DAFTAR PESERTA UJIAN SEKOLAH (FORM 8355) TP. 20.../20...

SD NEGERI .../V ……………...

KECAMATAN …………

NPSN : ……..

NO. NAMA PESERTA TEMPAT TANGGAL NAMA ORANG TUA

NIS NISN (L/P) AGAMA ALAMAT PAS FOTO 3x4 WARNA
URUT DIDIK LAHIR LAHIR (AYAH-IBU)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JALAN
PENDIDIKAN RT
Tanjung
ISLAM MUHAIMIN
- UMI 08 DESA/KEL.
1 1401 0083271415 ADE 24/12/2009 L
Jabung Barat HABIBAH TUNGKAL II
KEC. TUNGKAL
ILIR

2
3

5
6

8
9

10

Kuala Tungkal, 27 Januari 2021

Kepala Sekolah

……………………., S.Pd.SD
NIP. 19……………………………..
 FORM 8355
DAFTAR PESERTA UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2019- 2020

SD NEGERI 055/V SENYERANG

KECAMATAN PENGABUAN