PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kiansantang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail: brsud.waled@gmail.com

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No 1/VER/I/2021/RSUD WALED

---------Yang bertandatangan dibawah ini, dr. Akbar Dito Erlangga, dokter jaga pada Rumah Sakit Umum
Daerah Waled, sehubungan dengan permintaan tertulis dari Kepolisian Daerah Kabupaten Cirebon
tanggal dua puluh lima bulan Januari tahun dua ribu dua puluh satu, Nomor: R/5634/I/2021/Sat.Reskrim,
yang di tandatangani oleh Yulyanto Istyono,.SH, pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 66070075, yang di
serahkan oleh Marzuki, pangkat Aipda, NRP77060689, maka pada hari Senin tanggal dua puluh lima
bulan Januari tahun dua ribu dua puluh satu, pukul Enam belas lewat empat puluh lima menit Waktu
Indonesia Bagian Barat, di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Waled, telah melakukan
pemeriksaan terhadap korban, yang menurut surat
tersebut:------------------------------------------------------------------------------
Nama : Tn. Miftakhul Nuha---------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl Lahir : Brebes, 14-02-1994------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Wiraswasta--------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia---------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam---------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Losari----------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN FISIK---------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.1. Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang----------------------------------------------------------------------------
Kesadaran : sadar penuh (nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas).---------------------
Tanda vital :---------------------------------------------------------------------------------------------------------
a.Tekanan darah :seratus empat puluh per delapan puluh millimeter air raksa
(meningkat).------------
b.Nadi : seratus kali per menit (normal).------------------------------------------------------------
c.Pernafasan : dua puluh kali per menit (normal).---------------------------------------------------------
d.Suhu : tiga puluh enam koma sembilan derajat selsius (normal).---------------------------
e.Berat badan : enam puluh lima
kilogram.-------------------------------------------------------------------------
f.Tinggi badan : seratus enam puluh lima sentimeter.--------------------------------------------------
g.Status gizi : cukup.---------------------------------------------------------------------------------------------
1.2. Kepala : tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------------------
1.3. Leher : tidak tampak kelainan.----------------------------------------------------------------------------------------
1.4. Dada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Jantung : bunyi jantung normal.----------------------------------------------------------------------------------
- Paru : bentuk, gerak dan suara pernafasan paru-paru kanan sama dengan paru-paru kiri,
suara nafas tambahan tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------
1.5. Punggung : tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------------
1.6. Perut : bising usus normal, tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------
1.7. Lengan dan tangan : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
- pada lengah atas kanan lima sentimeter dari garis tengah ke arah luar enam sentimeter dari
siku terdapat sejumlah luka lecet dengan ukuran terbesar empat sentimeter kali nol koma
satu sentimeter berwarna kemerahan
- pada lengan bawah kanan tepat pada garis tengah bagian belakang tiga sentimeter dari
pergelangan tangan terdapat sejumlah luka lecet dengan ukuran terbesar nol koma lima
sentimeter kali nol koma lima sentimeter berwarna kemerahan
- pada lengan bawah kanan tepat pada garis tengah dua sentimeter dari siku bagian belakang
terdapat luka terbuka dalam kondisi sudah dilakukan penjahitan dengan ukuran panjang dua
sentimeter disertai sejumlah luka lecet disekitar luka
1.8. Tungkai :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada tungkai atas kanan tepat pada garis tengah dua sentimeter diatas lutut terdapat luka
terbuka dalam kondisi sudah dilakukan penjahitan dengan ukuran panjang tiga sentimeter.

1
 - pada jari tengah kaki kanan tepat pada garis tengah tepat pada bagian tumbuh kuku terdapat
luka terbuka dangkal dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma dua sentimeter dengan
kedalaman nol koma satu sentimeter tepi luka tidak rata terdapat jembatan jaringan dasar
luka berupa jaringan kulit dalam dengan warna kemerahan
- pada jari manis kaki kanan satu sentimeter dari garis tengah tepat pada tepi kuku dalam
terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter berwarna kemerahan
- pada tungkai bawah kiri tepat pada garis tengah delapan sentimeter dibawah lutut terdapat luka
terbuka dalam kondisi sudah dilakukan penjahitan dengan ukuran panjang satu sentimeter
II. TATALAKSANA--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada korban di lakukan perawatan luka. Diberikan obat minum anti radang,dan anti nyeri. Pada pukul
delapan malam atas izin dokter, pasien diperbolehkan untuk pulang -----------------------------

III. KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
-------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang korban laki-laki, berumur sekitar dua puluh enam
tahun, berat badan enam puluh lima kilogram, tinggi badan seratus enam puluh lima sentimeter, status
gizi cukup, dalam keadaan sadar.--------------------------------------------------------------------------------------
-------Pada pemeriksaan terdapat luka terbuka yang sudah dijahit pada tungkai atas kanan dan tungkai
bawah kiri, terdapat luka terbuka dangkal pada jari kaki tengah dan jari manis akibat trauma tumpul,
terdapat luka lecet pada lengan bawah kanan dan lengan atas kanan akibat trauma
tumpul-------------------------------
-------Pada korban di lakukan perawatan luka. Diberikan obat minum anti radang, dan anti nyeri. Pada
pukul delapan malam atas izin dokter, pasien diperbolehkan untuk
pulang.-----------------------------------------------------
-------Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 tahun 1937.-------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas

dr. Akbar Dito Erlangga

SIP……………………………..

2
LAMPIRAN

3
4
5