Tanggal/ Tempat Pengkajian : 18 November 2020

Nama Pengkaji : Hikma Ilmul Yaqin

I. PENGKAJIAN
A. Data biografi

Nama : Tn. N (L/ P)

Tempat & Tanggal lahir : Penimbung, 01, Juli 1960, Gol. Darah : O / A / B /
AB
Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
TB/BB : 168 Cm/ 59 Kg
Penampilan : Bersih, rapi
Alamat : RT. 01 Penimbung Barat.

Orang yang dekat dihubungi :-

Hubungan dengan usila :-
Alamat :-

B. Riwayat Keluarga

- Genogram

- Keterangan

: Perempuan/laki-laki meninggal : Keturunan

: Perempuan/laki-laki hidup

: Hubungan perkawinan

----------- : Tinggal serumah

: Pasien
C. Riwayat Pekerjaan
 Pekerjaan saat ini : Tidak Bekerja
 Alamat pekerjaan : -
 Alat transportasi : -
 Pekerjaan sebelumnya : Buruh Lepas
 Jarak dari rumah : -
 Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kehidupan : Tn. N
mengatakan segala kebutuhannya sehari-hari terpenuhi dari hasil berdagang di
warung kecilnya yang berada dirumahnya suaminya di tambah pemberian dari
anak-anaknya.

D. Riwayat Lingkungan Hidup

 Tipe tempat tinggal : Permanen
 Jumlah kamar : 5 ruangan terdiri dari 1 ruang tamu dan 3 kamar tidur
dan 1 kamar mandi
 Jumlah tongkat : Tidak ada
 Kondisi tempat tinggal : Lingkungan bersih, setiap hari di sapu, pencahayaan
cukup terang.
 Jumlah orang yang tinggal : 2 laki-laki dan 1 perempuan
 Derajat privasi : Baik
 Tetangga terdekat : Saudara-saudara Tn. N di belakang rumahnya.

F. Riwayat Rekreasi
 Hobby/minat : Memancing
 Keanggotaan organisasi : Tidak ada
 Liburan perjalanan : Tn. N mengatakan jarang pergi jalan-jalan atau liburan
ketempat rekreasi dan hanya pergi memancing sungai dekat rumahnya.

G. Sistem Pendukung
 Perawat/bidan/dokter/fisioterapi/psikologi : Perawat
 Jarak dari rumah : 300 M
 Klinik : jaraknya kurang lebih 1 km.
 Pelayanan kesehatan di rumah : Tidak ada
 Makanan yang dihantarkan : tidak ada.
H. Deskripsi Kekhususan
Tn. N mengatakan masih mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari, mengasuh cucu-
cucunya. Selain itu Tn. N juga sering mengisi waktu luangnya dengan berkumpul
bersama keluarga.

I. Status Kesehatan
 Status kesehatan untuk selama setahun yang lalu :
Tn. N mengatakan bahwa kesehatannya menurun sejak beberapa tahun yang lalu,
Tn. N sudah cukup lama menderita rematik. Tn. N sering mengeluhkan dampak
dari penyakit rematik tersebut. Tn. N tidak pernah memeriksakan penyakit
reumatiknya ke pelayanan kesehatan, jika penyakitnya kambuh Tn. N mengolesi
daerah yang nyeri dengan balsem atau dengan minyak kayu putih hilang atau
merebus daun kecibing (daun mint).
 Status kesehatannya selama 5 tahun lalu :
Tn. N mengatakan bahwa dirinya mengalami rematik.

J. KELUHAN UTAMA
Tn. N mengatakan sering nyeri pada extremitas atas dan bawah seperti siku dan lutut.

 Paliative : Tn. N mengatakan merasakan nyeri jika sudah lama beraktivitas

seperti berjalan dan memasak.
 Quality/Quantity : Tn. N mengatakan nyerinya terasa seperti ditusuk-tusuk dan
ngilu, dengan frekuensi sering.
 Region : Tn. N mengatakan nyeri terasa di daerah extremitas atas dan
bawah seperti siku dan lutut.
 Severity scale : Tn. N mengatakan merasa tidak nyaman jika nyeri timbul
dengan skala 5 (1-10). Nyeri sedang.
 Timming : Tn. N mengatakan nyeri kambuh jika terlalu lama melakukan
aktivitas, dan biasa terjadi saat pagi hari sehingga mengganggu
waktu aktifitasnya atau pekerjaannya.

 Pemahaman dan Penatalaksanaan Masalah Kesehatan :

Tn. N mengatakan jika nyerinya kambuh, maka Tn. N mengolesi daerah yang sakit
dengan balsem atau dengan minyak kayu putih. Tn. N mengatakan penyakit yang
dideritanya adalah penyakit yang biasa diderita oleh orang tua, tetapi Tn. N belum
 terlalu mengerti dengan cara penanganan penyakitnya. Tn. N mengatakan selama
penyakitnya tidak mengganggu aktivitasnya, penyakit tersebut tidak dipikirkan.
 Obat-obatan yangdiminum adalah :
No Nama Obat Dosis Keterangan
1. Tidak ada - -
 Status imunisasi :
o Tetanus : tidak ada
o Difteri : tidak ada
o Influenza : tidak ada
o Pneomovaks : tidak ada
o Alergi : tidak ada
o Makanan : tidak ada

 Penyakit yang diderita : Rhematoid Arthritis, Hipertensi

K. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

a. Indeks Katz
Skor A, yaitu Tn. N mandiri dalam hal makan, berpindah, kontinen, ke kamar
kecil, berpakaian dan mandi.

b. Oksigenasi
Tn. N mengatakan tidak pernah mengalami gangguan dalam bernafas, RR:20
x/menit

c. Cairan dan elektrolit

Tn. N minum air ± 6-7 gelas/sehari

d. Nutrisi
Tn. N makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, menu yang berbeda setiap hari
seperti: nasi, sayur, ikan, daging.

e. Eliminasi
Tn. N mengatakan biasanya buang air besar sebanyak 1-2 kali/hari pada pagi hari
dengan konsistensi lembek, bau khas. Buang air kecil 3-4 kali/hari, warna kadang-
kadang bening dan agak kekuningan, tidak ada keluhan.
f. Aktivitas
Tn. N dapat melakukan aktivitas secara mandiri setiap hari seperti makan, ke
kamar kecil, berpakaian dan mandi.

g. Istirahat dan tidur

Tn. N mengatakan tidak bisa istirahat/tidur jika nyerinya kambuh. Pada siang hari
Tn. N tidur pada pukul 15.00–16.00 WITA. Pada malam harinya tidur pada pukul
22.00 WITA, bangun sekitar pukul 05.00 WITA.

h. Personal Hygiene
Tn. N berpenampilan bersih, Tn. N biasa mandi 2 kali sehari pada pagi dan sore,
menggosok gigi dengan pasta gigi.

i. Seksual
Tn. N mengatakan bahwa istrinya telah menopouse sejak usia ± 45 tahun

j. Rekreasi
Tn. N mengatakan bahwa dirinya jarang pergi rekreasi ataupun liburan.

k. Psikologi

 Persepsi Klien :
Tn. N mengatakan penyakitnya merupakan penyakit yang biasanya diderita
oleh orang tua.
 Konsep diri :
Tn. N percaya diri dan lancar berinteraksi dengan pengkaji terbukti pada saat
di wawancarai semua pertanyaan di jawab dengan jelas.
 Emosi :
Tn. N bersikap tenang, tidak pernah menunjukan emosi yang berlebihan.
 Adaptasi :
Tn. N tinggal di dusun penimbung barat, dan Tn. N dapat menyesuaikan diri
dengan lingkungan sekitarnya.
 Mekanisme pertahanan diri :
Tn. N lebih mendekatkan diri dengan Allah SWT jika mengalami masalah.
L. TINJAUAN SISTEM
Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : Compos mentis
GCS : Mata = 4, Verbal = 5, Motorik = 6
Tanda Vital : Nadi: 78 x/menit, RR: 20 x/menit,
Tekanan Darah: 150/100 mmHg, Suhu: 37°C.
1) Kepala
 Inspeksi : Rambut beruban, kulit kepala bersih, tidak ada kutu, tidak ada
ketombe dan benjolan.
 Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
2) Mata
 Inspeksi : Simetris, sklera tampak putih, konjungtiva anemis, refleks
pupil baik, penglihatan jelas.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3) Telinga
 Inspeksi :Simetris, bersih, tidak ada serumen dan pendengaran cukup
baik.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

4) Hidung
 Inspeksi : Lubang hidung simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada
napas cuping hidung, tidak ada polip.
 Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
5) Mulut dan gigi
 Inspeksi : Bersih, gigi tampak lengkap, lidah bersih.

6) Leher
 Inspeksi : Tidak ada lesi,
 Palpasi :Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar
tiroid, tidak ada ketegangan vena jugularis.
7) Dada dan Punggung
 Inspeksi : Simetris, pernapasan normal dengan tidak ada penarikan
dinding dada dan tidak ada benjolan.
 Palpasi : Vocal-fremitus normal, dengan getaran yang sama pada kedua
dinding dada atau punggung dan tidak ada nyeri tekan.
 Perkusi : Sonor pada semua lapang paru, pekak pada area jantung.
 Auskultasi : Suara napas vesikuler, tidak terdapat suara ronchi, terdengar
S1 S 2 tunggal, tidak ada suara tambahan.
8) Abdomen dan Pinggang
 Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada asites, tidak ada massa.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, titik Mc. Burney teraba dan normal.
 Perkusi :Bunyi perkusi abdomen bagian kanan atas dullnes, pada
bagian kanan bawah, kiri atas, dan kiri bawah berbunyi timpani.
 Auskultasi : Suara bising usus 7-8 x/menit.
9) Ekstremitas Atas dan Bawah
 Inspeksi : Tidak ada edema, simetris kiri dan kanan,tidak ditemukan
kelumpuhan ekstremitas.
 Palpasi : Nyeri tekan pada lutut, CRT kurang dari 2 detik.
 Perkusi : Refleks patela (+)
 Tonus otot 5 5
5 5

10) Sistem Imune

Tidak terkaji dengan jelas tetapi Tn. N mengatakan jarang mengalami pilek, batuk
demam.

11) Genitalia
Tidak terkaji

12) Sistem Reproduksi

Tn. N mengatakan sudah lama tidak berhubungan dengan suaminya. Tn. N telah
menopause sejak berusia ± 45 tahun.
 13) Sistem Persyarafan
Refleks babynskiy (+), Nervus eduscana: Tn. N masih bisa menggerakan bola
matanya kekiri dan kekenan, keatas dan kebawah, Nervus vacialis : Tn. N msih
bisa tersenyum dan meunjukkan giginya dan mengangkat alisnya.

14) Sistem Pengecapan

Tn. N masih bisa membedakan rasa makanan seperti rasa manis, pahit, asin dan
kecut.

15) Sistem Penciuman

Tn. N masih bisa membedakan aroma balsem dan minyak kayu putih saat
matanya ditutup.

16) Tactil Respon

Tn. N masih bisa merespon bisa membedakan rasa kasar dan halus

M. SCREENING MASALAH KESEHATAN PADALANJUT USIA

 SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner):
 MMSE (Mini Mental State Exam) :
 GDS (Geriatric Depression Scale) :
 APGAR keluarga :
 Morse Fall Scale :
 BBS(Berg Balance Scale) :
 Mini Nutrition Assesment :
 PSQI(The Pittsburgh Sleep Quality Index) :

N. DATA PENUNJANG
1) Laboraturium : AU : 8,1
2) Radiologi : Tidak ada
3) EKG : Tidak ada
4) USG : Tidak ada
5) CT Scan : Tidak ada
6) Obat-obatan : Tidak ada
II. ANALISA DATA

No Data Interpretasi Masalah

1 Ds : Destruksi sendi
- Tn. N mengatakan sering nyeri
pada extremitas atas dan bawah
seperti siku dan lutut. Inflamasi
P : Tn. N mengatakan merasakan menbran sinovial
nyeri jika sudah lama beraktivitas
seperti berjalan dan memasak.
Q : Tn. N mengatakan nyerinya terasa Melepas reseptor
seperti ditusuk-tusuk dan ngilu, stimulus nyeri
dengan frekuensi sering. (brakinin, histamin)
R : Tn. N mengatakan nyeri terasa di
daerah extremitas atas dan bawah
seperti siku dan lutut. Kondisi
S : Tn. N mengatakan merasa tidak muskuloskletal Nyeri Kronis
nyaman jika nyeri timbul dengan kronis
skala 5 (1-10). Nyeri sedang.
T : Tn. N mengatakan nyeri kambuh Nyeri Kronis
jika terlalu lama melakukan
aktivitas, dan biasa terjadi saat pagi
hari sehingga mengganggu waktu
aktifitasnya atau pekerjaannya.
Do :
 Skala nyeri 5 (1-10) nyeri sedang
TTV : Nadi : 78 x /menit,
RR : 20x /menit,
Tensi : 150/100 mmHg,
Suhu : 37 °C.
AU : 8,1 mg/dl
2 Ds: Destruksi sendi
Tn. N mengatakan nyeri kambuh jika
terlalu lama melakukan aktivitas, dan
biasa terjadi saat pagi hari sehingga Inflamasi menbran
mengganggu waktu aktifitasnya atau sinovial
pekerjaannya.
Do:
 Skala nyeri 5 (1-10) nyeri sedang Melepas reseptor
stimulus nyeri
Gangguan mobilitas
TTV : Nadi : 78 x /menit, (brakinin, histamin)
fisik
RR : 20x /menit,
Tensi : 150/100 mmHg, Kondisi
Suhu : 37 °C. muskuloskletal
AU : 8,1 mg/dl kronis

Nyeri kronis

Gangguan mobilitas
fisik
 3. Ds : Destruksi sendi
Tn. N mengatakan tidak pernah
Inflamasi menbran
melakukan pemeriksaan sebelumnya
sinovial
sehingga dia tidak tahu tentang
Melepas reseptor
penyakitnya dan cara pengobatan stimulus nyeri
yang tepat. (brakinin, histamin) Defisit pengetahuan
tentang Artritis
DO : Kondisi Reumatoid dan
- Tidak ada obat muskuloskletal Hipertensi
kronis
- AU : 8.1
- TD : 150/100 mmHg kurang informasi
tentang proses
penyakit

defisit pengetahuan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Kronis b/d Kondisi muskuloskletal kronis
2. Gangguan mobilitas fisik b/d Nyeri Kronis
3. Defisit pengetahuan b/d kurang terpapar informasi
IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/tgl/ Diagnosa TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

jam Keperawatan

Rabu/ 18 Nyeri Kronis b/d Setelah dilakukan Observasi : Observasi :

1 November Kondisi asuhan keperawatan
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
2020/ muskuloskletal selama 3 x 2 jam,  Menentukan kebutuhan
09.00 kronis diharapkan nyeri durasi, kualitas, intensitas nyeri manajemen nyeri.
menurun, dengan
Kriteria hasil:  Identifikasi skla nyeri
Terapeutik : Terapeutik:
 Keluhan nyeri
menurun (1-3)  Berikan teknik non farmakologis  Panas dapat meningkatkan
(kompres hangat) relaksasi otot.

Edukasi :
Edukasi :
 Anjurkan teknin non farmakologis
(kompres hangat)  Panas dapat meningkatkan
relaksasi otot.
 Jelaskan penyebab periode dan
pemicu nyeri
 Memberikan rasa kontrol
 Jelaskan strategi meredakan nyeri dan kemampuan koping.

2 Rabu/ 18 Gangguan Setelah dilakukan Observasi : Observasi :

November mobilitas fisik b/d asuhan keperawatan
 Menanyakan adanya nyeri atau  Menetukan kenyamanan
2020/ Nyeri Kronis selama 3 x 2 jam,
09.00 diharapkan mobilitas keluhan fisik lainnya
 fisik meningkat,  Menanyakan factor lingkungan yang  Mencegah terjadinya
dengan Kriteria hasil:
meningkatkan risiko jatuh resiko jatuh
 Pergerkan menggunakan skala (Fall Morse
ekstremitas
Scale)
meningkat (3-5)
 Nyeri menurun (4- Edukasi : Edukasi :
5)
 Jelaskan tujuan prosedur mobilisasi  Untuk melatih kekuatan
 Anjurkan mobilisasi dini otot agar tidak kaku
3 Rabu/ 18 Defisit Setelah dilakukan Observasi : Observasi :
November pengetahuan b/d asuhan keperawatan
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan
2020/ kurang terpapar selama 3 x 2 jam,  Menentukan kesiapan dan
09.00 informasi diharapkan menerima informasi
keammapuan
pengetahuan
meningkat, dengan Edukasi : Edukasi :
Kriteria hasil:  Jelaskan tentang Artritis Reumatoid
 Meningkatkan pengetahuan
 Perilaku meningkat
sesuai anjuran (3-  Jelaskan tentang hipertensi tentang Artritis Reumatoid
5)
dan hipertensi
 Perilaku meningkat
sesuai dengan
pengetahuan (4-5)
V. IMPLEMENTASI

No.
Hari/Tgl Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
DX
Kamis 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, S:
Tn. M mengeluh nyeri pada lutut
19/11/202 intensitas nyeri
dengan skala 5 (nyeri sedang)
0 2. Identifikasi skala nyeri O:
TD : 150/100 mmHg
1 3. Berikan teknik non farmakologis (kompres hangat)
Nadi : 68x/menit
4. Anjurkan teknin non farmakologis (kompres hangat) RR : 20x/menit
Suhu : 36,8’C
5. Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
A : Nyeri Kronis
6. Jelaskan strategi meredakan nyeri P : intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya S:
 Tn. M mengatakan masih bisa
2. Identifikasi factor lingkungan yang meningkatkan
melakukan aktivitas sehari-hari
risiko jatuh menggunakan skala (Fall Morse Scale) secara mandiri jika tidak ada timbul
nyeri pada siku dan lutut
3. Jelaskan tujuan prosedur mobilisasi
 Tn. M mengatakan sering olahraga
4. Anjurkan mobilisasi dini pada pagi hari seperti jalan-jalan.
2  Tn. M mengatakan selain nyeri pada
siku dan lutut, Tn. M juga sering
merasa kaku pada leher bagian
belakang
O:
AU : 8,1
TD : 150/100 mmHg
A : Gangguan mobilitas fisik
P : intervensi dihentikan
3 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima S :
 informasi  Tn. M mengatakan bahwa Tn. M
akan mencoba untuk mengatur
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang Artritis
asupan makanan dan pola hidup.
Reumatoid O:
3. Menjelaskan tentang tanda dan gejala artritis  Tn. M menyimak dengan baik apa
yang dijelaskan
reumatoid A : Defisit Pengetahuan
4. Menginformasikan makanan yang diperbolehkan dan P : intervensi dilanjutkan

dilararng.
Jumat 1. Identifikasi skala nyeri S:
Tn. M mengeluh nyeri pada lutut
20/11/202
dengan skala 5 (nyeri sedang) tapi
0 tidak terlalu sering
O:
1 TD : 140/80 mmHg
Nadi : 66x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,8’C
A : Nyeri Kronis
P : intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima S:
 Tn. M mengatakan bahwa Tn. M
informasi
akan mencoba untuk mengatur
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang Hipertensi asupan makanan dan pola hidup,
seperti mengurangi kopi dan
3. Menjelaskan tentang tanda dan gejala hipertensi
3 asupan garam.
4. Menginformasikan makanan yang diperbolehkan dan O:
dilarang.  Tn. M menyimak dengan baik apa
yang dijelaskan
A : Defisit Pengetahuan
P : intervensi dilanjutkan
 Sabtu 1. Identifikasi skala nyeri S:
Tn. M mengeluh nyeri pada persendian
21/11/202
sedikit berkurang ke skala 4 (nyeri
0 sedang)
O:
TD : 130/80 mmHg
1 Nadi : 68x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,8’C
A : Nyeri Kronis
P : intervensi dilannjutkan secara mandiri
(kompres pana)
1. Mengevaluasi pengetahuan klien tentang artritis S:
 Tn. M menyebutkan penyebab dan
rheumatoid dan Hipertensi
pantangan artritis rheumatoid dan
hipertensi
3
O:
 Berusaha mengingat
A : Defisit Pengetahuan
P : intervensi dihentikan
VI. EVALUASI

No. Dx Hari/ tanggal Evaluasi paraf

1 Sabtu S:
Tn. M mengeluh nyeri pada persendian sedikit berkurang ke skala 4 (nyeri sedang)
21/11/2020
O:
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 68x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,8’C
A : Nyeri Kronis
 P : intervensi dilannjutkan secara mandiri (kompres pana)
2 Kamis S:
 Tn. M mengatakan masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri jika tidak
19/11/2020
ada timbul nyeri pada siku dan lutut
 Tn. M mengatakan sering olahraga pada pagi hari seperti jalan-jalan.
 Tn. M mengatakan selain nyeri pada siku dan lutut, Tn. M juga sering merasa kaku pada
leher bagian belakang
O:
AU : 8,1
TD : 150/100 mmHg
A : Gangguan mobilitas fisik
P : intervensi dihentikan
3 Sabtu S:
 Tn. M menyebutkan penyebab dan pantangan artritis rheumatoid dan hipertensi
21/11/2020
O:
 Berusaha mengingat
A : Defisit Pengetahuan
P : intervensi dihentikan
DOKUMENTASI