PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

DINAS KESEHATAN
Jalan : Bukit Hibul Utara No : 50. Telp.0532-2071010 Fax.0532-2071011
Nanga Bulik 74662

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 841.5/ / I / PKMSEMATUJAYA / 2021

Dasar : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2019 Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana
Alokasi Khusus NonFisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021.
2. Keputusan Bupati Lamandau Nomor : 188.45/III/HUK/2020, tanggal 30 Maret 2020 tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas
Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lamandau.
3. Edaran Bupati Lamandau Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas No. 900/09/BKD-D/I/2021

MEMERINTAHKAN
Kepada : a. Nama : dr. Afputri B Tarigan
Pangkat/Gol : Penata III / c
NIP : 19870402 201503 2 002
Jabatan : Staf Pelaksana Puskesmas Sematu Jaya

Nama : Hermawan Teja Sutante, Amd.Kep

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III b
NIP : 19850709 201001 1 011
Jabatan : Pimpinan Pustu Batu Hambawang

Nama : Nanang Suherman, Amd.Kep

Pangkat/Gol : -
NIP : -
Jabatan : Staf Pelaksana THL Puskesmas Sematu Jaya

Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas Kegiatan Posyandu Lansia di Desa Batu Hambawang Kecamatan Sematu Jaya
Kabupaten Lamandau Tahun 2021
1. Lama Penugasan 1 hari Pada tanggal 25 Januari 2021
2. Melaporkan hasil kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
3. Agar Tugas ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dakam surat tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Nanga Bulik

Pada Tanggal : Januari 2021
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamandau

ROSMAWATI, S,Si, Apt, M.Si

NIP.19750305 200312 2 006
Tembusan di sampaikan Kepada Yth :
1. Kepala Bagian Umum Sekretariat Daerah Kabupaten Lamandau
2. Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
3. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS SEMATU JAYA
Jalan : Trans Kalimantan Simpang Tiga Desa Purwareja Rt. 015 Kec. Sematu Jaya

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 841.5/ / I / PKMSEMATUJAYA / 2021

Dasar : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2019 Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana
Alokasi Khusus NonFisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021.
2. Keputusan Bupati Lamandau Nomor : 188.45/III/HUK/2020, tanggal 30 Maret 2020 tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas
Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lamandau.
3. Edaran Bupati Lamandau Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas No. 900/09/BKD-D/I/2021

MEMERINTAHKAN
Kepada : a. Nama : dr. Afputri B Tarigan
Pangkat/Gol : Penata III / c
NIP : 19870402 201503 2 002
Jabatan : Staf Pelaksana Puskesmas Sematu Jaya

Nama : Hermawan Teja Sutante, Amd.Kep

Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III b
NIP : 19850709 201001 1 011
Jabatan : Pimpinan Pustu Batu Hambawang

Nama : Nanang Suherman, Amd.Kep

Pangkat/Gol : -
NIP : -
Jabatan : Staf Pelaksana THL Puskesmas Sematu Jaya

Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas Kegiatan Posyandu Lansia di Desa Batu Hambawang Kecamatan Sematu Jaya
Kabupaten Lamandau Tahun 2021
1. Lama Penugasan 1 hari Pada tanggal 25 Januari 2021
2. Melaporkan hasil kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
3. Agar Tugas ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dakam surat tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Nanga Bulik

Pada Tanggal : Januari 2021
Kepala Puskesmas
Sematu Jaya

ISWADI, S.Kep.Ners
NIP. 19781217 200003 1 002
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : 094 / / I / PKMSEMATUJAYA / 2021
Tanggal : Januari 2021

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1. Biaya Transportasi
Dari Puskesmas Sematu Jaya ke Desa Batu Hambawang Rp. -

2. Biaya Penginapan Rp. -

3. Uang harian
gol. IV Rp. 140,000 x - org x 1 hr Rp. -
gol. III Rp. 140,000 x 2 org x 1 hr Rp. 280,000
gol. II Rp. 140,000 x 1 org x 1 hr Rp. 140,000

4. Biaya Representasi Rp. -

Jumlah Rp. 420,000

Terbilang : EMPAT RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH

Nanga Bulik,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 420,000 Rp. 420,000
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

MELDA SIMANJUNTAK, SE dr. Afputri B Tarigan

NIP. 19871206 201503 2 010 NIP. 19870402 201503 2 002
MENGETAHUI :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)

SAMILA, S.Kep.Ns. M.Kep

NIP. 19710327 199803 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. .............................................

Yang Telah Dibayar Semula : Rp. .............................................
Sisa/Kurang/Lebih : Rp. .............................................

MENGETAHUI :
Pejabat Penatausahaan Keuangan

EZROM LANDE, SKM

NIP. 19730919 200012 1 002
 DAFTAR TANDA TERIMA SPPD
Lampiran SPPD Nomor : 094 / / I / PKMSEMATUJAYA / 2021
Tanggal : Januari 2021

NO NAMA / NIP NO. Rekening JUMLAH KETERANGAN TANDA TERIMA

dr. Afputri B Tarigan

1 Rp. 140,000 Lumpsum
19870402 201503 2 002

Hermawan Teja Sutante, Amd.Kep

2 403 - 002 - 000000562 - 1 Rp. 140,000 Lumpsum
19850709 201001 1 011
Nanang Suherman, Amd.Kep
3 Rp. 140,000 Lumpsum
-

Jumlah Rp. 420,000

Terbilang : EMPAT RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH

Mengetahui Nanga Bulik,

Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau Yang Menerima

MELDA SIMANJUNTAK, SE dr. Afputri B Tarigan

NIP. 19871206 201503 2 010 NIP. 19870402 201503 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
DINAS KESEHATAN
Jalan : Bukit Hibul Utara No : 50. Telp.0532-2071010 Fax.0532-2071011
Nanga Bulik 74662

NOTA PERTIMBANGAN

Kepada Yth : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK ) Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK )

Tanggal : 25 Januari 2021

Perihal : Mohon Persetujuan Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas : an. dr. Afputri B Tarigan
Melaksanakan Perjalanan Dinas Kegiatan Posyandu Lansia di DesaBatu Hambawang Kecamatan Sematu Jaya
Kabupaten Lamandau.
Dasar : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2019 Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana
Alokasi Khusus NonFisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2021.
2. Keputusan Bupati Lamandau Nomor : 188.45/III/HUK/2020, tanggal 30 Maret 2020 tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas
Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lamandau.
3. DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau Nomor : 1.02.02.2.02.33 No Rekening 5.1.02.04.01.0003 Nama Kegiatan
: Pengelola Puskesmas Sematu Jaya
4. Edaran Bupati Lamandau Tentang Standar Biaya Perjalanan Dinas No. 900/09/BKD-D/I/2021

Pertimbangan : Berkaitan dengan perihal tersebut diatas maka dengan ini kami usulkan dana sebesar Rp. 420,000
( Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah ) untuk keperluan perihal tersebut diatas.

Demikian Nota Pertimbangan ini disampaikan, Mohon Persetujuan dan arahannya kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

Dinas Kesehatan

SAMILA, S.Kep.Ns. M.Kep

NIP. 19710327 199803 2 003

Catatan : .........................................
........................................................
........................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS SEMATU JAYA
Jalan : Trans Kalimantan Simpang Tiga Desa Purwareja Rt. 015 Kec. Sematu Jaya

NOTA PERTIMBANGAN

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Sematu Jaya

Dari : Pengelola Program Promkes (Lansia) Puskesmas Sematu Jaya

Tanggal : 25 Januari 2021

Perihal : Melaksanakan Perjalanan Dinas Kegiatan Posyandu Lansia di Desa Batu Hambawang Kecamatan Sematu Jaya
Kabupaten Lamandau.

Saran / Pertimbangan : Berkaitan dengan perihal diatas maka dengan ini mohon disetujui Penerbitan Surat Tugas dan SPPD, 3 (Tiga )
orang atas nama :

: 1. Nama : dr. Afputri B Tarigan

NIP : 19870402 201503 2 002
2. Nama : Hermawan Teja Sutante, Amd.Kep
NIP : 19850709 201001 1 011
3. Nama : Nanang Suherman, Amd.Kep
NIP : -

Selama 1 ( Satu ) hari pada tanggal 25 Januari 2021ke Desa Batu Hambawang
Demikian Nota Pertimbangan ini disampaikan, atas persetujuanya kami ucapkan terima kasih.

Pengelola Program PROMKES

( Lansia )

dr. Afputri B Tarigan

NIP. 19860212 201412 2 002

Catatan : ………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS SEMATU JAYA
Jalan.Trans kalimantan Simpang Tiga Desa Purwareja Rt. 015 Kec. Sematu Jaya

Lembar ke :
Nomor : 094 / / I / PKMSEMATUJAYA / 2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat yang memberi SPPD : Kepala Puskesmas Sematu Jaya
2. Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan : 1. dr. Afputri B Tarigan NIP. 19870402 201503 2 002
Perjalanan Dinas 2. Hermawan Teja Sutante, Amd.Kep NIP. 19850709 201001 1 011
3. Nanang Suherman, Amd.Kep NIP. -

3. a. Pangkat dan Golongan 1. a. Penata III / c

b. Jabatan b. Staf Pelaksana Puskesmas Sematu Jaya
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. D
2. a. Penata Muda Tk. I / III b
b. Pimpinan Pustu Batu Hambawang
c. F
3. a. -
b. Staf Pelaksana THL Puskesmas Sematu Jaya
c. D

4. Maksud mengadakan Perjalanan Dinas : Melaksanakan Perjalanan Dinas Kegiatan Posyandu Lansia di Desa Batu Hambawang

5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Sematu Jaya

b. Tempat Tujuan : Desa Batu Hambawang
7. a. Lama Perjalanan Dinas : 1 Hari
b. Tanggal Berangkat : 25 Januari 2021
c. Tanggal harus kembali : 25 Januari 2021
8. Pengikut : -
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi : Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran/Rekening : 5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan Lain-lain : -

Ditetapkan di : Purwareja

Pada Tanggal : Januari 2021

Kepala Puskesmas Sematu Jaya

ISWADI, S.Kep.Ners
NIP. 19781217 200003 1 002
 SPPD Nomor : 094 / / I / PKMSEMATUJAYA / 2021
I. Berangkat dari : Puskesmas Sematu Jaya
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : Januari 2021
Ke : Desa Batu Hambawang
Kepala Puskesmas
Sematu Jaya

ISWADI, S.Kep.Ns
NIP. 19781217 200003 1 002

II Tiba di : Desa Batu Hambawang Berangkat dari : Desa Batu Hambawang

Pada Tanggal : Januari 2021 Ke : Puskesmas Sematu Jaya
Pada Tanggal : Januari 2021

Kepala Desa Batu Hambawang Kepala Desa Batu Hambawang

xxx xxx

III

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba Kembali di : Puskesmas Sematu Jaya

Pada Tanggal : Januari 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Menyetujui :
Pengguna Anggaran/Kuasa Kepala Puskesmas
Pengguna Anggaran Sematu Jaya

ROSMAWATI, S,Si, Apt, M.Si ISWADI, S.Kep.Ns

NIP.19750305 200312 2 006 NIP. 19781217 200003 1 002

VI CATATAN LAIN-LAIN
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengsahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
DINAS KESEHATAN
Jalan : Bukit Hibul Utara No : 50. Telp.0532-2071010 Fax.0532-2071011
Nanga Bulik 74662

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS JABATAN

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Sematu Jaya

Dari : 1. dr. Afputri B Tarigan
2. Hermawan Teja Sutante, Amd.Kep
3. Nanang Suherman, Amd.Kep
Tanggal : Januari 2021
Perihal : Laporan Hasil Perjalanan Dinas

I. Dasar
a. Surat Perintah Tugas dari Kepala Puskesmas Sematu Jaya
Nomor : 841.5/ /I/ PKMSEMATUJAYA/ 2021 ditetapkan pada tanggal Januari 2021
b. Surat Perintah Perjalanan Dinas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamandau
Nomor : 094 / / I / PKMSEMATUJAYA / 2021 ditetapkan pada tanggal Januari 2021

II. Maksud Perjalanan Dinas

III. Waktu dan Tempat

Dilaksanakan pada tanggal Januari 2021 Desa

IV. Hasil yang diperoleh/ Pelaksanaan Kegiatan

1
2.
3.

V. Saran dan Tindak Lanjut

1.

2.

VI. Penutup
Demikian laporan ini disampaikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Purwareja,
Pada Tanggal Januari 2021

Yang melaksanakan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)

1 dr. Afputri B Tarigan : ...................................

NIP. 19870402 201503 2 002
2. Hermawan Teja Sutante, Amd.Kep : ...................................
NIP. 19850709 201001 1 011
3. Nanang Suherman, Amd.Kep : ...................................
NIP. -