PERIHAL : SURAT PERMOHONAN PENUNDAAN PEMBAYARAN UKT

Kepada Yth. Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

- di samarinda

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gita Almara Oktanella

NIM : 1910035078

Program Studi : D3 keperawatan

No Hp : +62 822-5000-8747

Dengan ini saya mengajukan Surat Permohonan Penundaan Pembayaran UKT Semester IV (Empat)
Genap Tahun Akademik 2020/2021 sebesar Rp 4.000.000.00( Empat juta Rupiah). Dengan alasan ,
saya sedang di ajukan program kip dari kampus maka dengan perihal tersebut Pihak kampus
merekomendasikan saya Untuk mengajukan penundaan Pembayaran ukt hingga Proses program kip
selesai, Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon kepada Bapak Dekan berkenan memberikan
dispensasi penundaan pembayaran UKT Kepada saya.

Apabila waktu penundaan pembayaran UKT yang telah ditentukan saya tidak dapat memenuhinya,
maka saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Demikan surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui : Samarinda, 21 januari 2021

Orang tua Mahasiswa, Pemohon,

Ani Susilawati Gita Almara Oktanella

1910035078