NO Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan (NIC)
1 Pola nafas tidak efektif Setelah di berikan intervensi
kperawatan selama 3x 24 jam Aktivitas keperawatan :
inspirasi dan atau ekspirasi
Subjektif : yang tidak memberikan
Klien mengeluh sesak nafas ventilasi adekuat membaik.
SLKI:
Objektif : Pola nafas
- Penggunaan otot  Dipertahankan pada 4
bantu pernafasan  Ditingkatkan pada 5
- Pola napas  1= meningkat
abnormal dengan  2= cukup meningkat
frekuensi25x/m  3= sedang
- Pernafasan  4=cukup menurun
pulsedlip  5= menurun
- Terdapat retraksi Dengan kriteria hasil:
otot pernafasan keseimbangan cairan
1/2/3/4/5
- Dispnea [5]
- Penggunaan otot bantu
nafas [[5]
- Frekuensi nafas [5]
- Kedalaman nafas [5]
- BB kering 62,5 Kg [5]
SIKI : pemantauan respirasi
Observasi :
- Monitor pola nafas, spo2
- Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
- Monitor kecepatan aliran o2
Terapeutik :
- Bersihkan sekret pada mulut, hidung
dan trakea.
- Pertahankan jalan nafas
- Berikan oksigen jika perlu
- Atur posisi pasien
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
Kolaborasi :
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen
- Hemodalisa
Eviden based :
1. Iwan Maulana (2019).Pengaruh
Teknik Pursed Lips Breathing Dan
Posisi Semi Fowler Dalam
Mengurangi Sesak Napas Pada
Pasien Dengan Gangguan Respirasi
Di Rsud Dr. Chasbullah Abdul
Madjid Kota Bekasi Tahun 2019
Rasional
- Untuk melihat ketidaknormalan nilai pada pernafasan
- Agar Mencegah sesak nafas akibat sumbatan jalan
nafas yang dapat berupa sekret
- agar pemenuhan kebutuhan oksigen klien dapat
terpenuhi
- untuk membebaskan jalan nafas pada klien.
- Agar oksigen dapat masuk dengan maksimal
- Untuk mengurangi sesak nafas pada klien.
- Posisi dapat mempengaruhi pola nafas
- Supaya keluarga dapat mengerti tanda dan gejala
sesak nafas serta cara penangananya
- Agar mencegah keracunan o2
- Menegluarkan cairan yang menumpuk dalam tubuh
- pursed lips breathing meningkatkan tekanan parsial
oksigen dalam arteri yang menyebabkan penurunan
tekanan terhadap kebutuhan oksigen dalam proses
metabolisme tubuh, sehingga menyebabkan
penurunan sesak napas dan frekuensi pernapasan
(Kowalski & Rosdahl, 2014).
Pada teknik posisi semi fowler dapat untuk
mempertahankan kenyamanan dan memfasilitasi
fungsi pernapasan membuat oksigen di dalam
 paruparu semakin meningkat sehingga memperingan
kesukaran napas dan menurunkan tekanan darah.

NO Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan Rasional

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan (NIC)
2. Hipervolemia Setelah di berikan intervensi SIKI : manjmen hipervolemia
kperawatan selama 3x 24 jam Aktivitas keperawatan : - Tanda dan gejala hipervolemia yang lebih spesifik
Gejala dan tanda mayor diharapkan keseimbangan Observasi : yaitu edema anasarka dan/atau edema perifer, berat
Subjektif : cairan meningkat. - Periksa tanda dan gejala badan meningkat dalam waktu singkat
Klien mengeluh kakinya SLKI: hipervolemia - Untuk dapat mengatasi penyebab yanag dapat
bengkak Keseimbangan cairan - Identifikasi penyebab hipervolemia meningkatkan kelebihan volume cairan
Objektif ;  Dipertahankan pada 4 - Monitor intake dan output - Agar balance cairan seimbang
- Edema perifer pada  Ditingkatkan pada 5
eksremitas tungkai  1= meningkat Terapeutik : - Agar dapat menghitung pertambahan berat badan
bawah  2= cukup meningkat - Timbang berat badan setiap hari yang abnormal
- Derajat edema 1  3= sedang - Agar dapat mengurangi edema pada klien deangan
- Berat badan  4=cukup menurun - Batasi asupan cairan dan garam ckd
meningkat 2,5 Kg  5= menurun - Memaksimalkan ventilasi masuk
- Terdengar suara Dengan kriteria hasil: - Tinggikan kepala 30-40 derajat
nafas tambahan keseimbangan cairan
yaitu ronchi ½ 1/2/3/4/5 Edukasi : - Supaya kelurga dapat mengambik keputusan dengan
basal kiri - Anjurkan melapor jika cairan tepat
- Kadar Hb turun 10 - Asupan cairan [5] bertambah >1kg/hari - Agar keluaraga dan pasien dapat mengerti akan
g/dl - Haluaran urin [3] - Ajarkan cara membatasi cairan pentingnya membatasi cairan
- Anuria - Edema [5]
- Balance cairan - Balance cairan 0 [5] Kolaborasi : - Untuk mengurangi gejala yang diraskana pada klien
+150cc - BB kering 62,5 Kg [5] - Kolaborasi pemberian diuretik - Untuk membuang cairan yang menumpuk di dalam
- Hemodalisa tubuh

Eviden based :
Ulya Najikhah, Warsono (2020). - Gerakan bekumur mengaktifkan Musculus Masseter
Penurunan Rasa Haus Pada Pasien yang kemudian merangsang kelenjar parotis untuk
Chronic Kidney Disease (CKD) memproduksi saliva atau liur, konsekuensinya

2. Perfusi perifer tidak Setelah diberikan asuhan SIKI:
efektif keperawatan selama. 3x24 jam, Perawatan Sirkulasi
diharapkan :
SLKI : perfusi perifer
 Dipertahankan di level 3
 Ditingkatkan ke level 4
 1 = Meningkat
 2 = Cukup meningkat
 3 = Sedang
 4 = Cukup Menurun
 5 = Menurun
Dengan kriteria hasil:
 Warna kulit pucat
 Edema perifer
 Kelemahan otot
Level
 1 = Memburuk
 2 = Cukup Memburuk
Dengan Berkumur Air Matang.
Aktivitas Keperawatan:
1. Kaji secara komprehensif sirkulasi
perifer
2. Evaluasi nadi perifer dan edema
3. Elevasi anggota badan 200 atau lebih
4. Ubah posisi pasien setiap 2 jam
5. Dorong latihan ROM sebelum bedrest
6. Monitor laboratorium (Hb, hmt)
7. Kolaborasi pemberian anti platelet atau
anti perdarahan
8. Kaji TTV
produksi saliva meningkat sehingga rasa haus dapat
berkurang (Arfany et al., 2014)
1. Sirkulasi perifer dapat menunjukan
tingkat keparahan penyakit
2. Pulsasi yang lemah menimbulkan
kardiak output
3. Untuk meningkatkan venous return
4. Mencegah komplikasi dekubitus
5. Menggerakan otot dan sendi agar tidak
kaku
6. Nilai laboratorium dapat menunjukan
komposisi darah
7. Meminimalkan adanya bekuan dalam
darah
8. Mengetahui status kardiorespirasi
pasien
  3 = Sedang
 4 = Cukup Membaik
 5 = Membaik

Dengan kriteria hasil :

 Pengisian kapiler
 Akral
 Turgor Kulit
 IMPLMENTASI HARI PERTAMA

NAMA PASIEN : Tn. E Diagnosa Keperawatan : Pola nafas tidak efektif

RUANGAN : HD
HARI/TANGGAL : SENIN, 30-11-2020

PENGKAJIAN- DIAGNOSIS - INTEREVENSI IMLEMENTASI EVALUASI FORMATIF EVALUASI

(SOAP) (SOAP)
Pukul : 14.30 Wib Pukul : 15.00 wib Pukul : 19.00 wib

S: 1. Memonitoring pola nafas, frekuensi dan 1. Frekuensi pernafasan 25x/m dengan S:

- Pasien mengeluh sesak nafas terasa berat irama irama ireguler - Pasien mengatakan sesak sudah
dan batuk 2. Memonitoring bunyi nafas tambahan 2. Saat di auskultasi bunyi nafas ronchi berkurang
O: ronchi 3. Jumlah sputum sedit dan bewarna bening
- Terdapat sputum bewarna bening 3. Memonitoring sputum jumlah dan warna 4. Terpasang o2 nasal kanul 3lt O:
- Batuk berdahak sesekali 4. Memonitoring kecepatan aliran oksigen 5. Pasien tampak nyaman dengan posisi - Frekuensi pernafasan 24x/m, irama
- Frekensi pernafasan 25x/m, irama 5. Mengatur piosisi pasien semifowlwer semifowler pernafasan reguler
ireguler 6. Menjelaskan tujuan dan relaksasi nafas 6. Pasien memperhatikan saat diberikan - Batuk berdahak hanya sesekali dengan
- Bunyi nafas ronchi 1/2 basal kiri dalam penjelasan mengenai nafas dalam jumlah sputum sedikit dengan warna
- Terdapat retraksi otot pernafasan 7. Mengajarkan dan menganjurkan teknik 7. Pasien mengikuti instruksi latihan teknik bening
- Terdapat penggunaan otot banyu relaksasi nafas dalam relaksasi nafas dalam - Bunyi nafas vesikuler
pernafasan - Tidak ada penggunaan otot bantu
- BB Pre Hd : 65 Kg pernafasan
- BB post HD : 62,5 Kg
A:
SLKI : Tingkat Pola Nafas berada pada level 3 A:
Slki : Tingkat Pola nafas pada level 4
P:
SIKI : Pemantauan Respirasi P:
Lanjutkan SIKI pementauan respirasi
 NAMA PASIEN : Tn. E Diagnosa Keperawatan : Hipervolemia
RUANGAN : HD
HARI/TANGGAL : SENIN, 30-11-2020

PENGKAJIAN- DIAGNOSIS - INTEREVENSI IMLEMENTASI EVALUASI FORMATIF EVALUASI

(SOAP) (SOAP)
Pukul : 14.30 Wib Pukul : 15.00 wib Pukul : 19.00 wib

S: 1. Memeriksa tandadan gejala hipervolemia 1. Terdapat edema pada eksremitas tungkai S:

- Pasien mengeluh kakinya bengkak 2. Mengeidentifikasi penyebab bawah dengan derajad 1 - Pasien mengatakan kaki sedikit kakinya
O: hipervolemia 2. Pasien tidak mematuhi pembatasan cairan
- Terdapat edema pada eksremitas tungkai 3. Memonitoring intake dan output cairan 3. Input : O:
bawah 4. Menimbang BB Air metabolisme : 325 - Terdapat edema pada eksremitas tungkai
- Derajajat edema 1 5. Membatasi asupan cairan Minum : 1000 bawah
- Anuria 6. Mengajarkan dan Menganjurkan klien Total = 1175 - Derajat edema 1
- Balance cairan +150 cc berkumur dengan air matang - Anuria
- BB Pre Hd : 65 Kg Output : - Balance cairan 0
- Uft : 2500 ml IWL: 975 - BB post HD : 62,5 Kg
A: BAB : 100
SLKI : Tingkat keseimabangan cairan berada pada BAK : 100 A:
level 3 Total =1325 Slki : Tingkat hipervolemia berada pada level 4
Input-output = +150cc
P: 4. BB PRE : 65 kg P:
5. Klien hanya boleh minum 500cc dalam Lanjutkan SIKI Manajmen Hipervolemia
SIKI : manajamen Hipervolemia
sehari
6. Pasien menerima saran yang dianjurkan
 NAMA PASIEN : Tn. E Diagnosa Keperawatan : perfusi perifer tidak efektif
RUANGAN : HD
HARI/TANGGAL : SENIN, 30-11-2020

PENGKAJIAN- DIAGNOSIS - INTEREVENSI IMLEMENTASI EVALUASI FORMATIF EVALUASI

(SOAP) (SOAP)
Pukul : 14.30 Wib Pukul : 15.00 wib Pukul : 19.00 wib

S: 1. Memeriksa sirkulasi perifer 1. CRT > 3 detik S:

- Pasien mengatakan badanya terasa 2. Mengidentifikasi faktor resiko 2. Klien memilliki penyakit ckd stage v - Pasien mengatakan badanya sedikit
lemesdan tidak bertenaga gangguan sirkulasi 3. Terdapat edema pada eksremitas merasa lemes
O: 3. Memonitoring adanya bengkak pada tungkai bawah dengan derajad 1
- CRT >3 detik ekremitas 4. Klien menerima saran yang di O:
- Konjuntiva anemis 4. Menganjurkan klien memakan anjurkan - CRT > 3 detik
- Kulit pucat makanan yang mengandung kaya zat 5. Obat renogen hepo sc, dan obat - Konjungtiva anemis
- Turgor kulit menurun besi seperti ikan, dan sayur-sayuran neurobion iv telah diberikan - Kulit pucat
- Hb terakhir diperiksa yaitu 6,8 gr/Dl 5. Memberikan obat injeksi renogen - Hb 6,8 Gr/dl
dan neurobion - Terdapat edema pada eksremitas derajad
A: 1
SLKI : perfusi perifer berada pada level 3 - Pasien tampak lemah
A:
P: Slki : perfusi perifer berada pada level 4
SIKI : perawatan sirkulasi
P:
Lanjutkan SIKI perwatan sirkulasi
 IMPLMENTASI HARI KEDUA

NAMA PASIEN : Tn. E Diagnosa Keperawatan : Pola nafas tidak efektif

RUANGAN : HD
HARI/TANGGAL : KAMIS, 03-12-2020

PENGKAJIAN- DIAGNOSIS - INTEREVENSI IMLEMENTASI EVALUASI FORMATIF EVALUASI

(SOAP) (SOAP)
Pukul : 14.00 Wib Pukul : 15.00 wib Pukul : 19.00 wib

S: 1. Memonitoring pola nafas, frekuensi dan 1. Frekuensi pernafasan 25x/m dengan S:

- Pasien mengatakan sesak nafas irama irama ireguler - Pasien mengatakan tidak sesak nafas lagi
O: 2. Memonitoring bunyi nafas tambahan 2. Saat di auskultasi bunyi nafas ronchi
- Terdapat sputum bewarna bening ronchi 3. Jumlah sputum sedit dan bewarna O:
- Batuk berdahak sesekali 3. Memonitoring sputum jumlah dan warna bening - Frekuensi pernafasan 23x/m, irama
- Frekensi pernafasan 26x/m, irama 4. Memonitoring kecepatan aliran oksigen 4. Terpasang o2 nasal kanul 3lt pernafasan reguler
ireguler 5. Mengatur piosisi pasien semifowlwer 5. Pasien tampak nyaman dengan posisi - Batuk berdahak hanya sesekali dengan
- Bunyi nafas ronchi 6. Menjelaskan tujuan dan relaksasi nafas semifowler jumlah sputum sedikit dengan warna
- Terdapat retraksi otot pernafasan dalam 6. Pasien memperhatikan saat diberikan bening
- Terdapat penggunaan otot bantu 7. Mengajarkan dan menganjurkan teknik penjelasan mengenai nafas dalam - Bunyi nafas vesikuler
pernafasan relaksasi nafas dalam 7. Pasien mengikuti instruksi latihan - Tidak ada penggunaan otot bantu
- BB Pre Hd : 64 Kg teknik relaksasi nafas dalam pernafasan
- BB post HD : 62,5 Kg
A:
SLKI : Tingkat Pola Nafas berada pada level 4 A:
Slki : Tingkat Pola nafas pada level 5
P:
SIKI : Pemantauan Respirasi P:
Hentikan SIKI pementauan respirasi
 NAMA PASIEN : Tn. E Diagnosa Keperawatan : Hipervolemia
RUANGAN : HD
HARI/TANGGAL : KAMIS, 03-12-2020

PENGKAJIAN- DIAGNOSIS - INTEREVENSI IMLEMENTASI EVALUASI FORMATIF EVALUASI

(SOAP) (SOAP)
Pukul : 14.00 Wib Pukul : 15.00 wib Pukul : 19.00 wib

S: 1. Memeriksa tandadan gejala 1. Terdapat edema pada eksremitas S:

- Pasien mengatakan kakinya sedikit hipervolemia tungkai bawah dengan derajad 1 - Pasien mengatakan kaki sudah tidak
bengkak 2. Mengeidentifikasi penyebab 2. Pasien tidak mematuhi pembatasan tampak bengkak
O: hipervolemia cairan
- Terdapat edema pada eksremitas tungkai 3. Memonitoring intake dan output 3. Input : O:
bawah cairan Air metabolisme : 325 - Tidak tampak edema
- Derajajat edema 1 4. Menimbang BB Minum : 750 cc - Anuria
- Anuria 5. Membatasi asupan cairan Total = 1075 - Balance cairan 0
- Balance cairan 50 cc 6. Mengajarkan dan Menganjurkan - BB post HD : 62,5 Kg
- BB Pre Hd : 64 Kg klien berkumur dengan air matang Output :
- Uft : 1500 ml IWL: 975 A:
A: BAB : - Slki : Tingkat hipervolemia berada pada level 5
SLKI : Tingkat keseimabangan cairan berada pada BAK : 50
level 4 Total =1025 P:
Input-output = +50cc Hentikan SIKI Manajmen Hipervolemia
P: 4. BB PRE : 64 kg
5. Klien hanya boleh minum 500cc
SIKI : manajamen Hipervolemia
dalam sehari
6. Pasien menerima saran yang
dianjurkan
 NAMA PASIEN : Tn. E Diagnosa Keperawatan : perfusi perifer tidak efektif
RUANGAN : HD
HARI/TANGGAL : KAMIS, 03-12-2020

PENGKAJIAN- DIAGNOSIS - INTEREVENSI IMLEMENTASI EVALUASI FORMATIF EVALUASI

(SOAP) (SOAP)
Pukul : 14.00 Wib Pukul : 15.00 wib Pukul : 19.00 wib

S: 1. Memeriksa sirkulasi perifer 6. CRT > 3 detik S:

- Pasien mengatakan badanya terasa 2. Mengidentifikasi faktor resiko 7. Klien memilliki penyakit ckd stage v - Pasien mengatakan badanya sedikit
lemesdan tidak bertenaga gangguan sirkulasi 8. Terdapat edema pada eksremitas merasa lemes
O: 3. Memonitoring adanya bengkak tungkai bawah dengan derajad 1
- CRT >3 detik pada ekremitas 9. Klien menerima saran yang di O:
- Konjuntiva anemis 4. Menganjurkan klien memakan anjurkan - CRT > 3 detik
- Kulit pucat makanan yang mengandung 10. Obat renogen hepo sc, dan obat - Konjungtiva anemis
- Turgor kulit menurun kaya zat besi seperti ikan, dan neurobion iv telah diberikan - Kulit pucat
- Hb terakhir diperiksa yaitu 6,8 gr/Dl sayur-sayuran - Hb 6,8 Gr/dl
- Akral teraba dingin 5. Memberikan obat injeksi - Terdapat edema pada eksremitas derajad
renogen dan neurobion 1
A: - Pasien tampak lemah
SLKI : perfusi perifer berada pada level 3 A:
Slki : perfusi perifer berada pada level 4
P:
SIKI : perawatan sirkulasi P:
Lanjutkan SIKI perwatan sirkulasi