III.

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Data umum : identitas klien
b. Data riwayat kesehatan
c. Riwayat kesehatan sekarang
d. Riwayat kesehatan keluarga
e. Aktivitas/istirahat
f. Sirkulasi
g. Integritas ego
h. Nutrisi
i. Pemeriksaan head to toe
j. Pemeriksaan penunjang
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Defisit perawatan diriersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
akumulasi mukus.
b. efektifnya pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
c. aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik akibat kekurangan energi oksigen
3. IMPLEMENTASI
Harus sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan sebelumnya dan pelaksanaan ini
disesuaikan dengan masalah yang terjadi. Dalam pelaksanaan keperawatan ada 4
tindakan yang dilakukan yaitu :
a. Indenpenden yaitu tindakan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk dan
perintah dari dokter atau tenaga kesehatanlainnya.
b. Dependen yaitu tindakan yang dilakukan oleh perawat atas petunjuk dan perintah
dari dokter atau tenaga kesehatanlainnya
c. Interdependen yaitu tindakan keperawatan yang memerlukan suatu kerjasama
dengan tenaga kesehatanlainny

4. EVALUASI
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Namun, evaluasi
dapat dilakukan pada setiap tahap dari proses keperawatan. Evaluasi mengacu kepada
penilaian, tahapan, dan pernaikan. Pada tahap ini, perawat menemukan penyebab
mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal.
 RENCANA KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Diagnosa Keperawatan
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan
lingkungan,
kerusakanmuskuloskeletal,
kerusakan neuromuskular,
nyeri, kerusakan persepsi/
kognitif, kecemasan,
kelemahan dan kelelahan.
DO : ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Defisit perawatan diri teratas
dengan kriteria hasil:
 Klien terbebas dari bau
badan
 Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS
dengan
bantuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….nutrisi
kurang
intervensi
1. Monitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
3. Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki
4. Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah 2. Untuk meningkatkan jumlah nutri yang
kalori dan nutrisi yang
Rasional
1. untuk mengetahui kemampuan mandiri
pada klien
2. Untuk mengetahui kebutuhan kebersiahan
pada klien agar tetap bersih dan sehat.
3. Untuk mengetahui kemampuan pada klien
dalam mengerjakan perawatan diri sesuai
kemampuan yang dimilikinya.
4. Untuk melihat kemandirian pada klien
dalam defisit perawatan diri.
1. Untuk mengetahui apakah klien memiliki
alergi terhadap makanan
dikonsumsi klien
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
DS: - Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut - Rasa penuh
tiba-tiba setelah makan
DO: - Diare
- Rontok rambut yang
berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat - Denyut
nadi lemah
Kerusakan integritas kulit
berhubungandengan :
Eksternal : - Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
teratasi dengan indikator: dibutuhkan pasien 3. Untuk meyakinkan kepada klien
3. Yakinkan diet yang dimakan kandungan makanan yang bagus untuk
 Albumin serum mengandung tinggi serat untuk dikonsumsi agar tidak bermasalah pada
 Pre albumin serum mencegah konstipasi saat bab,
 Hematokrit 4. Ajarkan pasien bagaimana 4. Untuk mengetahui teraturnya waktu
 Hemoglobin membuat catatan makanan makan pada klien
 Total iron binding capacity 5. Monitor adanya penurunan BB 5. Untuk mengetahui penurunan atau
 Jumlah limfosit dan gula darah peningkatan berat badan pada tubuh klien
Tujuan : Dalam asuhan 1. Jaga kebersihan kulit agar 1. Untuk memghindar terjadinya kulit kering
keperawatan 1 x 24 jam, tetap bersih dan kering dibagian tubuh klien
masalah intgritas kulit klien: 2. Monitor kulit akan adanya 2. Untuk mengetahui penyebab dari
1. Integritas kulit yang kemerahan. kemerahan kulit klien
baik bisa 3. Monitor status nutrisi pasien 3. Untuk mengetahui makanan apa saja yang
dipertahankan (sensasi, 4. Hindari pasien agar tidak bisa memicu timbulnya kerusakan pada
elastisitas, temperatur, menggaruk luka yang ada ditubuhnya, kulit klien.
- Faktor mekanik (misalnya : hidrasi, 4. Agar tidak terjadinya infeksi atau
alat yang pigmentasi). pelebaran luka pada kulit klien
dapat menimbulkan luka, 2. Tidak ada luka/lesi
tekanan, pada kulit.
restraint) - Immobilitas fisik 3. Perfusi jaringan baik
- Radiasi - Usia yang ekstrim 4. Menunjukkan
- Kelembaban kulit pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya berulang.