Manual Mutu RVISI

0
PEDOMAN MUTU
No Revisi : 01
Tanggal Terbit : 01 Januari 2021

UPT PUSKESMAS FAKHRUL RAZAQ, S.Kep
KUNDUR BARAT Nip. 19781109 200312 1 010
1
MAKLUMAT PELAYANAN
“DENGAN INI, KAMI PIMPINAN DAN KARYAWAN UPT PUSKESMAS KUNDUR

BARAT SANGGUP MENYELENGGARAKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN DAN APABILA TIDAK MENEPATI
JANJI INI KAMI SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG -
UNDANGAN YANG BERLAKU”
SAWANG LAUT , 2021

PIMPINAN DAN KARYAWAN
UPT PUSKESMAS KUNDUR BARAT
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu UPT Puskesmas
Kundur Barat Kabupaten Karimun Tahun 2022 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual
Mutu ini bagi UPT Puskesmas Kundur Barat sangat penting sekali karena akan memberikan
panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen
Mutu di Puskesmas Kundur Barat.
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi
pelaksanaan UPT Puskesmas Kundur Barat sebagai sebuah UPT Puskesmas dengan
menjalankan sistem UPT Puskesmas akreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu
ini meliputi seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di UPT Puskesmas Kundur Barat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang
Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus
menerus seiring dengan perkembangan di UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten
Karimun. Harapannya Manual Mutu yang dimiliki UPT Puskesmas Kundur Barat ini benar-
benar diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada
UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun.
Sawang Laut, ...................... 2021
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kundur Barat
FAKHRUL RAZAQ, S.Kep
Nip. 19781109 200312 1 010

3
DAFTAR ISI
MAKLUMAT PELAYANAN………………………………………………………………...
KATA PENGANTAR…………………………………………………………………………
DAFTAR ISI……………………………………………...……………………………………
DAFTAR LAMPIRAN…………………………………………..……………………………
DAFTAR GAMBAR…………………………………...……………………………………..
DAFTAR TABEL…………………………………………………...…………………………
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………………..
A. LATAR BELAKANG…………………………………………………………
1. Profil Organisasi…………………………………………………..……….
2. Kebijakan Mutu……………………………………………….…………..
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)………………….……………………...
B. RUANG LINGKUP……………………………………………………………
C. TUJUAN………………………………………………………………………..
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN………………………………………..
E. ISTILAH DAN DEFINISI…………………………………………………….
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN……………………………………………………………………...
A. Persyaratan Umum…………………………………………………….
B. Pengendalian Dokumen……………………………………………...
C. Pengendalian Rekaman……………………………………………..
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN…………………………………………..
A. Komitmen Manajemen………………………………………………...
B. Fokus Pada Sasaran/Pelanggan………………………………………………..
C. Kebijakan Mutu………………………………………………………….
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kinerja /
Mutu……………………………………………….
E. Tanggung Jawab, Wewenang Dan Komunikasi…………….
4
F. Wakil Manajemen Mutu……………………………………………...

G. Komunikasi Internal………………………………………………….
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN………………………………………………………
A. Umum………………………………………………………………………….
B. Masukan Tinjauan Manajemen……………………………………
C. Luaran Tinjauan………………………………………………………...
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA………………………………………………..
A. Penyediaan Sumber Daya…………………………………………….
B. Manajemen Sumber Daya Manusia………………………………
C. Infrastruktur…………………………………………………………
D. Lingkungan Kerja...................................................................................
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN ……………………………………….
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)………………………….
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja……………………………………………………………………...
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran……………………………..
3. Pembelian…………………………………………………………………..
4. Penyelenggaraan UKM……………………………………………………
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM…...
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)…………………………..
1. Perencanaan Pelayanan Klinis……………………………………………
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan…………………………..
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis……...
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis……………………………………….
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien………...
6. Pengukuran Analisis dan Penyempurnaan………………………………
BABVII MONITORING DAN EVALUASI.........................................................................

BABVIIIPENUTUP ................................................................................................................
LAMPIRAN..............................................................................................................................
5
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
UPT Puskesmas Kundur Barat terletak di Kecamatan Kundur Barat yang
merupakan bagian wilayah administrasi di Kabupaten Karimun, memiliki letak
yang sangat strategis. Berdasarkan data dari Bagian Pemerintahan Kabupaten
Karimun, wilayah daratan dari Kecamatan Kundur Barat terletak diantara 0
˚42’18” sampai dengan 0˚53’54”Lintang Utara dan 103˚17’4” sampai dengan
ik103˚23’48” Bujur Timur. Berlokasi berdekatan dengan jalan raya utama
kecamatan dan memiliki bangunan yang berdekatan dengan instansi atau kantor
lain seperti Kantor Kecamatan Kundur Barat, Pegadaian, dan Pasar Induk
Kecamatan Kundur Barat sehingga memungkinkan kemudahan masyarakat untuk
datang mendapatkan pelayanan kesehatan. UPT Puskesmas Kundur Barat
beralamat di Jalan Besar Layang Kobel Kecamatan Kundur Barat Kabupaten
Karimun, Kode Pos 29671. Secara geografis batas-batas wilayah kerja UPT
Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun adalah sebagai berikut:
1) Sebelah utara berbatasan dengan Kecamatan Karimun
2) Sebelah selatan berbatasan dengan Kecamatan Kundur
3) Sebelah timur berbatasan dengan Kecamatan Kundur Utara
4) Sebelah barat berbatasan dengan Kecamatan Kuala Kampar,Kab.Pelawan
Propinsi Riau
b. Data Demografi
Saat ini UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun memiliki cakupan
layanan jumlah penduduk sekitar 18.597 jiwa yang terdiri dari 1 kelurahan dan 4
desa yang tergambar pada tabel berikut:
Tabel 1.
Gambaran Luas Wilayah Kecamatan Kundur Barat
6
No Kelurahan/Desa Luas Wilayah (km2) Jumlah RT Jumlah RW

1. Kel. Sawang 34 29 11
2. Sawang Selatan 27 20 9
3. Sawang Laut 20 22 8
4. Kundur 28 21 8
5. Gemuruh 24 20 4
Total 133 112 40
Sumber : Profil Kecamatan Kundur Barat Tahun 2021
Tabel 2.
Jumlah Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin Di Kecamatan Kundur Barat
No Kelurahan/Desa Laki-laki Perempuan Jumlah
1 Sawang Kota 2.694 2.715 5.409
2 Sawang Selatan 1.531 1.986 3.517
3 Sawang Laut 1.315 1.333 2.648
4 Kundur 1.542 1.415 2.957
5 Gemuruh 2.071 1.995 4.066
Jumlah 9.153 9.444 18.597
Sumber : Profil Kecamatan Kundur Barat Tahun 2021
Data keadaan sampai akhir tahun 2021 UPT Puskesmas Kundur Barat
memiliki sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis
Masyarakat (UKBM) baik berupa Pos Pelayanan Kesehatan Desa (PKD) dan
termasuk juga kadernya yang keseluruhannya juga memberikan jenis pelayanan
baik promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Data selengkapnya tentang
Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) yang dimiliki Puskesmas
Kundur Barat terlihat pada tabel berikut:
Tabel 2.13
Jumlah Posyandu Balita dan Posyandu Lansia
di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Kundur Barat Tahun 2021
Posyandu Posbindu PTM

Posyandu Balita Posyandu Lansia
Remaja
Juml
Jumlah Jumlah Jumlah Jumla
N Desa/ Jumlah Jumlah Jumlah ah
Posyan Posyan Posbind h
o Kelurahan Posyandu Kader Kader Kad
du du u Kader
er
Kelurahan 1 2
1 5 33 3 12 1 2
Sawang
Sawang 1 6
2 4 32 2 8 1 5
Selatan
Sawang 1 5
3 4 32 1 5 1 6
Laut
4 Kundur 5 36 3 14 1 5 1 4
5 Gemuruh 4 28 2 9 1 5 1 4
Jumlah 22 161 11 48 5 23 5 21
7
Dari aspek ketenagaan UPT Puskesmas Kundur barat saat ini memiliki
jumlah karyawan yang relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar
ketenagaan yang ada dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas. Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki oleh UPT Puskesmas
Kundur Barat saat ini hanya berjumlah 70 orang, yang terbagi dalam berbagai
kompetensi dan jenjang pendidikan. Data karyawan UPT Puskesmas Kundur
Barat selengkapnya terlihat pada tabel di bawah ini:
Tabel 4.
Data Ketenagaan UPT Puskesmas Kundur Barat
NO NAMA NIP / NRPTT JABATAN
FAKHRUL RAZAQ. S.Kep 19781109 200312 1 010 Kepala UPT Puskesmas Kundur
1.
Barat
2. ASIAR, AMK 19770617 200701 2 015 Kasubbag Tata Usaha
3. SRI PURNAMI, Amd.Kep 19660715 198801 2 003 Perawat Penyelia
4. NURHAYATI LELA 19660508 198902 2 002 Bidan Penyelia
5. IRDAWATI, AM.Keb 19690504 198811 2 001 Bidan Penyelia
6. IRZALINA 19690925 199101 2 001 Bidan Penyelia
7. DIHA ZULAIHA, AMK 19800322 200312 2 004 Perawat Penyelia
dr.MARIANA EKA
8. 19830126 201412 2 001 Dokter Ahli Muda
FRANSISKA
9. ANDI JUMIATY, S.Kep 19800904 200803 2 001 Perawat Ahli Pertama
10. FADLINA, AMK 19770121 200701 2 021 Perawat Mahir
SALSABILA NUGRAHA,
11. 19850414 200803 2 002 Perawat Mahir
A.Md
8
12. dr.BASYARUDIN 19851121 201902 1 002 Dokter Ahli Pertama
IRMA AMELIA SURYA,

13. 19910928 201902 2 005 Apoteker Ahli Pertama
S.Farm, Apt
14. MARSITAH, Amd.Kep 19831221 201101 2 001 Perawat Mahir
RAJA HALIMAH,
15. 19800111 200604 2 008 Bidan Ahli Pertama
S.Tr.Keb
16. REKHA, A.Md.Keb 19830928 201704 2 005 Bidan Terampil
AFRIYONANDA,
17. 19880406 201704 2 003 Bidan Terampil
A.Md.Keb
18. AZMAWI 19830308 200901 1 003 Petugas Keamanan Pada Tata Usaha
dr. TAUFIK
19. 19931015 202012 1 003 Dokter Ahli Pertama
SOFISTIAWAN
INGGRID DWITA Epidemiologi Kesehatan Ahli

20. WARDANI, SKM 19950727 202012 2 008
Pertama
R. MUHAMMAD
21. HAFIZIN, SE 19921112 202012 1 006 Penata Keuangan
SAKILA SHANIA,
22. A.Md.Farm 19960509 201902 2 004 Asisten Apoteker Terampil
23. drg. GINA RAHMANITA 041602.1.03.267 Dokter PTT
24. ERNAWATI, A.Md.Keb 445.2.422 Bidan PTT
25. JASMI Pegawai Kontrak
26. YUHANA, AMK Pegawai Kontrak
27. HENEALIDA, SKM Pegawai Kontrak
28. ZAIDAR Pegawai Kontrak

9
29. LISDARMAYANTI, AMK Pegawai Kontrak
30. KARIM Pegawai Kontrak
31. WASSIYATUN Pegawai Kontrak
32. SAMSUL KAMAR Pegawai Kontrak
33. FITRIA Pegawai Kontrak
34. PENI JUNIKA, AMK Pegawai Kontrak
35. ERWANTO, AMK Pegawai Kontrak
36. RINI RAHMAYANI, S.Sos Pegawai Kontrak
37. SUKARTINI, Amd.Keb Pegawai Kontrak
38. MARNI, AMK Pegawai Kontrak
RENNY SUSANTI,
39. Amd.Keb Pegawai Kontrak
40. LOLA ARYANI, SKM Pegawai Kontrak
41. MUNAWARAH, S.Sos Pegawai Kontrak
DIAN RIZKI AMELIA

42. S.KM Pegawai Kontrak
43. NORLIDA, SE Pegawai Kontrak
44. SUMARNI, Amd.Kep Pegawai Kontrak
45. NONI AMIZA, Amd.Keb Pegawai Lokal
46. LENNI SIRAIT Pegawai Lokal
47. Pegawai Lokal

FITRI WAHYULI,
10
A.Md.AK
48. NORAZILA Pegawai Lokal
49. PARNOMO Pegawai Lokal
MUHAMMAD ZULFIQRI,
50. S.E Pegawai Lokal
51. APRIZAL Pegawai Lokal
52. RUZALI Pegawai Lokal
53. JUSMAWATI, A.Md.Keb Pegawai Lokal
LOLA PITASARI, A.Md.

54. Keb Pegawai Lokal
55. MUHAMMAD RIDUWAN Pegawai Lokal
Ns. NURUL IKE

56. DWIYATNA, S.Kep Pegawai Lokal
57. ARBAKYAH, S.Kep Pegawai Lokal
SURISTI AYU APRILIA,

58. S.Kep Pegawai Lokal
EKA PUTRI KASIH,

59. S.Tr.Keb Pegawai Lokal
60. HERA ERIANI, A.Md.Keb Pegawai Lokal
61. SUSANTI, A.Md. Kep Pegawai Lokal
62. DWI FITRA SARI, S.Kep Pegawai Lokal
63. HERRY KESIOTRISNA Pegawai Lokal
TARYANDA REVINA,
64. S.KM Pegawai Lokal
65. LISDA PURNAMASARI, Pegawai Lokal

A.Md
11
66. SYAFITRIANI, S.Ak Pegawai Lokal
67. MUHAMMAD SUHAIMI TKS
MELLYSA YUSNIZA,
68. A.Md.Keb TKS
69. NURLAILI, A.Md. Keb TKS
DHEA AMELIA DWI

70. LESTARI, S.Kep TKS
JUMLAH STAF UPT PUSKESMAS 70 STAF
Sumber : Data Dasar Puskesmas Kundur Barat Tahun 2022
a. Visi Organisasi
Mewujudkan derajat pelayanan kesehatan masyarakat di wilayah UPT Puskesmas
perorangan keluarga dan masyarakat
b. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas, Puskesmas Kundur
Barat memiliki 4 (empat) misi sebagai berikut:
1. Memberikan pelayanan kesehatan perseorangan, keluarga dan
masyarakat
2. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia kesehatan yang bermutu
3. Menjadikan puskesmas sebagai pusat pembangunan berwawasan
kesehatan dan penggerak peran serta masyarakat.
4. Menjalin kerjasama dengan stakeholder dalam pelayanan dan
pengembangan kesehatan masyarakat.
c. Struktur Organisasi
12
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 Tahun 2014, UPT

Puskesmas Kundur Barat dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh
Kepala Sub Bagian Umum dan Staf Fungsional. Secara skematis struktur
organisasi Puskesmas Kundur Barat dapat dilihat di lampiran manual mutu.
( Terlampir)
d. Moto
Moto Puskesmas Kundur Barat adalah:
“Kesehatan Anda Kebahagiaan Kami“
e. Tata Nilai
Adapun tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas Kundur
barat adalah:
1. C : Cepat dalam memberikan pelayanan kesehatan masyarakat
2. E : Empati dan Peofesional dalam berkerja
3. R : Respontif terhadap masalah kesehatan
4. I : Inopatif dalam menyelesaikan masalah kesehatan masyarakat
5. A :Akuntabel dalam memberikan pelayanan sesuai prosedur dan pedoman
2. Kebijakan Mutu
Kepala UPT Puskesmas Kundur Barat dan seluruh karyawan UPT Puskesmas
Kundur Barat berkomitmen untuk mengutamakan kepuasan pelanggan dengan
melakukan peningkatan secara berkesinambungan dengan memberikan pelayanan
yang ramah, ikhlas, cepat, tepat, aman dan kemudahan mendapatkan informasi
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di UPT Puskesmas Kundur Barat terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
1) Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan setiap
ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala, pengusulan pensiun
pegawai; pengusulan cuti pegawai;
13
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal UPT puskesmas, lintas sektor

dan dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
3. Pelaporan setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun.
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
1. Melaksanakan pertemuan berkala UPT puskesmas berupa:
- Lokakarya mini bulanan dilakukan setiap bulan;
- Pertemuan Lintas sektoral dilakukan setiap tiga bulan sekali;
- Pertemuan Tim audit internal setiap tiga bulan sekali;
- Pertemuan Tim Audit internal dengan Tim Manajemen Mutu
dilakukan setiap bulan sekali;
- Pertemuan Tim Manajemen Resiko setiap Tribulan;
- Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dilakukan setiap tribulan
- Pertemuan Tim Survey Kepuasan dan Komplen Pelanggan
dilakukan setiap tribulan
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan setiap tribulan
- Pertemuan rapat Tinjauan Manajemen(RTM) dilakukan setahun dua
kali
2. Pembinaan Kepala UPT Puskesmas ke Penanggung Jawab dilakukan
tiga bulan sekali;
3. Pembinaan ke jejaring UPT Puskesmas yaitu oleh tim pembina
Puskesmas Kundur Barat dilakukan setiap enam bulan sekali;
4. Pembinaan bidan koordinator dan bidan desa setiap akhir bulan.
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;

1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Karimun terhadap keberhasilan
program dilakukan setiap tiga bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;
3. Analisi Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dilakukan setiap 6 bulan
(enam) sekali;
4. Pelaporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dilakukan setiap 6 (enam)
bulan sekali;
5. Monitoring cakupan kegiatan dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali.
14
2) Penyelenggaraan Upaya UPT Puskesmas (UKM), meliputi;

a. UKM esensial dan Perkesmas terdiri dari program:
1. Promosi Kesehatan termasuk UKS:
a) Pembinaan UKS atau dokter kecil
b) Penjaringan peserta didik dilakukan sekali dalam setahun
c) Pemeriksaan berkala peserta didik dilakukan setahun sekali
d) Penyuluhan PHBS disekolah dilakukan sebulan sekali
e) Penyuluhan kelompok Masyarakat dilakukan sebulan sekali
2. Pelayanan Kesling;
a) Pendataan dan pembinaan lingkungan tempat-tempat umum ( TTU)
dilakukan dua bulan sekali;
b) Pendataan dan pembinaan lingkungan tempat pengelolaan makanan
(TPM) dilakukan dua bulan sekali;
c) Pemeriksaan kualitas air bersih masyarakat dilakukan satu tahun
sekali;
d) Pemeriksaan kualitas depot air minum dilakukan satu tahun sekali;
e) Pendataan dan pembinaan lingkungan pemukiman rumah tangga
dilakukan satu tahun sekali;
f) Sosialisasi gerakan cuci tangan pakai sabun dilakukan satu tahun sekali
disekolah dasar.
3. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB):
a) Pendampingan kelas ibu hamil, ibu hamil resti saat ANC, ibu kelas
balita, ibu bersalin resti, ibu nifas resti, rujukan bayi beresiko;
b) Pemantauan ibu hamil resti, pus wus yang tidak KB, kesehatan ibu
nifas resti, ibu menyusui yang bermasalah,pemantauan neonatus resti;
c) Pemantauan bumil KEK;
d) DDTK di TK dan PAUD dilakukan dua kali setahun sedangkan di
posyandu setiap bulan
e) Penyuluhan Kesehatan bagi bumil,bufas,neonatus,bayi dan balita resti
di masyarakat dilakukan minimal 2 kali dalam setahun
f) Penyuluhan promosi KB dan kesehatan reproduksi
g) Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan setiap bulan;
15
h) Kemitraan Bidan dan Dukun;

i) Orientasi Stiker P4K 1 Kali Dalam Setahun di Setiap Kelurahan dan
Desa.
4. Pelayanan Gizi
a) Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada kasus dan
rujukan temuan kasu gizi dimasyarakat,
b) Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika ditemukan
balita malnutrisi di masyarakat atau kasus rujukan dari desa;
c) Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada rujukan
atau penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
d) Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;
e) Pemantauan Garam Beriodium dilakukan di sekolah dasar 2 (dua) kali
dalam setahun (bulan februari dan agustus);
f) Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) pada Remaja Putri dilakukan
di SMP dan SMA 1 minggu sekali sepanjang tahun;
g) Pemantauan Ibu hamil ANEMIA (kadar HB < 11Gr%);
h) Pemberian tablet tambah darah (Fe) pada Ibu hamil Sejak awal
kehamilan minum 1(satu) tablet Tambah Darah setiap hari minimal
selama 90 hari;
i) Pemberian Kabsul Vitamin A(200.000 SI) pada Ibu Nifas minum 2
(dua) kali selama nifas
j) Pemantauan Bayi Baru lahir mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD);
k) Pemantauan Bayi baru lahir dengan Berat Badan Lahir Rendah
(BBLR);
l) Pemantauan Bayi mendapat ASI Eklusif;
m) Pemantauan Pertumbuhan (penimbangan)di Posyandu setiap 1 (satu)
bulan sekali dalam setahuan;
n) Pemantauan Status Gizi Balita (BB/U;BB/PB,BB/TB;PB/TB/U)setiap
1 (satu) bulan sekali dalam setahun;
o) Pemberian Kapsul Vitamin A (100.000 SI) pada Bayi 1 (satu) kali pada
(bulan Februari atau Agustus) dalam setahun;
p) Pemberian Kapsul Vitamin A (200.000 SI) pada anak BALITA 2 (dua)
kali pada (bulan Februari dan Agustus) dalam setahun;
16
q) Pemantauan BALITA dengan Bawah Garis Merah (BGM);

r) Balita 2 (dua) kali berturut - turut Tidak Naik Timbangannya (2T);
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit & Imunisasi :

a) Pendampingan kunjungan rumah pasien TB dilakukan setiap bulan
b) Kunjungan rumah pasien TB mangkir setiap bulan
c) Penyuluhan TB setiap tribulan sekali
d) Pencarian suspec TB dilakukan setiap bulan
e) Penyuluhan DBD disekolah dan kelompok masyarakat dilakukan saat
ada kasus dilakukan dua kali setahun
f) Penyelidikan epidemiologi penyakit menular DBD dilakukan saat ada
kasus
g) Pembinaan Posbindu
h) Penyuluhan PTM
i) Pelayanan dan pembinaan imunisasi dasar diposyandu dan posbang
dilakukan setiap bulan;
j) Pelaksanaan sweeping imunisasi rutin setiap bulan
k) Pelaksanaan pra bias, pelaksanaan bias, dan sweeping bias.
b. UKM Pengembangan
1. Pelayanan Kesehatan gigi masyarakat
Penyuluhan dan sikat gigi pada anak TK, PAUD dan SD
2. Pelayanan kesehatan tradisional komplementer
a. Pembinaan dan pemantauan kesehatan trsdisional
b. Sosialisasi, orientasi kesehatan tradisional alternatif dan komplementer
c. Pembinaaan BATRA ramuan
d. Pembinaan BATRA pijat urut
3. Pelayanan Kesehatan kerja
Penyuluhan dan pembinaan kesehatan di kelompok kerja nelayan dan buruh
angkut
17
4. Pelayanan Lanjut Usia

a. Pelayanan Lansia dan penyuluhan di posyandu lansia dilakukan setiap
bulan
b. Senam Lansia
c. Pengobatan
d. Rekreasi
3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;
a. Pelayanan rawat jalan dilakukan mulai hari Senin-Kamis jam 07.30-14.30
WIB, hari Jumat 07.30-11.30 WIB, Sabtu 07.30-13.00WIB; Pelayanan
Umum.
b. Waktu pendaftaran dilakukan pada hari senin jam 08.00-12.30, pada hari
jumat : 08-00-10.00, dan pada hari sabtu: 08.00-12.00
c. Pelayanan Klinis yang diberikan meliputi pelayanan KIA/KB, palayanan
MTBS, pelayanan umum, pelayanan tindakan,pelayanan IVA, pelayanan
remaja, pelayanan gigi, pelayanan TB, ruang obat,laboratorium, ruang
konseling gizi dan remaja,pelayanan unit gawat darurat
d. Proses pelayanan UKP yang diberikan di Puskesmas Kundur Barat sesuai
dengan alur pelayanan yang ada (alur pelayanan terlampir)
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
UPT puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen sumberdaya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya UPT Puskesmas, yang
meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan upaya UPT Puskesmas dan pelayanan klinis, UPT
Puskesmas Kundur Barat, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
18
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;

2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis untuk
pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua prosesMemberikan
motivasi dalam peningkatan pencapaian program
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menyusun Pedoman Manual Mutu dan kinerja , bersama dengan kepala
puskesmas.
2) Bertanggung jawab terhadap terlaksananya program dan kegiatan perbaikan
mutu di puskesmas;
3) Bertanggung jawab terhadap terlaksananya rapat tinjauan manajemen mutu.
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat, Penanggungjawab Upaya
Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan laboratorium; dan penanggung jawab
jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,
mempunyai tanggung jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu UPT Puskesmas Kundur Barat merupakan penjabaran dan
penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada
Masyarakat yang didasarkan atas Perundang-undangan yang berlaku serta peraturan
- peraturan lainnya yang terkait sebagaimana tertuang dalam manual mutu ini.
b. UPT Puskesmas Kundur barat menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan sistem manajemen mutu
UPT Puskesmas Kundur Barat, yang meliputi kegiatan mutu:
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya;
19
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses

bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Kundur
Barat.
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPT Puskesmas Kundur Barat dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis, yang bertujuan untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung jawab
personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan prosedur
umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar untuk
memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu dan proses
perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara
terus-menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap
apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka
bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau
melaporkan pekerjaannya.
20
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk

penyelenggaraan pelayanan di UPT Puskesmas Kundur Barat.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1) Undang-undang No 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian ( Lembaran
Negara Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Nomor 304)
Sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999)
Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Nomor
53);
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
4) Undang – undang Nomor 34 Tahun 2008 tentang Perubahan Ketiga atas Undang –
undang Nomor 53 Tahun 1999 Tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan,
Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, kabupaten Siak, Kabupaten
Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi dan Kota
Batam( Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 107 Tahun 2008, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4880);
5) Undang – undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik( Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 152 Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5071);
6) Undang – undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan ( Lembaran Negara
Nomor 112 Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5038);
7) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3459);
8) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
21
9) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah

Daerah;
10) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
11) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
193);
12) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional( Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 1400) ;
13) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang RPJMN tahun
2015-2019;
14) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat;
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
Klinik;
Penyelenggaraan surveilains Kesehatan;
Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan;
20) Peraturan Pemerintah Nomor 96 tahun 2012 Tentang Pelayanan Publik ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 215, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5357);
21) Peraturan Pemerintah Nomor 82 tahun 2012 Tentang Pelaksanaan Undang –Undang
Nomor 43 Tahun 29 Tentang Kearsipan ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 53;
Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
Puskesmas ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
22
24) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049);
Izin Praktek dan Penyelenggaraan Praktek Kedokteran;
Renstra Kementrian Kesehatan Tahun 2015 – 2019;
Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
28) Peraturan Bupati Karimun Nomor 4 Tahun 2011 tentang Pedoman Umum Tata
Naskah( Berita Daerah Tahun 2011 Nomor 5);
29) Peraturan Bupati Karimun Nomor 6 Tahun 2011 tentang Pembentukan dan Susunan
Organisasi Dinas Daerah Kabupaten Karimun( Lembaran Daerah Kabupaten
Karimun Tahun 2011 Nomor 6);
30) Peraturan Bupati Kabupaten Karimun Nomor 9 Tahun 2013 tentang Pembentukan
Organisasi Dan Uraian Tugas Unit Pelaksana Teknis Pada Dinas kesehatan
Kabupaten Karimun
31) Keputusan Bupati Kabupaten karimun Nomor 24 Tahun 2016 tentang
Penunjukan/Penetapan Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa
PenggunaBarang/Jasa Sekaligus Bertindak Sebagai Pejabat Pembuat Komitmen,
Bendahara Pengeluaran Pembantu dan Bendahara Penerimaan Pembantu Belanja di
Satuan Kerja JPKN, Instalasi Farmasi dan Puskesmas se Kabupaten Karimun pada
APBD Tahun Anggaran 2016.
32) Peraturan Daerah Kabupaten Karimun No 1 Tahun 2016 tantang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Karimun Tahun Anggaran 2016
( Lembaga Daerah Kabupaten Karimun Tahun 2016 Nomor 1);
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1) Standar Akreditasi Puskesmas;
2) Standar ISO 9001:2008.
E. ISTILAH DAN DEFENISI
1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan secara
berulang;
23
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang pelanggan
setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah menggunakan produk
atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah
atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi terhadap
sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
7) Pedoman/Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Efektifitas adalah Pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan yang telah
ditentukan, Pencapaian tujuan secara tepat;
11) Efisiensi adalah Pemanfaatan sumber daya secara minim guna mencapai hasil yang
optimal;
12) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan produk
atau pemberian layanan;
13) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi standar
yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau pemberian layanan;
14) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana
terhadap perbaikan mutu;
15) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;
16) Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud dan tujuan demi pelayanan puskesmas yang bermutu
17) Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses
24
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen
Mutu akreditasi UPT Puskesmas. Dan standar ISO 9001: 2008. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
UPT Puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan
dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan pennggung jawaab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat / pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil – hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang
disusun di Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun meliputi:
Dokumen level 1 : kebijakan, dokumen level 2 : pedoman/manual dokumen, dokumen
level 3 : standar prosedur operasional, dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai
catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
1) Pengendalian dokumen meliputi :
a. Menyetujui dokumen sebelum terbit,
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan dan cap tidak
terkendali untuk dokumen yang tidak berlaku,
25
c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan pemberlakuan

ulang dokumen,
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar UPT Puskesmas yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional
system manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
f. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus
dikendalikan. Puskesmas menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan/rekaman implementasi
harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali,
g. Untuk memperjelas dokumen mutu akreditasi UPT Puskesmas dilengkapi dengan
contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini
2) Pengendalian dokumen Mutu/Akreditasi Puskesmas wajib mentaati system
pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan pengendalian
dokumen
b. Proses penyusunan dokumen
1) Kepala Subag Tata Usaha (Ketua Tim Akreditasi), Sekretaris Akreditasi dan
Penanggung jawab UKM dan UKP/Kepala Unit bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
2) Penyusunan dokumen secara content / isi keseluruhan dikoordinir, dikontrol/
dicek oleh Tim Mutu/Wakil Manajemen Mutu UPT Puskesmas dengan
mekanisme sebagai berikut:
a) Kebijakan (SK), Pedoman, Panduan, SOP yang telah disusun oleh
pelaksana atau unit kerja disampaikan ke Penanggung Jawab atau Kepala
Instalasi untuk mendapatkan persetujuan/Paraf dan selanjutnya diteruskan
kepada Tim Mutu/Wakil Manajemen Mutu untuk disahkan Kepala
Puskesmas melalui pengantar dari Ka sub Bagian Tata Usaha
b) Fungsi Tim Mutu dan Tim Akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen pada garis besarnya adalah berbeda:
(1) Tim Mutu/Wakil Manajemen Mutu bertanggungjawab dalam hal
content/isi substansi, memberikan persetujuan/paraf, tanggapan,
26
mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah disusun oleh

pelaksana atau unit kerja,
(2) Tim Akreditasi bertanggungjawab mengkoordinir proses pembuatan
dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi/tumpang tindih dokumen
antar unit,
(3) Tim Akreditasi melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas.
c. Pengesahan Dokumen
Pengesahan Dokumen di UPT Puskesmas Kundur Barat disahkan oleh Kepala
Puskesmas
d. Penetapan Penomoran Dokumen
1) Surat masuk dan keluar serta naskah dinas UPT Puskesmas selain dokumen
akreditasi diberi nomor sesuai dengan ketentuan pada Pedoman Tata Naskah
Dinas Kabupaten Karimun.
2) Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di Sekretariat Akreditasi.
3) Penomoran dilakukan sesuai Kelompok Kerja (POKJA) dengan sistem
pengkodean yang telah disepakati.
4) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean.
5) Urutan penomoran meliputi :
a) kode kelompok kerja;
b) kode BAB dalam Buku Standar Akreditasi;
c) kode dokumen (misal Surat Keputusan atau Standar Operasional
Prosedur);
d) bulan (dalam angka arab);
e) tahun;
f) dan nomor urut dokumen dalam 4 digit .
Contoh : A/I/SOP/7/2017/0001 atau C/IX(IGD)/SOP/7/2017/0003
6) Untuk penomoran dokumen TERKENDALI diatur sebagai berikut :
a) kode dokumen (misal Surat Keputusan atau Standar Operasional
Prosedur);
b) kode tujuan distribusi dimana dokumen akan digunakan/dibutuhkan (misal
nama/jabatan petugas atau unit kerja atau sekretariat akreditasi);
c) kode jumlah seluruh dokumen TERKENDALI yang dibuat;
27
d) nomor urut dokumen dua digit.

Contoh : SK/KIA/12/01 atau SOP/SEK/5/03
7) Untuk penomoran dokumen TIDAK TERKENDALI diatur sebagai berikut:
a) kode dokumen (misal Surat Keputusan atau Standar Operasional
Prosedur);
b) kode tujuan distribusi misal nama instansi atau pihak terkait yang
membutuhkan (misal Dinkes, Camat, dan lainnya);
c) bulan (dalam angka romawi);
d) tahun;
e) nomor urut dokumen dalam satu tahun takwim.
Contoh : SK/DINKES/VII/2016/01
e. Pemberian kode pada dokumen akreditasi, meliputi :
1) Pengkodean untuk dokumen pada kelompok kerja Administrasi dan
Manajemen
a) BAB I ditulis A/I
b) BAB II ditulis A/II
c) BAB III ditulis A/III
2) Pengkodean untuk dokumen pada kelompok kerja Upaya Kesehatan
Masyarakat
a) BAB I ditulis B/I
b) BAB II ditulis B/II
c) BAB III ditulis B/III
3) Pengkodean untuk dokumen pada kelompok kerja Upaya Kesehatan
Perseorangan
a) BAB I ditulis C/I
b) BAB II ditulis C/II
c) BAB III ditulis C/III
4) Manual Mutu ditulis dengan kode MM
5) Pedoman ditulis dengan kode PD
6) Kebijakan ditulis dengan kode KB
7) Surat Keputusan ditulis dengan kode SK
8) Kerangka Acuan Kegiatan ditulis dengan kode KAK
9) Standar Operasional Prosedur ditulis dengan kode SOP
28
10) Dokumen Eksternal ditulis dengan kode DEK

11) Daftar tilik ditulis dengan kode DT
12) Audit Internal ditulisdengan kode AI
13) Rapat Tinjauam Manajemen ditulis RTM
14) Untuk dokumen yang merujuk pada upaya kesehatan atau pelayanan tertentu
dapat ditambahkan kode sesuai pelayanan sebagai berikut :
a) Kesehatan Ibu dan Anak – Keluarga Berencana ditulis KIA-KB
b) Pelayanan Perbaikan Gizi ditulis GIZI
c) Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan ditulis P2PL
d) Promosi Kesehatan ditulis PROMKES
e) Manajemen Terpadu Balita Sakit ditulis MTBS
f) Imunisasi ditulis IMUNS
g) Pelayanan Usila ditulis USILA
h) Pelayanan Farmasi ditulis OBAT
i) Laboratorium ditulis LAB
j) Ruang Tindakan ditulis RT
k) Pendaftaran ditulis RM
l) Kesehatan Lingkungan ditulis KESLING
m) Usaha Kesehatan Sekolah ditulis UKS
n) Usaha Kesehatan Gigi Sekolah ditulis UKGS
o) Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja ditulis PKPR
15) Pengkodean untuk dokumen TERKENDALI diatur sebagai berikut :
a) Ruang Tindakan ditulis RT
b) Poli Umum ditulis P-U
c) Poli Gigi ditulis P-GG
d) SEKRETARIAT ditulis SEK
16) Pengkodean untuk dokumen TIDAK TERKENDALI diatur sebagai berikut :
a) NAMA INSTANSI atau JABATAN ditulis singkatan yang lazim
digunakan (misal DINKES untuk Dinas Kesehatan atau SEKDA
Sekretaris Daerah);
b) PERORANGAN ditulis nama atau inisial nama (misal AB untuk Abu
Bakar);
29
f. Pengendalian alur pembuatan, distribusi, dan penyimpanan dokumen akreditasi,

meliputi :
1) Dokumen akreditasi dibuat dan disiapkan oleh masing-masing personal
pegawai atau unit kerja atau kelompok kerja (POKJA) akreditasi sesuai jenis
dokumen yang dipersyaratkan;
2) Setelah dokumen akreditasi dibuat selanjutnya dokumen diteliti oleh
sekretariat akreditasi sesuai Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas;
3) Dokumen akreditasi yang sudah dianggap sesuai ketentuan tata naskah dinas
selanjutnya dicetak oleh sekretariat akreditasi untuk diserahkan kepada Tim
Manejemen Mutu untuk dilakukan verifikasi terhadap isi atau kandungannya
apakah sudah sesuai dengan implementasi atau ketentuan yang berlaku;
4) Dalam hal isi dokumen akreditasi dianggap sudah sesuai ketentuan maka
dokumen selanjutnya diserahkan kepada Kepala Sub Bagian Tata Usaha
untuk dilakukan verifikasi ulang atas tata naskah dokumen sesuai pedoman
Tata Naskah Dinas Puskesmas;
5) Dalam hal dokumen akreditasi dianggap sudah sesuai dengan ketentuan maka
dokumen diberi nomor dan diparaf untuk selanjutnya diajukan kepada Kepala
Puskesmas untuk ditandatangani;
6) Dokumen yang sudah diberi nomor dan ditandatangani, tanpa dibubuhi cap
dinas disebut sebagai dokumen induk (master dokumen) yang selanjutnya
digandakan sesuai dengan kebutuhan/peruntukannya;
7) Dokumen hasil penggandaan dibubuhi cap dinas dan cap TERKENDALI;
8) Dokumen TERKENDALI diberi nomor sesuai ketentuan, dicatat dalam
daftar dokumen TERKENDALI dan selanjutnya didistribusikan kepada unit
yang membutuhkan termasuk untuk sekretariat akreditasi;
9) Dokumen master dicatat dalam BUKU INDUK DOKUMEN dan disimpan di
sekretariat akreditasi menurut pengelompokan sesuai klasifikasi BAB pada
buku standar dan instrumen akreditasi;
10) Dalam hal adanya permintaan pihak luar puskesmas terhadap dokumen
akreditasi, maka dokumen yang akan didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal tersebut digandakan dari dokumen TERKENDALI yang disimpan
di sekretariat;
30
11) Setelah digandakan maka dokumen tersebut dibubuhi cap TIDAK

TERKENDALI, diberi nomor sesuai ketentuan dan dicatat dalam daftar
dokumen TIDAK TERKENDALI;
g. Penetapan ketentuan Penulisan Dokumen
Dalam penyusunan dokumen ditentukan sebagai berikut :
1) Untuk Naskah Dinas baik berupa dokumen administrasi perkantoran maupun
dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak bolak balik, menggunakan
jenis huruf Times New Roman dengan ukuran 12, sedangkan naskah dinas
pengaturan menggunakan huruf Bookman Old Style dengan ukuran 12;
2) Judul BAB atau judul dokumen dibuat dengan ukuran 14, ditebalkan (bold), dan
ditulis dengan huruf kapital;
3) Sub judul ditulis dengan ukuran 12 ditebalkan (bold);
4) Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka romawi dan arab, sebagaimana contoh
berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
h. Penyimpanan dokumen/Rekaman/Arsip
1) Penyimpanan naskah dinas berupa surat masuk, surat keluar dan naskah dinas lain
yang bukan merupakan dokumen akreditasi dilakukan sesuai ketentuan Pedoman
Tata Naskah Dinas Puskesmas Kundur Barat;
2) Untuk dokumen akreditasi penyimpanan mengikuti ketentuan sebagaimana
disebutkan pada huruf c di atas tentang ketentuan pengendalian dokumen;
3) Untuk dokumen rekam medis (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya
selama dua tahun terhitung sejak tanggal pasien meninggal, atau pindah alamat.
Setelah batas waktu sebagaimana yang ditetapkan terlampaui maka RM dapat
dimusnahkan, dikecualikan untuk berkas atau dokumen berupa persetujuan
tindakan atau persetujuan lainnya yang harus tetap disimpan sampai jangka waktu
31
10 (sepuluh) tahun terhitung tanggal terbit dokumen tersebut dan dokumen terkait
kasus hukum disimpan 20 tahun;
4) Untuk dokumen resep yang telah terlayani harus dipelihara dan disimpan
sekurang-kurangnya dua tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasien yaitu
pasien berbayar atau pasien dengan penjaminan seperti BPJS Kesehatan, BPJS
Ketenagakerjaan, Jamkesda atau jaminan lainnya.
i. Penataan Dokumen
1) Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
2) Penataan dengan menggunakan file dan otner yang sudah disepakati (Admen:
hijau , UKM : kuning , UKP: biru )
3) Penyimpanan dokumen ada disetiap UKM/UKP dan untuk dokumen Mutu
disimpan disekretariat(Admen,UKM,UKP) dan dikelola oleh masing-masing
penanggung jawab
4) Dokumen SOP/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/Upaya dibuat
rangkap tiga(untuk master, untuk Tim admen, dan untuk pelaksana/upaya)
j. Peminjaman Dokumen
Dalam hal peminjaman dokumen antar unit atau lintas unit dalam puskesmas cukup
menggunakan ekspedisi peminjaman, sedangkan untuk peminjaman yang dilakukan
oleh lintas sektor atau dinas atasan harus melalui surat resmi dan dicatat dalam
ekspedisi peminjaman.
k. Pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten

Pelaporan pelayanan dan kegiatan Puskesmas Kundur Barat dilaksanakan dengan
metode satu pintu yaitu melalui bagian tata usaha.
32
2. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Penetapan Penomoran Rekam Kegiatan
a. Seluruh rekam kegiatan Puskesmas diberi nomor sesuai dengan ketentuan.
b. Rekam kegiatan yang dimaksud terdiri dari undangan, daftar hadir, notulen
pertemuan, laporan kegiatan, berita acara, dokumentasi dan lain-lain sesuai
kebutuhan.
c. Penomoran rekam kegiatan dilakukan di Tata Usaha UPT Puskesmas.
d. Penomoran dilakukan sesuai Kelompok Kerja (POKJA) dengan sistem pengodean
yang telah disepakati.
e. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean.
f. Urutan pengodean meliputi :
a. Kode klasifikasi (dapat dilihat pada lampiran);
2) Kode kegiatan (dapat dilihat pada lampiran)
3) Kode BAB dalam buku standar akreditasi;
4) Bulan (dalam angka arab);
5) Tahun;
6) dan nomor urut dokumen dalam 4 digit.
2. Pengendalian alur pembuatan, distribusi, dan penyimpanan rekam kegiatan, sebagai

berikut :
a. Setiap kegiatan yang dilaksanakan sebagai implementasi dari dokumen akreditasi
(regulasi) harus dilengkapi dengan bukti pelaksanaan kegiatan/ rekam kegiatan;
b. Rekam kegiatan dapat berupa daftar hadir, notulen, berita acara, dokumentasi atau
bukti lain dari pelaksanaan kegiatan sesuai kebutuhan;
c. Rekam kegiatan dibuat dan disiapkan oleh pelaksana kegiatan;
d. Rekam kegiatan yang sudah lengkap dibuat rangkap tiga;
e. Rekam kegiatan asli diserahkan kepada bagian keuangan, salinan pertama
diserahkan dan disimpan di Tata Usaha, dan salinan kedua sebagai arsip pelaksana
kegiatan.
33
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
1) Komitmen Manajemen
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten dan
konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran yang diinginkan untuk itu maka
diwajibkan kepada semua staf puskesmas kundur barat untuk :
1. Memahami konsep sistem manajemen mutu sebagai landasan dalam merubah pola
pikir dan pola kerja yang terfokus pada mutu,
2. Menetapkan kebijakan mutu dan memastikan bahwa sasaran mutu UPT Puskesmas
Kundur Barat, sasaran mutu pelayanan klinis dan program upaya yang akan dicapai,
3. Menjalankan kegiatan tugas pokok dan fungsi masing-masing sesuai dengan
komitmen manajemen mutu secara konsisten dengan cara menaati pedoman
manajemen mutu, Prosedur Kerja, dan Instruksi kerja yang ada serta sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku,
4. Memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan telah diupayakan dipenuhi,
5. Melakukan evaluasi pelaksanaan dan pencapaian sasaran manajemen mutu secara
konsisten,
6. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan,
2) Fokus Pada Pelanggan
Pelayanan yang disediakan oleh UPT Puskesmas Kundur Barat dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
UPT Puskesmas Kundur Barat melakukan peninjauan atas kemampuannya dalam
memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan organisasi harus dapat
memastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi atau selalu
diupayakan sebelum proses berjalan.
UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun berupaya memberikan kepuasan
kepada pelanggan UPT Puskesmas dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan
yang menjamin kepuasan pelanggan UPT Puskesmas Kundur Barat.
34
3. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu yang ditetapkan oleh tim manajemen telah mendefenisikan komitmen
terhadap mutu pada UPT Puskesmas Kundur Barat.Tim Manajemen akan menjamin
bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara di seluruh staf
UPT Puskesmas . Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh tim manajemen
dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin relevansi yang
berkelanjutan pada kebijakan organisasi.
3) Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu

a. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
Manajemen UPT Puskesmas menjamin bahwa Sasaran Mutu ditetapkan berdasarkan
standar kinerja / standar pelayanan minimal yang meliputi indikator pelayanan klinis,
indikator penyelenggaraan upaya UPT Puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta
upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Dalam mencapai Sasaran Mutu
tersebut seluruh kegiatan UPT Puskesmas Kundur barat dibuat dalam bentuk rencana
kerja yang berupa Rencana Kerja, Waktu Pelaksanaan, dan anggarannya, yang
ditetapkan secara tahunan yang bersifat dinamis dan senantiasa dikembangkan untuk
mempercepat pencapaian Sasaran Mutu. Rencana Kerja tersebut dilaksanakan dengan
Kerangka Acuan yang jelas, dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan penyesuaian
yang diperlukan untuk menjamin bahwa kinerja proses sesuai dengan rencana yang telah
ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1) Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKP maupun UKM
2) Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3) Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
4) Penilaian kontrak /kerja sama pihak ketiga
5) Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6) Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7) Peningkatan mutu pelayanan obat
8) Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
35
b. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu.
Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan
layanan yang ditetapkan,yang meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator
pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya UPT Puskesmas yang
diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh UPT Puskesmas
Kundur Baratserta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target
kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun, Indikator mutu UPT Puskesmas
Kundur Barat dapat dilihat pada lampiran manual mutu. (Terlampir)
4) Tanggung Jawab, Wewenang Dan Komunikasi

a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas Kundur Barat harus didukung oleh tata
kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala UPT Puskesmas,
Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya UPT Puskesmas dan
Penanggungjawab Pelayanan Klinis,penanggung jawab jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, meliputi;
1) Kepala UPT Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas Kundur barat;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan mutu;
Wewenang:
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait
dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh Tim Penyusun Manual Mutu;
36
2) Wakil Manajemen Mutu:

Tanggung jawab:
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas
Kundur Barat;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu UPT Puskesmas Kundur Barat dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan;
Wewenang:
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan
Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah
disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi perbaikan
mutu bilamana dipandang perlu;
3) Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya UPT Puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerusdalam lingkup upaya puskesmas;
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai sasaran mutu
yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan di luar
pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu program upaya;
37
4) Penanggungjawab Pelayanan Klinis:

Tanggung jawab:
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
perbaikan terus menerusdalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan pertemuan di
luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu pelayanan klinis;
5) Penanggung jawab Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan:
Tanggung jawab:
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup jaringan pelayanan
puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan;
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup jaringan pelayanan
puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan;
perbaikan terus menerus dalam lingkup jaringan pelayanan puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan;
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan guna mencapai sasaran mutu yang telah
dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh jaringan pelayanan puskesmas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan untuk dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal
38
bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu pelayanan
klinis;
5) WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun menunjuk 1 (satu) orang
Wakil Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di UPT Puskesmas Kundur barat;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di UPT Puskesmas Kundur Barat ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala UPT Puskesmas Kundur Barat terkait Sistem
Manajemen Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan UPT Puskesmas Kundur Baratterhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.
6) KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antar pimpinan dengan staf merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan
diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai berikut:
1) Kepala UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun mengupayakan agar
komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar
2) Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem
manajemen mutu
3) Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin
dicapai
4) Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi
5) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi
6) Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
7) Komunikasi internal dilakukan dengan cara: minilokakarya yang dilaksanakan setiap
bulan, pertemuan, diskusi, sms, telepon, laporan, pengumuman didinding dan media
lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
39
Dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan

dan Prosedur Komunikasi Internal sebagai berikut:
No Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Unit Terkait Ket
1. Kegiatan apel pagi Hari Senin-Sabtu jam Seluruh Staf Induk UPT
07.30 WIB Puskesmas Kundur Barat
Hari Senin dan Sabtu Seluruh Staf jaringan
jam 07.30 WIB Puskesmas
2. Lokakarya mini Minggu III setiap Seluruh Staf UPT
bulanan bulan Puskesmas Kundur Barat
3. Lokakarya mini Minggu IV setiap Seluruh Staf UPT
tribulan bulan Puskesmas Kundur Barat
4. Pertemuan Tim Audit Setiap bulan sebelum Anggota Tim Audit
Internal jadwal pelaksanaan Internal
audit
5. Pertemuan Tim Minggu I setiap Anggota Tim Manajemen
Manajemen Resiko/ tribulan Resiko
PMKP
6. Pertemuan Tim Minggu I setiap Anggota Tim Survey
Survey Kepuasan dan tribulan Kepuasan dan Komplein
Komplein Pelanggan Pelanggan
7. Pertemuan Tim Minggu I setiap Tim Manajemen Mutu
Manajemen Mutu tribulan Audit Internal dan Unit
terkait
8 Rapat Tinjauan Setahun dua kali Seluruh staf UPT
Manajemen Puskesmas
40
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun memiliki kebijakan
untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dan peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya
dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk
menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan
layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu di Puskesmas Kundur Barat.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan atau input Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) UPT Puskesmas Kundur
Barat Kabupaten Karimun berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
41
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus

menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Kundur Barat,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran indikator
dari proses pelayanan Puskesmas Kundur Barat;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Kundur Barat dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-perubahan
didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadapresiko
yang telah teridentifikasi.
42
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun berkewajiban
menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di UPT
Puskesmas. Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya pelayanan klinis. Manajemen
mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang
memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan
audit mutu internal. Penyediaan sumber daya meliputi:
1. Penaggungjawab UKM essensial dan keperawatan kesehatan masyarakat yang
membawahi (Permenkes no 75 tahun 2014)
a. Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
b. Pelayanan Kesehatan lingkungan
c. Pelayanan KIA/KB yang bersifat UKM
d. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
2. Penanggungjawab UKM pengembangan membawahi upaya pengembangan
a. Pelayanan Kesehatan Jiwa
b. Pelayanan Kesehatan gigi masyarakat
c. Pelayanan Kesehatan tradisional komplementer
d. Pelayanan Kesehatan olahraga
e. Pelayanan Kesehatan indera
f. Pelayanan Kesehatan lansia
g. Pelayanan Kesehatan kerja
3. Penanggungjawab UKP, kefarmasian dan laboratorium membawahi beberapa
kegiatan, yaitu:
a. Pelayanan pemeriksaan umum
b. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
c. Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
d. Pelayanan gawat darurat
43
e. Pelayanan gizi yang bersifat UKP

f. Pelayanan kefarmasian
g. Pelayanan Laboratorium
4. Penanggungjawab jaringan dan jejaring pelayanan Puskesmas, membawahi:
a. Puskesmas pembantu
b. Bidan desa
c. Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
B. Pengelolaan Sumber Daya Manusia

1. Ruang lingkup
Pedoman ini menerangkan penyediaan sumber daya manusia, proses
rekrutmen, proses kredensial (kompetensi pekerjaan) pelatihan dan peningkatan
kompetensi yang kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas
2. Penyediaan sumber daya manusia:
a. Pengajuan usulan kebutuhan pegawai ke Dinas Kesehatan Kabupaten
berdasarkan pola ketenagaan
b. Proses rekrutmen dilakukan oleh Badan Kepegawaian Daerah
c. Proses kredensial untuk jenis kompetensi yang dibutuhkan oleh puskesmas
dilakukan oleh Dinas Kesehatan kemudian diverifikasi administrasinya oleh
kepala Tata Usaha Puskesmas
d. Proses Pelatihan dan Peningkatan Kompetensi
1) Pengajuan Pengusulan jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh puskesmas
2) Mengirimkan peserta sesuai kriteria yang disebutkan dalam undangan dari
pihak terkait
C. Pengelolaan Infrastruktur
Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun menyediakan dan memelihara sarana
bangunan yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan
yang diberikan.
1. Gedung
a. Gedung bagian bawah
1) Poli Pendaftaran
2) Ruang Tunggu pasien
44
3) Pelayananan Umum
4) Pelayanan Tindakan/IVA
5) Pelayanan KIA/KB/MTBS
6) Pelayanan Gigi
7) Pelayanan Remaja dan Konseling
8) Ruang Obat
9) Laboratorium
10) Pelayanan Gawat Darurat
11) Gudang Obat
12) Ruang Tata Usaha dan Keuangan
b. Gedung bagian atas

1) Ruang Program
2) Pelayanan TB
3) Ruang kepala Puskesmas
4) Ruang Serba guna
2. Peralatan penunjang yang terdiri dari :
a. Komputer
b. Televisi
c. Pengeras suara pelayanan
d. Genset
e. Proyektor
3. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari :
a. Toilet umum
b. Tempat Parkir
c. Tempat Ibadah (Mushola)
4. Fasilitas Kendaraan terdiri dari :
a. kendaraan beroda empat berjumlah 2 buah
b. kendaraan beroda dua berjumlah 9 buah
45
3. Lingkungan Kerja
Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai tujuan
tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1. Kegiatan Kebersihan
a. Pemantauan kebersihan dalam gedung setiap hari
b. Pemantauan kebersihan dalam gedung setiap hari
2. Kegiatan penghematan:
a. Kegiatan pemantauan terhadap pemanfaatan air setiap hari.
b. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap bulan.
3. Kegiatan Pengamanan
a. Penyediaan APAR digedung pelayanan
46
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
Puskesmas Kundur barat Kabupaten Karimun melakukan perencanaan yang baik,
mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja
pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan
pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan
dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan indikator mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey kebutuhan
masyarakat melalui survey mawas diri yang dilakukan minimal lima kali
setahun.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan
balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Kegiatan Puskesmas melalui jaringan tetap digerakkan untuk memperluas
jangkauan kepada masyarakat.
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
Pengumpulan data, pemantauan, evaluasi dan pendokumentasian pada tiap
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
UPT Puskesmas Kundur Barat menetapkan persyaratan yang terkait dengan ruang
lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). meliputi;
1. Upaya Kesehayan Masyarakat essensial
47
2. Upaya Kesehatan Masyarakat pengembangan
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen
Puskesmas Kundur Barat memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk
program dan kegiatan telah diuraikan;
2) UPT Puskesmas Kundur Barat selalu berusaha terus menerus memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan;
3) UPT Puskesmas Kundur Barat akan melakukan koordinasi dengan pihak
terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran

UPT Puskesmas Kundur Barat menetapkan dan menerapkan informasi yang
efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
yang ditempelkan di Posyandu;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Komunikasi tidak langsung merupakan pengumpulan informasi dari
masyarakat melalui kotak saran dan survey kepuasan pelanggan
4. Komunikasi langsung merupakan pengumpulan informasi masyarakat melalui
MMD, SMD dan tatap muka langsung dengan masyarakat. Untuk kegiatan
SMD dilakukan dengan cara pendataan kerumah masyarakat oleh kader
kesehatan, bidan kelurahan, bidan desa dan petugas puskesmas pembantu.
Sedangkan MMD dan tatap muka dilakukan dengan pertemuan bersama tokoh
masyarakat, kader kesehatan dan lintas sektor terkait.
48
3. Pembelian dan Pengadaan

a. UPT Puskesmas Kundur Barat memastikan bahwa setiap barang yang dibeli
sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
b. UPT Puskesmas Kundur Barat melakukan pengadaan material/peralatan untuk
keperluan pelayanan kepada masyarakat yang diperoleh dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Karimun maupun pengadaan sendiri.
c. Setiap pengelola program mengidentifikasi barang yang dibutuhkan dan diusulkan
kepada pengurus/penyimpan barang.
d. UPT Puskesmas Kundur Barat menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi
penerimaan untuk menjamin material/peralatan yang dibeli sesuai dengan
persyaratannya
e. Setiap pengelola program bertanggungjawab dalam pemeliharaan barang.
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
UPT Puskesmas Kundur barat merencanakan dan melaksanakan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-lain
yang mencukupi;
b. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa:
- Tenaga promosi kesehatan, bidan, perawat, analisis, dokter gigi yang sesuai
dengan kompetensi pendidikannya;
- Seluruh kader posyandu telah dilatih;
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

UPT Puskesmas Kundur Barat melakukan validasi pelayanan penyelenggaraan
upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang
akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan.
49
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan upaya

secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas
dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei (PMKP) atau
Kepuasan Pelanggan (Dokumen Nomor: C/IX/DK/1/2019/0143.).
c. Identifikasi dan mampu telusur

Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di Puskesmas
Kundur Barat dimulai dari proses identifikasi atau survei kebutuhan masyarakat
terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan di masyarakat yang dilakukan
secara terintegrasi pada unit atau program terkait.
Identifikasi kebutuhan masyarakat di Puskesmas Kundur Barat dilakukan
melalui pertemuan lintas sektor/lintas program,melalui survey dan informasi
langsung dari pelanggan yang secara rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan
dan Prosedur Tata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat (Dokumen Nomor:…) dan
dokumen Kebijakan dan ProsedurKegiatan Integratif Upaya di Masyarakat
(Dokumen Nomor: C/III/SK/1/2019/0025).
d. Hak dan kewajiban sasaran

Hak:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien/pelanggan;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya;
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
50
9. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan;
10. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas;
12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya;
13. Mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan yang berlaku;
14. Memperoleh hak untuk memilih tenaga medis dan para medis sesuai
keinginan( bila memungkinkan)
Kewajiban:
1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Puskesmas
2. Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya
3. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang penyakit yang diderita
kepada dokter yang merawat
4. Melunasi/ Memberi imbalan jasa atas pelayanan Puskesmas/dokter
5. Memenuhi hal hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya
e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat

Puskesmas Kundur Barat memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Kegiatan
Masyarakat (UKM). Manajemen resiko di Puskesmas Kundur Barat bertujuan
untuk meminimalkan dampak yang ditimbulkan oleh aktivitas atau kegiatan di
Puskesmas pada kesehatan pasien, petugas maupun pada lingkungan.
Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan keselamatan terhadap
masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur Manajemen Risiko dan
Keselamatan Masyarakat (Dokumen Nomor: C/IX/SK/1/2019/0147).
51
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum:
UPT Puskesmas Kundur Barat merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
yang diperlukan yang bertujuan;
1. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat;
2. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
3. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.
b. Pemantauan dan Pengukuran:

1) Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, UPT
Puskesmas Kundur Barat memantau informasi tentang persepsi masyarakat
mengenai apakah UPT Puskesmas Kundur Barat telah memenuhi harapan dan
memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada
masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan
dengan dilakukan survei mawas diri (SMD), Musyawarah masyarakat desa
(MMD) dan pertemuan lintas sector. Hasil yang didapatkan akandiidentifikasi
lalu dievaluasi dalam rapat puskesmas bersama kepala puskesmas.
2) Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun dilakukan
audit internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang
diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk dengan
keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur
dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur
(SOP) audit internal UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun.
52
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada

auditee dan pengamatan secara langsung (observasi), peragaan audit dan
telaah dokumen. Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam
laporan ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi
tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil
kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Tim
Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Kundur Barat
Kabupaten Karimun sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM). Perencanaan, pengumpulan data, Analisa dan pelaporan
secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab,
Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal (Nomor
Dokumen:A/III/SK/1/2019/0025).
3) Penilaian Kinerja UPT Puskesmas

a. Pemantauan dan Pengukuran Proses:
UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun menerapkan metode
yang sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem
Manajemen Mutu pada layanan upaya kesehatan masyarakat (UKM).
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan oleh kepala puskesmas dan
penanggungjawab upaya kesehatan masyarakat. Metode ini menetapkan target
penilaian kinerja, mengumpulkan data hasil kegiatan, evaluasi kemudian
analisis capaian kegiatan kemudian diberi kesimpulan dan tindak lanjut. Jika
hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan
dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau
layanan dibidang Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Dokumen terkait : SOP Penilaian Kerja oleh Kepala UPT Puskesmas dan
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan
b. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan:

1) UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun melakukan
pemantauan terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa
produk atau layanan upaya yang diberikan kepada masyarakat
memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
53
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,

pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal atau
penanggungjawab unit masing-masing dan Tim Manajemen Mutu;
3) Tim audit internal yang akan melakukan pemantauan diberikan surat
penugasan oleh Kepala Puskesmas Kundur Barat
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
5) Tim Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
c. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:
1) UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya di
masyarakat yang salah tidak akan terulang;
2) UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun menetapkan Tim Manajemen
Mutu bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya
yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui
melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah
ditetapkan;
d. Analisis Data:
UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun menentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai
untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta
untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis
ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber
terkait lainnya.
54
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:

1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan.
e. Peningkatan Berkelanjutan:
UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Kundur Barat
Kabupaten Karimunakan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan
pelayanan upaya sesuai dengan tuntutan dari masyarakat.
f. Tindakan Korekif:
Tindakan koreksi merupakan upaya perbaikan/pembenaran terhadap adanya
suatu kejadian/hasil yang tidak sesuai. Bertujuan untuk menerangkan mekanisme
tindakan perbaikan atas ketidaksesuaian, supaya setiap tindakan perbaikan yang
diambil dapat menghilangkan penyebab ketidaksesuaian serta mencegah berulang
kembali. Ketidaksesuaian diidentifikasi melalui proses penanganan keluhan
pelanggan, ketidaksesuaian layanan, hasil audit internal, proses monitoring, proses
analisis,data dan temuan/laporan lainnya yang ada katannya dengan ketidaksesuaian
layanan. Proses tindakan korektif berupa:
1) Koordinator pelayanan klinis, admisistrasi dan manajemen dan koordinator
upaya UPT Puskesmas beserta pelaksana/karyawan terkait
2) Koordinator pelayan klinis, administrasi dan manajemen dan koordinator upaya
puskesmas melakukan tindakan perbaikan sesuai dengan tindakan perbaikan
yang sudah ditetapkan
UPT Puskesmas memantau alktifitas tindakan perbaikan yang sedang dilakukan
oleh staf terkait
55

UPT Puskesmas menginformasikan aktifitas tindakan perbaikan yang tidak
mencapai target kepada ketua Tim Mutu.
5) Ketua Tim Mutu melapor kepada Kepala UPT Puskesmas tentang hasil aktifitas
tindakan
6) Ketua Tim Mutu dan Kepala UPT Puskesmas membahas hasil aktifitas tindakan
untk ditindak lanjuti
7) Ketua Tim Mutu dan Kepala UPT Puskesmas memberikan pengarahan kepada
coordinator bagian dan pengelola terkait, tentang langkah-langkah yang perlu
diambil.
8) Karyawan terkait, jika sudah selesai maka menandatangani formulir Laporan
Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya (LKP) pada kolom yang sudah disediakan
9) Melaporkan kepada coordinator bagian atas tindakan perbaikan yang telah
dilakukan
Dokumen Terkait : SOP Tindakan Korektif
Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upayatidak akan terulang;
1) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upayadilakukan secara
benar;
2) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan;
3) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang tidak sesuai;
4) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
5) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
Kundur Barat;
6) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan upaya;
7) Proses kerja layanan upayayang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil
dan sistem (SOP);
8) Komplain dari pelanggan Puskesmas Kundur Barat atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
9) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
56
g. Tindakan Preventif:
Proses tindakan preventif berupa:
1. Tim Manajemen Mutu berkoordinasi dengan bagian tata usaha dalam membuat
undangan untuk pertemuan tindakan preventif.
2) Tim Manajemen Mutu membagikan undangan pada semua pengelola program
minimal satu hari sebelum pelaksanaan pertemuan tindakan preventif
3) Tim Manajemen Mutu menyiapkan ruangan yang akan dipakai dengan
perlengkapannya yaitu : meja, kursi, sound system, laptop, layar proyektor.
4) Tim Manajemen Mutu menyediakan daftar hadir untuk diisi pengelola program
yang hadir
5) Tim Manajemen Mutu mempersiapkan susunan acara pertemuan tindakan
preventif
6) Sekretaris menyiapkan buku notulen
7) Koordinator UKM dan UKP menganalisis hasil data kinerja dengan cara sebagai
berikut:
a) Sebelum analisa data kinerja pengelola program dan mutu layanan terlebih
dahulu mengumpulkan data dan hasil kegiatan program
b) Pengelola program dan mutu layanan menetukan indicator program dan mutu
layanan.
c) Analisa dilakukan dengan cara membandingkan cakupan atau temuan dengan
indicator yang telah ditentukan
8) Tim Manajemen Mutu melakukan evaluasi terhadap hasil analisa data kinerja,
apakah sudah sesuai dengan indicator kinerja yang telah ditentukan.
9) Tim Manajemen Mutu membuat rencana tindak lanjut terhadap analisa data
kinerja dan mutu layanan yang belum sesuai dengan indicator.
10) Penanggung Jawab Manajemen Mutu melaporkan data hasil analisa kepada kepala
UPT Puskesmas.
11) Tim Administrasi dan Manajemen Puskesmas mengarsipkan hasil analisa data
kinerja dan rencana tindak lanjut tindakan preventif dibuku notulen pertemuan
tundakan preventif
12) Tim Manajemen Mutu mensosialisasikan hasil pada saat Rapat Tinjauan
Manajemen
Dokumen Terkait : SOP Tindakan Preventif
57
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun melakukan perencanaan yang
baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kepala UPT Puskesmas bersama Tim
Manajemen Mutu dan Unit Pelayanan mengadakan Pertemuan untik membahas
prioritas prosedur layanan Klinis yang harus disusun dengan mempertimbangkan
visi, misi puskesmas, Tingkat kegawatan penyakit, kondiai 10 besar penyakit yang
ditemukan dipuskesmas dan kemampuan UPT Puskesmas. Kemudian dilakukan
penyusunan SOP layanan Klinis dan Pelaksanaannya.
Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan secara konsisten sebagai sebuah
persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui kegiatan:
a. Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Penetapan Indikator Mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Pelayanan (UKP)
- Perencanaan dengan berbasis kebutuhan mastyarakat melalui survey kotak
saran dan survey kepuasan pelanggan.
b. Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
- Pemindahan poli TB
- Pembedaan warna kertas resep untuk pasien lansia
c. Kegiatan perencanaan sumber daya manusia (SDM) meliputi:
- Mengikuti pelatihan dasar bagi setiap tenaga pelayanan klinis
- Mengikuti seminar update yang menunjang peningkatan pelayanan klinis
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan
klinis. Sasaran Pelayanan Klinis meliputi pasien Umum, BPJS dan gratis.
UPT Puskesmas Kundur barat menetapkan dan menerapkan informasi yang
efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan klinis melalui
mekanisme meliputi;
a. Informasi yang diberikan melalui papan informasi, banner, leaflet
b. Kegiatan konseling terhadap pasien pengunjung poli
c. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan
58
3. Pembelian/Pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun memastikan pembelian
maupun pengadaan obat obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) untuk
keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat. Kegiatan pembelian obat-batan
berdasarkan kebutuhan puskesmas sedangkan pembelian BMHP diperoleh dari
institusi penyediaan alat medis( Apotik Baran Farma, Apotik Utama). Kegiatan
pengadaan bahan obat-obatan, cairan, dan reagen diadakan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Karimun.
b. Verifikasi barang yang dibeli

UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun memastikan bahwa barang
atau keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh Tim
Penerima Barang sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat
jumlah dan tepat mutu.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian proses pelayanan klinis
UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun merencanakan dan
melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
a) Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
b) Sarana ruang rawat jalan yang baik;
c) Peralatan penunjang laboratorium
2) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa:
a) Dokter umum, dokter ggiigi, bidan, perawat, analis, tenaga promkes yang
sesuai standar kompetensi;
b) Petugas loket pendaftaran
c) Supir ambulan
b. Validasi proses pelayanan
UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun melakukan validasi
pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
59
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko
atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan klinis
secara rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas,
Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan.
Dokumen terkait: SK dan SOP Audit Internal, SK PMKP, SK dan SOP Tim
Manajemen Resiko, SK Tim Penanganan komplein dan survey Kepuasan
Pelanggan
c. Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di UPT Puskesmas Kundur Barat
Kabupaten Karimun mulai dari proses penerimaan pasien diloket pendaftaran
serta identifikasi pasien di meja kaji sampai pada pelayanan akhir, diberi
identifikasi dengan nomor register pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan
pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan
di UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun secara lebih rinci mengacu
kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Peengendalian Dokumen
dan Identifikasi Pasien
Dokumen terkait : SK dan SOP Pengendalian Dokumen, SOP Identifikasi Pasien
d. Hak dan kewajiban Pasien

UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun menjamin bahwa pasien
yang menggunakan pelayanan klinis di puskesmas Kundur Barat akan terpenuhi
hak-haknya sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien.
Selain hal tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien
demi menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien
Hak Pasien:
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas;
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien/pelanggan;
60
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;

4) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional;
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya;
8) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
9) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan;
10) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
11) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
UPT Puskesmas;
12) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap
dirinya;
13) Mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan yang berlaku;
14) Memperoleh hak untuk memilih tenaga medis dan para medis sesuai
keinginan( bila memungkinkan)
Kewajiban:
1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di UPT Puskesmas
2. Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya
3. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang penyakit yang
diderita kepada dokter yang merawat
4. Melunasi/ Memberi imbalan jasa atas pelayanan Puskesmas/dokter
5. Memenuhi hal hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya
61
Dokumen Terkait : SK Hak dan Kewajiban sasaran program dan pasien

pengguna pelayanan Puskesmas
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
UPT Puskesmas Kundur Barat melaksanakan pemeliharan terhadap barang
milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau dokumen rekam
medik melalui penyimpanan dokumen rekam medik yang sesuai dengan
Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Pengelolaan Spesimen dan penympana
Rekam Medik.
Dokumen Terkait : SK dan SOP Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan
specimen, Pengambilan dan penyimpanan specimen, SK dan SOP
penyimpanan Rekam Medis
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

UPT Puskesmas Kundur Barat memastikan kelengkapan instrumen dan
standar implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien.
Manajemen Resiko Layanan Klinis Mencakup adanya prosedur untuk mencegah
kejadian yang membahayakan dan Prosedur untuk meminimalkan resiko.
Manajemen Resiko Layanan Klinis di Puskesmas dilaksanakan untuk
meminimalkan resiko akibat adanya layanan klinis oleh tenaga kesehatan di
Puskesmas yang dapat berdampak pada pasien maupun petugas. Tujuan utaman
penerapan manajemen resiko layanan klinis di UPT Puskesmas adalah untuk
keselamatan pasien dan petugas.
Lingkup penyerapan manajemen resiko layanan klinis di UPT Puskesmas
Kundur Barat meliputi :
1. Resiko yang berhubungan dengan pasien/pengunjung puskesmas
2. Resiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan
3. Resiko yang berhubungan dengan staf puskesmas lainnya
4. Resiko yang berhubungan dengan peralatan kesehatan dan property UPT
Puskesmas lainnya.
Ruang lingkup penerapan manajemen resiko pelayanan klinis juga
dilaksanakan di jaringan pelayana puskesmas Kundur barat meliputi: puskesmas
pembantu (pustu) , poskeskel, poskesdes, dan posyandu.
62
Pelaksanaan manajemen resiko dalam penyelenggaraan kegiatan UPT

Puskesmas meliputi kegiatan kajian dampak dari kegiatan pelayanan dan
program puskesmas, identifikasi resiko, analisi resiko, upaya pencegahan dan
pengendalian resiko, pelaksanaan Upaya Pencegahan dan Pengendalian Resiko
Dokumen Terkait : SK Manajemen Resiko UPT Puskesmas Kundur Barat
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di UPT Puskesmas Kundur barat sebagaimana
ketentuan dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety)
memiliki 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien,
meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staftentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.
UPT
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
atau Kejadian Tidak Cidera (KTC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada
pelayanan klinis di setiap pelayanan UPT Puskesmas Kundur Barat harus segera
dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai
berikut:
1. Identifikasi kasus
2. Pelaporan kepada Tim Manajemen Mutu Puskesmas
3. Analisis Kasus oleh Tim Manajemen Mutu Puskesmas
4. Penyusunan rencana perbaikan oleh Tim Manajemen Mutu Puskesmas
63
5. Implementasi/pelaksanan perbaikan pada mutu Layanan Klinis oleh semua

tenaga klinis di Puskesmas
6. Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua tenaga klinis
di Puskesmas
Tujuan Penanganan KTD,KNC, dan KPC adalah:
a. Terciptanya Budaya Keselamatan Pasien di Puskesmas
b. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
c. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan(KTD), Kejadian Potensial
Cedera(KPC), dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) di Puskesmas.
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
penanggulangan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Potensial
Cedera (KPC), dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) di Puskesmas.
Dokumen Terkait : SK dan SOP Penanganan KTD, KNC, dan KPC
c. Penerapan manajemen risiko

UPT Puskesmas Kundur Barat menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien di pelayanan klinis, meliputi:
1. Identifikasi Resiko
Masing- masing pelayanan dan jaringan UPT Puskesmas menyusun daftar
resiko yang berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang bisa
didapatkan dari hasil temuan audit internal, keluhan pasien/pelanggan
puskesmas dan adanya insiden Atau kejadian yang berbahaya yang pernah
terjadi di unit pelayanan tersebut.
2. Analisis Resiko
Daftar resiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh
Tim Mutu. Analisis resiko dsilakukan dengan cara menilai tingkat kegawatan
dari resiko(severity assessment) dan dengan metode FMEA (Failure Mode
and Effect Analysis). Berikut merupakan kategori dan matrik penilaian resiko:
a. Sangat jarang dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
b. Jarang dapat terjadi dalam 2-5 tahun
c. Mungkin dapat terjadi tiap 1-2 tahun
d. Sering dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
e. Sangat sering terjadi dalam minggu/bulan
64
3. Evaluasi Resiko
Evaluasi resiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan
kegawatan resiko . Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab masalah
menggunakan analisis akar masalah (RCA/Root Cause Analysis) kemudian
ditentukan apakah memerlukan tindakan perbaikan( treatment) ataukah tidak
4. Tindakan atau Perbaikan
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan
rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan.
Setiap tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan
dikomunikasikan kepada petugas puskesmas lainnya.
Dokumen Terkait : SK Manajemen Resiko
d. Analisis dan tindak lanjut

UPT Puskesmas Kundur Barat melakukan kegiatan analisis terhadap
insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas
dengan menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dilakukan
oleh Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) dan dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan
tembusan Kepala Puskesmas Kundur Barat. Kejadian tersebut selanjutnya
diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan
tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

a. Umum:
UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun merencanakan dan
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan
klinis yang diperlukan yang bertujuan;
1) Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
2) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
3) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan:
65
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, UPT

Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun memantau informasi tentang
persepsi pelanggan mengenai apakah UPT Puskesmas Kundur Barat
Kabupaten Karimun telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan
dalam memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh
informasi dari masyarakat dilakukan dengan menggunakan kusioner, kotak
survey kepuasan dan kotak saran yang kemudian diidentifikasi dan dianalisi
setiap bulan oleh tim survey lalu ditindak lanjuti dalam rapat UPT Puskesmas
bersama Kepala UPT Puskesmas.
2) Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun dilakukan audit internal
secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam
pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit
dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala
puskesmas. Audit internal dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan
yang telah ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit
internal UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun. Metode audit
dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada auditee dan pengamatan
secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim
audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat
terselesaikan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun sebagai bahan masukan
untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-
uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas
Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal
Dokumen Terkait : SK dan SOP Audit Internal
66
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses Kinerja:

UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun menerapkan metode
yang sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem
Manajemen Mutu pada layanan klinis. Metode - metode ini menunjukan
kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil
yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan
dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau
layanan klinis.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

a) UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun melakukan
pemantauan terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk
atau layanan klinis yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek
legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
b) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim audit internal yang ditunjuk
oleh Kepala UPT Puskesmas Kundur Barat;
c) Tim audit ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan diberikan surat penugasan;
d) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
e) Ketua Tim Audit Internal bertanggungjawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
c. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang
salah tidak akan terulang;
2) UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun menetapkan Tim Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang tidak
sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan;
67
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah
ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil Layanan
Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai
d. Analisis Data
UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun menentukan, mengumpulkan
dan menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan
efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara
terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari
pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan.
4) Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
a) Hasil Audit Internal;
b) Umpan balik/keluhan pelanggan;
c) Survey Kepuasan Pelanggan;
d) Kinerja yang dihasilkan;
e) Hasil pertemuan Tinjauan manajemen yang lalu;
f) Rencana perbaikan/perubahan baik pada sistem manajemen mutu maupun
sistem pelayanan;
g) Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan system manajemen
mutu dan system pelayanan;
h) Perubahan-perubahan yang dapat berpengaruh terhadap system manajemen
mutu dan system pelayanan.
68
e. Peningkatan Berkelanjutan:
UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
tinjauan manajemen. UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimunakan terus
menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan tuntutan
dari pasien.
f. Tindakan Koreksi
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPT Puskesmas Kundur Barat pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk mengurangi, mengidentifikasi penyebab
dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1) Koordinator pelayanan klinis, admisistrasi dan manajemen dan koordinator upaya
puskesmas beserta pelaksana/karyawan terkait
puskesmas melakukan tindakan perbaikan sesuai dengan tindakan perbaikan yang
sudah ditetapkan
puskesmas memantau alktifitas tindakan perbaikan yang sedang dilakukan oleh staf
terkait
puskesmas menginformasikan aktifitas tindakan perbaikan yang tidak mencapai target
kepada ketua Tim Mutu.
5) Ketua Tim Mutu melapor kepada Kepala UPT Puskesmas tentang hasil aktifitas
tindakan
6) Ketua Tim Mutu dan Kepala UPT Puskesmas membahas hasil aktifitas tindakan untk
ditindak lanjuti
7) Ketua Tim Mutu dan Kepala UPT Puskesmas memberikan pengarahan kepada
coordinator bagian dan pengelola terkait, tentang langkah-langkah yang perlu diambil.
8) Karyawan terkait, jika sudah selesai maka menandatangani formulir Laporan
Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya (LKP) pada kolom yang sudah disediakan
9) Melaporkan kepada coordinator bagian atas tindakan perbaikan yang telah dilakukan
69
Dokumen Terkait : SOP Tindakan Korektif
g. Tindakan Pencegahan:
Tim manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan dengan
cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi
menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara
melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Tim Manajemen
Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
70
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
UPT Puskesmas Kundur Barat memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu

dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan
evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang
terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup
ketentuan;
1. Evaluasi terhadap Implementasi Manual Mutu dilakukan melalui mekanisme Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) yang dilakukan setahun dua kali;
2. Setelah dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dibuatkan laporan dan dilakukan
evaluasi tindak lanjut yang dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu;
3. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam
bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target waktu
penyelesaian;
71
BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan

termasuk UPT Puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk tim-
tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan
mengimplementasikannya dengan konsekuen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan
dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun
telah memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses
implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus dicapai.
72
STATUS REVISI
NO TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN
73
LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Akreditasi UPT Puskesmas
2) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
3) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
4) Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Struktur Organisasi Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan
6) Surat Penunjukan Wakil Manajemen Mutu
7) Sasaran Mutu
8) Alur Pelayanan Puskesmas
9) Profil UPT Puskesmas Kundur Barat
10) … dsb

Manual Mutu RVISI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu RVISI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

0

Tanggal Terbit : 01 Januari 2021

“DENGAN INI, KAMI PIMPINAN DAN KARYAWAN UPT PUSKESMAS KUNDUR

SAWANG LAUT , 2021

Mutu di Puskesmas Kundur Barat.

mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.

menerus seiring dengan perkembangan di UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten

UPT Puskesmas Kundur Barat Kabupaten Karimun.

Sawang Laut, ...................... 2021

FAKHRUL RAZAQ, S.Kep

Nip. 19781109 200312 1 010

F. Wakil Manajemen Mutu……………………………………………...

BABVII MONITORING DAN EVALUASI.........................................................................

No Kelurahan/Desa Luas Wilayah (km2) Jumlah RT Jumlah RW

Posyandu Posbindu PTM

NO NAMA NIP / NRPTT JABATAN

2. ASIAR, AMK 19770617 200701 2 015 Kasubbag Tata Usaha

3. SRI PURNAMI, Amd.Kep 19660715 198801 2 003 Perawat Penyelia

4. NURHAYATI LELA 19660508 198902 2 002 Bidan Penyelia

5. IRDAWATI, AM.Keb 19690504 198811 2 001 Bidan Penyelia

6. IRZALINA 19690925 199101 2 001 Bidan Penyelia

7. DIHA ZULAIHA, AMK 19800322 200312 2 004 Perawat Penyelia

9. ANDI JUMIATY, S.Kep 19800904 200803 2 001 Perawat Ahli Pertama

10. FADLINA, AMK 19770121 200701 2 021 Perawat Mahir

12. dr.BASYARUDIN 19851121 201902 1 002 Dokter Ahli Pertama

IRMA AMELIA SURYA,

14. MARSITAH, Amd.Kep 19831221 201101 2 001 Perawat Mahir

16. REKHA, A.Md.Keb 19830928 201704 2 005 Bidan Terampil

INGGRID DWITA Epidemiologi Kesehatan Ahli

23. drg. GINA RAHMANITA 041602.1.03.267 Dokter PTT

24. ERNAWATI, A.Md.Keb 445.2.422 Bidan PTT

25. JASMI Pegawai Kontrak

26. YUHANA, AMK Pegawai Kontrak

27. HENEALIDA, SKM Pegawai Kontrak

28. ZAIDAR Pegawai Kontrak

29. LISDARMAYANTI, AMK Pegawai Kontrak

30. KARIM Pegawai Kontrak

31. WASSIYATUN Pegawai Kontrak

32. SAMSUL KAMAR Pegawai Kontrak

33. FITRIA Pegawai Kontrak

34. PENI JUNIKA, AMK Pegawai Kontrak

35. ERWANTO, AMK Pegawai Kontrak

36. RINI RAHMAYANI, S.Sos Pegawai Kontrak

37. SUKARTINI, Amd.Keb Pegawai Kontrak

38. MARNI, AMK Pegawai Kontrak

40. LOLA ARYANI, SKM Pegawai Kontrak

41. MUNAWARAH, S.Sos Pegawai Kontrak

DIAN RIZKI AMELIA

43. NORLIDA, SE Pegawai Kontrak

44. SUMARNI, Amd.Kep Pegawai Kontrak

45. NONI AMIZA, Amd.Keb Pegawai Lokal

46. LENNI SIRAIT Pegawai Lokal

47. Pegawai Lokal

48. NORAZILA Pegawai Lokal

49. PARNOMO Pegawai Lokal

51. APRIZAL Pegawai Lokal

52. RUZALI Pegawai Lokal

53. JUSMAWATI, A.Md.Keb Pegawai Lokal

LOLA PITASARI, A.Md.

55. MUHAMMAD RIDUWAN Pegawai Lokal

Ns. NURUL IKE

57. ARBAKYAH, S.Kep Pegawai Lokal

SURISTI AYU APRILIA,