 tpm
e. Obat – obatan : sirup
f. Aktifitas : ADL dibantu ( mandi dan makan ) , mandiri =
duduk , BAK
g. Tindakan keperawatan :-
h. X – ray :-

9. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum: compos mentis , GCS 4,5,6
b. Tanda vital: TD = 100/60 , N = 62 , Suhu = 36,6 C, RR 24x/menit
c. Pemeriksaan kepala dan leher :
 Kepala :
 inspeksi = kepala normal , wajah warna pink ( normal ) ,
rambut hitam dan bersih
 palpasi = tidak ada benjolan
 Mata :
 Inspeksi = Conjunctiva kemerahan , sklera normal , pupil
mengecil ketika ada cahaya.
 Palpasi = tidak ada benjolan di sekitar mata
 Telinga :
 Inspeksi = simetris , daun telinga bersih
 Palpasi = tidak ada benjolan
 Hidung :
 Inspeksi = tidak ada pernapasan cuping hidung , tidak ada polip
 Palpasi = tidak ada pembengkakan
 Mulut :
 Inspeksi = tidak ada sumbing pada bibir , bibir warna pucat
, gigi bersih dan sehat.
 Palpasi = tidak ada pembengkakan
  Leher :
 Inspeksi = leher normal , warna pink ( normal ) , tidak ada luka
 Palpasi = tidak ada benjolan , tidak ada pembengkakan kele njar
tyroid dan limfe .

d. Pemeriksaan dada dan thorax

A. Inspeksi = simetris , frekuensi nafas 20 x/ menit , cyanosis ( -) , tidak ada
benjolan , batuk ( - ).
B. Palpasi = pergerakan dada normal , taktil fremitus teraba ( normal ) , suara
tambahan jantung ( - ) .
C. Perkusi = bunyi dada sonor , tidak ada pemadatan atau penumpukan
cairan .
D. Auskultasi = suara normal , tidak ada suara tambahan , Bunyi jantung 1
dan bunyi jantung 2 ( normal ) .

e. Pemeriksaan Payudara : tidak ada benjolan , tidak ada nyeri tekan

f. Pemeriksaan abdomen :
 Inspeksi = bentuk datar , tidak ada benjolan , bentuk simetris
 Palpasi = hepar , lien , apendix , dan ginjal tidak nyeri , tidak
ada pembengkakan hepar
 Perkusi = bunyi tympani
 Auskultasi = bising usus normal dan frekuensi 24 x/ menit
g. Pemeriksaan genetalia : tidak ada keluhan
h. Ekstremitas :
1. Ekstremitas atas = terpasang infus ( tangan kiri )
2. Ekstremitas bawah = bisa bergerak

2) DATA FOKUS
Ketidak seimbangan nutrisi
ANALISA DATA

N SIGN & SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

o
1 DS Kurang asupan nutrisi Ketidakseimbangan
 Px. Mengeluh diare karena Px mengalami mual nutrisi
,mual, jika makan – minum
muntah dengan porsi banyak.
DO =
 Px terlihat lemas dan
tidak bersemangat.
 TD = 100/60 mmHg
N = 62
Suhu = 36,6ºC
RR = 80 x / menit
 Mukosa bibir kering ,
makan dengan frekuensi
 3 x sehari ¼ porsi ,
turgor kulit kembali ˂1
detik
2 DS Kondisi lingkungan yang Gangguan pola tidur
 Px mengeluh tidak bisa baru
tidur
DO
 TD = 100/60 mmHg
N = 62
Suhu = 36,6ºC
RR = 80 x / menit
 Px terlihat lemas dan
kurang tidur

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan asupan nutrisi karena Px mengalami mual jika makan –
minum dengan porsi banyak.
2. Gangguan pola tidur karena kondisi lingkungan yang baru.