DOKUMENTASI UJIAN ASUHAN KEHAMILAN SEMESTER II

Pendokumentasian Asuhan Kebidanan

Pada Ibu Hamil
Nama Bidan : Tia Tahnia
Waktu : 10.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 10 Juli 2020
Tempat : klinik Poltekkes Riau
Hari : Jumat
A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama ibu : Ny. Tiara Nama Suami : Tn.Anda
Umur : 27 tahun Umur : 29 tahun
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Semangka, blok 3 Alamat : Jl.Semangka, blok3
No. Hp : 082384018374892 No. Hp : 8358932659032

Alasan Kunjungan / Riwayat / Keluhan Utama :

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kandungannya.

2. Riwayat Menstruasi
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : 25 November 2019
Siklus : Teratur, 28 hari
Perkiraan Partus : 31 Agustus 2020
Masalah : Tidak ada

3. Riwayat Perkawinan
Perkawinan Ke : 1 (pertama)
Usia Saat Kawin : 24 tahun
Lamanya Perkawinan : 5 tahun

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu

Tgl/ Keadaa
Usia Tempa Anak
Thn Jenis Penolon n Anak
No Kehamil t Nifas JK/BB
Partu Partus g sekaran
an Partus (kg)
s g
Norma Pr/2,
1. 2017 Aterm PMB Spontan Bidan Sehat
l 7

5. Riwayat Kehamilan Saat Ini (G 1 P 0 A0 H 0)

Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: 18-19 minggu di BPM

1
 Pemeriksaan ini yang ke: 5
Masalah yang pernah dialami
 Trimester I : ibu mengatakan mengalami mual dan tidak nafsu makan
 Trimester II :-
 Trimester III :-
Imunisasi : Skrining Tetanus Toksoid (TT) lengkap
Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh sejak pemeriksaan pertama (18-19
minggu) hingga sekarang: tablet Fe(±30 buah)
- Saat ini obat yang masih ibu konsumsi tablet fe
- Senam hamil: Ibu mengatakan tidak pernah melakukan senam hamil.

6. Riwayat Penyakit/Operasi Yang Lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menjalani operasi apapun.

7. Riwayat Kesehatan Ibu

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit serius, penyakit keturunan dan
penyakit menular yang mengharuskan ibu untuk dirawat di rumah sakit maupun
menjalani pengobatan rawat jalan.

8. Riwayat Penyakit Keluarga Yang Pernah Menderita Sakit

Ibu mengatakan keluarga ibu dan suami tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan dan penyakit menular.

9. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

Ibu tidak pernah menggunakan KB

10. Pola Makan/ Minum / Eliminasi / Istirahat / Psikososial

A. Makan : 4x/hari
Minum : ±9 gelas/hari
Jenis makanan/ minuman yang sering di konsumsi :
Ibu mengatakan biasa makan nasi, lauk (ayam, ikan, telor, tahu, tempe), sayur-
sayuran. Ibu jarang makan buah.
Eliminasi : Buang Air Kecil (BAK) :±8 x/hari
Buang Air Besar (BAB) : 1x/hari
Masalah : tidak ada
B. Istirahat : Tidur Malam : ±7 jam (dari pukul 23.00-06.00 WIB)
Tidur Siang : ± 30 menit tidur siang
C. Psikososial :
Ibu mengatakan senang dengan kehamilan ini dan sangat berharap anak
yang lahir adalah anak perempuan.
D. Sosial Support dari : Ibu mengatakan suami dan keluarga senang dengan
kehamilan ibu saat ini.

E. Data Objektif

2
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Sikap tubuh : Lordosis
c. Berat Badan (BB) Sebelum Hamil :45 kg BB Sekarang : 55 kg
d. Indeks Masa Tubuh (IMT) : 21, 42 kg/m2
e. Tinggi Badan (TB) : 147 cm
f. Lingkar Lengan Atas (LILA): 26 cm
g. Tanda Tanda Vital (TTV) :
- Tekanan Darah (TD) :120/80 mmHg
- Suhu (S) : 36,5oC
- Pernapasan (P) : 18x/menit
- Nadi (N) : 80x/menit
h. Rambut/kepala: Bersih/Tidak rontok
i. Mata
- Sklera : Tidak Ikterik
- Konjungtiva : Tidak Pucat
- Penglihatan : Jelas
- Alat bantu : Tidak ada
j. Muka : Tidak Hiperpigmentasi
k. Hidung : Tidak polip
l. Mulut : Tidak stomatitis
Gigi : Tidak berlobang, tidak karies
m. Telinga : Tidak ada tanda-tanda infeksi, pendengaran baik
n. Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjer tiroid
o. Payudara:
- Puting susu : menonjol
- Areola mammae: Tidak Hiperpigmentasi
- Pengeluaran ASI: Tidak ada
p. Abdomen
- Bekas operasi : Tidak ada
- Striae : Albican
- Linea : Nigra
q. Palpasi :
 Bagian fundus teraba bagian bundar, lembek tidak melenting yaitu
bokong janin
 Bagian kanan perut teraba satu bagian memanjang seperti ada tahanan
yaitu punggung
 Bagian kiri perut teraba bagian-bagian kecil yaitu ekstremitas
 Bagian bawah perut teraba satu bagian bulat, keras melenting yaitu
kepala.
Kepala belum masuk Pintu Atas Panggul (PAP) atau konvergen
r. Tinggi Fundus Uteri (TFU) : Pertengahan pusat – px , pengukuran 30 cm
s. Taksiran Berat Janin (TBJ) : rumus johnsn toshack (30-12) x 155 = 2790 gram
t. Denyut Jantng Janin (DJJ) :120 x/menit
u. Ekstremitas : Tidak ada varises, tidak oedema
v. Refleks Patella : kanan positif / kiri positif

3
 w. Akral : Tidak pucat

C. Assesment
Ibu : G2P1A0H1, Uk 32 mg, keadaan umum ibu baik
Janin : Hidup, tunggal, intrauterin, preskep, keadaan umum janin baik

D. Plan
1. Bidan memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu bahwa ibu dalam keadaan baik
dilihat dari hasil pemeriksaan fisik yaitu dari kepala sampai kaki tidak ada
gangguan. Juga menjelaskan kepada ibu mengenai hasil pemeriksaan refleks
patella yang didapat yaitu normal karena adanya vitamin B12 yang baik.

2. Memberi tahu dan menjelaskan kepada angka normal TTV yang didapat, yaitu
tensi 120/80, nadi 80x/menit suhu 36,5 c dan nafas 18 x/menit

3. Menjelaskan kepada ibu keadaan janin normal yang didapat dari tindakan
askultasi DJJ yaitu 120 permenit yang normalnya 120 sampai 160 serta uk saat ini
adalah : 32 mngg. Dan menjelaskan pada ibu posisi janin sudah tepat yaitu kepala
berada dibawah atau diatas simpisis pubis.

4. Bidan memberi tahu ibu untuk menjaga berat badan karena imt ibu sudah
mencapai 21,42 kg yang dengan angka segitu ibu hanya boleh menambah berat
badan 7 sampai 11,5 kg terhitung dari awal kehamilan dan saat pemerikasaan ibu
sudah naik 10 kg takutnya bayi lahir besar sehingga saat persalinan akan susah.

5. Memberikan informasi kepada ibu mengenai anak perempuan pertamanya yang

masih 2 tahun yaitu mengenai ASI. Jika anak pertama masih menyusui dan ibu
tidak mampu menjalani proses menyusui maka tidak apa-apa anak pertama
mengalah untuk nutrisi adiknya,sehingga harus beralih ke susu formula. Karena
jika dipaksakan tetap menyusui produksi ASI akan berkurang, nyeri payudara dan
terjadi kontraksi. Dan juga bidan menginformasikan kepada ibu agar tetap
memberikan perhatian kepada anak pertamanya sehingga nanti siap berbagi
kasih sayang dengan adiknya dengan cara memberi tahu kabar adiknya seperti
gerakan dll dan juga acap kali membawa anak pertama datang ke kunjungan
pemeriksaan kehamilan dengan tujuan agar tidak terjadi sibling rivalry.

6. Menyampaikan kepada ibu ketidaknyamanan yang normal terjadi pada saat

trimester ke 3 dan cara mengatasi nya
penyebab dan cara mengatasi ketidaknyamanan ibu
 Nyeri Pinggang pada kehamilan lanjut ini normal pada ibu hamil, ini
disebabkan karena peningkatan beban oleh janin atau semakin membesar nya
janin yang menyebabkan penekanan pada persendian.Cara menguranginya
antara lain, ibu jangan terlalu lama tidur dengan posisi terlentang dan
usahakan untuk tidur miring ke kiri, ibu dapat mandi air hangat atau
menggunakalan bantalan pemanas pada area yang terasa sakit.
 Sering pipis adalah hal yang wajar. Bidam memminta ibu untuk
mempertahankan keteraturan BAB dengan minum banyak, diet tinggi serat,
dan tidak menahan BAK. Memberitahu ibu memakai celana yang longgar dan

4
 setelah BAK dan BAB segera lap dengan handuk kering agar organ reproduksi
ibu tidak lembab karena jika lembab rentan terinfeksi.
 Cara mengatasi keputihan yang sering terjadi di t3 dengan sering ganti celana
dalam.
 Sembelit diatasi dengan menambah cairam dan istirahat cukup.
Ibu mengatakan akan mencoba saran yang dianjurkan bidan.

7. Memberi tahu ibu tentang tanda tanda bahaya kehamilan, yaitu:

 Pendarahan pervaginaan
 Sakit kepala lebih dari biasa
 Gangguan penglihatan tiba tiba
 Pembekakan pada wajah/tangan
 Nyeri abdomen hebat
 Janin tidak bergerak tidak wajar

8. Menginformasikan kepada ibu tentang pentingnya mengkonsumsi tablet

penambah darah serta memberikan tablet tambah darah dan kalsium,
menganjurkan untuk teris mengkonsumsi tablet tambah darah agar ibu terhindar
dari kekurangan darah atau anemia.

9. Memberi tahu ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi seimbang yang

beranekaragam. Ibu mengatakan akan mencoba saran yang dianjurkan oleh
bidan.

10. Melakukan penjelasan kepada ibu tentang tanda tanda persalinan yang sebentar
lagi akan terjadi karena usia kehamilan sudah tua agar ibu paham tentang
kontraksi yang akan terjadi.

11. Menginformasikan kembali kepada ibu tentang persiapan persalinan.

Mengingatkan kepada ibu agar sudah menentukan tempat bersalin dan
mengingatkan keluarga untuk siap mengantar ibu jika sudah merasakan tanda
tanda persalinan. Dan juga mengingatkan ibu sudah menentukan pendonor darah
yang akan dibutuhkan jika ibu mengalami kekurangan darah saat bersalin.

12. Bidan menginformasikan kepada ibu tentang pentingnya pijat laktasi untuk
mengatasi masalah kelancaran ASI jika sudah bersalin.

13. Menganjurkan ibu untuk melakukan senam hamil dan mengajarkan ibu tentang
senam hamil yang bisa dilakukan dirumah ataupun bisa datang ke kelas senam
hamil agar janin tepat diposisinya dan agar ibu terhindar dari nyeri punggung.

14. Menganjurkan ibu jadwal kunjungan 2 minggu lagi yaitu 27 Juli 2020 atau jika ada
keluhan ibu dapat segera kembali datang untuk memeriksakan diri